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2020年 第20卷 第02期    刊出日期：2020-04-20

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论著与临床研究

脑胶质瘤细胞通过上调树突状细胞TSP-1水平抑制其成熟

陈兴胜, 何明亮, 刘安民

2020, 20(02):  133-138.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.001

摘要 ( )  

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·论著与临床研究·

脑胶质瘤细胞通过上调树突状细胞TSP-1水平抑制其成熟

陈兴胜， 何明亮， 刘安民*

［摘要］ 目的 探究脑胶质瘤细胞对树突状细胞（DCs）活化成熟的影响及其相关机制。方法诱导培养DCs过程中加入胶质瘤细胞培养上清（TCM），RNA测序分析筛选出差异基因，通过Western blot实验和流式细胞分析检测不同处理下的DCs中TSP-1的表达水平和成熟度，通过ELISA法检测DCs所分泌的不同细胞因子的浓度。结果 RNA测序分析发现凝血酶敏感蛋白1（TSP-1）基因的表达在TCM处理组DCs中较其在阴性对照组DCs中升高。Western blot结果表明，加入TCM或转染过表达质粒，DCs表达TSP-1增加，同时流式细胞分析和ELISA结果证明，其成熟度降低，分泌的细胞因子由Th1型（IL-12p70和TNF-α）向Th2型（IL-10）方向漂移；而利用siRNA进行敲低后，DCs表达TSP-1减少，成熟度升高，分泌的细胞因子也向Th1型方向漂移。结论 脑胶质瘤细胞通过上调DCs中TSP-1的表达，抑制DCs的成熟，使其分泌的细胞因子向免疫抑制型因子的方向漂移。

［关键词］ 胶质瘤；树突状细胞；凝血酶敏感蛋白1；肿瘤微环境

脑胶质瘤是原发于中枢神经系统的一种恶性肿瘤，发病超过颅脑肿瘤的一半［1］。目前针对脑胶质瘤的治疗方法以手术治疗为主，并辅以放疗和化疗。然而手术并不能将肿瘤完全切除，放化疗对预后的改善也不明显，肿瘤复发率高。因此，脑胶质瘤的治疗手段，还需从更多角度进行探究，如靶向治疗和免疫治疗等。

DCs是一种很重要的抗原提呈细胞，在纤维肉瘤［2］、黑色素瘤［3］等多种肿瘤中能识别肿瘤抗原，并引发T淋巴细胞等多种免疫细胞产生抗肿瘤的免疫反应。然而，在乳腺癌［4］、肺癌［5，6］、胰腺癌［7］等许多肿瘤中，肿瘤细胞反过来也能影响树突状细胞的免疫表型或功能，以规避来自免疫系统的攻击，使机体表现出肿瘤免疫抑制的状态。同时，有文献报道，在肝癌［8］、乳腺癌［9］等肿瘤中，对肿瘤微环境中的树突状细胞进行干预，可一定程度地刺激抗肿瘤效应，抑制肿瘤生长。

凝血酶敏感蛋白1（Thrombospondin 1，TSP-1）是凝血酶敏感蛋白类中的一种，在DCs中表达和分泌的TSP-1的主要作用是抑制DCs的成熟以及影响其分泌细胞因子的功能［10，11］。TSP-1 产生免疫抑制的功能在调节免疫平衡方面不可或缺，但也可能使肿瘤细胞处于更有利的生长环境。

因此，研究脑胶质瘤对树突状细胞TSP-1表达水平和表型及功能的影响，对揭示胶质瘤肿瘤微环境中肿瘤细胞与免疫细胞相互作用的机制必不可少，同时也为脑胶质瘤的免疫治疗提供一定的理论依据。

1 材料与方法

1.1 实验材料

DMEM培养基、1640培养基、胎牛血清（fetal bovine serum，FBS）和胰蛋白酶和、optiMEM培养基购自美国Gibco公司。ELISA试剂盒购自深圳市达科为生物技术股份有限公司。双抗（青霉素+链霉素）购自Sigma-Aldrich公司。Lipofectamine 3000、P 3000转染试剂购自Invitrogen公司。抗TSP1抗体、HRP-山羊抗兔IgG抗体均购自赛信通（上海）生物试剂有限公司。

1.2 实验方法

1.2.1 原代细胞培养 将胶质母细胞瘤组织切碎，用无菌的胰蛋白酶消化并分离得到胶质母细胞瘤原代细胞（以下简称“肿瘤细胞”）。肿瘤细胞培养于含10%（体积比）FBS的DMEM培养基中，于37℃、5%CO2浓度的细胞培养箱中进行培养。细胞隔1～2天更换培养基，每3天传代培养1次。

1.2.2 单核细胞的分离和诱导 用Ficoll人外周血淋巴细胞分离液以密度梯度离心法从外周血中分离出单核细胞，用靶向CD14分子的免疫磁珠纯化单核细胞，使其纯度达95%以上。经过纯化的单核细胞培养于含10%FBS、25 ng/mL GM-CSF和10 ng/mL IL-4的RMPI 1640培养基中。细胞隔2天换液，培养至第6天，单核细胞已被诱导至未成熟树突状细胞（immature dendritic cells，iDCs）阶段，去除培养基，mDC组加入含10%FBS的RMPI 1640培养基，DC+TCM组加入等量含10%FBS和20%（体积比）TCM的RMPI 1640培养基，继续培养24 h。第7天均更换为含10%FBS和10 μg/mL LPS的RMPI 1640培养基继续培养48 h，将iDCs诱导为成熟树突状细胞（mature dendritic cells，mDCs）。

1.2.3 TSP-1小干扰RNA转染 DC+TCM+Si-TSP-1组DCs在加入TCM培养24 h后，取其种于24孔板，贴壁生长12～18 h，细胞密度达80%。按照艾基siRNA转染说明书进行转染。在15 mL离心管中加入200 μL optiMEM培养基，根据转染孔数加入3 μL/孔的Lipofectamine 2000试剂，混匀静置5 min；在另一个15 mL离心管中加入200 μL optiMEM培养基，加入3 μL/孔的siRNA，5 min后将Lipofectamine 2000悬液与siRNA悬液混合，静置30 min。最后将混合液加入600 μL含10%FBS的RMPI 1640培养基中，混匀后加入24孔板，在细胞培养箱中继续培养DCs，8 h后更换为含10%FBS和10 μg/mL LPS的RMPI 1640培养基继续诱导培养48 h。

1.2.4 TSP-1过表达质粒转染 mDC+TSP-1组DCs在加入TCM培养24 h后，取其种于24孔板，贴壁生长12～18 h，细胞密度达80%。按照艾基过表达质粒转染说明书进行转染。在15 mL离心管中加入200 μL optiMEM培养基，根据转染孔数加入3 μL/孔的Lipofectamine 2000试剂，混匀静置5 min；在另一个15 mL离心管中加入200 μL optiMEM培养基，加入 3 μL/孔的 TSP-1 质粒和 6 μL/孔的P3000试剂，5 min后将Lipofectamine 2000悬液与TSP-1质粒悬液混合，静置30 min。最后将混合液加入600 μL含10%FBS的RMPI 1640培养基中，混匀后加入24孔板，在细胞培养箱中继续培养DCs，8 h后更换为含10%FBS和10 μg/mL LPS的RMPI 1640培养基继续诱导培养48 h。

1.2.5 Western blot检测 用移液器吹打悬浮的mDCs并收集，裂解获取总蛋白，BCA法测定蛋白浓度。每组各取10 μg蛋白加入4×Loading buffer于98℃干浴锅变性5 min。配制SDS聚丙烯酰胺分离胶和浓缩胶，将样品和marker加入各孔道，90 V恒压下电泳20 min后，将电压调至120 V，电泳1 h；然后以250 mA恒流电转2 h将凝胶上的蛋白转移至PVDF膜上。之后将PVDF膜用5%（质量分数）牛奶封闭2 h，将对应分子量大小的条带置于 TSP-1（1∶1000）GAPDH（1∶5 000）一抗抗体中，4℃孵育过夜。TBST洗膜3次，每次10 min。将条带以与一抗来源对应的二抗于室温孵育2 h，TBST洗膜3次，每次10 min。最后加入化学发光剂显色，用拍照和分析结果。

1.2.6 流式细胞术 用PBS洗涤收集到的mDCs并重悬为单细胞悬液，每组均分为3管（1个对照管和2个检测管），向每管加入细胞活性染料，向2个检测管加入不同的荧光抗体（抗人HLA-DR、CD80、CD83和CD86），室温避光孵育30分钟，PBS洗涤后以200 μL PBS重悬细胞，流式细胞仪上机检测。

1.2.7 ELISA（酶联免疫吸附剂测定） 收集各组DCs培养上清，以10 000 rpm离心5 min，留取上清。按照说明书的方法，配制不同细胞因子（IL-10、IL-12p70和TNF-α）的标准品并绘制标准曲线，依照实验分组对样品进行测量，并代入标准曲线求出对应浓度。

1.2.8 统计学分析 所有实验均至少重复进行3次。使用GraphPad Prism 8.0.2对数据进行统计分析和制图。所有数据采用均数±标准差的方式表示。利用Shapiro-Wilk检验分析数据是否符合正态分布。两组之间统计分析采用t检验。当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胶质瘤细胞可抑制树突状细胞成熟

在诱导培养树突状细胞的过程中，加入胶质瘤细胞培养上清TCM。流式细胞分析结果（图1A、1B）显示，加入TCM使树突状细胞的成熟度标志HLA-DR和CD83下调，而CD80和CD86则变化不明显。上述结果表明，胶质瘤细胞可抑制树突状细胞的成熟。



图1 加入TCM对DCs成熟度及分泌细胞因子功能的影响 A、B.流式细胞术检测加入TCM后DCs成熟度标志物的阳性细胞比例；C.ELISA检测加入TCM后DCs分泌细胞因子的水平。*表示P＜0.05，**表示P＜0.01

2.2 胶质瘤细胞诱导树突状细胞分泌IL-10，抑制树突状细胞分泌IL-12p70和TNF-α

通过ELISA法对不同培养条件树突状细胞的培养上清中几种不同细胞因子的水平进行检测。结果（图1C）发现，加入TCM使树突状细胞Th2型细胞因子IL-10分泌增加（P＜0.01），而Th1型细胞因子 IL-12p70（P＜0.05）和 TNF-α（P＜0.05）分泌减少。上述结果说明，TCM使树突状细胞的功能向抑制免疫的方向分化。

2.3 胶质瘤细胞诱导树突状细胞表达TSP-1进而抑制其成熟及正常功能



图2 RNA测序数据及加入TCM与DCs中TSP-1的关系 A.983对差异基因的KEGG通路分类分析；B.983对差异基因的样本差异散点图；C.差异基因表达量聚类热图；D.差异基因TSP-1在不同样本中的表达量；E.Western Blot检测加入TCM后DCs中TSP-1的表达水平

基于前述结果，针对树突状细胞培养条件的不同，我们对两种不同处理的树突状细胞（mDC组和DC+TCM组）进行了全RNA测序（共1对样品），以揭露TCM是通过影响树突状细胞的哪种基因的水平从而抑制其成熟的。通过KEGG通路分类和表达量聚类分析（图2A-D），我们筛选出TSP-1这一差异表达基因进行探究。Western blot结果（图2E）显示，加入TCM后，树突状细胞TSP-1的表达水平明显升高。以上结果证明，TSP-1可能参与了TCM抑制树突状细胞成熟的过程。

为了明确树突状细胞成熟度的改变与TSP-1水平的改变有无因果关系，我们进而对树突状细胞加以不同处理，下调TCM组树突状细胞TSP-1的表达，上调NC组树突状细胞TSP-1的表达，最后检测不同组别树突状细胞的成熟度以及TSP-1的表达水平。如Western blot结果（图3A）和流式细胞分析结果（图3B、3C）所示，胶质瘤细胞培养上清使树突状细胞TSP-1的表达水平上升，继而使其HLA-DR和CD83的水平下降，其成熟度降低；在加入胶质瘤细胞培养上清的同时，下调TSP-1的表达水平，树突状细胞HLA-DR和CD83的水平较TCM组有所回升，TSP-1水平的降低部分性地减弱了胶质瘤细胞培养上清抑制树突状细胞成熟的作用；同理，在正常诱导成熟的同时，上调TSP-1的表达水平，树突状细胞HLA-DR和CD83的水平较NC组有所降低，其成熟度降低。由以上结果可见，胶质瘤细胞培养上清通过诱导树突状细胞表达TSP-1增加从而抑制其成熟的。

同时，ELISA结果（图3D）显示，胶质瘤细胞培养上清使树突状细胞IL-10分泌水平升高（P＜0.05），IL-12p70（P＜0.0001）和TNF-α（P＜0.05）分泌水平下降；在加入胶质瘤细胞培养上清的同时，下调TSP-1的表达水平，树突状细胞的IL-10分泌水平较TCM组有所降低（P＜0.05），而IL-12p70（P＜0.01）和TNF-α（P＜0.05）的分泌水平有所上升，TSP-1水平的减少部分性地减弱了胶质瘤细胞培养上清使树突状细胞向抑制免疫方向分化的作用；同理，在正常诱导成熟的同时，上调TSP-1的表达水平，树突状细胞IL-10分泌水平较NC组上升（P＜0.0001），而IL-12p70（P＜0.01）和TNF-α（P＜0.05）的分泌水平下降。由上述结果可看出，胶质瘤细胞培养上清通过诱导树突状细胞TSP-1表达升高，使其免疫抑制性介质分泌增多，而免疫促进性介质分泌减少，因而使树突状细胞的功能向抑制免疫的方向分化。



图3 TSP-1与DCs成熟度及分泌细胞因子功能的关系 A.Western Blot检测不同处理对DCs中TSP-1表达水平的影响；B、C.流式细胞术检测不同处理后DCs成熟度标志物的阳性细胞比例；D.ELISA检测不同处理后DCs分泌细胞因子的水平。*表示P＜0.05，**表示P＜0.01，****表示P＜0.0001

3 讨论

DCs作为抗原提呈细胞，在人体的体液免疫和细胞免疫过程中发挥着至关重要的作用。死亡或濒死的肿瘤细胞的表面表达损伤相关分子模式（DAMPs），DCs通过模式识别受体PRRs（如Toll样受体 TLRs）检测 DAMPs［12］，继而活化成熟。成熟的重要标志是共刺激分子HLA-DR、CD80、CD83和CD86的表达增多，以及促进T淋巴细胞增殖和分化的炎性细胞因子（如IL-12p70和TNF-α）分泌增多，信号得以传递至T淋巴细胞，从而激活一系列免疫反应。

但是在许多肿瘤中，DCs的活化成熟受到了抑制。M.MA等［4］发现，在乳腺癌和胰腺癌中，肿瘤源性的粒细胞刺激因子下调分化为经典树突状细胞1 cDC1的祖细胞中的IRF8表达水平，使cDC1的比例下降，从而削弱了cDC1对CD8+T淋巴细胞的激活作用，使肿瘤产生免疫耐受。H.KM等［13］通过体外和体内实验发现，黑色素瘤来源的TGFβ1和VEGF-A可抑制脾DCs的成熟和激活；同时，在黑色素瘤肺转移模型中，肺组织中DCs的成熟和激活也受到了抑制。因此，研究胶质瘤细胞与DCs的相互作用，有助于揭示胶质瘤疾病产生免疫耐受的机制，也对开发胶质瘤新疗法有着重要的指导意义。

有文献报道，TSP-1可抑制树突状细胞的活化成熟。D.V等［11］发现，TGF-β和PGE2等介质可上调iDCs及mDCs中TSP-1的分泌，在DCs通过TLRs结合识别相应配体的早期活化阶段，TSP-1的分泌增加使DCs中IL-12p70和TNF-α的合成减少；而在DCs与T淋巴细胞相互作用的晚期活化阶段，IL-12p70和TNF-α的分泌也受到了抑制。该研究揭示了TSP-1在DCs维持自身抗原耐受和终止炎症反应中都起着重要作用。我们的研究发现，TCM使DCs的TSP-1表达升高，使其分泌的IL-10增加，而IL-12p70和TNF-α减少，继而使DCs对T淋巴细胞的刺激作用受到抑制，这可能是胶质瘤产生免疫耐受的一种机制。

在S.RE等［14］对过敏性眼病的研究中，通过体内外实验发现TSP-1缺失的DCs可引起继发性T淋巴细胞反应及最终引发过敏性眼病的发生，而人为补充TSP-1对过敏性眼病有治疗作用。与之类似，在W.TY［15］等的研究中，针对肺癌和膀胱癌荷瘤小鼠进行DCs中TSP-1的敲除，肿瘤浸润的CD4（+）和CD8（+）T淋巴细胞明显增加，同时DCs分泌的IL-12和IFN-γ显著升高，这两种细胞因子都是刺激细胞毒性T淋巴细胞CTLs所需的。这些进一步佐证了TSP-1在抑制DCs成熟和发挥免疫功能中的关键作用。

我们的研究发现，TCM通过上调DCs的TSP-1水平，使其共刺激分子HLA-DR和CD83表达降低，这些共刺激分子是DCs刺激T淋巴细胞必不可少的信号分子；TCM使DCs分泌Th1型细胞因子减少，分泌Th2型细胞因子增多，使Th1/Th2平衡向Th2细胞占优势状态的方向漂移。因此，胶质瘤通过影响DCs中TSP-1的表达，最终可能影响T淋巴细胞对肿瘤细胞的杀伤作用，从而引起肿瘤免疫耐受。而这其中的具体机制仍有待我们的进一步探索。

综上，我们发现脑胶质瘤细胞通过上调树突状细胞TSP-1的水平，引起其成熟度降低，有助于阐明胶质瘤发生免疫耐受的相关机制，并为胶质瘤的免疫治疗提供新的探索角度。

参考文献

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Glioma cells suppress the maturation of dendritic cells by upregulating the level of thrombospodin-1

CHEN Xing-sheng，HE Ming-liang，LIU An-min
Department of Neurosurgery，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Guangzhou 510120，China

［Abstract］ Objective To investigate the impact and the potential mechanism of glioma cells on the activation of dendritic cells.Methods Differently expressed genes between mature DCs and TCM-exposed DCs were screened by RNA-seq.The expression level of TSP-1 and the maturation of differently treated dendritic cells was detected by western blot and flow cytometry，respectively.The concentrations of several types of cytokines secreted by differently treated dendritic cells were measured by the ELISA kits.Results RNA-seq revealed that TCM-exposed DCs had significantly increased expression of SOCS1 compared to the negative control.The results of western blot，flow cytometry and ELISA suggested that the maturation of DCs was suppressed and the level of IL-10 was elevated and IL-12p70 and TNF-α were both reduced due to the upregulated expression of TSP-1 in DCs through being cultured with TCM or transfecting the TSP-1 expressing plasmid.The maturation of DCs was restored and the secretion of IL-10 was declined and IL-12p70 and TNF-α were both induced by knocking out TSP-1 in DCs.Conclusion Glioma cells suppress the maturation of dendritic cells and induce more secretion of Th2 cytokines and less of Th1 cytokines by upregulating the level of thrombospodin-1.

［Key words］ glioma；dendritic cells；thrombospondin 1；tumor microenvironment

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.001

中图分类号：R739.41

文献标识码：A

基金项目： 广东省自然科学基金项目（2017A030313516）

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院神经外科，广州510120

*通讯作者：刘安民，Email：liuanmin@mail.sysu.edu.cn

Corresponding author：LIU An-min，liuanmin@mail.sysu.edu.cn

（收稿日期：2020-02-19）

circDOCK4促进肾透明细胞癌细胞增殖、迁移和侵袭的研究

陈志良, 谢文练

2020, 20(02):  139-145.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.002

摘要 ( )  

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circDOCK4促进肾透明细胞癌细胞增殖、迁移和侵袭的研究

陈志良1，2， 谢文练1*

［摘要］ 目的 探索在肾透明细胞癌（ccRCC）中高表达的circDOCK4对ccRCC细胞增殖、迁移和侵袭的影响。方法 实时荧光定量PCR检测circDOCK4在ccRCC组织和细胞系ACHN、Caki-1的表达水平；核酸电泳和Rnase R消化实验验证circDOCK4的成环性；EdU、MTS和克隆形成实验检测circDOCK4对ACHN、Caki-1的增殖能力的影响；Transwell小室实验和划痕愈合实验检测circDOCK4对ACHN、Caki-1的迁移和侵袭能力的影响；核浆分离实验检测circDOCK4在ACHN、Caki-1的细胞亚定位。结果 circDOCK4在ccRCC组织和细胞系ACHN、Caki-1中显著高表达。核酸电泳和Rnase R消化实验证实circDOCK4的成环性。沉默circDOCK4的表达可明显抑制ACHN和Caki-1的增殖、迁移和侵袭能力。核浆分离实验提示circDOCK4主要定位于细胞浆。结论 circDOCK4具有促进ccRCC细胞增殖、迁移和侵袭的能力，有望成为ccRCC的生物标志物或治疗靶点。

［关键词］ 肾透明细胞癌；circDOCK4；增殖；迁移

肾癌又称肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC），是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，在美国约占4%新发肿瘤病例和2.4%的肿瘤死亡病例［1］。RCC起源于肾小管上皮细胞，约占肾恶性肿瘤的85%～90%［2］，而肾透明细胞癌（clear cell Renal Cell Carcinoma，ccRCC）为肾癌最常见的病理类型，约占75%［3］。20%～25%的肾癌患者在诊断时便已发生远处转移［4］。肾癌对放化疗均不敏感，手术切除是治疗局限性肾癌和局部进展性肾癌的主要方法，但近30%的肾癌患者在术后出现复发和转移［5］，因此寻找对诊断和治疗ccRCC有重要作用的新的生物标志物和治疗靶点具有重要意义。

研究表明，环状RNA（circular RNA，circRNA）在肿瘤的发生、发展中发挥至关重要的作用［6］，但其具体作用机制仍有待探索。circRNA是一类由首尾共价闭合形成的环状RNA分子［7］，它可通过作为 miRNA sponge［8］、与蛋白质相互作用［9］、编码基因［10］或调控基因转录［11］等方式发挥作用，但circRNA在肾癌中的研究尚少，有待深入研究。本研究基于GEO数据库肾透明细胞癌与癌旁组织circRNA芯片结果，探讨circDOCK4在ccRCC中的表达及其生物学功能，研究circDOCK4对ccRCC细胞增殖、迁移和侵袭能力的影响。

1 材料与方法

1.1 组织标本

20对未接受药物治疗的肾透明细胞癌组织及癌旁组织均来自于中山大学孙逸仙纪念医院2017年至2019年肾透明细胞癌患者的手术标本。所有患者均签署知情同意书，手术标本均经过病理学检查确证，冻于液氮后置于-80℃保存。患者的临床资料和标本的收集受到中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会的授权和监督。

1.2 细胞培养和转染

人源肾透明细胞癌细胞系ACHN、Caki-1和正常肾小管上皮细胞系HK-2购自ATCC。ACHN用1640培养基培养，Caki-1用MCCOYS 5A培养基培养，HK-2用DMEM/F12培养基培养。所有细胞系均用含10%FBS和1%青霉素及链霉素的完全培养基置于含5%CO2的37℃培养箱中培养。

取对数期生长的细胞消化后按1×105细胞种板于六孔板中，置于含5%CO2的37℃培养箱中培养，次日使用 Lipofectamine RNAiMAX（Invitrogen）将siRNAs转染至细胞中，培养48小时后收取细胞进行后续试验。

1.3 RNA提取及实时荧光定量PCR

按照说明书推荐方法使用RNAiso Plus（TaKa-Ra）提取细胞及组织总RNA，使用PrimeScript RT Reagent Kit（TaKaRa）逆转录合成 cDNA，然后使用 SYBR Premix Ex TagⅡ（TaKaRa）在 Roche LightCycler 480ⅡPCR仪上进行qRT-PCR检测，以GAPDH作为内参基因，RNA 相对水平使用2-ΔΔCt方法分析。引物如下：circDOCK-F：5′-GCTCATCGTGCATAAGGTGAA-3′；circDOCK-R：5′-TGGTACTCACTGGCTGGT-3′；DOCK mRNA-F：5′-GGCCTGTCATTGGAAATTGGA-3′；DOCK mRNA-R：5′-GTGAACGTAGCTGGAAGGAAA-3′。

1.4 Rnase R消化实验

提取细胞总RNA后，以6 U RNase R（20 U·μl-1，Epicentre Technologies）与 2 mg RNA混匀，对照组则将等量DEPC水与2 mg RNA混匀，37℃孵育15 min，然后使用PrimeScript RT Reagent Kit（Ta-KaRa）逆转录试剂合成cDNA。

1.5 核酸凝胶电泳实验

将细胞cDNA和gDNA PCR产物使用TAE缓冲液在2%琼脂糖胶中进行水平电泳，使用120 V电泳30 min以分离DNA，使用Super DNA Marker（CWBIO）作为DNA marker，电泳结束后将琼脂糖胶置于凝胶成像系统（Tanon）下进行成像。

1.6 MTS实验检测细胞增殖

将转染siRNAs 48 h后的细胞以1000细胞种板于96孔板中，细胞增殖能力通过MTS进行检测。使用100 μL 20%MTS 37℃孵育2 h后，利用吸收光酶标仪（CMAX PLUS）在波长为490 nm处读取吸光值，连续检测6天。

1.7 EdU实验检测细胞增殖

取转染siRNAs 48 h后的细胞按1.5×104细胞种板于96孔板，按照说明书使用Cell-LightTM EdU Apollo488试剂盒（RiboBio）检测细胞增殖能力，置于倒置荧光显微镜（OLYMPUS）下随机选取三个视野进行拍照，以EdU+细胞与Hoechst+细胞的比值计算各组细胞增殖能力。

1.8 克隆形成实验

将转染siRNAs 48 h后的细胞以1000细胞种板于六孔板中，置于培养箱中培养7～10天。取出后用PBS清洗一遍细胞后使用4%多聚甲醛室温固定20 min，再用0.5%结晶紫溶液室温染色15 min，最后使用相机摄影后对细胞克隆团分别进行计数。

1.9 Transwell小室实验

将转染siRNAs 48 h后的细胞用无血清培养基重悬，并将200 μL 1×105细胞加入24孔Transwell迁移小室的上室中，下室提前加入600 μL含10%FBS的完全培养基，置于培养箱培养3 h（ACHN）或5 h（Caki-1）后，使用棉签将小室上层细胞轻轻刮去，迁移至小室的下室面的细胞使用4%多聚甲醛固定和0.5%结晶紫溶液进行染色，然后通过正置显微镜（Nikon）随机选取三个视野拍照并进行计数。

1.10 划痕愈合实验

将转染siRNAs 48 h后的细胞种板于12孔板中，置于培养箱中培养至细胞密度达到90%后使用200 μL枪头在12孔板孔中间划一条直线，在0 h、13 h或17 h分别于倒置显微镜（OLYMPUS）下选取三个不同的视野进行拍照。

1.11 核浆分离实验

使用PARISTMKit（Ambion）按照推荐操作方法将收集好的3×106细胞分别用300 μl预冷的Cell Fractionation Buffer裂解，500×g、4℃离心3分钟后，轻柔吸取上清液转移至新管中即为胞质裂解产物，沉淀物即为细胞核，使用200 μL Cell Disruption Buffer重悬，剧烈震荡后得到细胞核裂解产物，然后分别过柱提取RNA。

1.12 统计学方法

利用SPSS 20.0和GraphPad Prism 7.0对数据进行统计分析和作图。两组间的比较采用独立样本t检验，数据以均数±标准差表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 circDOCK4在肾透明细胞癌组织和细胞中的表达水平

通过对来自GSE100186数据集四对肾透明细胞癌及癌旁组织circRNA芯片的再分析，发现hsa_circ_0081979在肾透明细胞癌组织中显著升高。根据circBase显示，hsa_circ_0081979由DOCK4基因的外显子14、15、16首尾相接共价闭合而成，全长395 nt，故命名为circDOCK4。

首先我们在收集的20对ccRCC组织及癌旁组织中检测circDOCK4的表达水平，qRT-PCR结果显示，ccRCC组织circDOCK4表达水平明显高于癌旁组织（图1A）。同时，与永生化肾小管上皮细胞系HK-2相比，ccRCC细胞系ACHN和Caki-1中circ-DOCK4表达水平明显升高（图1B）。



图1 circDOCK4在ccRCC组织和细胞系的表达 A.检测circDOCK4在20对ccRCC组织和癌旁组织的表达水平；B.检测circ-DOCK4在ccRCC细胞系ACHN、Caki-1和正常肾小管上皮细胞系HK-2的表达水平（*P＜0.05，***P＜0.001）

2.2 circDOCK4的环性验证

为了验证circDOCK4的成环性，我们设计了针对circDOCK4接口处的环性引物和针对DOCK4 mRNA的线性引物，并对ACHN和Caki-1细胞反转录产物cDNA和基因组gDNA进行PCR扩增，然后对PCR产物进行核酸凝胶电泳。如图2A显示，DOCK4 mRNA的线性引物能同时扩增细胞的cDNA和gDNA，而circDOCK4环性引物只能扩增细胞的cDNA而不能扩增gDNA。

此外我们利用RNase R消化由ACHN和Caki-1细胞提取的RNA，结果表明，线性引物扩增产物DOCK4 mRNA水平在RNase R消化后显著降低，然而circDOCK4在RNase R消化后水平无明显改变，表明circDOCK4在一定程度上能够抵抗RNase R的消化（图2B）。

2.3 沉默circDOCK4对肾透明细胞癌细胞增殖的影响



图2 circDOCK4的成环性验证 A.以cDNA、gDNA为模板，分别用circDOCK4的线性引物和环状引物PCR扩增后进行核酸凝胶电泳，GAPDH为内参；B.利用RNase R消化由ACHN和Caki-1细胞提取的RNA，再分别检测circDOCK4和DOCK4 mRNA的水平（***P＜0.001）

为了研究circDOCK4对ccRCC细胞生物学功能的影响，我们首先向ACHN和Caki-1细胞分别转染 circDOCK4的siRNAs，利用 qRT-PCR检测circDOCK4在各转染细胞中表达水平的改变，计算其敲降效率。如图3A所示，与si#NC相比，si#1和si#2能显著降低circDOCK4水平，但是对DOCK4 mRNA水平无明显影响。

向ACHN和Caki-1细胞转染circDOCK4的siRNAs后，通过MTS、EdU和克隆形成实验检测ACHN和Caki-1细胞的增殖能力。EdU实验结果显示，细胞转染了circDOCK4 si#1和si#2后，EdU+细胞与Hoechst+细胞比值显著低于si#NC组（图3B）。克隆形成实验结果显示，si#1和si#2组细胞克隆数目低于si#NC组（图4C）。MTS实验结果显示，通过连续6天检测OD值，si#1和si#2组细胞增殖曲线明显低于si#NC组（图4D）。以上结果表明，沉默circDOCK4能显著抑制ccRCC细胞的增殖能力。

2.4 沉默circDOCK4对肾透明细胞癌细胞迁移和侵袭的影响

为了研究circDOCK4对ccRCC细胞迁移能力的影响，通过向ACHN和Caki-1细胞转染siRNAs，利用Transwell小室迁移实验，统计结果显示，与si#NC组相比，si#1和si#2组细胞迁移至下室面的细胞数量明显减少（图3E）。而划痕愈合实验也表明，细胞转染了circDOCK4的si#1和si#2后，细胞迁移距离小于si#NC组（图3F）。结合以上，这些结果表明沉默circDOCK4能明显抑制ccRCC细胞的迁移和侵袭能力。

2.5 circDOCK4的细胞亚定位

通过对ACHN和Caki-1细胞进行核浆分离以鉴定circDOCK4的细胞亚定位。18S rRNA作为细胞浆定位的内参基因，U6作为细胞核定位的内参基因。结果显示（图6），circDOCK4在细胞浆水平显著高于细胞核水平，表明其主要定位于细胞浆，猜测circDOCK4可能在胞浆通过作为海绵吸附miRNA而发挥重要作用。

3 讨 论

1976年，circRNA首次发现于类病毒中，而当时研究者普遍认为这是转录本错误剪接的产物［12,13］，因而忽视了其生物学功能，直到2012年Salzman等［14］通过RNA测序发现circRNA广泛存在于人类体细胞中，circRNA才逐渐成为研究热点。

circRNA是一类丰富而稳定、具有高度保守性和时空特异性的内源性非编码RNA［15-17］。过去几年间，越来越多的circRNA被报道在多种癌种中发挥着重要的促癌或抑癌功能［18］，circRNA对肿瘤细胞的增殖和转移具有重要的影响。ZhangX等［19］通过RNA测序发现circNRIP1在胃癌中显著高表达，并且能够通过吸附miR-149-5p进而上调AKT1/mTOR分子通路促进胃癌增殖和转移。LiuHW等［20］通过细胞侵袭模型发现circFNDC3B在膀胱癌中显着下调且能通过miR-1178-3p-G3BP2-SRC/FAK信号传导途径抑制膀胱癌体内外增殖、迁移和侵袭能力。FengY等［21］发现has_circ_0005276能够通过FUS结合蛋白转录激活XIAP，从而促进前列腺癌的增殖、迁移以及EMT转化。





图3 沉默 circDOCK4抑制ccRCC细胞的增殖、迁移和侵袭
A.向ACHN、Caki-1转染siRNAs后qRT-PCR检测circDOCK4和circDOCK4 mRNA；B.EdU实验检测细胞转染siRNAs后的增殖能力，柱状图纵坐标为EdU+细胞与Hoechst+细胞的比值；C.克隆形成实验检测细胞转染siRNAs后的增殖能力；D.MTS实验检测细胞转染siRNAs后的增殖能力；E.Transwell小室实验检测细胞转染siRNAs后的侵袭能力；F.划痕愈合实验检测细胞转染siRNAs后的迁移能力。（*P＜0.05，**P＜0.01，***P＜0.001）



图4 circDOCK4核浆分离实验circDOCK4主要定位于细胞浆，18S RNA作为细胞浆定位的内参基因，U6作为细胞核定位的内参基因

在本研究中我们发现circDOCK4在ccRCC组织中异常高表达，同时在我们收集的20对ccRCC组织以及细胞系ACHN、Caki-1中得到了验证。在核酸电泳和RNaseR消化实验证实circDOCK4的成环性的基础上，为了进一步明确circDOCK4在ccRCC中的生物学功能，我们通过在体外水平敲降ACHN和Caki-1中circDOCK4的水平，利用EdU、MTS和克隆形成实验检测细胞的增殖能力，结果发现沉默circDOCK4能显著抑制ACHN的Caki-1的增殖；利用Transwell小室实验和划痕愈合实验发现沉默circDOCK4能明显降低ACHN的Caki-1的迁移和侵袭能力。核浆分离实验则表明circDOCK4主要定位于细胞浆，由于circRNA含有许多miRNA的应答原件［22］，能够作为ceRNA从而调控肿瘤的进展，此外，CircInteractome［23］和 starBase［24］软件预测circDOCK4可能具有与13个miRNA结合的能力，提示circDOCK4很有可能在胞浆中通过作为海绵吸附miRNA而发挥转录后调控的作用，进而影响ccRCC细胞的增殖、迁移和侵袭，我们接下来将继续深入对circDOCK4下游分子机制的探索。

综上所述，本研究发现circDOCK4在ccRCC组织和细胞系中高表达，具有促进ccRCC细胞的增殖、迁移和侵袭的能力，有望成为ccRCC的生物标志物或治疗靶点。

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circDOCK4 promotes the proliferation，migration and invasion of clear cell renal cell carcinoma

CHEN Zhi-liang1，2，XIE Wen-lian1
1.Department of Urology；2.Guangdong Provincial Key Laboratory of Malignant Tumor Epigenetics and Gene Regulation，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China

［Abstract］ Objective To investigate the proliferation，migration and invasion function of the highlyexpressed circDOCK4 in clear cell renal cell carcinoma（ccRCC）.Methods The expression of circ-DOCK4 in ccRCC tissues and cell lines（ACHN，Caki-1）were detected by quantitative real time PCR（qRT-PCR）.Nucleic acid electrophoresis and Rnase R treatment were employed to verify the cyclonicity of circDOCK4.The EdU assay，MTS assay and Colony formation assay were applied to validate the roles of circDOCK4 in proliferation in ACHN and Caki-1.Transwell assay and Wound-healing assay were performed to evaluate the effects of circDOCK4 on cellular migration and invasion ability in ACHN and Caki-1.Nuclear mass separation assay was used to identify the subcellular location of circDOCK4 in ACHN and Caki-1.Results The research results demonstrated that circDOCK4 was highly expressed both in ccRCC tissues and cell lines.Nucleic acid electrophoresis and Rnase R treatment verified the cyclonicity of circDOCK4.Downregulating the expression of circDOCK4 could suppress the proliferation，migration and invasion ability in ACHN and Caki-1.Nuclear mass separation assay confirmed that circDOCK4 was predominantly located in cytoplasm.Conclusion circDOCK4 could promote the proliferation，migration and invasion ability in ccRCC，which may serve as a biomarker or target for ccRCC.

［Key words］ clear cell renal cell carcinoma；circDOCK4；proliferation；migration

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.002

中图分类号：R737.11

文献标识码：A

基金项目： 广东省自然科学基金（2019A1515012199）

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院1.泌尿外科；2.广东省恶性肿瘤表观遗传和基因调控重点实验室，广州510120

*通讯作者：谢文练，Email：xiewl@mail.sysu.edu.cn

Corresponding author：XIE Wen-lian，xiewl@mail.sysu.edu.cn

（收稿日期：2020-03-03）

大鼠脂肪干细胞向肠神经样干细胞转分化的初步实验研究

伍耀豪, 刘宝宁, 陈露平, 曾乐祥, 邱荣林, 张杰, 苏健航, 廖敏仪, 周军, 邓小耿

2020, 20(02):  146-150.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.003

摘要 ( )  

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大鼠脂肪干细胞向肠神经样干细胞转分化的初步实验研究

伍耀豪1， 刘宝宁2， 陈露平1， 曾乐祥1， 邱荣林1， 张杰1， 苏健航1，廖敏仪1， 周军3， 邓小耿1*

［摘要］ 目的 初步探讨应用小分子SB431542、noggin和LDN1931897将大鼠脂肪干细胞（ADSCs）转分化成肠神经样干细胞的可行性，为先天性巨结肠的细胞治疗提供一种新的种子细胞。方法 取SD大鼠腹股沟脂肪组织分离培养ADSCs。当ADSCs传代至第3代时，加入小分子SB431542、noggin、LDN1931897以及肠神经培养基进行转分化实验。通过光学显微镜观察细胞形态学变化和应用免疫荧光染色检测其肠神经干细胞特异性标记物表达情况。结果ADSCs在含有3种小分子的肠神经细胞培养基中转分化培养7天后形成神经球样的细胞团。免疫荧光染色法检测发现神经干细胞特异性标记物Nestin呈阳性表达，肠神经干细胞标记物Sox2呈阳性表达。结论 小分子SB431542、noggin和LDN1931897可在肠神经培养基中将ADSCs转分化为肠神经样干细胞。ADSCs有可能作为先天性巨结肠干细胞移植的种子细胞来源。

［关键词］ 脂肪干细胞；小分子；转分化；肠神经干细胞

先天性巨结肠（hirschsprung"s disease，HD）是一种常见的肠神经系统发育障碍性疾病。因相关基因突变缺失或局部微环境的改变使神经母细胞在肠道迁移分化受阻，导致直肠结肠肠壁缺乏神经节细胞，病变肠管丧失蠕动功能而持续痉挛收缩，肠内容物排出受阻，近端肠管代偿性肥厚扩张。目前，HD以手术治疗为主，即切除无神经节细胞段肠管后再行肠吻合术。随着手术技术的不断进步，特别是近年来腹腔镜技术的发展，大大减少了手术创伤，明显改善患儿术后的生活质量，但便秘复发、失禁（污粪）、肛门狭窄以及小肠结肠炎等术后并发症仍有发生［1］。对全结肠型巨结肠或者巨结肠类源病患者，国内外仍无理想的治疗措施。

细胞移植是近年来HD治疗的研究热点之一，在2016年发布的肠神经疾病治疗指南中指出，HD是干细胞移植治疗的目标疾病［2］。尽管现有研究已成功的从废弃肠道组织中分离培养出肠神经干细胞［3］，然而，从患儿肠道内获取肠神经干细胞具有较大的创伤性，肠神经干细胞的数量也非常有限，不能满足细胞移植治疗需要。因此，有必要寻找一种来源丰富的种子细胞。脂肪干细胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）来源广泛，取材损伤小，其成神经分化、成骨分化、成软骨分化和成脂分化等多向分化潜能早已得到验证［4，5］。最近的实验研究发现，ADSCs在局部微环境中分泌各种神经营养因子，如 BDNF、PDGF-AB、VEGF、HGF、TGF-β、IGF-1、b-FGF，从而起到保护现存神经细胞功能、促进周围神经再生和降低局部组织炎症反应的作用，可应用于修复中枢神经系统损伤、脊髓神经损伤、神经性耳聋和坐骨神经损伤［7-12］。因此，ADSCs可能是治疗先天性巨结肠肠神经细胞缺失的理想种子细胞。目前国内外尚未见应用ADSCs转分化成肠神经干细胞的相关报道。本研究探讨应用小分子SB431542、noggin和LDN1931897将大鼠ADSCs转分化成肠神经样干细胞（enteric neural-like stem cells，ENLSC）的可行性，希望能够为HD的细胞治疗提供一种潜在的种子细胞来源。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 动物 4周SD大鼠18只，体重约100 g，随机分成实验组及对照组，每组9只。E15d的SD孕鼠9只。购自中山大学医学院实验动物中心。

1.1.2 主要试剂 低糖DMEM培养基（Gibco公司，美国），DMEM/F12培养基（Gibco公司，美国），胎牛血清（Hyclone公司，澳大利亚），血清替代物（knock out serum replacement，KOSR）（ Gibco 公司，美国），兔抗大鼠Sox2，Nestin抗体（Santa Cruz公司，美国），SB431542（BioVision公司，美国），noggin（PeproTech公 司 ，美 国），LDN1931897（Adooq Bioscience，美国），B27（Gibco公司，美国），N2（Gibco公司，美国），表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）（santa，美国）和碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）。

1.2 方法

1.2.1 ADSCs的分离培养鉴定参考本研究组前期文献方法进行［4，5］。取SD大鼠腹股沟脂肪组织，0.1%Ⅰ型胶原酶消化计数，以5×104有核细胞/cm2细胞密度接种，DMEM+10%FBS培养液传代培养至第三代。

1.2.2 ADSCs转分化实验 将第三代ADSCs接种在DMEM/F12培养基中，添加3%KOSR，1%Glutamax，1%非必需氨基酸和4 ng/mL bFGF，10 μM SB431542，100 ng/mL noggin 和 0.5 μM LDN 193289，培养 7天。培养基中添加2%B27，1%N2，20 ng/mL EGF，20 ng/mL bFGF和胎肠培养液（培养液配制参照文献［6］），分别培养7天和14天。对照组为未诱导ADSCs。

1.2.3 肠神经样干细胞的鉴定 ①形态学鉴定：倒置显微镜下观察细胞生长形态；②细胞增殖生长情况鉴定：将转分化培养14天的ENLSC消化成单个细胞进行CCK-8试验，用酶标仪测定各孔在450 nm处的吸光度（OD值），检测ENLSC的生长情况；③免疫荧光鉴定：检测Nestin、Sox2等神经干细胞标记物的表达情况。

1.2.4 统计学方法 应用统计学软件SPSS 16.0进行统计学分析。两组数据比较应用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 细胞培养动态观察

ADSCs向ENLSC转分化过程中细胞形态变化过程见图1。ADSCs在神经培养基中转分化悬浮培养7天，转分化的ADSCs表现出神经干细胞的行为特性，形成许多神经球样的细胞团块。将神经球样细胞团转入肠神经培养基中继续诱导培养7天，可见细胞再次聚集成团生长，细胞团内细胞变成圆形或者椭圆形。在诱导14天后形成类似于神经球样的细胞聚合物，有长长的突起“锚”在培养皿底面，与周围贴壁细胞相互形成网络连接。对照组仅见贴壁的梭形脂肪干细胞生长，未见细胞聚集成团。



图1 光镜下观察ENLSC的细胞形态变化
A：ADSCs在神经培养基中转分化悬浮培养7天，细胞聚集生长形成神经球样的细胞团块；B：转入肠神经培养基中培养7天的ADSCs呈聚集性生长，团块内细胞呈圆形或者椭圆形；C：肠神经培养基中培养14天的ADSCs形成神经球样细胞团，并见许多长长的突起“锚”在培养皿底面，与周围贴壁细胞相互形成网络连接；D：对照组ADSCs未见形态改变。（×40）

2.2 CCK-8法检测ENLSC生长曲线

将转分化诱导培养14天的ENLSC和未诱导的ADSCs，利用CCK-8法测得ENLSC在1、2、3、4、5、6和7天等7个时间点的OD值，作出实验组和对照组的生长曲线。由图2可知，在转分化培养7天，ENLSC生长增殖趋势良好。与对照组比较，两组无明显差异（P=0.084）。说明经过转分化诱导后的ENLSC仍然能够保持良好的增殖分化能力。

2.3 免疫荧光染色检测ENLSC的肠神经干细胞特异性标志物

对诱导转化14天和21天的ENLSC进行巢蛋白（Nestin）和Sox2免疫荧光染色，见图3。诱导转化第14天和第21天，荧光显微镜下可见ENLSC均呈现Nestin阳性表达。第21天Nestin阳性表达的细胞数量和强度均较第14天明显。对照组在第14天和第21天均未见Nestin阳性表达。诱导转化第14天和第21天，荧光显微镜下可见ENLSC均有Sox2阳性表达，细胞间可见细小的突触连接。对照组在第14天和第21天均未见Sox2阳性表达。



图2 CCK-8法测定ENLSC生长曲线
ENLSC组与未诱导ADSCs组无明显统计学差异（P=0.084）



图3 免疫荧光染色检测肠神经干细胞特异性标志物
A：ADSCs转分化诱导14天，Nestin免疫荧光染色呈阳性表达；B：对照组ADSCs未见Nestin阳性表达；C：ADSCs转分化诱导21天，Nestin呈阳性表达，阳性表达细胞数量较第14天时增多增强；D：对照组ADSCs未见Nestin阳性表达；E：ADSCs转分化诱导14天，Sox2免疫荧光染色呈阳性表达；F：对照组ADSCs未见Sox2阳性表达；G：ADSCs转分化诱导21天，Sox2呈阳性表达，细胞间相互连接；H：对照组ADSCs未见Sox2阳性表达。（×200）

3 讨论

HD的病因主要是直结肠肠壁的神经节细胞缺失，细胞移植治疗在HD神经功能修复重建中具有巨大的应用前景。现有的研究主要是通过体外增殖诱导分化神经干细胞或者肠神经干细胞成肠神经细胞作为细胞移植的细胞来源。由于肠神经细胞是一种成熟终末分化细胞，其缺乏自我增殖分化能力，移植后只能暂时存活于被移植组织中，移植效果不理想。因此，具有自我增殖和分化能力的干细胞移植才是理想的治疗方式。

近年，有学者应用9种小分子将小鼠成纤维细胞直接转分化为小鼠NSCs，揭示了仅使用小分子产生人神经干细胞和神经元的可行性［13，14］。小分子还能促进人ADSCs分化成表达Sox1，Pax6和NF-H的神经元样细胞［15］。Park J等认为由于小分子激活体内特定的细胞转化通路机制产生靶细胞的方式与体内类似，使用小分子激活内源性神经基因来产生神经细胞更安全和更稳定［16］。我们的实验初步提示了ADSCs在小分子SB431542、noggin和LDN1931897的共作用下呈现出类似神经干细胞的行为特征。由原来的长梭形细胞逐渐转变成圆形或者椭圆形，最后形成许多神经球样的细胞团块。ENLSC阳性表达Nestin，一种中间丝蛋白，在哺乳动物神经前体细胞中高表达，是神经干细胞的特征性标志物，提示转分化细胞正处于干细胞阶段［14］。在体外扩增培养时，ENLSC所表现的增殖能力与未诱导的ADSCs无明显差异，说明ENLSC能保持良好的自我增殖能力。

虽然肠神经干细胞特异性标志物仍存在争议，但Heanue TA等在肠神经系统研究中发现，Sox2在肠神经系统前体细胞中表达，并认为可作为肠神经干细胞识别和筛选的新标志［17］。Sox2是脊椎动物早期发育中最早表达的神经系统特异性基因之一，同时在干细胞的维持中也起着关键作用，并常被作为一种多能性细胞谱系的分子标记。Sox2基因也广泛存在于神经祖细胞、神经干细胞和少数成熟神经元中，是神经功能决定因子和神经干细胞特性维持所必需的［18］。我们诱导转化第14天和第21天的ENLSC均稳定表达Sox2，提示转分化细胞具有肠神经干细胞相关标志物阳性表达。

综上所述，我们应用小分子SB431542、noggin和LDN1931897转分化获得的ENLSC能够表现出肠神经干细胞的部分特征，具有良好的增殖能力，可能能够为肠神经干细胞的细胞移植治疗提供一种潜在的种子细胞来源。然而，肠神经干细胞移植的最终目标是恢复移植肠道的功能，本研究仍有许多不足之处。比如，ENLSC是否能够进一步分化成功能性的肠神经细胞，是否能够定植存活在被移植肠管仍有待进一步的实验验证。

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A preliminary study on the transdifferentiation of adipose-derived stem cells into enteric nerve-like stem cells

WU Yao-hao1,LIU Bao-ning2,CHEN Lu-ping1,ZENG Le-xiang1,QIU Rong-lin1,ZHANG Jie1,SU Jianhang1,LIAO Min-yi1,ZHOU Jun3,DENG Xiao-geng1
1.Department of Pediatric Surgery,Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou,510120,China;2.Animal Center,School of medicine,Sun Yat sen University,Guangzhou 510080,China;3.Department of General Surgery,The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830002,China

［Abstract］ Objective To explore the feasibility of using small molecules SB431542，noggin and LDN1931897 to transdifferentiate rat adipose-derived stem cells（ADSCs）into enteric neural-like stem cells，and to provide a new seed cell for cell therapy of congenital megacolon.Methods ADSCs were isolated and cultured from inguinal adipose tissue of SD rats.When ADSCs were passaged to the third generation，small molecules SB431542，noggin，LDN1931897，and enteric nerve medium were added for transdifferentiation experiment.The morphological changes of cells were observed by optical microscope，and the expression of enteric neural stem cells markers of was detected by immunofluorescence staining.Results ADSCs formed neurosphere-like cell clusters 7 days after transdifferentiation in enteric nerve cell culture medium containing three small molecules.Immunofluorescence staining showed positive expression of neural stem cell-specific marker Nestin and positive expression of intestinal neural stem cell marker Sox2.Conclusion Our preliminary experiments showed that small molecules SB431542，noggin，and LDN1931897 can transdifferentiate ADSCs into enteric neural-like stem cells in enteric nerve medium.ADSCs may serve as a seed cell source for congenital megacolonic stem cell transplantation.

［Key words］ adipose-derived stem cells；small molecules；transdifferentiate；enteric neural stem cells

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.003

中图分类号：R656.9

文献标识码：A

基金项目： 广东省医学科研基金（A2018033）；新疆自治区自然科学基金（2016D01C202）

作者单位：1中山大学孙逸仙纪念医院小儿外科，广州510120；2中山大学医学院动物中心，广州51008；3.新疆医科大学第二附属医院普外科，新疆乌鲁木齐830002

*通讯作者：邓小耿，Email：dengxg1968@163.com

Corresponding author:DENG Xiao-geng,dengxg1968@163.com

（收稿日期：2020-03-12）

240例胰腺癌肝转移临床特征及预后分析

李宣娜, 陈尚祥, 练国达, 陈少杰, 黄开红

2020, 20(02):  151-154.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.004

摘要 ( )  

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240例胰腺癌肝转移临床特征及预后分析

李宣娜， 陈尚祥， 练国达， 陈少杰， 黄开红*

［摘要］ 目的 研究胰腺导管腺癌（PDAC）肝转移患者临床与病理特征，并分析影响患者预后危险因素。方法 回顾性分析2007年1月至2014年10月中山大学孙逸仙纪念医院具有完整临床病理资料PDAC肝转移病例共240例，并随访本组患者。采用Kaplan-Meier统计学方法评估患者生存情况，并用Cox单因素分析、多因素回归模型筛选影响患者预后的独立危险因素。结果在纳入本研究患者中，截至随访终点，共有227名患者死亡（94.58%），中位生存时间为5.34月。6个月，1年，3年生存率分别为36.50%、16.36%和5.39%。单因素生存分析提示年龄、CA19-9、肿瘤分化程度、T分期、化疗为预后危险因素。多因素分析显示T4分期、肿瘤低分化、未接受化疗为胰腺癌肝转移患者预后独立危险因素。结论 T4分期、肿瘤低分化程度、未接受化疗为胰腺癌肝转移患者预后独立危险因素。

［关键词］ 胰腺癌；临床资料；预后；危险因素

胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）易发生早期转移，其中以肝转移最为多见，预后极差，5年生存率约2%～9%［1-3］。如何提升PDAC患者生存率是临床长期以来致力解决的难题，但PDAC肝转移患者预后相关因素尚未完全清楚［4，5］。因此，本研究回顾性分析我院收治240例伴肝转移PDAC患者临床病理资料，进一步总结胰腺癌肝转移患者临床病理特征，评估影响胰腺癌肝转移患者预后相关因素，为PDAC患者诊治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2007年1月至2014年10月我院具有完整临床病理资料的PDAC肝转移病例共240例。纳入标准：①经病理学或影像学明确诊断为胰腺导管腺癌合并肝脏转移［6］；②具有完整临床资料与随访资料。排除标准：①围手术期死亡者；②合并其他肿瘤者；③治疗手段合用放疗；④合并全身急、慢性炎症性疾病。

收集240例PDAC肝转移患者诊断时临床资料，包括性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI，BMI≥30定义为肥胖）、吸烟史、治疗前血清肿瘤学指标（CA19-9、CEA、CA125、AFP）、肿瘤部位、肿瘤分化程度，cTNM分期，并记录患者治疗方式（有无接受手术治疗、化疗）。TNM分期遵循American Joint Committee on Cancer（AJCC）第八版TNM分期标准［7］。其中，手术方式包括根治性手术（如胰十二指肠切除术及肝肿瘤切除术）和姑息性手术（如ERCP置管引流术）。化疗方案为以吉西他滨为基础的治疗方案。

自确诊之日起，采用门诊或电话对入组患者进行随访，每隔2个月进行一次随访，并记录患者相应资料。随访截至日期为2019年12月，记录患者生存状态等。

1.2 统计学分析

采用Kaplan-Meier方法计算累计生存率并以Log-rank进行生存检验分析，利用Cox单因素及多因素分析评估影响PDAC患者预后因素，计算PDAC患者风险率（hazard ratio，HR）及其95%置信区间（confidence interval，CI）。P＜0.05（双侧）被认为具有统计学差异。研究均采用Stata 15.0（Stata-Corp LP，TX，USA）软件进行统计分析，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 PDAC肝转移患者临床病理学特点

在本研究纳入的240例PDAC患者中，其中，男性164例（68.33%），女76例（31.67%）；确诊时年龄为30～89岁，平均年龄为60.11岁（标准差为11.81），中位年龄61岁，老年性患者（≥60岁）122例（50.83%）。肥胖者有58例（24.17%），非肥胖者有182例（75.83%）；有吸烟史44例（18.33%），无吸烟史196例（81.67%）。CA19-9＞37 kU/mL者160例（66.67%），CEA＞5.0 ng/mL有 137例（57.08%），CA125＞35 kU/L有142例（59.17%），AFP＞25 μg/L有33例（13.75%）。肿瘤位于胰头、颈合计105例（43.75%），位于胰体、尾有135例（56.25%）。病理提示低分化或粘液腺癌有185例（77.08%），中高分化腺癌有55例（22.92%）。所有入组患者均为Ⅳ期，其中T3患者有88例（36.67%），T4有152例（63.33%），有淋巴结转移患者有215例（89.58例），未有证据提示淋巴结转移的患者有25例（10.42%）。在入组患者中，行根治性或姑息性手术有61例（25.42%），未行手术治疗有179例（74.58%）；行以吉西他滨为基础化疗的患者有146例（60.83%），未行化疗的患者有94例（39.17%）。

2.2 PDAC肝转移患者总体生存情况及预后相关因素分析

直到随访终点，共有227患者死亡（94.58%），中位生存时间为5.34月。6个月、1年和3年总体生存率分别为36.50%、16.36%和5.39%。患者临床、病理资料及各因素中位生存时间见表1。

Cox单因素生存分析提示年龄（P=0.017）、CA19-9（P=0.027）、T分期（P＜0.001）、化疗情况（P＜0.001）及肿瘤分化程度（P＜0.001）与患者总体生存率显著相关，而性别、肥胖、吸烟史、CEA、CA125、AFP、肿瘤部位、手术、淋巴结转移与患者预后无关。将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入Cox多因素模型中，可得到推论，T4分期（图 1A，HR=1.792，95%CI=1.353-2.370，P＜0.001）是PDAC患者预后独立危险因素，而以吉西他滨为基础的化疗（图 1B，HR=0.546，95%CI=0.414-0.720，P＜0.001）、肿瘤为中高分化（图 1C，HR=0.546，95%CI=0.414-0.720，P＜0.001）为PDAC患者预后独立保护因素。

3 讨 论

PDAC是消化道常见的恶性肿瘤之一，由于其缺乏典型临床症状，早期诊断困难，多数患者发现时已为晚期，预后极差。胰腺血液经门静脉回流到肝脏，肝脏是胰腺癌最常见的转移部位。分析我院466例胰腺癌患者，肝转移的发生率约为51.5%（240/466），平均生存周期约为7.0月，与文献报道相仿［2，3］。肝是PDAC远处转移的常见器官之一［4］，多数患者发现时已失去最佳治疗时机，病情发展迅速，预后较差，为改善患者生活质量和提高生存率深入了解PDAC肝转移临床特征，探究影响患者预后的相关因素，优化干预手段，对延长患者生存期大有帮助。随着胰腺癌发病逐年增多，肝转移病例也增多，治疗极为困难，与预后密切相关。我们对我院数据库资料进行单因素和多因素统计分析，对影响肝转移患者生存时间的危险因素进行相关分析，可为延长肝转移患者的生存时间提供帮助，具有一定的临床应用价值。

表1 240例PDAC肝转移患者临床资料及中位生存时间



注：PDAC：胰腺导管腺癌；CA19-9：糖链抗原19-9；CEA：癌胚抗原；CA125：糖链抗原125

因素总体性别 男女年龄 ＜60岁≥60岁肥胖吸烟史否是有无CA19-9 CEA CA125 AFP肿瘤部位分化程度手术≤37 kU/L＞37 kU/L≤5.0 ng/mL＞5.0 ng/mL≤35 kU/L＞35 kU/L≤25 μg/L＞25 μg/L胰头、颈胰体、尾低分化中高分化姑息性手术根治性手术化疗T分期无有T 3 T4淋巴结转移无有例数/例（%）240（100.00）164（68.33）76（31.67）118（49.17）122（50.83）182（75.83）58（24.17）44（18.33）196（81.67）80（33.33）160（66.67）103（42.92）137（57.08）98（40.83）142（59.17）207（86.25）33（13.75）105（43.75）135（56.25）185（77.08）55（22.92）179（74.58）61（25.42）94（39.17）146（60.83）88（36.67）152（63.33）25（10.42）215（89.58）中位生存时间/月5.35 4.29 5.54 6.54 4.45 5.44 5.54 6.82 4.40 6.37 4.38 6.54 4.55 5.62 4.48 5.35 6.97 4.55 5.45 4.25 11.28 5.37 5.97 3.23 6.41 7.63 3.23 5.89 5.38



图1 PDAC肝转移患者预后独立危险因素
注：A：T分期；B：化疗情况；C：肿瘤分化程度；PDAC：胰腺导管腺癌

表2 PDAC患者总生存期预后危险因素的单因素和多因素分析



注：PDAC：胰腺导管腺癌；HR：风险率；β：偏回归系数；CI：置信区间；CA19-9：糖链抗原19-9；CEA：癌胚抗原；CA125：糖链抗原125

变量性别（男/女）年龄（＜60岁/≥60岁）肥胖（否/是）吸烟史（有/无）CA19-9（正常/升高）CEA（正常/升高）CA125（正常/升高）AFP（正常/升高）肿瘤部位（胰头颈/胰体尾）分化程度（中高分化/低分化）手术（有/无）T分期（T3/T4）化疗（有/无）淋巴结转移（有/无）单因素分析HR 0.882 1.382 0.918 0.759 1.378 1.178 1.116 1.000 1.013 2.086 0.917 1.667 1.875 1.044 β P β95%CI P-0.126 0.324-0.859-0.276 0.325 0.164 0.110-0.462 0.126 0.735-0.203 0.511 0.629-0.629 95%CI 0.663-1.167 1.063-1.796 0.676-1.247 0.538-1.070 1.038-1.844 0.900-1.540 0.855-1.457 0.999-1.001 0.778-1.317 1.507-2.888 0.799-1.052 1.266-2.193 1.432-2.457 0.683-1.595 0.38 0.017 0.563 0.116 0.027 0.232 0.419 0.052 0.925＜0.001 0.217＜0.001＜0.001 0.843多因素分析HR——1.2860.2520.979-1.6890.071—— ——1.2020.1840.898-1.6090.216—— —— —— ——2.4650.9021.763-3.444＜0.001——1.792 1.832 0.583 0.605 1.353-2.370 1.389-2.416＜0.001＜0.001——

有学者指出，分化越差的肿瘤促进PDAC肝转移的发展，并影响患者的预后［8］，我们分析本组病例发现肿瘤组织学类型为低分化患者预后明显差于组织学类型为中高分化患者。很多学者认为化疗可使PDAC患者得益［9，10］。本研究纳入分析患者皆以吉西他滨为基础化疗治疗方案。我们发现，在进展期PDAC患者，行化疗治疗患者预后显著优于仅行不能耐受化疗或仅行姑息性治疗患者。

由于纳入本研究的患者皆诊断为PDAC肝转移，因此cTNM分期都是Ⅳ期，且T分期为T3或T4。根据AJCC第八版指南，T3为肿瘤最大径大于4cm（潜在可切除肿瘤），T4为无论肿瘤大小但侵犯周围重要血管（不可切除肿瘤）。因此本研究主要集中于研究T3与T4对PDAC肝转移患者预后的影响。我们发现T3分期患者预后显著优于T4患者，因此，相比于局部侵犯重要血管的原发肿瘤，可切除原发肿瘤的患者预后较好。cTNM分期作为评价肿瘤进展重要标准，对预测患者预后有重要的指导意义。

在本研究中，Cox单因素分析显示，年龄和糖链抗原19-9（CA19-9）为PDAC肝转移患者预后危险因素，多因素分析提示上述指标非预后独立危险因素。有学者认为年轻（＜35岁）在某些肿瘤如胃癌预后极差［11］，在PDAC中，由于其胰腺癌恶性程度高，转移快、死亡率高，因此，在本组病例中年龄非PDAC肝转移患者预后独立危险因素。CA19-9的异常升高提示预后不佳，可能与原发肿瘤增大和广泛转移包括肝转移有关，但未成为预后独立危险因素。因此，临床上不可仅依靠血清肿瘤标记物判断患者预后情况。此外，本研究显示性别、吸烟史、体重、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）、肿瘤部位、淋巴结转移等非PDAC患者肝转移预后危险因素。

手术与PDAC患者预后显著相关，但手术是否使PDAC肝转移患者获益仍有较大的争议，有研究表明PDAC肝减瘤手术会使患者获益［12］。本研究中纳入患者部分行根治性手术，胰腺癌根治术后发生孤立性肝转移者，若未合并胰腺局部复发，则肝转移病灶得以完整切除。本组病例部分肝转移有较大的多发病灶难以切除，结果提示对于晚期患者手术可能获益不大，为减轻患者临床症状，提高肝转移患者生活质量，对肿瘤压迫胆总管患者可行经皮肝穿刺引流术（PTCD）或ERCP胆总管置管术，减轻黄疸等症状［1，12］。

由于本研究为回顾性研究，有一定的局限性。首先，本研究纳入的样本量仍不够大，为单中心回顾性研究；其次，本研究纳入的患者化疗方案均为以吉西他滨为基础的化疗方案，由于回顾性研究的局限性以及患者个体对化疗药物的耐受程度等因素，本研究未能准确估计用药剂量、具体化疗方案的差别对PDAC肝转移患者预后的影响。

综上所述，PDAC肝转移预后影响因素较多，可能与TNM分期、肿瘤分化程度、化疗和手术治疗相关，但目前而言，相关胰腺癌肝转移的治疗尚不满意，提高对胰腺癌肝转移的认识，注重“早期、综合”的个性化治疗原则，早期筛查、诊断PDAC患者，可显著改善肿瘤预后和生活质量。对PDAC肝转移患者，应着重研究化疗、新型免疫治疗药物，改善手术方式等，加强对该病的临床前瞻性研究，不断创新，改进早期诊断方法和治疗途径，可提高患者的生活质量，延长生存时间。

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Analysis of clinicopathological features of 240 cases of pancreatic cancer with liver metastasis and prognostic risk factors

LI Xuan-na，CHEN Shang-xiang，LIAN Guo-da，CHEN Shao-jie，HUANG Kai-hong
Department of Gastroenterology，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China

［Abstract］ Objective To analyze the clinical and pathological characteristics of patients with pancreatic ductal adenocarcinoma（PDAC）liver metastasis，and to identify independent prognostic risk factors.Methods A total of 240 cases of PDAC liver metastasis patients from Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University were included in the study.The patients，who were hospitalized during January 2007 to October 2014，were recorded full clinicopathological data.Kaplan-Meier was used to evaluate the survival of patients.Cox univariate analysis and multivariate regression model were used to identify independent prognostic risk factors.Results At the end of the follow-up，227 patients died（94.58%），and the overall median survival time was 5.34 months.The 6-month，1-year，and 3-year survival rates were 36.50%，16.36%，and 5.39%，respectively.Univariate survival analysis suggested that age，CA19-9，tumor differentiation，T stage，and chemotherapy were prognosis risk factors.Multivariate analysis implied that T4 stage，poorly differentiated tumor，and not receiving chemotherapy were independent risk factors for prognosis.Conclusion T stage，tumor differentiation，and chemotherapy are independent prognostic risk factors for patients with PDAC liver metastasis

［Key words］ Pancreatic cancer；Clinical features；Prognosis；Risk factors

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.004

中图分类号：R735.9

文献标识码：A

基金项目： 国家自然科学基金面上项目（81572396；81874057）；广东省自然科学基金博士科研启动项目（2018A030310227）；中央高校基本科研业务费资助项目（18zxxt59）；广东省医学科学技术研究基金项目（A2018012）

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院消化内科，广州510120

*通讯作者：黄开红，Email：huangkh@sysu.edu.cn

Corresponding author：HUANG Kai-hong，huangkh@sysu.edu.cn

（收稿日期：2020-02-21）

CXCL10在甲状腺乳头状癌中的表达及其与临床特征的相关性探讨

冯慰莲, 黄仁伟, 王晓艺, 严悦溶, 伍嘉韵, 陈彩霞, 黎锋, 张锦, 严励, 徐明彤

2020, 20(02):  155-160.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.005

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

CXCL10在甲状腺乳头状癌中的表达及其与临床特征的相关性探讨

冯慰莲， 黄仁伟， 王晓艺， 严悦溶， 伍嘉韵， 陈彩霞， 黎锋， 张锦，严励*， 徐明彤*

［摘要］ 目的 探讨趋化因子CXCL10在甲状腺乳头状癌中的表达及其与病理分期、AJCC分期、超声征象等临床特征的相关性。方法 收集2008年1月至2013年3月中山大学孙逸仙纪念医院105例甲状腺乳头状癌、20例结节性甲状腺肿及20例慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者的临床病理资料，对术后病理切片采用免疫组化SP法检测CXCL10的表达水平，半定量评分由阳性细胞数百分比评分与染色强度评分组成。结果 CXCL10在甲状腺乳头状癌中的表达水平显著高于结节性甲状腺肿及慢性淋巴细胞性甲状腺炎（P＜0.05）；甲状腺乳头状癌中CXCL10的表达在有甲状腺包膜外浸润者高于无包膜外浸润者（P＜0.05）；有无淋巴结转移者的CXCL10表达水平无明显差异（P＞0.05）；AJCC Ⅲ+Ⅳ期的CXCL10染色评分显著高于AJCCⅠ+Ⅱ期（P＜0.05）。CXCL10表达水平与甲状腺乳头状癌的术前超声征象无明显相关性。结论 与甲状腺良性疾病相比，CXCL10在甲状腺乳头状癌中显著高表达，与甲状腺乳头状癌的局部侵袭及高AJCC分期相关。

［关键词］ 甲状腺乳头状癌；趋化因子CXCL10；临床特征

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的分化型甲状腺癌，其详尽机制尚未阐明。近年认为慢性炎症在肿瘤的发生中起重要作用。在肿瘤微环境中，趋化因子可由肿瘤细胞、免疫细胞和基质细胞分泌，诱导不同的免疫细胞亚群迁移至肿瘤部位，或直接作用于肿瘤细胞和血管内皮细胞，调节肿瘤免疫反应，影响肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移。CXC趋化因子配体10（chemokine（C-X-C motif）ligand 10，CXCL10）是非谷氨酸-亮氨酸-精氨酸序列（glutamic acidleueinerginine，ELR）CXC趋化因子的一员，研究显示与慢性炎症、自身免疫性疾病和肿瘤等多种疾病相关［1］，其与PTC的发生和进展的相关性仍待探讨。本研究旨在通过检测CXCL10在PTC组织及良性甲状腺疾病甲状腺组织中的表达，探讨CXCL10表达水平与PTC患病及侵袭转移风险的相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2008年1月至2013年3月于中山大学孙逸仙纪念医院行首次甲状腺手术，术后病理确诊为甲状腺乳头状癌者105例。入组标准为：2008年1月至2013年3月于本院行首次甲状腺手术，术后病理确诊为PTC。排除标准为：①临床资料缺失；②超声资料缺失；③无法进行TNM分期及AJCC分期者；④合并其他免疫性疾病者；⑤合并其他恶性肿瘤者；⑥合并其他严重疾病者；⑦石蜡切片缺失者。甲状腺良性疾病结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG）和慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT）各20例。本研究已获得所有患者的书面知情同意和孙逸仙纪念医院伦理委员会的批准。

1.2 资料收集

收集上述PTC、NG、CLT患者的临床和病理资料。临床资料包括年龄、性别、术前超声资料，病理资料包括病理诊断、TNM分期、AJCC分期。其中术前超声资料包括病灶数量、大小，边缘、形状、回声、实质性、均质性、内部钙化、血流和颈部淋巴结大小、形状、皮髓质分界，囊实性、钙化。病理诊断由有经验的病理医生根据世界卫生组织甲状腺恶性肿瘤分类进行独立判定。TNM及AJCC分期依据第七版美国抗癌联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌症分期手册。

1.3 免疫组化

免疫组化染色采用链霉亲和素-过氧化物酶（streptavidin-perosidase，SP）法，免疫组化试剂盒（GK500705）购自上海基因科技有限公司。石蜡切片脱蜡、梯度水化，3%H2O2置于37℃恒温箱中5～10 min以灭活内源性酶，将组织切片用柠檬酸缓冲液（PH6.0）进行微波抗原修复，滴加兔抗人CXCL10多克隆抗体（ab9807，Abcam），浓度为1.0 μg/mL（稀释比1∶1000），4℃过夜，PBS冲洗，滴加通用型抗鼠兔IgG（1∶100），37℃恒温箱中30 min，PBS冲洗，DAB显色，苏木素轻度复染，流水冲洗。阴性对照为以磷酸盐缓冲溶液（PBS）代替I抗而其他处理不变的标本。

1.4 CXCL10的表达水平以免疫染色评分代表

CXCL10的表达水平以免疫染色评分代表。由两名对临床病理数据不知情的病理科医生分别对标本的免疫反应性进行评估。每张玻片在高倍镜下选择至少10个具有代表性的视野进行评估。半定量评分由阳性细胞数百分比评分与染色强度评分组成，范围为0～8分。阳性细胞数百分比评分标准如下：每个高倍镜视野中对染色的癌细胞进行计数，有0～5%阳性表达细胞为0分，有6%～25%阳性表达为1分，26%～50%阳性表达为2分，51%～75%阳性表达为3分，76%～100%阳性表达为4分。染色强度评分的标准如下：不存在特异性染色为0分，可疑染色为1分，弱染色为2分，中等强度染色为3分，强染色为4分。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，非正态分布资料经对数转换后进行分析。统计学方法包括描述性统计、年龄分布采用平均数±标准差描述，t检验、方差分析及pearson相关分析。NG、CLT、PTC组间CXCL10表达水平的比较采用χ2检验、两两比较采用Bonferroni法。所有统计分析均采用双侧检验，P值＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 病例基本资料

本研究中PTC组包括男性20例，女性85例，年龄16～80岁，平均年龄47.3岁。病理分期Ⅰ期49例（46.7%）），Ⅱ期 6例（5.7%），Ⅲ期 33例（31.4%），Ⅳ期17例（16.2%）。NG组包括男性2例，女性18例，平均年龄50.3岁。CLT组包括男性2例，女性18例，平均年龄52.6岁。

2.2 CXCL10在PTC、NG、CLT组织中的表达

以CXCL10多克隆抗体为一抗，免疫组化可见CXCL10特异性染色存在于PTC细胞的胞浆，以及部分CLT组织中的滤泡立方上皮细胞的胞浆中（图1），而NG组织中未见特异性染色。各组CXCL10染色评分有显著差异（表1）。对各组染色评分两两比较，PTC组染色评分显著高于NG组（P＜0.001）及CLT组（P＜0.001），CLT组染色评分显著高于NG组（P＜0.001）。

表1 CXCL10在不同甲状腺组织病理类型中的表达



CXCL10染色评分PTC组6.48±0.81 NG组0.00±0.00 CLT组1.68±2.31 P＜0.001

2.3 CXCL10的表达与PTC临床特征及术前超声征象的相关性



图1 不同病理类型甲状腺组织中CXCL10的免疫组化染色
（A，B）NG：100×，得分=0；（C）CLT：（阴性）100×，得分=0；（D）CLT：（阳性）100×，得分=6；（E，F）PTC：100× and 400×，得分=8

表2 PTC患者的临床病理资料及免疫组化染色评分（n=105）



0.253年龄＜45岁≥45岁性别0.436男女包膜外浸润0.032有无颈部淋巴结转移0.333有无远处转移0.362有无AJCC分期Ⅰ+Ⅱ期（A）Ⅲ+Ⅳ 期（B）病灶大小≤10 mm＞10 mm病灶数量单发多发病灶形状规则不规则病灶边缘清楚不清楚病灶回声均质性均质不均质病灶囊实性实性囊实性病灶内回声低回声等回声高回声病灶内钙化无钙化或粗大钙化细小钙化病灶血流信号无血流信号内部血流信号环状血流信号混合血流信号淋巴结大小≤10 mm＞10 mm淋巴结形状椭圆形圆形淋巴结皮髓质分界清楚分界不清淋巴结囊性变无液性暗区有液性暗区淋巴结钙化38 67 20 85 49 56 45 60 4 101 55 50 33 72 84 21 79 26 56 49 16 89 100 5 97 0.014 0.769 0.190 0.259 0.378 0.496 0.527 0.894 5 3 4 1 0.804 64 18 84 0.796 1 2 6 4 0.229 0.271 0.190 0.411 0.393无有淋巴结血流信号0.731无有41 67 38 102 3 95 10 103 2 102 3 36.2 63.8 19.0 81.0 46.7 53.3 42.9 57.1 3.8 96.2 52.4 47.6 31.4 68.6 80.0 20.0 75.2 24.8 53.3 46.7 15.2 84.8 95.2 4.8 92.4 4.8 2.9 39.0 61.0 17.1 80.0 1.0 1.9 61.0 39.0 63.8 36.2 97.1 2.9 90.5 9.5 98.1 1.9 97.1 2.9 6.65±1.30 6.88±0.76 6.95±0.58 6.76±1.06 7.04±0.74=6.65±1.08 6.90±0.80 6.72±1.11 6.35±1.17 6.81±0.98 6.57±1.10 7.04±0.78 6.84±0.68 6.78±1.10 6.73±1.07 7.05±0.51 6.73±1.06 6.99±0.70 6.71±1.22 6.89±0.63 6.95±0.55 6.77±1.05 6.81±1.01 6.52±0.11 6.78±1.02 6.92±0.69 7.00±0.35 6.82±0.76 6.78±1.12 6.61±0.65 6.82±1.05 6 7.10±0.99 6.89±0.70 6.65±1.31 6.88±0.69 6.65±1.36 6.77±0.99 7.53±0.64 6.77±0.99 7.04±0.97 6.81±0.98 6.20±1.70 6.80±0.98 6.60±1.51

PTC患者的临床病理资料、超声资料汇总见表2。CXCL10在不同年龄分组（＜45岁或≥45岁）及不同性别PTC中的表达无明显差异。而有甲状腺包膜外浸润者的PTC组织中CXCL10表达显著高于无包膜外浸润者（P＜0.05）；有无颈部淋巴结转移及远处转移者的CXCL10表达无明显统计学差异（P＞0.05）。根据AJCC分期，把免疫组化标本分为两组：（Ⅰ期+Ⅱ期）组和（Ⅲ期+Ⅳ期）组，比较两组最终染色评分，结果示（Ⅲ期+Ⅳ期）组的染色评分显著高于（Ⅰ期+Ⅱ期）组（P＜0.05）（表2）。PTC中CXCL10的表达水平与术前超声征象如病灶数量、大小、回声、钙化、血流情况、淋巴结大小、形状、边界、囊实性、钙化均无显著相关性（表2）。

3 讨 论

CXCL10基因在正常细胞中常常呈低表达，在疾病状态下主要由γ-干扰素（interferon-γ，IFN-γ）与肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）共同刺激产生剂量依赖性的表达增加［2］。CXCL10通过与其受体CXCR3结合发挥作用，在诱导效应CD8+T细胞、Th1细胞和NK细胞向炎症部位浸润中起着关键的作用。既往研究显示CXCL10的表达与多种自身免疫性疾病相关［3］，CLT患者血清中CXCL10的水平显著高于正常人或结节性甲状腺肿患者［4］。本研究在结节性甲状腺肿（NG）组织中未检测到CXCL10的表达，而在慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）组织中有明显的表达，这与既往的研究结果是一致的。CLT是一种以弥漫性淋巴细胞浸润为特征的甲状腺组织进行性损伤的自身免疫性疾病，临床表现为明显的甲状腺功能减退。CXCL10在IFN-γ的刺激下，可由多种细胞如T淋巴细胞、单核细胞、成纤维细胞、甲状腺细胞等分泌，诱导Th1细胞至炎症部位分泌更多的IFN-γ和TNF-α，从而形成CXCL10分泌的反馈放大回路，导致炎症的持续、组织损伤及自身免疫性抗体的产生［5］。CXCL10在CLT中的表达增加可能存在类似的机制。Rotondi M。等研究发现，CLT组织中浸润淋巴细胞的CXCR3表达上调，与CXCL10结合后通过诱导Th1细胞的趋化作用，引起甲状腺细胞的凋亡从而导致严重甲减［5］。Antonelli等研究表明CXCL10与甲减的相关性比甲状腺自身抗体与甲减的相关性更强，CXCL10升高可能是甲状腺炎活动程度的一个标志［6］。此外，本研究观察到CXCL10在甲状腺滤泡立方上皮细胞的胞浆中有明显的表达，这提示甲状腺滤泡立方上皮细胞在CLT的自身免疫中可能参与了局部趋化因子的合成以及炎症细胞的募集。但CLT的CXCL10表达水平表现出明显的个体差异，可能与患者的病程、病情、局部炎症反应强度以及自身抗体水平等有关。

既往研究显示慢性炎症可通过触发免疫抑制和破坏抗癌免疫反应从而导致肿瘤的发生与进展［7］。本研究结果显示CXCL10在PTC组织中的表达水平显著高于NG组织，甚至显著高于CLT组织，这可能与PTC肿瘤微环境中淋巴细胞浸润增加以及CXCL10基因的表达被激活有关。在肿瘤微环境中，肿瘤细胞可通过自分泌或旁分泌方式产生趋化因子，与细胞表面相应受体结合，维持肿瘤细胞生长、促进血管增生，促进肿瘤细胞运动，获得远处转移的能力。细胞实验研究表明，CXCL10可能参与促进了恶性肿瘤的进展。PTC细胞中CXCL10的分泌明显增加，与PTC的增殖与转移相关［2，8］。在 PTC 中，RET 基因重排和BRAF/RAS基因突变均可激活CXCL10基因的转录，上调的CXCL10刺激了PTC的增殖和侵袭［3，9］。CXCL10 在肝移植后表达上调，诱导内皮祖细胞动员、分化和新生血管形成，进而促进肝癌生长。靶向抑制CXCL10/CXCR3信号可以预防移植后晚期肝癌复发和转移［10］。此外，CXCL10表达的下调可抑制多种恶性肿瘤如黑色素瘤、结肠癌、和乳腺癌的远处转移率。这与本研究中CXCL10的表达水平与PTC的不良预后相关是一致的。CXCL10的这种促肿瘤机制可能与肿瘤特殊的微环境常导致浸润的淋巴细胞免疫无有关，CXCL10招募Tregs细胞进入肿瘤微环境，阻断NK细胞的功能，从而导致免疫抑制。此外，体外实验表明CXCL10可显著增加肿瘤微环境中的内皮祖细胞的浓度，促进内皮祖细胞的活化及分化，诱导血管形成［10］。但有趣的是，CXCL10及其受体CXCR3可能也具有一定的抗肿瘤作用。CXCL10能与CXCR3结合，诱导效应细胞CD4+/CD8+T细胞向肿瘤部位浸润，诱导肿瘤细胞凋亡，从而抑制肿瘤生长。CXCL10不仅可以与CXCR3结合介导细胞凋亡，也可与TLR4受体结合，使白激酶B及Jun氨基末端激酶的激活，导致caspase-8、caspase-3及p21-活化激酶2裂解使细胞凋亡。激活CXCR3受体可以进一步激活MAPK（ERK1/2 P38 JNK）、PI3K/Akt、ERK1/2、Akt等信号通路［11］。CXCL10这种不同的生物学效应可能与CXCL10受体类型（CXCR3A、CXCR3B和CXCR3-alt）的不同有关，这些配体在不同的细胞类型及疾病的不同阶段中的表达不相一致。

AJCC癌症分期系统是目前甲状腺癌临床诊治中应用最为广泛的预后评估的重要参考标准之一。本研究首次发现AJCCⅢ+Ⅳ期病例中CXCL10的表达水平显著高于AJCCⅠ+Ⅱ期。进一步相关性分析结果显示CXCL10的表达水平与PTC的甲状腺包膜外侵犯相关，而与淋巴结转移无明显相关性，提示CXCL10可能主要参与PTC细胞的局部侵袭能力的调控，从而影响PTC患者的预后。Mulligan AM。等的研究发现，过表达CXCL10的乳腺癌细胞的培养基上清液可促进T淋巴细胞的迁移和浸润［12］。因此，CXCL10在PTC中可能类似地通过旁分泌及自分泌作用影响肿瘤微环境，促进肿瘤细胞的局部侵袭浸润［13］。有研究者尝试使用CXCL9/10/11的表达水平对肿瘤患者的预后风险进行系统评分［14］，我们的研究结果也证明了高水平的CXCL10与PTC的不良预后相关，因此未来CXCL10可能作为PTC潜在的生物标记物或预后指标。PTC和CLT之间的关系一直是众多研究的焦点。Lee等人的一项大型荟萃分析显示，与良性病变和不同肿瘤组织类型者相比，PTC患者出现CLT的频率明显更高。PTC合并CLT不仅与较低的甲状腺外浸润率和淋巴结转移率相关，更重要的是与较低的复发率相关［15］。本研究中PTC中CXCL10的表达明显高于CLT，CLT的免疫微环境是否影响PTC的发展和进展及其分子机制，仍是一个值得讨论的问题。

综上所述，与甲状腺良性疾病相比，CXCL10在PTC组织中显著高表达，可能促进了PTC的局部侵袭，与不良预后相关，可能作为潜在的生物标记物或预后指标。本研究亦首次从新的角度探索了CXCL10的表达与术前超声征象的相关性，发现CXCL10的表达与术前超声征象如病灶数量、大小、回声、钙化、血流情况，淋巴结大小、形状、边界、囊实性、钙化均无显著相关性。但作为单中心的回顾性研究，病例选择可能存在一定偏倚。多中心、前瞻性研究、扩大样本量，以及延长随访时间等将有助于进一步验证本研究结果。对CXCL10的深入研究如CLT与PTC之间关系的探索、PTC中CXCL10与相关免疫微环境如免疫细胞、CXCL10-CXCR3信号通路的探索都将有助于深入阐明PTC的发生发展机制。

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Expression of CXCL10 in papillary thyroid carcinoma and its correlation with clinical features

FENG Wei-lian，HUANG Ren-wei，WANG Xiao-yi，YAN Yue-rong，WU Jia-yun，CHEN Cai-xia，LI Feng，ZHANG Jin，YAN Li，XU Ming-tong
Department of Endocrinology，Sun Yat-Sen Memorial Hospital，Guangzhou 510120，China

［Abstract］ Objective The aim was to investigate the expression of chemokine CXCL10 in papillary thyroid carcinoma and explore its correlation with clinical features.Methods The clinical and pathological data of 105 cases of papillary thyroid carcinoma and 40 cases of benign diseases in Sun Yatsen Memorial Hospital were collected.Immuno-histochemical streptavidin-perosidase（SP）method was used to detect the expression level of CXCL10.Results CXCL10 expression was significantly higher in papillary thyroid carcinoma than that in benign thyroid nodules（P＜0.05）.The expression of CXCL10 in the extracapsular infiltration of thyroid carcinoma was significantly higher than that in the case of nonenvelope infiltration（P＜0.05）.The CXCL10 staining score of AJCC Ⅲ+Ⅳ was significantly higher than that of AJCC Ⅰ+Ⅱ（P＜0.05）.However，there was no significant difference in the expression of CXCL10 in papillary thyroid carcinoma with or without lymph node metastasis（P＞0.05）.Conclusion CXCL10 is highly expressed in papillary thyroid carcinoma and correlated with extracapsular infiltration and high AJCC satges，but not relevant to lymph node metastasis and ultrasound signs.

［Key words］ papillary thyroid carcinoma；chemokine/CXCL10；tumor staging

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.005

中图分类号：R581.9

文献标识码：A

基金项目： 广东省科技项目（2014A020212114）；中华国际医学交流基金会、中青年甲状腺研究项目（2017-N-14）

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科，广州510120

*通讯作者：徐明彤，Email：xumtong@126.com；严励，Email：yanli@mail.sysu.edu.cn

Corresponding to：XU Ming-tong，xumtong@126.com；YAN Li，yanli@mail.sysu.edu.cn

（收稿日期：2020-01-13）

TIMP1与EFEMP1在直肠癌中的表达水平及预后意义

谭莹, 练国达, 陈少杰, 李佳佳, 陈尚祥, 黄开红, 陈茵婷

2020, 20(02):  161-166.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.006

摘要 ( )  

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TIMP1与EFEMP1在直肠癌中的表达水平及预后意义

谭莹， 练国达， 陈少杰， 李佳佳， 陈尚祥， 黄开红*， 陈茵婷*

［摘要］ 目的 运用TCGA数据库，分析组织金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP1）在直肠癌中的表达情况，及与直肠癌预后的关系。分析与TIMP1高表达组与低表达组差异基因的分子功能及生物学功能。分析TIMP1与EFEMP1的关系，EFEMP1与直肠癌预后的关系。方法 下载TCGA数据库中直肠癌相关数据，分析TIMP1在癌旁组织与直肠癌组织中的表达差异。分析不同临床分期患者的TIMP1表达水平。Kaplan-Meier生存曲线分析TIMP1表达量与直肠癌患者总体生存时间（OS）和无瘤生存时间（PFS）的关系。根据TIMP1表达水平，将直肠癌病人分为TIMP1高表达与低表达组，分析两组差异基因。对差异基因进行富集分析及通路分析，从而探索TIMP1相关基因的功能。寻找与TIMP1密切相关的基因，分析其与TIMP1的相关性，分析其与直肠癌预后的关系。结果 与癌旁组织比较，TIMP1在直肠癌组织中呈高表达，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者的TIMP1水平比对照组高。TIMP1表达水平越高，患者总体生存时间与无瘤生存时间越短，预后越差。基因富集结果显示，TIMP1高表达组与低表达组的差异基因，大多参与细胞黏附，维持细胞外基质稳定性等生物学过程。通路分析结果显示，差异基因在功能上与参与上皮-间质转化（EMT）的基因存在密切关联。其中含表皮生长因子的纤维蛋白样细胞外基质蛋白1（EFEMP1）基因与TIMP1呈正相关，EFEMP1表达越高，直肠癌患者总体生存时间和无瘤生存时间越短，预后越差。结论 TIMP1在直肠癌中高表达，与预后呈负相关。TIMP1与EFEMP1呈正相关；EFEMP1基因在直肠癌中与预后呈负相关。

［关键词］ TCGA；TIMP1；EFEMP1；EMT；直肠癌；预后

直肠癌是常见的恶性实体肿瘤，肿瘤的转移常使患者失去完全切除肿瘤的手术机会，降低了直肠癌的预后［1］。针对肿瘤转移机制的研究十分重要。已知组织金属蛋白酶抑制剂-1（tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP1）存在两种作用模式，一方面，TIMP1通过结合膜受体CD63激活胞内通路，从而发挥生物学功能［2-4］；另一方面，TIMP1作为金属蛋白酶（metalloproteinases，MMPs）的抑制剂被人们熟知，TIMP1与MMPs之间的动态平衡，维持着细胞外基质的稳定，与肿瘤转移密切相关［5，6］。有文献报道，胃癌中，TIMP1 与 SERPINE1相关，而SERPINE1与EMT密切相关，TIMP1影响SERPINE1从而影响肿瘤转移［7］。TIMP1在多种肿瘤中高表达，且因其与预后密切相关，还可作为肿瘤预后的预测因子［8-11］。然而，TIMP1在直肠癌中的表达水平及是否能预测直肠癌转移与预后研究较少。

EFEMP1是纤维蛋白糖蛋白家族中的一员，其主要功能是维护基膜稳定性及细胞外基质完整性。有文献报道，在肺癌、肝癌和鼻咽癌中，EFEMP1可抑制肿瘤的侵袭和转移，其表达水平与肿瘤预后相关，可作为肿瘤的预测因子［12-14］。在宫颈癌和骨肉瘤中，EFEMP1可通过诱导EMT从而促进肿瘤转移［15，16］。然而 EFEMP1在直肠癌中的研究相对较少。

本研究旨在探讨TIMP1在直肠癌中的表达水平，以及TIMP1表达量在不同临床分期间的差异，探讨TIMP1与直肠癌预后的关系。探讨与TIMP1相关的差异基因的分子功能及生物学功能。从而探讨TIMP1与EFEMP1的相关性，以及EFEMP1在直肠癌中的表达水平及与预后的关系。

1 材料和方法

1.1 数据来源

直肠癌癌旁组织与癌组织各个基因表达量及临床资料来自于癌症基因组图谱（the cancer genome atlas，TCGA）。

1.2 数据分析方法

分析正常组织与直肠癌组织不同临床分期间的TIMP1的表达差异，分析TIMP1表达水平与直肠癌患者总体生存时间与无瘤生存时间之间的关系。利用 Decenter，参数设置为 log2FC＞1，FDR＜0.05，筛选正常组织与直肠癌组织的差异基因，绘制火山图。根据TIMP1的表达量，将直肠癌患者分为TIMP1高表达组与TIMP1低表达组，利用Decenter，参数设置为log2FC＞1，FDR＜0.05，筛选两组的差异基因，绘制火山图与热图。将差异基因进行基因富集分析，利用FUNRICH进行细胞成分（cellular component，CC），分子功能（molecular function，MF），生物过程（biological process，BP），生物通路（biological pathway）分析。寻找与TIMP1功能可能密切相关的基因，利用Origin 2018分析TIMP1与EFEMP1的相关性。分析EFEMP1表达水平与直肠癌患者总体生存时间与无瘤生存时间之间的关系。

1.3 统计学处理

TIMP1的表达水平经四分位数分成四等份并绘制箱式图进行比较，数据以中位数（四分位间距）表示，采用T检验与秩和检验。使用Kaplan-Meier生存分析来绘制OS及PFS曲线，并采用Logrank检验比较不同表达水平的生存差异从而得出P值。

2 结果

2.1 TIMP1在正常组织与直肠癌中的表达情况及与预后的关系

如图1A所示，TCGA数据库中10例直肠正常组织TIMP1表达量为51.03（42.58，59.40），165例直肠癌组织中TIMP1表达量为174.39（130.71，242.09）。直肠癌组织中TIMP1表达量高于正常组织（P＜0.05）。如图1B所示，30例Ⅰ期患者TIMP1表达量 152.48（107.13，203.03），50例Ⅱ期患者TIMP1表达量 176.84（130.73，235.22），51例Ⅲ期患者 TIMP1表达量 195.35（133.00，296.44），24例Ⅳ期患者 TIMP1表达量 185.65（144.92，223.03）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期直肠癌组织中TIMP1水平均明显高于正常组织（P＜0.05），而各分期之间TIMP1表达水平无统计学意义（P＞0.05）。生存曲线分析显示，TIMP1高表达患者OS与PFS均明显低于低表达患者（P＜0.05）（图1C、D）。



图1 TIMP1在正常组织与直肠癌中的表达情况及与预后的关系
A.TIMP1在直肠癌组织中表达量高于正常组织；B.直肠癌不同临床分期的TIMP1表达均高于正常组织；C.TIMP1高表达患者总体生存时间低于低表达患者；D.TIMP1高表达患者无瘤生存时间低于低表达患者

2.2 TIMP1相关的差异基因筛选及基因富集分析

将患者分为TIMP1高表达组与低表达组，筛选出差异基因，随后绘制火山图（图2A）。将差异基因进行基因富集分析。细胞成分分析结果显示，差异基因大多表达细胞外蛋白，与细胞外基质密切相关（图3A）。分子功能分析结果显示，差异基因表达蛋白主要参与构成细胞外基质的组成结构，细胞黏附分子活动，细胞生长活动，蛋白抑制活动，钙离子结合等（图3B）。生物过程分析结果显示，差异基因表达蛋白主要参与细胞生长过程，信号传导过程等（图3C）。生物通路分析结果显示，差异基因主要与EMT通路相关（图3D）。在TIMP1高表达组与低表达组的差异基因中，选取与EMT相关的23个基因，绘制热图（图2B）。筛选出差异基因筛选在正常组织与直肠癌组织中存在表达差异的基因，绘制火山图（图2C）。综合筛选出9个，在正常组织与直肠癌组织中存在表达差异，且与TIMP1相关的EMT相关基因：EFEMP1、Fibulin-1（FBLN1）、生长停滞特异性1（growth arrest specific 1，GAS1）、双糖链蛋白多糖（biglycan，BGN）、视黄酸受体应答蛋白 2（Retinoic acid receptor responder protein 2，RARRES2）、泛素羧基末端水解酶L1（Ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1，UCHL1）、前列环素合酶（prostacyclin synthase，PTGIS）、耳蜗背核（the dorsal cochlear nucleus，DCN）、细胞色素P450 1B1（Cytochrome P450 1B1，CYP1B1）。



图2 差异基因的筛选
A.TIMP1高表达组与TIMP1低表达组差异基因的火山图；B.TIMP1高表达组与TIMP1低表达组差异基因中与EMT相关的基因的热图；C.正常组织与直肠癌组织差异基因的火山图

2.3 EFEMP1与TIMP1的相关性及EFEMP1与直肠癌预后的关系

如图4A所示，EFEMP1随着TIMP1表达量升高而降低，EFEMP1与TIMP1呈正相关相关（r=0.2795，P＜0.05）。如图4B所示，EFEMP1高表达患者总体生存时间低于低表达患者（P＜0.05）。如图4C所示，EFEMP1高表达患者无瘤生存时间低于低表达患者（P＜0.05）。

3 讨论

本研究结果显示直肠癌组织中TIMP1表达水平高于正常组织，不同临床分期直肠癌组织均高于正常组织。TIMP1高表达组预后差于TIMP1低表达组，验证了此前报道的TIMP1为结直肠癌的标记物。基因富集分析显示，根据TIMP1表达量筛选出的差异基因，其功能与细胞外基质的稳定性及EMT相关。EMT指上皮来源的肿瘤细胞发生基因或表观遗传水平改变，上皮标志物表达下降，间质标志物表达上调，失去细胞间紧密连接和细胞极性，获得间质细胞特性，形态转变为梭形，迁移和侵袭能力增强。一方面，TIMP1可阻断MMPs的功能，从而维持细胞外基质的稳定性，进而抑制肿瘤转移。另一方面，TIMP1还可与SERPINE1等EMT相关分子相互作用，从而影响肿瘤细胞EMT，促进肿瘤的转移。



图3 TIMP1高表达组与TIMP1低表达组差异基因的基因富集
A.差异基因的细胞成分分析；B.差异基因的分子功能分析；C.差异基因的生物过程分析；D.差异基因的生物通路分析



图4 TIMP1与EFEMP1的关系及EFEMP1与直肠癌预后的关系 A.TIMP1与EFEMP1呈正相关；B.EFEMP1高表达患者总体生存时间低于低表达患者；C.EFEMP1高表达患者无瘤生存时间低于低表达患者

在根据TIMP1表达量筛选出的差异基因中，进一步筛选出在正常组织与直肠癌组织中存在表达差异的基因。最后得到9个基因：EFEMP1、FBLN1、GAS1、BGN、RARRES2、UCHL1、PTGIS、DCN、CYP1B1。其中，EFEMP1与EMT密切相关，一方面，在骨肉瘤等肿瘤中，敲低EFEMP1可上调E-钙黏素（E-cadherin）表达，抑制N-钙黏素（N-cad-herin）、波形蛋白（Vimentin）、Snail、Slug和Twist的表达，从而促进肿瘤细胞EMT，促进肿瘤的转移。另一方面，在子宫内膜癌等肿瘤中，EFEMP1与E-cadherin呈正相关，与Vimentin，Snail and β-catenin呈负相关［17］。本研究结果显示，在直肠癌组织中，EFEMP1高表达患者OS与PFS均明显低于低表达患者。说明EFEPM1在直肠癌中可能通过促进EMT起到促进肿瘤转移的功能。EFEPM1与直肠癌预后相关，可将EFEPM1作为直肠癌标志物，预测直肠癌患者预后情况。结果显示TIMP1在直肠癌中高表达，且TIMP1与EFEMP1存在正相关，说明可能存在TIMP1激活EFEMP1的表达从而促进EMT，进而促进直肠癌的转移，此假设有待进一步基础实验研究证实。

表1 TIMP1表达水平与临床资料



TIMP1-high TIMP1-low性别/例P-value 0.4男女42 31 39 33年龄≥65岁＜65岁临床分期0.80 41 32 30 42 0.42ⅠⅡⅢⅣ7 not available 24 26 12 4 16 21 21 10 4

表2 TIMP1高表达组与低表达组的差异基因中与EMT相关的部分基因



基因SFRP4 GAS1 PTGIS DPT ISLR GFPT2 SPOCK1 BGN TWIST1 MYL9 CYP1B1 TAGLN EFEMP2 RARRES2 COL6A2 ASPN EFEMP1 FXYD6 SERPING1 DCN FBLN1 SERPINF1 SRPX logFC 1.818492 1.648355 1.528516 1.462936 1.392044 1.376728 1.36609 1.313466 1.208868 1.187791 1.181576 1.164872 1.081043 1.050823 1.03364 1.033478 1.019132 1.017355 1.015849 1.010143 1.008826 1.0056 1.005069 AveExpr 16.76638 14.26372 14.15599 15.45008 18.63532 14.20007 14.77654 20.89804 14.584 20.19102 12.95135 19.72991 16.80327 18.88812 20.39793 16.38555 16.94926 14.90438 18.95062 17.87392 17.99103 18.33914 15.21068 t 5.125182 5.55134 5.341598 5.035402 6.836811 6.315942 4.944 7.041084 5.787114 6.965734 4.092301 5.808457 7.511054 6.839146 6.068848 3.621399 4.855686 5.559942 5.944105 4.858495 4.607797 6.421786 5.812562 P值8.1E-07 1.09E-07 2.96E-07 1.22E-06 1.43E-10 2.32E-09 1.84E-06 4.66E-11 3.43E-08 7.07E-11 6.62E-05 3.08E-08 3.3E-12 1.41E-10 8.3E-09 0.000388 2.73E-06 1.04E-07 1.56E-08 2.7E-06 8.01E-06 1.33E-09 3.02E-08调整后P值2.54E-05 0.000006 1.25E-05 3.41E-05 4.34E-08 3.55E-07 4.66E-05 2.07E-08 2.6E-06 2.71E-08 0.00071 2.4E-06 3.33E-09 4.34E-08 9.18E-07 0.002767 6.24E-05 5.85E-06 1.47E-06 6.18E-05 0.000142 2.36E-07 2.38E-06

表3 EFEMP1表达水平与临床资料



EFEMP1-high EFEMP1-low性别/例P-value 0.37男女36 33 43 29年龄≥65岁＜65岁临床分期0.80 34 35 37 35 0.09ⅠⅡⅢⅣ8 15 27 20 not available 17 24 15 5 7 3

综上，TIMP1在直肠癌中高表达，且与预后呈负相关。EFEPM1与预后呈负相关。而TIMP1与EFEPM1存在相关性。TIMP1与EFEPM1可作为直肠癌的标记物及预测因子。

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Expression level and prognostic significance of TIMP1 and EFEMP1 in rectal cancer

TAN Ying，LIAN Guo-da，CHEN Shao-jie，LI Jia-jia，CHEN Shang-xiang，HUANG Kai-hong，CHEN Yin-ting
Department of Gastroenterology，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China

［Abstract］ Objective To analyze the expression of tissue inhibitor of metalloproteinases-1（TIMP1）in rectal cancer and its relationship with the prognosis of rectal cancer.To analyze the molecular and biological functions of different genes in the high-expression and low-expression groups of TIMP1.To analyze the relationship between TIMP1 and EFEMP1.To analyze the relationship between EFEMP1 and prognosis of rectal cancer.Methods Data related to rectal cancer in TCGA database were downloaded to analyze the expression of TIMP1 in adjacent normal tissues and rectal cancer tissues.The relationship between TIMP1 expression and prognosis of rectal cancer patients was analyzed by Kaplan-Meier curve.According to the expression level of TIMP1，rectal cancer patients were divided into groups with high expression of TIMP1 and low expression of TIMP1.The two groups were screened for different genes.Enrichment analysis and pathway analysis were carried out to explore the function of TIMP1 related genes.Genes closely related to TIMP1 were searched.Their correlation between the gene and TIMP1 was analyzed.The relationship between the gene and prognosis of rectal cancer was analyzed.Results Compared with adjacent normal tissues，TIMP1 was highly expressed in rectal cancer tissues.Patients with stageⅠ，Ⅱ，Ⅲ andⅣ had higher levels of TIMP1 than the control group.The higher the expression level of TIMP1，the shorter the overall survival time and the tumor-free survival time of the patients.Gene enrichment results showed that most of the different genes in the high-expression and lowexpression groups of TIMP1 were involved in biological processes such as cell adhesion and maintenance of extracellular matrix stability.Pathway analysis showed that differential genes were functionally closely related to the epithelial-mesenchymal transition（EMT）.Among them，the gene of Epidermal Growth factor-containing fibulin-like Extracellular Matrix Protein 1（EFEMP1）was positively correlated with TIMP1.The higher the expression of EFEMP1，the shorter the overall survival time and tumor-free survival time of rectal cancer patients，and the worse the prognosis.Conclusion TIMP1 was highly expressed in rectal cancer and negatively correlated with prognosis.TIMP1 was positively correlated with EFEMP1.EFEMP1 was negatively correlated with prognosis in rectal cancer.

［Key words］ TCGA；TIMP1；EFEMP1；EMT；rectum cancer；prognosis

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.006

中图分类号：R735.3+7

文献标识码：A

基金项目： 国家自然科学基金（81972741；81672408）；广东省自然科学基金（2020A1515010341）；中大青年教师培养项目（19ykpy109）；广东省自然科学基金博士科研启动项目（2018A030310227）；中央高校基本科研业务费资助项目（18zxxt59）；广东省医学科学技术研究基金项目（A2018012）

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院消化科，广州510120

*通讯作者：陈茵婷，Email：chenyt58@mail.sysu.edu.cn；黄开红，Email：huangkh@mail mail.sysu.edu.cn

Corresponding author：CHEN Yin-ting，chenyt58@mail.sysu.edu.cn

（收稿日期：2020-03-10）

基于数据库挖掘分析COL4A1基因在结直肠癌中的表达及意义

姚奇, 何兰珍

2020, 20(02):  167-171.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.007

摘要 ( )  

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基于数据库挖掘分析COL4A1基因在结直肠癌中的表达及意义

姚奇1， 何兰珍2*

［摘要］ 目的 利用公开的生物信息学数据库分析COL4A1基因在结直肠癌中的表达以及意义。方法 应用Oncomine数据库探讨COL4A1基因在结直肠癌组织中的表达；应用GEPIA数据库分析COL4A1基因的表达水平，在结直肠癌患者中的病理分期以及生存期的相关性分析；应用MethHC甲基化数据库分析COL4A1基因启动子区的甲基化水平，分析COL4A1的表达与甲基化的关系；应用String数据库分析与COL4A1蛋白相互作用的蛋白网络及可能参与的机制。结果 在结直肠癌肿瘤组织中，COL4A1基因的mRNA表达水平显著地高于正常结直肠组织，COL4A1基因的mRNA表达水平与结直肠癌患者的临床病理分级及患者总体生存持续时间水平无显著的相关性。结直肠癌中COL4A1基因DNA启动子区的甲基化表达水平较正常的结直肠黏膜组织显著升高，且COL4A1基因表达与结肠癌组织中COL4A1启动子区甲基化表达水平呈正相关。COL4A1基因可能ECM受体相互作用、局部受体粘附等信号传递通路中发挥作用。结论 结直肠癌组织中COL4A1基因高表达，其在结直肠癌中的作用及机制需进一步研究阐明。

［关键词］ 结直肠癌；COL4A1基因；甲基化；预后；生物信息学

结直肠癌肿瘤是目前我国高发的恶性肿瘤之一［1］。深入研究结直肠癌的基因分子结构变化机制，寻找新的结直肠癌治疗手段和方法是目前肿瘤研究的一个热点。肿瘤侵袭和细胞转移是可能导致结直肠患者死亡的主要危险原因［2］。胶原蛋白家族是构成基底膜的重要结构性成分［3］。近来研究报告中发现，IV型结直肠癌胶原蛋白家族α1（collagentypeⅳalpha1，COL4A1）在胃癌、乳腺癌、膀胱癌等恶性肿瘤中异常地表达，并与肿瘤的发生及其发展、转移等密切相关［4-6］。但目前国外有关COL4A1基因在结直肠癌发生发展中的作用的研究较少。本研究主要采用了挖掘公开的结直肠癌生物化学数据库的研究方法，利用Oncomine数据库［7］、GEPIA数据库［8］、MethHC甲基化数据库［9］和String在线公开数据库［10］等综合分析了COL4A1基因在结直肠癌中的表达和预后情况，分析其可能参与的机制，为进一步COL4A1基因在结直肠癌中的作用提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 COL4A1基因在肿瘤组织中的表达

Oncomine基因芯片数据库平台是一个肿瘤基因芯片筛选数据库和基因整合数据库收集和挖掘的平台，注册后用户可在基因芯片数据库中根据用户需求自动设定关键筛选的条件。本研究首先将筛选条件设定为：gene：COL4A1，analysis type：cancer vs.normal analysis，data type：mRNA。通过Oncomine在线公开数据库分析COL4A1基因在不同人类肿瘤中的表达情况。然后增加筛选条件：cancer type：coloncarcinoma，threshold by P＜0.05，foldchange：all，generank：all

1.2 COL4A1基因与结直肠癌的临床病理分级和预后的关系

GEPIA数据库（http：//gepia.cancer-pku.cn/）是由北京大学研制开发的用于整合分析癌症表达谱数据的交互式web服务器，包含了TCGA数据库和GTEx数据库的33种恶性肿瘤，共有9736个肿瘤样本和8587个正常样本的RNA测序表达数据。在本研究中，我们应用GEPIA数据库验证之前应用Oncomine数据库所得出的相关结果，并用GEPIA数据库中包含TCGA数据库的数据，分析COL4A1基因的表达水平与病理分级、生存预后的关系。

1.3 COL4A1基因的甲基化分析

MethHC数据库整合了TCGA数据库中人类肿瘤基因组的甲基化数据，基于此分析COL4A1基因甲基化与结肠腺癌的相关性。检索条件限定如下：①search by：gene；②cancer：COAD&READ；③Select a gene region：Promoter；④select a methylationlevelevalution method：Average；⑤ Gene：COL4A1.

1.4 String蛋白网络分析

应用String蛋白网络（https：//string-db.org/）分析可预测蛋白质与蛋白质相互调控网络，通过String数据库预测COL4A1蛋白的上下游调控蛋白及蛋白间的相关调控关系。本研究中输入检索条件：①Protein Name：COL4A1；②物种类型：homo sapiens。

2 结 果

2.1 COL4A1在不同肿瘤类型中的差异性表达

在Oncomine数据库中共检索得到441个不同的类型恶性肿瘤的统计结果（参见图1A），其中大约有74个统计结果显示COL4A1高表达，原发性脑肿瘤、中枢神经系统恶性肿瘤、乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、食管癌、胃癌、头颈部乳腺癌、肾癌、肝癌、肺癌、淋巴瘤、胰腺癌、卵巢癌、肉瘤及其他恶性肿瘤等；5个临床检查结果显示其恶性肿瘤可能低表达，且主要表现集中在包括膀胱癌、肺癌、黑素瘤、肉瘤等原发性癌症。

2.2 COL4A1基因在结直肠癌中的表达情况

在Oncomine数据库中对描述结肠腺癌的有关研究进行分析，共有11项符合条件的研究，分别对符合条件的11项研究进行对比分析，发现每一项研究中结肠腺癌组织中COL4A1基因表达均高于正常对照组织。为了进一步明确两者的相关性，对11项研究进行荟萃分析，结果显示结直肠癌组织中COL4A1基因mRNA的表达水平明显高于正常组织（P=1.29E-5），见图1B。其中有六项结直肠癌研究结果提示，其表达差异具有显著性（P＜0.05）。通过GEPIA数据库，分别在结肠癌与直肠癌组织中进一步验证COL4A1转录水平较正常结肠和直肠组织表达量要明显增高（P＜0.05，图2A）。

2.3 COL4A1基因与结直肠癌临床病理分期、预后的关系



图1 Oncomine数据库中COL4A1基因的表达情况
A.COL4A1在不同肿瘤中的差异性表达；B.Oncomine数据库中11项研究荟萃分析显示COL4A1基因在结直肠癌组织中的表达差异

在GEPIA数据库中，我们分析了COL4A1基因表达与结肠癌和直肠癌的临床病理分期的相互关系，发现无论是结肠癌还是直肠癌，在不同的肿瘤临床分期各组间COL4A1 mRNA表达差异均无统计学意义（结肠癌组F=2.3，P=0.0773；直肠癌组F=2.06，P=0.112；见图2B）。我们再利用GEPIA数据库进行生存分析发现COL4A1基因的表达与结直肠癌的生存率和预后无关（P＞0.05）。



图2 GEPIA数据库中COL4A1在结直肠癌中的表达、临床病理分期及预后的关系
A.COL4A1在结直肠癌中的表达；B.COL4A1在直肠癌中的表达；C.COL4A1与结肠癌临床病理分期的关系；D.COL4A1与直肠癌临床病理分期的关系；E.C.COL4A1与结肠癌生存预后的关系；F.C.COL4A1与直肠癌临床病理分期的关系。COAD：结肠腺癌；READ：直肠腺癌

2.4 结直肠癌与正常组织中COL4A1基因甲基化水平

在MethHC数据库中，检索发现在结直肠癌组织中COL4A1基因有一个转录模板NM_001845。分析结果发现，COL4A1在结肠癌和直肠癌组织中甲基化水平明显升高（P＜0.005）。甲基化数据和表达谱数据表达量的相关性分析提示：COL4A1在结直肠癌中的表达与甲基化正相关，甲基化数据和表达谱数据差异倍数的相关性分析提示P＜0.01。见图3A、3B。



图3 MethHC数据库中COL4A1在结直肠癌与正常组织中的甲基化水平，及COL4A1在结直肠癌中的表达水平与甲基化水平的关系 COAD：结肠腺癌；READ：直肠腺癌

2.5 COL4A1基因主要相关蛋白网络图

通过STRING分析获得COL4A1相关蛋白作用网络图，见图4。COL4A1主要相关蛋白分别为 COL16A1、 SERPINH1、 COL5A2、 COL6A1、COL5A2、COL5A1、COL1A1、COL3A1、COL4A2、COL1A2、ITGA1，且相互作用 score＞0.95。将以上相关蛋白进行富集分析，发现这些基因主要参与了细胞外基质组织，胶原蛋白纤维组织，细胞对氨基酸刺激的反应，对酸性化学品的反应，蛋白质异三聚化等生理过程。而信号通路分析预测COL4A1基因可能在ECM受体相互作用、局部粘附等信号通路中发挥作用。

3 讨论



图4 COL4A1基因与上下游基因的调控关系

肿瘤细胞的侵袭转移与细胞外基质（extracellular matrix，ECM）密切相关［11］。细胞基底膜是由COL4A1蛋白、层粘连蛋白和纤连蛋白构成的一种特殊形式的ECM（12）。基底膜的主成分是COL4A1蛋白。已有研究表明COL4A1基因在乳腺癌中高表达，且在乳腺癌细胞的增殖和集落形成中发挥关键作用［4］。尿路上皮癌细胞中COL4A1基因亦为高表达，且高表达COL4A1基因是其复发的独立危险因素［6］。COL4A1基因同样在胃癌组织中高表达，COL4Al蛋白可能与胃癌细胞ECM受体相互作用，参与胃癌细胞的转移和侵袭［5］。但目前有关COL4Al在结直肠癌中的表达、预后及可能涉及的机制等研究较少。

为了探索COL4A1基因在结直肠癌中的作用，本研究首先应用Oncomine在线数据库，挖掘COL4A1基因在常见肿瘤中的表达情况。结果显示，COL4A1在肿瘤组织中高表达的结果有74个，其中有11项研究显示，COL4A1基因在结直肠癌组织中高表达。荟萃分析显示，总体上COL4A1基因在结直肠癌组织中的mRNA表达水平高于正常结直肠黏膜组织。有六项结直肠癌研究表明，COL4A1基因mRNA表达水平显著升高，差异具有显著性。我们通过GEPIA数据库分析验证了Oncomine数据库的结果。据此推测，COL4A1基因在结直肠癌的发生过程中可能扮演重要的角色。但随后的临床病理分期及预后结果提示，差异无统计学意义。分析可能原因，其一，上述研究结论仅仅是在转录水平上得出的，有一定局限性；其二，肿瘤的分期与预后受到多因素共同参与调节，绝非某一个促癌因子能起到决定性作用，COL4A1的作用可能被其他拮抗因子影响。后续研究中，通过进一步验证COL4A1在蛋白水平对结直肠癌生物学行为的影响，探索参与COL4A1的上游调控与修饰的关键分子具有重要的科学研究价值。因此我们推测，COL4A1可能在发生是过程中可能是个关键因子。

为了研究影响COL4A1基因在结直肠癌组织中表达差异的可能机制，我们通过MethHC在线数据库分析了结直肠癌组织和正常结直肠黏膜组织中COL4A1基因DNA启动子区的甲基化水平的变化，结果显示：结直肠癌组织中COL4A1基因在DNA启动子区的甲基化水平显著升高，且甲基化水平与COL4A1的表达水平呈正相关（P＜0.01），这一发现有待于进一步实验验证和探讨。另外，我们还通过String-DB数据库分析了COLA41可能参与的信号通路及相关作用蛋白，结果发现：COL4A1蛋白可能在ECM受体相互作用、局部粘附等信号通路中发挥作用。以上结果进一步提示：COL4A1可能是结直肠癌发生发展中的关键枢纽基因，通过与ECM受体相互作用，影响着肿瘤细胞的浸润、转移等生物学行为。

综上所述，通过研究分析，COL4A1基因可能参与了结直肠癌的发生发展，这些结果需进一步研究证实。

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Analysis of COL4A1 gene expression and significance in colorectal cancer based on database mining

YAO Qi，HE Lan-zhen
Department of Anorectal Surgery，Shenzhen People′s Hospital，Guangdong 518020，China；2.Department of Colorectal Surgery，the Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhgou 510655，China

［Abstract］ Objective To explore the expression level and clinical significant of collagen type Ⅳalpha 1（COL4A1） in colorectal cancer by mining the public bioinformatic databases.Methods Oncomine and GEPIA database were used to analyze the mRNA expression of COL4A1 in colorectal cancer.The clinical stage and survival data were analyzed by mining the GEPIA database.The relationship between the COL4A1 mRNA expression and DNA methylation was evaluated using the MethHC database.Further，String online tools were applied to analyze the possible regulatory signaling pathways of COL4A1 and to construct a protein interaction network.Results The Oncomine and GEPIA databases showed that the COL4A1 gene was significantly higher in colorectal cancer tissues than in the normal colorectal tissues.Survival analysis from the GEPIA showed that no significantly difference was observed（P＜0.05）.A positive correlation between COL4A1 mRNA and DNA methylation was found using the MethHC database.The functional enrichment analysis predicted that COL4A1 and its network play significant roles in ECM receptor interaction，and COL4A1 gene might be enriched in pathways，such as.Bioinformatics analysis identified 5 genes， namely COL16A1， SERPINH1， COL5A2， COL6A1， COL5A2， that were significantly correlated with COL4A1.Conclusion COL4A1 was highly expressed in colorectal cancer tissues.Future researches are needed to find out the function and mechanism of COL4A1 in colorectal cancer.

［Key words］ colorectal cancer；COL4A1 gene；methylation；prognosis；bioinformatics

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.007

中图分类号：R735.3+7

文献标识码：A

作者单位：1.深圳市人民医院肛肠外科，广东深圳518020；2.中山大学第六附属医院结直肠外科，广州510655

*通讯作者：何兰珍，Email：156566519@qq.com

Corresponding author：HE Lan-zhen，156566519@qq.com

（收稿日期：2019-12-24）

手辅助腹腔镜左半结肠癌根治术的临床实践（附81例报告）

刘宇峰, 刘少杰, 刘丹

2020, 20(02):  172-175.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.008

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

手辅助腹腔镜左半结肠癌根治术的临床实践（附81例报告）

刘宇峰， 刘少杰*， 刘丹

［摘要］ 目的 报告探讨手辅助腹腔镜技术（HALS）在左半结肠癌根治术中的临床体会，探讨其微创性和安全性。方法 采用回顾性研究，收集自2013年1月至2018年12月在广州市红十字医院胃肠外科接受左半结肠癌根治术患者的临床资料，根据手术方式的不同分为HALS组（81例）及传统腹腔镜（LAC）组（93例），记录、分析和比较两组的一般临床参数资料、手术相关资料、术后功能恢复的数据。结果 HALS组和LAC组患者的年龄、性别、体质指数（BMI）、腹部手术史，合并症、肿瘤术前分期等临床参数资料的差异无统计学意义（P均大于0.05）。HALS组与LAC组在手术出血量、清扫淋巴结数、手术切口总长度、手术副损伤、术后并发症、非计划二次手术方面的差异均无统计学意义（P均大于0.05）。但HALS组的手术时间较LAC组略短，且中转开腹病例数少于LAC组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 从短期的临床效果来看，使用HALS术式的左半结肠癌根治术同LAC有相似的安全性和微创效果，但本组病例中，HALS组的中转手术例数少于LAC。

［关键词］ 左半结肠癌；手助腹腔镜、腹腔镜辅助；微创外科

左半结肠癌的手术包括传统腹腔镜结肠切除术（LAC）、手辅助腹腔镜手术（HALS）与开放式结肠切除术。LAC和HALS较开放性手术有更高的短期疗效、更短的恢复时间和更小的手术创伤［1，2］。HALS是一种利用手入腹腔辅助的腹腔镜手术，通过触觉反馈，有利于暴露和钝性剥离，同时限制手术切口的长度为6～8 cm［3］。由于腹腔镜手助，HALS能够解决一些操作难度大的术中情况，因此减少中转为开放手术比例，同时保留了微创手术的特点，以及保留了传统腹腔镜手术的所有特征且不会增加成本［4］。由于左半结肠癌的发病率较低、腹腔镜手术的学习曲线长，本文收集我院近些年收治的左半结肠癌患者的临床资料，通过与传统LAC比较，介绍作者的临床体会。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月～2018年12月在广州市红十字会医院普外科接受腹腔镜辅助或手辅助腹腔镜左半结肠癌手术患者的临床资料，根据病例纳入标准纳入共174例，其中HALS共81例，LAC 93例。所有手术在术前经科室讨论拟定手术方式为HALS或LAC。

病例纳入标准：①所有患者均在术前进行肠镜检查、病理活检及CT检查，明确诊断并定位；②肿瘤的位置包括脾曲、近脾曲、降结肠、乙状结肠上段；③患者无严重的心、肺、肝、肾等重要器官并发症；④患者无合并其他肿瘤病史；⑤充分的术前准备。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 将符合病例纳入标准的病例资料按接受的手术方式分为手辅助腹腔镜组（HALS组）和腹腔镜辅助组（LAC组）。其中HALS组共81例。腹腔镜组共93例（包括中转开腹例数）。

1.2.2 观察指标 患者的临床资料参数：主要包括性别、年龄、体质指数（BMI）、合并症、腹部手术史、术前肿瘤分期及高风险手术因素（粘连、梗阻）及腹部手术史。手术相关参数：主要包括手术时间、出血量、中转开腹率、手术切口总长度、淋巴结清扫数目、手术并发症、手术中造成的副损伤、非计划二次手术。术后恢复情况：主要包括术后进食时间、术后肛门排气时间及术后住院时间。

1.3 手术方法

两组均行气管插管全麻，患者头低脚高位，手术野皮肤常规消毒。HALS组以脐为中心作一绕脐切口，长约6 cm，置入蓝碟，耻骨联合上方3 cm、右下腹、左下腹做一小切口，置入腹腔镜及操作钳，术者左手经过蓝碟进入腹腔。LAC组脐下3 cm作1.5 cm纵切口，置1 cm套管，建立气腹。置腹腔镜，右中腹脐上穿刺置1 cm套管一个，左下腹、右上腹各穿刺置一0.5 cm套管作为操作孔。

HALS组手术方法：术者左手经过蓝碟进入腹腔，常规探查腹腔，判断肿瘤的位置、大小、浸润程度、有无多发灶，有无腹膜种植或脏器转移，明确肠系膜根部血管有无肿大的淋巴结。采用中间入路的手术方法，视术中探查情况选择结扎肠系膜下动静脉、结肠中动静脉左支、左结肠动静脉，乙状结肠动静脉分支并清扫相应区域的淋巴结，在此游离过程中在保持外科平面，保护输尿管、脾脏、肠管等。内侧Toldt"s拓展完全，在外侧将乙状结肠第一曲外侧与左侧固有粘连处切开向上游离，切断膈结肠韧带至脾曲，暴露胰尾和脾脏。向上游离左结肠系膜至胰腺前方，切断横结肠系膜左半与胰腺分离。从上方由右向左于弓内切断胃结肠韧带进入胃网膜囊，切断胃脾韧带会师完成游离。在此游离过程中可以根据情况从不同的方向游离。将结肠经蓝碟提出至腹腔外，在直视下清扫系膜根部淋巴组织，切除系膜及肠管，行横结肠乙状结肠吻合。

LAS组手术方法：探查无穿刺损伤，探查腹腔，采用中间入路的手术方法，超声刀分离肠系膜下动静脉，视肿瘤具体位置、探查情况处理相应动静脉和区域淋巴结清扫范围（大致同HALS）。分离乙状结肠、降结肠系膜、胰腺下缘，切断横结肠系膜左侧，切断胃结肠韧带左侧和脾结肠韧带。切断乙状结肠、降结肠外侧腹膜，乙状结肠、降结肠及横结肠左半完全游离（大致同HALS）。解除气腹，拔除脐下套管，穿刺口向上延长约4 cm，保护切口，取出降结肠，切除系膜，切断远肠管，行乙状结肠横结肠端侧吻合。

1.4 统计学处理

所有病例资料的数据采用SPSS 23.0进行分析，计数数据按百分比描述，行卡方检验或Fisher确切概率法；计量数据符合正态分布采用t检验或不合符采用秩和检验。所有检验均采用双侧检验，取α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料参数的比较结果

HALS组和LAC组在性别、年龄、BMI、合并症、术前肿瘤分期、腹部手术史等临床资料参数的差异无显著的统计学意义，P值均大于0.05。（详见表1）。

2.2 手术学相关指标的比较结果

表1 两组一般临床资料参数比较



COPD：阻塞性肺病

HALS（n=81）LAC（n=93）P性别/例（%）0.220男女年龄/岁BMI/kg·m-2腹部手术史/例（%）术前肠梗阻/例（%）TNM/例（%）36（44.44）45（55.56）64.86±7.63 22.56±2.76 14（17.28）11（13.58）50（53.76）43（46.24）65.38±7.97 22.01±2.44 15（16.13）7（7.53）0.667 0.218 0.838 0.417ⅠⅡⅢ基础疾病/例（%）糖尿病COPD高血压慢性肾功能不全术前服用抗凝药/例（%）术前服用抗血小板药/例（%）术前体重下降＞10%/例（%）术前伴有脓毒症/例（%）ASA/例（%）18（22.22）37（45.68）26（32.10）44（55.43）10（12.35）5（6.17）26（32.10）3（3.70）6（7.40）11（13.58）21（25.92）3（3.70）26（27.96）45（48.39）22（23.65）42（45.16）14（15.05）6（6.45）21（22.58）1（1.07）4（4.30）14（13.98）14（15.05）2（2.15）0.796 0.581 0.952 0.110/0.696ⅠⅡⅢ14（17.28）61（75.31）6（7.40）10（10.75）79（84.95）4（4.30）

本课题收集总病例数为HALS组81例，其中包括中转开腹5例，占6.17%，LAC总病例数为93例，包括中转开腹13例，占13.98%，差异无统计学意义，P=0.092。在进行其他手术学指标相关的比较研究时，已将中转开腹病例排除，HALS组剩余76例，LAC组剩余80例。HALS组与LAC组在手术时间的结果为156.59±18.00 min VS 176.51±14.05 min，两组相比，HALS组的手术时间明显缩短（P＜0.001）。术中出血量HALS组为59.83±6.25 mL。LAC组为74.48±9.21 mL，HALS组明显的减少了术中出血量（P=0.035）。HALS组中转手术5例，LAC组为13例，两组比较没有统计学意义（P=0.15），两组在手术切口长度、淋巴结清扫数目的差异无统计学意义，P值均大于0.05。在术后并发症、手术副损伤及术后非计划二次手术率的差异也无统计学意义。（详见表2）。

2.3 术后恢复的临床资料比较结果

HALS组和LAC组在术后住院天数及术后肛门排气时间的比较结果显示LAC在术后胃肠功能的恢复较HALS组慢，差异具有统计学意义。在术后恢复进食的天数两组的差异无显著的统计学意义（P=0.123），见表3。

表2 手术相关指标的比较



P择期手术/例（%）急诊手术/例（%）中转手术/例（%）手术时间/min腹腔粘连/例（%）切口长度/cm淋巴结清扫/个估计失血量/mL外科并发症/例（%）胃麻痹盆腔脓肿肠梗阻切口感染吻合口漏吻合口出血术中腹腔脏器损伤/例（%）输尿管损伤脾脏损伤肠管损伤二次手术/例（%）延期缝合脓肿引流肠切除术肠粘连松解术HALS（n=81）76 5 5 156.59±18.00 11（13.58）8.36±0.48 15.4±4.1 59.8±36.3 5（6.58）1（1.32）0 2（2.63）1（1.32）1（1.32）0 2（2.63）1（1.31）0 1（1.32）3（3.95）1（1.25）0 1（1.25）1（1.25）LAC（n=93）90 3 13 176.51±14.05 7（7.53）8.14±1.46 15.1±3.1 74.5±49.2 6（7.50）0 2（2.50）1（1.25）1（1.25）1（1.25）1（1.25）4（5.00）0 2（2.50）2（2.50）4（5.00）1（1.25）1（1.25）1（1.25）1（1.25）0.573 0.150＜0.001 0.263 0.229 0.605 0.035 0.822 0.682 0.944

表3 术后恢复的临床资料比较



P术后进食时间/d术后住院时间/d肛门排气时间/d HALS（n=81）4.99±2.66 8.50±2.79 2.79±1.66 LAC（n=93）4.34±0.99 7.87±2.74 2.50±1.51 0.123 0.161 0.255

3 讨 论

当前的结果显示，HALS手术方式在治疗左半结肠癌根治术方面，短期的临床效果同传统的腹腔镜手术相似，在手术时间、出血量、清扫淋巴结数、手术切口长度、手术副损伤、术后并发症、非计划二次手术方面，HALS组和LAC组间的差异均没有统计学意义（P均大于0.05），虽然HALS术式中转开腹病例数相对少于LAC组，但差异没有统计学意义（P=0.15）。有关HALS和LAC术式比较的报道很多，结果不尽相同，各自研究的结果差异可能归因于外科医生的经验、医院类型、手术适应证选择、患者个体情况、康复方案以及手术部位感染和肠梗阻等术后并发症的定义［5］。本研究结果大部与文献报道一致。

由于两种术式操作有很大不同，但影响两组结果观察因素很多。首先，在本组病例中，观察到HALS和LAP结肠切除术的手术时间有明显差异，这符合之前有报道手辅助结肠切除术具有显著的节省时间优势［6，7］的报道。虽然手术时间缺乏差异的确切原因无法确定，作者认为可能HALS术式在术中操作与外科医生的经验有关，如具有丰富开腹手术的经验，从而导致HALS中操作更有效，经常使用或习惯于开放性技术进行左半结肠根治手术的外科医生可能比以执行腔镜手术为主的外科医生可能更具有开腹内操作的技术和经验。同样的报道两种术式也显示在手术部位感染、肠梗阻发生、吻合口瘘或住院时间方面没有差异［8］。另外，由于一些未知因素，如上述的外科医生的经验、手术的复杂性、麻醉药物使用或术中遇到的肠粘连，也无法进行更准确的评估。与手术方式选择相关的选择偏差也是影响结果的重要因素，HALS左半结肠切除术患者术前风险的增加可能是外科医生于决定采用HALS手术入路而不是LAP术式，甚至术者选择开放入路。

LAC是目前国内外结直肠癌众多手术方式中应用最为广泛的手术方法，HALS恢复了外科医生的手眼协调性，学习曲线短，尤其适用于手术情况相对复杂、发病率较低的左半结肠癌［9，10］。HALS在术中可以快速控制出血，对于术中出现的意外能进行最快的补救，提高了手术的安全性，降低了手术中转开腹率［11］，而本组病例中没有显示出两组中转率的差异具有统计学意义，可能与收集的病例数不够有关。HALS的劣势可能与短期病死率高有关［12，13］，Benlice等［13］总结 7843 结肠癌根治生存情况，包括LAP组4656例、HALS组3187例，结果LAP组平均手术时间稍长（178±86 vs 171±84 min，P＜0.001），HALS组总病死率、切口感染率、肠梗阻发生率均略高于LAP组。但这些研究仅限于一年或两年的数据收集，其限制的因素较多如排除肥胖人群，进行独立判断的价值有限。另外，有报道认为HALS从严格意义上讲不属于腹腔镜手术，认为不应该使用手助来克服腹腔镜学习曲线长的问题，从而减少腹腔镜手术技能的必要的培训和熟练程度的要求［14］，以成为避免腔镜的中转手术和缩短手术时间的借口［11］。总之，本研究显示HALS较LAC具有明显的手术时间优势，是左半结肠切除术的一个有价值的术式，安全性高。

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Short-term clinical results of hand-assisted laparoscopic radical resection of left colon cancer

LIU Yu-feng，LIU Shao-jie，LIU Dan
Department of Gastroenterology，Guangzhou Red Cross Hospital，Affiliated Hospital of Jinan University Medical College，Guangzhou 510220，China

［Abstract］ Objective To introduce the experience，investigate the feasibility，minimally invasive and safety of hand-assisted laparoscopy in radical resection of left colon cancer.Methods This is a retrospective study which collected the clinical data from January 2013 to December 2018 in Guangzhou Red Cross Hospital.And the patients with left half colon cancer were included in the study.According to the operation method，patients were divided into HALS group（81 cases）and LAC group（93 cases）.Surgery-associated parameters were recorded，analyzed，as well as compared between two groups.Results Age，gender，body mass index （BMI），history of abdominal surgery，complications，preoperative stage of tumor and other clinical parameters between the HALS group and the LAC group showed no statistically significant differences（P＞0.05）.HALS group had shorter operative time and lower conversion to laparotomy than LAC group（P＜0.05）.Blood loss，lymph node dissection，length of the incision，collateral injury，postoperative complications，unplanned secondary surgery and postoperative length of hospital stay were not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion In the present study，HALS technology and LAC have similar effects in safety and postoperative recovery，while HALS showed less conversion to laparotomy in a limited cases.

［Key words］ left colon cancer；hand-assisted laparoscopy；laparoscopy-assisted；minimally invasive surgery operative time

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.008

中图分类号：R735.3+5

文献标识码：A

作者单位：暨南大学附属广州红十字会医院胃肠肛肠外科，广州510220

*通讯作者：刘少杰，Email：hhyypwklsj@126.com

Corresponding author：LIU Shao-jie，hhyypwklsj@126.com

（收稿日期：2020-03-12）

超声造影对肝脏占位性病变的诊断价值

李雄, 蓝思荣, 李嘉, 许建辉

2020, 20(02):  176-179.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.009

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

超声造影对肝脏占位性病变的诊断价值

李雄1， 蓝思荣1， 李嘉2， 许建辉1

［摘要］ 目的 探讨超声造影对肝脏占位性病变良、恶性鉴别诊断的价值。方法 2018年5月至2019年10月对30例肝脏占位性病变病人经外周肘静脉注射造影剂Sono Vue行超声造影检查，依据病变的造影开始增强时间、达峰时间及开始消退时间对其进行良恶性鉴别诊断，并分析不同类型肝脏占位性病变的增强模式。结果 以手术或穿刺病理确诊病变类型：恶性病变21个（肝细胞性肝癌14个，胆管细胞性肝癌1个，转移性肝癌6个），以穿刺病理或随访MR/CT临床诊断良性病变11个（肝血管瘤9个，肝脏局灶性结节增生1个，肝硬化结节1个）。超声造影正确诊断恶性病变21个，正确诊断良性病变10个。恶性病变开始增强时间（12.76±2.68 s vs.16.12±3.82 s）、达峰时间（23.18±3.57 s vs.42.78±10.46 s）、开始消退时间（40.69±8.42 s vs.78.35±14.63 s），大部分恶性病变明显早于良性病变，但有小部分不同类型病变间有交叉。结论 超声造影对肝脏占位性病变良、恶性的鉴别诊断准确率较高，具有较高的应用价值。

［关键词］ 超声造影；肝脏占位性病变；鉴别诊断

肝脏占位性病变常在腹部超声检查、原发肿瘤的筛查、慢性肝病和肝硬化的监测中偶然发现。典型的肝脏肿块可在常规的B型和彩色多普勒超声检查中显示其特征性，如均匀高回声血管瘤［1］，但对于许多肝脏占位性病变靠超声检查的确诊的准确性有限。由于普通超声的敏感性和特异性有限，或因为良性和恶性病变可能在超声上显示相似的外观［2，3］，不可能对病灶进行定性。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）能够提高肝脏局灶性病变的检测和定性准确性［4］。虽然临床上肿瘤诊断需要增强CT和增强MRI检查，然而，CT和MRI使用的造影剂具有过敏性或肾毒性［5］，MRI检查需排除有幽闭恐怖症、金属异物或金属植入物患者。相比之下，超声造影具有操作简便、经济、无放射性、无肾毒性风险、实时观察病变动态灌注等优点［6］，通过增强模式，CEUS在检测肿瘤血管方面优于彩色多普勒和能量多普勒超声［7］。本研究对梅州市人民医院超声科诊断的30例患者（共32个病灶）的肝脏占位性病变采用超声造影检查，以穿刺组织学、手术病理学或临床确诊作为金标准，对肝脏占位性病变的良、恶性进行鉴别。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年5月至2019年10月在本院应用CEUS检查的肝脏占位性病变患者30例，男性20例，女性10例；年龄28～73岁，平均（56±12.08）岁；11例患者肝脏有肝硬化背景，16例患者乙肝表面抗原阳性，5例患者甲胎蛋白测定呈阳性；单发病灶患者28例，2个病灶患者2例；32个病灶直径10～76 mm，平均（32.25±16.68）mm。10个良性病灶经随访MR/CT临床诊断，其余22个病灶由手术或穿刺病理确诊。

1.2 仪器与方法

所有患者检查前均签署造影知情同意书。采用东芝公司生产的APLIO 500彩色多普勒超声诊断仪，具备脉冲减影谐波成像技术，探头中心频率3.5 mHz，机械指数0.08～0.10。使用的造影剂为SonoVue（意大利Bracco公司），SonoVue的主要成份为磷脂包裹的六氟化硫（SF6）气体微泡，经周围静脉注入后通过肺循环和体循环经肝动脉和门静脉进入肝脏组织。按药品说明书向瓶内注入5 mL无菌生理盐水并震荡直至冻干粉末完全溶解。先按常规对肝脏及病变进行超声检查，随后使用脉冲减影谐波成像技术行CEUS，抽取2 mL混悬液，通过置于肘前静脉的20 G静脉留置针快速注入，随后注射5 mL生理盐水冲管。注射造影剂的同时启动超声仪内置计时器开始计时，连续、实时、动态地观察病变及周围肝组织增强情况及其变化过程，持续时间360 s并保存整个过程的图像。

1.3 观察指标

参照欧洲超声医学与生物学联合会（EFSUMB）标准［8］，将肝脏造影时相分为3个阶段：注射造影剂后8～30 s为动脉期、31～120 s为门静脉期、121～360 s为延迟期。观察病变在以上各个时相的增强特点，并利用时间-强度曲线（time intensity curve，TIC）分析软件分析造影剂在病变内时间-强度分布情况，依据病变开始增强时间、达峰时间、开始消退时间等指标并和周围肝组织的增强情况进行比较来对肿瘤的良、恶性进行诊断。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0医学软件进行数据统计分析，计量资料采用（x±s）表示，经t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声造影对病变良恶性诊断与病理或临床诊断结果（表1）

表1 超声造影对病变良恶性诊断与病理或临床诊断结果（个）



病理或临床诊断 合计恶性病灶良性病灶合计超声造影恶性21 1 22良性0 10 11 21 11 32

以手术或穿刺病理确诊病变类型：恶性病变21个（其中肝细胞性肝癌14个，胆管细胞性肝癌1个，转移性肝癌6个），以穿刺病理或随访MR/CT临床诊断良性病变11个（其中，肝血管瘤9个，肝脏局灶性结节增生1个，肝硬化结节1个）。超声造影检查对良、恶性肝脏占位性病变的诊断率正确诊断恶性病变21个（21/21），正确诊断良性病变10个（10/11）。

2.2 良性、恶性肝脏占位性病变增强及其变化时间比较（表2）

表2 良性、恶性肝脏占位性病变增强及其变化时间比较（x±s）



病变类型良性恶性t值P值病变数/个11 21开始增强时间/s 16.12±3.82 12.76±2.68 32.535 0.000达峰时间/s 42.78±10.46 23.18±3.57 51.213 0.000开始消退时间/s 78.35±14.63 40.69±8.42 80.352 0.000

恶性病变开始增强时间（12.76±2.68 s vs.16.12±3.82 s）、达峰时间（23.18±3.57 s vs.42.78±10.46 s）、开始消退时间（40.69±8.42 s vs.78.35±14.63 s）（图1、图2），大部分恶性病变明显早于良性病变，但有小部分不同类型病变间有交叉。有三个肝脏占位性病变时间-强度曲线表现相似，其中两个病理确诊为高分化肝细胞性肝癌，另一个病理确诊为肝硬化结节，超声造影对于高分化肝细胞性肝癌和肝硬化结节的时间-强度曲线表现有交叉。



图1 原发性肝细胞性肝癌超声造影声像图
A.病灶开始增强时间11 s；B.达峰时间24 s；C.开始消退时间45 s



图2 肝血管瘤超声造影声像图
A.病灶开始增强时间18 s；B.达峰时间52 s；C.开始消退时间90 s

3 讨论

对于肝脏局灶性病变，如肝囊肿、高回声血管瘤、脂肪肝中典型的局灶性脂肪积聚，可通过普通B型特征来识别。多普勒技术可能有助于描述典型轮辐型血管构筑和低阻力指数中心动脉的局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）。这在普通B超和彩超不能清楚识别的肝脏病变中，CEUS可在肝脏灌注的不同阶段显示特定的血管模式，从早期动脉期到门静脉期再到晚期［9］。在最近报道的一个多中心试验（DEGUM）数据中，在判断良恶性方面，CEUS可以正确诊断90%以上普通B超和彩超不能确定的肝脏肿瘤，尽管后者对恶性病变有较高的预测价值（PPV＞95%）［10，11］。本文报告了CEUS根据肿瘤特有的血管化模式对特定肿瘤实体，即血管瘤、局灶性结节增生、转移和肝细胞癌的诊断准确性。所有恶性病变21例全部确诊，11例良性病变中有1例误判为恶性肿瘤。

在动脉期、门静脉期和延迟期对比的基础上，由于典型的血管构筑形成模式，这种模式可以在动态实时检查中评估，从注射对比剂开始，持续5分钟。在动脉期，典型的血管化模式如FNH中的轮辐模式、血管瘤中的结节性周围强化模式或肝细胞癌和高血管转移（如神经内分泌肿瘤）中的不规则高血管化模式已被描述。在低血管性转移瘤（如胃肠腺癌转移瘤）或某些胆管细胞癌中，动脉期的对比增强可能很弱，但仍然可见。然而，肝脏病变的分化并不仅仅基于动脉期［12］。如果在动脉期肝脏病变的造影增强后，在门脉期或延迟期出现造影消失和明显的低增强，这种模式被认为是典型的恶性肝脏病变。如果动脉期造影增强后，门静脉期和晚期（晚期）肝脏病变出现等强化或过强化，这种模式被认为是良性肝脏病变的典型表现，但肝硬化患者除外。在肝硬化中，肝细胞癌的特征是动脉期高增强，晚期等增强或低增强［13］。

除了常规超声外，CT和MRI也是最常用的肝脏病变的成像方法。常规超声由于缺乏动态成像对血管形态的描述，无法与动态CT和MRI相匹配，尤其MRI在肝硬化患者HCC的诊断全面优于CT［14］。由于使用新 Sonazoid 造影剂的 CEUS 具有稳定的Kupffer期，经Kupffer细胞吞噬的造影剂进行CEUS对于诊断1 cm以下肝脏病变已证明是高度可靠的工具［15，16］。从肝脏占位性病变造影时间-强度曲线中分析病灶的开始增强时间、达峰时间、增强消退时间，显示恶性病变明显早于良性病变，说明超声造影能反映肝脏占位性病变的血流分布及灌注情况，对肝脏占位性病变良、恶性的鉴别诊断准确率较高［17］。Hsiao等［17］总结66例小于3 cm肝脏肿瘤的成人患者分别接受CEUS、动态CT和MRI检查，结果肝癌的诊断比值比（DOR，95%CI）为：CEUS（52.8，11.4-243），CT（29.29，7.36-116），MRI（19.43，5.44-69.4）；转移：CEUS（200，19.1-2095），CT（24，5.05-114），MRI（32，6.56-156）；所有肝脏恶性肿瘤：CEUS（260，12.7-5310），CT（2.57，0.55-12.1），MRI（5.22，1.25-21.8），CEUS 获得了最佳的差异化性能。Granata等［18］对接受不可逆电穿孔（IRE）治疗HCC患者进行1个月、3个月和6个月的随访，评估MRI、CT和CEUS检查在IRE治疗后肿瘤变化的诊断准确性。所有时间段的影像学检查结果显示出相似的诊断准确性。

总之，由于超声造影能反映肝脏占位性病变的血流分布及灌注情况，对肝脏占位性病变良、恶性的鉴别诊断准确率较高，我们的结果符合文献报道。

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Evaluation of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of focal hepatic lesions

LI Xiong1，LAN Si-rong1，LI Jia2，XU Jian-hui1
1.Department of Ultrasonography；2.Department of Hepatobiliary Surgery，Meizhou People"s Hospital，Meizhou，Guangdong 514031，China

［Abstract］ Objective To explore the value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in the differential diagnosis of benign and malignant liver lesions.Methods From May 2018 to October 2019，30 patients with focal hepatic lesions were performed contrast-enhanced ultrasound（CEUS）examination in our hospital.After SonoVue（a contrast agent）was injected into the peripheral elbow vein，time-topeak，wash-in time，wash-out time were recorded and made the differential diagnosis of benign and malignant lesions，and the data were statistically analyzed.Results Pathological results from operation or fine-needle aspiration biopsy，21cases with malignant lesions（including 14 HCC，1 cholangiocarcinoma and 6 metastatic HCC），11 cases of benign lesions（9 hemangiomas，1 focal nodular hyperplasia，1 cirrhosis）.21 malignant lesions and 10 benign lesions were correctly diagnosed by CEUS.The wash-in time was 12.76 ± 2.68 s vs.16.12±3.82 s，time-to-peak 23.18±3.57 s vs.42.78±10.46 s，wash-out time 40.69±8.42 s vs.78.35±14.63 s between malignant lesions and benign lesions，and in which most of the malignant lesions were earlier than the benign ones.Conclusion CEUS is a very reliable technique with a high sensitivity for the differential diagnosis of benign and Malignant local hepatic lesions.

［Key words］ contrast-enhanced ultrasound；focal hepatic lesion；differential diagnosis

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.009

中图分类号：R445.1

文献标识码：A

基金项目： 2018年度梅州市社会发展科技计划项目（2018B012）

作者单位：广东省梅州市人民医院1.超声科；2.肝胆外科，广东梅州514031

通讯作者：李雄，Email：yb060@163.com

（收稿日期：2020-01-20）

影响肝移植术后早期移植物功能障碍的危险因素分析

王泽亮, 胡泽民, 何泳铸, 叶少炜

2020, 20(02):  180-183.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.010

摘要 ( )  

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影响肝移植术后早期移植物功能障碍的危险因素分析

王泽亮1， 胡泽民1，2*， 何泳铸1， 叶少炜1

［摘要］ 目的 分析影响肝移植术后发生早期移植物功能障碍（EAD）的危险因素，并探讨其预防方法。方法 回顾性分析2015年1月1日至2019年06月31日中山市人民医院进行肝移植患者112例，剔除资料不全者，纳入109例患者资料进行研究，对可能影响肝移植术后EAD发生的因素进行单因素和多因素logistic回归分析，并对多因素logistic回归分析结果行ROC曲线分析。结果 供体术前乳酸（LAC）、供体年龄、受体身体质量指数（BMI）、受体术前白细胞（WBC）、受体术后淋巴细胞百分比（LYMPH%）、受体术后中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、供肝冷缺血时间与非EAD组之间存在差异（P＜0.05），其中受体BMI、供体术前LAC和供肝冷缺血时间是肝移植术后发生EAD的独立危险因素（P＜0.05）。结论 肝移植术后影响EAD发生的危险因素包括供肝冷缺血时间（＞313.50 min）供体术前LAC、供体年龄、受体BMI、受体术前WBC、受体术后LYMPH%、受体术后NLR，其中受体BMI、供体术前LAC和供肝冷缺血时间（＞313.50 min）是独立的危险因素。

［关键词］ 肝移植术；早期移植物功能障碍；危险因素

早期移植物功能障碍（early allograft dysfunction，EAD）是指肝移植术后由于供肝脂肪变性和缺血再灌注打击下出现供肝功能不全，严重者可出现移植肝无功能，造成受体再移植或死亡。因此了解影响肝移植患者围术期发生EAD的危险因素对优化肝移植诊疗及预后有重要作用。自EAD概念产生以来，对EAD进行定义的肝脏实验室参数一直存在争议，目前，普遍采用Olthoff［1］及其移植团队提出的定义标准：肝移植患者术后第7天国际标准化比值（INR）≥1.6或血清胆红素总量≥10 mg/dL（171 μmol/L），或者术后7 d内谷氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）＞2 000 IU/L，以上条件满足一项即可诊断。本次研究以中山市人民医院2015年1月1日至2019年06月31日进行肝移植的112例患者为研究对象，基于Olthoff定义标准分析EAD发生的危险因素，并探讨供肝的选择，为临床防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月1日至2019年06月31日中山市人民医院进行肝移植患者112例病例，查阅相关资料，包括病历、实验室检查、影像学检查等资料，剔除资料不全者，纳入109例患者资料进行研究。基于Olthoff定义标准，肝移植术后发生EAD患者39例，未发生EAD患者70例，肝移植术后发生EAD患者为EAD组，术后未发生EAD患者（非EAD组）为对照组。

1.2 方法

本次纳入的109例肝移植患者均为脑死亡供肝移植，所有供体经过伦理委员会审查通过，所有手术均由胡泽民主任医师作为主刀完成，收集的资料包括受体一般情况和实验室检查（年龄，性别，BMI指数，术前乳酸（LAC）、血清白蛋白、ALT、AST、血清总胆红素、凝血酶原时间、INR、冷缺血时间、热缺血时间、重症监护病房（ICU）住院时间。）、供体一般情况和实验室检查（年龄、性别，体质指数、术前及术后NLR、PAR、血清白蛋白，ALT、AST、血清总胆红素、凝血酶原时间、血小板）、冷缺血时间、手术方式、手术时间、术中出血量等。

1.3 统计学方法

采用SPSS软件进行统计分析，符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料组间比较采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响EAD因素的单因素分析

EAD组供体术前乳酸（LAC）、供体年龄、受体身体质指数（body mass index，BMI）、受体术前白细胞（WBC）、受体术后淋巴细胞百分比（LYMPH%）、受体术后中性粒细胞/淋巴细胞比值（Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio，NLR）、供肝冷缺血时间与非EAD存在差异（P＜0.05），见表1。

2.2 多因素二元Logistic回归分析

将以上单因素分析得出的供体年龄，供体BMI、供体术前白蛋白、供体术前中性粒细胞百分比，供体术前LAC，供肝冷缺血时间，受体BMI，受体术前WBC，受体术后WBC、受体术后中性粒细胞百分比、受体术后LYMPH%，受体术后NLR共12个因素（P＜0.1），纳入多因素二元Logistic回归分析。结果显示供体术前白蛋白、供体术前LAC、供肝冷缺血时间和受体BMI是肝移植术后发生EAD的独立相关因素（P＜0.05）。（详见表2）

2.3 预测术后EAD的ROC曲线分析

将供体术前白蛋白、供体术前LAC、供肝冷缺血时间和受体BMI分别对肝移植术后EAD预测作ROC曲线得出：供体术前白蛋白曲线下面积（AUC）为0.607，供体术前LAC的（AUC）为0.694，受体BMI曲线下面积（AUC）为0.657，供肝冷缺血时间的AUC为0.703，供肝冷缺血时间ROC曲线下面积均在0.7～0.9之间，提示对术后发生EAD预测具有一定准确度，进一步利用约登指数分析得出：供肝冷缺血时间最佳临界值为313.50 min，利用该切点预测术后发生EAD的灵敏度为74.40%，特异度为70.00%。

3 讨 论

冷缺血时间是肝移植术后EAD发生的独立危险因素，这已经成为了普遍的共识［1-3］。本次研究中也发现冷缺血时间在两组间有明显的差异，进一步的研究也提示冷缺血时间≥313.50 min（灵敏度为74.40%，特异度为70.00%）是独立的危险因素，目前文献中各中心得出了不同的截止时间，确定合适的冷缺血截止时间一直是争论的焦点，在肝移植早期普遍认为热缺血时间不应超过5 min，冷缺血时间不应超过8 h，但近些年随着肝移植技术的发展，尤其是机械灌注技术的不断发展，使冷缺血时间被不断延长，有文献报道将冷缺血时间＜10 h的供肝进行移植后，移植患者的1年和3年存活率仍能达到81%和67%［4］，另一篇来自602例患者的回顾性分析也认为冷缺血时间≥10 h才是肝移植术后EAD的危险因素［5］。本中心得出的冷缺血截止时间符合较早期的结论，这可能是静态低温保存（4～6℃）的极限时间，静态低温保存方法简单且成本较低，是目前主要采用的保存方法，虽然低温保存可以显著降低肝细胞的代谢，但是供肝组织缺血状态下无氧糖酵解不可能完全停止。糖酵解的持续进行造成细胞内乳酸堆积及肝细胞内环境紊乱，引起肝细胞、血管内皮细胞和胆管上皮细胞的变性坏死，导致肝功能受损，缺血再灌注损伤加重。虽然灌注技术已发展出低温机械灌注、亚常温机械灌注和常温机械灌注等不同方式方法［6］，但由于其操作复杂、成本昂贵，并不能广泛普及使用。

表1 肝移植术后发生EAD的单因素分析



受体年龄/岁受体性别/男/女受体BMI/kg·m-2受体原发病/恶性/良性受体术前 WBC/109·L-1受体术前中性粒细胞百分比/%受体术前淋巴细胞百分比/%受体术前NLR受体术前血小板/109·L-1受体术前白蛋白/g·L-1受体术前PAR受体术前血清总胆红素/μmol·L-1受体术前ALT/U·L-1受体术前AST/U·L-1受体术前凝血酶原时间/s冷缺血时间/min手术方式/经典原位肝移植/背驮式肝移植/例手术时间/min出血量/mL输血量/mL受体术后 WBC/109·L-1受体术后中性粒细胞百分比/%受体术后淋巴细胞百分比/%受体术后NLR受体术后血小板/109·L-1受体术后凝血酶原时间/s受体术后白蛋白/g·L-1受体术后PAR供体年龄/月供体BMI/kg·m-2供体术前感染(是/否)/例供体ICU住院时间/d供体术前乳酸/mmol·L-1供体术前肌酐/μmol·L-1供体术前白蛋白/g·L-1供体术前AST/U·L-1供体术前ALT/U·L-1供体术前血清总胆红素/μmol·L-1供体术前凝血酶原/秒供体术前血K/mmol·L-1供体术前血Na/mmol·L-1供体术前血Cl/mmol·L-1供体术前 WBC/109·L-1供体术前中性粒细胞百分比/%供体术前淋巴细胞百分比/%供体术前NLR供体术前NT-probnp/pg·mL-1供体术前PCT/ng·mL-1 52.15±8.58 33/6 24.41±3.18 23/16 6.96±3.83 65.49±14.34 21.63±12.45 4.79±3.76 138.21±137.51 36.98±6.44 3.63±3.28 143.48±206.90 60.67±93.74 94.97±213.23 15.35±5.42 364.69±112.612 28/11 366.03±86.19 1633.33±1794.92 1431.03±1487.55 9.17±4.17 86.10±5.56 6.35±3.43 17.93±11.28 101.74±66.78 18.34±3.84 38.27±7.17 2.66±1.63 474.00±124.67 22.33±1.49 19/20 3.62±2.63 3.59±2.71 132.23±78.52 37.79±6.42 82.82±109.20 51.18±77.42 25.55±18.61 13.66±1.90 3.94±1.13 155.67±12.07 119.15±12.84 13.62±5.89 87.62±7.06 6.93±4.23 18.99±13.87 2051.99±3890.01 7.73±17.12 51.29±9.89 57/13 23.14±2.36 44/26 5.24±2.44 65.07±13.60 22.18±10.91 4.44±3.90 117.06±88.17 37.02±5.36 3.11±2.30 124.96±187.17 45.93±52.41 64.53±63.61 16.05±8.92 305.80±86.331 59/11 346.07±68.43 1283.57±1603.68 982.14±1287.48 10.84±4.94 87.92±4.64 5.11±2.81 23.36±14.56 106.91±65.73 17.20±3.71 38.95±6.45 2.69±1.53 396.56±149.83 21.69±1.82 32/38 3.00±2.37 2.37±2.19 128.63±118.18 35.71±6.05 76.55±93.85 43.89±52.50 23.93±16.96 14.28±2.72 3.70±0.97 153.94±11.49 116.34±11.83 12.21±6.56 85.03±8.14 8.76±6.14 17.10±16.04 1702.26±2966.63 10.99±18.69 0.647 0.674 0.020*0.690 0.014*0.879 0.812 0.655 0.331 0.977 0.340 0.634 0.294 0.268 0.662 0.003*0.119 0.187 0.298 0.102 0.078 0.072 0.044*0.047*0.696 0.132 0.612 0.923 0.007*0.063 0.763 0.214 0.012*0.865 0.095 0.753 0.560 0.647 0.211 0.240 0.461 0.251 0.271 0.098 0.101 0.538 0.600 0.370

表2 肝移植术后发生EAD多因素Logistic回归分析



B df P因素供体年龄供体BMI供体术前白蛋白供体术前中性粒细胞百分比供体术前乳酸冷缺血时间受体BMI受体术前WBC受体术后WBC受体术后中性粒细胞百分比受体术后淋巴细胞百分比受体术后NLR-0.001-0.195-0.100-0.013-0.328-0.005-0.256-0.170 0.112 0.075-0.022 0.017 SE 0.002 0.166 0.045 0.036 0.119 0.003 0.099 0.106 0.065 0.074 0.155 0.037 Wald 0.560 1.383 4.960 0.143 7.608 3.336 6.653 2.555 2.997 1.024 0.020 0.206 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.454 0.240 0.026 0.705 0.006 0.047 0.010 0.110 0.083 0.311 0.886 0.650 Exp（B）0.999 0.823 0.905 0.987 0.720 0.995 0.774 0.844 1.119 1.078 0.978 1.017 95%CI 0.995～1.002 0.594～1.139 0.828～0.988 0.920～1.058 0.571～0.909 0.989～1.000 0.637～0.940 0.686～1.039 0.985～1.271 0.932～1.246 0.722～1.325 0.946～1.092

表3 拟合优度检验



-2对数似然Cox and Snell Nagelkerke 97.979a 0.333 0.457



曲线下方区域面积：0.7

本次研究还发现供体相关因素有年龄是独立的危险因素，供体术前LAC是相关危险因素，供体年龄过大不可避免的引起供体器官功能的老化，对缺血再灌注损伤及免疫排斥反应的耐受性较差［7］，多篇文献表明供体年龄是EAD的危险因素，但在极限年龄上却存在差异，目前普遍认为供体年龄不应该大于45岁［8，9］。血液LAC是葡糖糖糖酵解的中间产物，其代谢主要在肝脏进行，多篇文献表明肝移植后乳酸清除延迟是EAD的独立危险因素并对肝移植预后有预测能力［10，11］。本中心供体术前LAC值是对供体取肝前2小时内的测定值，在一定程度上反映了供肝的功能状态，供体术前LAC在两组间的差异反映了在肝移植前供肝已经存在不同程度的功能损害，而这种损害可以增加术后EAD的风险。

受体相关因素有受体BMI、受体术前WBC、受体术后LYMPH%、受体术后NLR。目前，受体BMI对EAD的影响尚不清楚，这可能与受者的基础状态有密切关系，一方面，多篇文献表明BMI≥24 kg/m2时与高血脂、糖尿病及高血压呈密切正相关性［12，13］，术前高血脂状态可对术后新肝代谢造成沉重负担，引起肝细胞的脂肪变性及坏死。另一方面，超重或肥胖能够提高体内微炎症水平，这可以导致肝移植术后缺血再灌注损伤加重，进而增加EAD的风险［14，15］。此外，本研究还得出围绕肝移植围术期的一些炎症指标在两组间存在明显差异，在相关文献中也报道了不同炎症指标是EAD的危险因素［16-18］，炎症介质在缺血再灌注损伤中扮演重要角色，当术后缺血再灌注损伤使肝内微小血管内皮受损时，体内炎症介质即可激活，通过信号传导通路激活炎症反应，而围术期炎症水平增高又可以加速加重此过程。

总之，肝移植冷缺血时间是主要的危险因素，在移植过程中应尽量缩短器官低温保存时间，此外在移植前应尽量调整好受体的一般状态，在围术期的整个过程中减少感染风险，发生感染时及时治疗。

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Risk factors of early allograft dysfunction after liver transplantation

WANG Ze-liang，HU Ze-ming，HE Yong-zhu，YE Shao-wei
1.Graduate School of Guangdong Medical University，Zhanjiang，Guangdong 524002；2.Department of Hepatobiliary surgery，Zhongshan People"s Hospital，Zhongshan，Guangdong 528400，China

［Abstract］ Objective To analyze the risk factors of early allograft dysfunction EAD after liver transplantation，and to explore its prevention methods.Methods A retrospective analysis was performed on 112 cases of liver transplantation patients in Zhongshan People"s Hospital from January 1，2015 to June 31，2019.Incomplete data were excluded，and 109 patient data were included for research.The occurrence factors were analyzed by single factor and multi-factor logistic regression，and the results of multi-factor logistic regression analysis were analyzed by ROC curve.Results Donor Lactic acid（LAC）before operation，donor age，recipient body mass index（BMI），recipient white blood cells（WBC）before operation，lymphocyte percentage（LYMPH%），post-neutrophil/lymphocyte ratio（Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio，NLR）after recipient surgery，liver cold ischemia time.There were differences between the EAD group and non-EAD group （P＜0.05）.Recipient BMI，LAC before operation and cold ischemia time is an independent risk factor for EAD after liver transplantation（P＜0.05）.Conclusion The risk factors affecting EAD after liver transplantation include cold ischemic time of donor liver（＞313.50 min），LAC before donor operation，donor age，recipient BMI，WBC before operation；recipient LYMPH%after operation，Recipient postoperative NLR.Recipient BMI，LAC before donor operation and donor cold ischemia time（＞313.50 min）were independent risk factors.

［Key words］ liver transplantation；early graft dysfunction；risk factors

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.010

中图分类号：R657.3

文献标识码：A

作者单位：1.广东医科大学研究生院，广东湛江524002；2.中山市人民医院肝胆外科，广东中山528400

*通讯作者：胡泽民，Email：hzm13823933118@qq.com

Corresponding author：HU Ze-ming，hzm13823933118@qq.com

（收稿日期：2020-01-09）

经皮肝胆囊穿刺引流术后择期经脐单孔腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎患者的疗效及安全性分析

艾志国, 程玉, 张旭

2020, 20(02):  184-187.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.011

摘要 ( )  

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［摘要］ 目的 探究经皮肝胆囊穿刺引流（PTGD）术后择期经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（TUSLC）在老年急性胆囊炎（AC）中的应用效果。方法 选取我院80例老年AC患者（2017年12月～2018年12月），根据手术方案分为对照组（n=40）和观察组（n=40），分别施行PTGD+传统腹腔镜胆囊切除术（LC）、PTGD+TUSLC。观察2组术中出血量、手术时间、白细胞恢复时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、并发症，对比术后1 d、3 d、7 d疼痛程度（VAS）。结果 与对照组比较，观察组白细胞恢复时间、住院时间、胃肠功能恢复时间较短，术中出血量较少（P＜0.05）；与对照组比较，术后1 d、3 d、7 d观察组VAS评分较低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组并发症发生率较低（P＜0.05）。结论 PTGD术后择期行TUSLC，有助于减少老年AC患者术中出血量，缓解术后疼痛，降低并发症发生风险，缩短康复进程。

［关键词］ 急性胆囊炎；老年；PTGD；TUSLC；LC

老年急性胆囊炎（AC）具有起病急、急诊手术困难、病情进展快等特点，稍有不慎，即可损伤肝功能，引起弥漫性腹膜炎、胆囊坏疽穿孔等严重并发症，甚至死亡［1］。既往文献显示，针对轻中度AC患者，推荐施行早期腹腔镜胆囊切除术（LC），重度AC患者，推荐先行胃肠减压、经皮肝胆囊穿刺引流（PTGD）等保守治疗，后进行延期手术［2］。LC治疗AC效果已得到临床证实，但随微创技术发展与完善，经脐单孔腹腔镜胆囊切除术（TUSLC）受到临床重视，与传统LC比较，更加微创及美观，但勉强施行TUSLC可增加手术风险，引起胆道损伤、出血等一系列并发症，中转开腹手术概率较高［3］。PTGD有效解决胆囊胆汁引流问题，待炎症消退后施行TUSLC，可减少并发症，提高手术安全性［4］。在此背景下，本研究将PTGD术后择期TUSLC应用于老年AC患者，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院80例老年AC患者（2017年12月～2018年12月），根据手术方案分为对照组（n=40）和观察组（n=40）。2组性别、年龄、体质量指数（BMI）、腹痛持续时间、基础疾病、白细胞计数（WBC）、谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）资料均衡可比（P＞0.05），且研究征得我院伦理委员会审核批准。见表1。

表1 两组临床资料对比



临床资料性别（男/女）年龄/岁BMI/kg·m-2腹痛持续时间/h基础疾病/例糖尿病高血压心肺疾病WBC（×109/L）ALT/U·L-1 AST/U·L-1观察组（n=40）25/15 60～82（71.03±3.08）18～25（21.37±1.31）10～50（30.51±9.15）对照组（n=40）23/17 60～81（70.78±3.32）18～24（21.06±1.37）12～50（31.22±8.69）t/χ2 0.208 0.346 1.034 0.359 P 0.648 0.717 0.304 0.723 12（30.00）10（25.00）9（22.50）8～20（13.60±2.52）65～280（169.33±50.80）95～400（244.74±73.41）14（35.00）13（32.50）11（27.50）9～19（14.02±1.89）68～297（174.48±52.34）90～400（238.87±71.66）0.228 0.550 0.267 0.843 0.447 0.362 0.633 0.459 0.607 0.402 0.656 0.718

入组标准符合AC诊断标准［5］；B超、CT等影像学检查确诊；发病至入院时间≤3 d；年龄≥60岁；患者及家属知晓并签署同意书。排除标准包括手术禁忌证者；严重心脑血管疾病者；凝血障碍者；腹部手术史者；出血倾向者；其他胆囊疾病者；临床资料不完整，无法完成研究者。

1.2 方法

2组接受补液、胃肠减压、禁食等治疗。观察组施行PTGD，术前肌肉注射哌替啶50 mg，左侧卧位，根据B超检查结果确定穿刺点、方向、深度，利多卡因（浓度为2%）局麻，自右侧腋前线取一切口，长度约0.2 cm，B超引导下，8 F猪尾形穿刺引流管插入胆囊，拔出针芯，固定引流管，接通引流装置，无菌敷料包扎。术后密切观察患者腹部体征、生命体征，并予以营养支持、抑酸、抗感染等对症治疗。PTGD术后2～4个月内行TUSLC，气管插管全麻，拔除PTGD引流管，自脐上缘正中处作一纵向切口，长度约1.5 cm，逐级分离皮肤，直至进入腹腔，置放单孔三通道装置，开放人工气腹，压力维持在14 mmHg，于三通道装置放入操作器械、腹腔镜，腹腔镜引导下，分离胆囊三角区，游离胆囊管、胆囊动脉并切断，切除胆囊，彻底止血，退镜取胆囊，闭合切口。对照组施行PTGD+传统腹腔镜胆囊切除术（LC），PTGD操作步骤如观察组，LC操作步骤为，气管插管全麻，平卧位，气腹针穿刺进入腹腔，建立人工通道，常规三孔法放入操作器械、腹腔镜，观察胆囊壁和局部组织有无粘连，出现粘连者，先行分离，游离胆囊三角，离断胆囊管、胆囊动脉，剥离胆囊，电凝止血，生理盐水反复冲洗，取出胆囊，缝合切口。

1.3 观察指标

2组手术时间、胃肠功能恢复时间、术中出血量、白细胞恢复时间、住院时间；2组术后1 d、3 d、7 d疼痛程度。应用视觉模拟评分法（VAS）评估，最高分10分，分值越低疼痛程度越轻。2组并发症。

1.4 统计学计算

通过SPSS 23.0处理，计量资料以x±s表示，两组间计量资料使用t检验，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

观察组白细胞恢复时间、住院时间、胃肠功能恢复时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），2组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 VAS评分

术后1 d、3 d、7 d观察组VAS评分较对照组低（P＜0.05）。见表3。

2.3 并发症

观察组并发症发生率5.00%较对照组22.50%低（P＜0.05）。见表4。

表2 围术期指标（x±s）



组别观察组对照组n 40 40 t P白细胞恢复时间/d 1.02±0.45 4.31±0.59 28.042＜0.001手术时间/min 66.71±8.72 67.58±9.04 0.438 0.663胃肠功能恢复时间/h 21.31±4.22 26.84±5.23 5.204＜0.001术中出血量/mL 40.31±10.65 55.35±8.94 6.841＜0.001住院时间/d 10.85±2.33 19.01±3.14 13.198＜0.001

表3 VAS评分（x±s，分）



组别观察组对照组n 40 40 t P术前6.68±0.47 6.40±0.64 0.452 0.511术后1 d 4.04±0.51 5.65±0.62 12.684＜0.001术后3 d 2.81±0.42 3.78±0.44 10.085＜0.001术后7 d 1.65±0.33 2.30±0.35 8.546＜0.001

表4 并发症［n（%）］



组别观察组对照组n 40 40肝脏损伤0（0.00）1（2.50）气胸1（2.50）3（7.50）胆漏0（0.00）2（5.00）肠穿孔1（2.50）3（7.50）χ2 P总发生率2（5.00）9（22.50）5.165 0.023

3 讨论

随社会老龄化趋势日益明显，老年急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）发病率呈逐渐升高趋势，据统计，AC在年龄≥70岁人群中发病率达50%，若未及时治疗，可在短期内出现严重并发症，危及其生命安全［6］。因此，老年AC患者的早期治疗显得十分重要。

PTGD可通过穿刺置管引流脓性胆汁，缓解胆囊管梗阻，降低胆囊压力，抑制毒素吸收，缓解炎性症状，为择期手术治疗提供良好基础［7］。LC是临床治疗老年AC重要手段，能有效清除胆囊病变，控制患者临床症状及体征，但其存在切口大且多、美观性不足等问题。TUSLC是在LC基础上改良而来，由于脐为机体自然瘢痕，自脐上缘入路，手术切口更为隐蔽，能满足患者对美观需求［8］。研究显示，PTGD联合TUSLC可改善AC患者围术期指标，降低中转其他手术风险［9］。Lin等［9］总结752例老年急性结石性胆囊炎实施经皮胆囊造口置管引流术（PC）+腹腔镜胆囊切除术（DLC），结果显示出PC+DLC较单纯LC具有术中出血少、胆管损伤率低、残余结石和胃肠器官损伤率低的优势；同时DLC组患者ICU入院和死亡的发生率较低，重复手术的发生率明显较低。然而，PC+DLC总住院时间明显延长，治疗成本明显高与LC组患者。Ke等［10］总结急性胆囊炎患者经皮经肝胆囊引流术（PTGBD）后的紧急胆囊切除术（EC）和延迟胆囊切除术（DC）的效果，结果为在中度（Ⅱ级）急性胆囊炎患者中，PTGBD和EC对胆囊炎有很高的疗效；PTGBD后DC患者预后较好，OC发生率较低，术中出血少，术后腹腔引流时间短，胆囊切除术后住院时间短，呼吸衰竭发生率较低，ICU入院次数较EC少，胆囊病理过程逆转。PTGBD+DC组术后住院时间较长。

本研究数据显示，观察组白细胞恢复时间、住院时间、胃肠功能恢复时间、术中出血量优于对照组（P＜0.05），与上述研究观点相符。分析原因与以下2方面有关，一方面是TUSLC手术创伤小，另一方面是PTGD术后2～4个月内施行TUSLC，此时胆囊炎症明显缓解，局部粘连减轻，手术操作相对容易，围术期指标改善更为明显［11，12］。进一步研究发现，术后1 d、3 d、7 d观察组VAS评分低于对照组（P＜0.05），分析原因可能与TUSLC手术切口小有关，可减轻周围组织损伤，缓解术后疼痛，加快术后恢复。但TUSLC存在问题，即操作器械及腹腔镜置入位置集中，空间狭小，操作时存在相互干扰情况，对术者及操作者要求较高，需默契配合才能很好完成手术。

综上，PTGD术后择期行TUSLC，有助于减少老年AC患者术中出血量，缓解术后疼痛，降低并发症发生风险，缩短康复进程。

参考文献

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Efficacy and safety of selective transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy for elderly patients with acute cholecystitis after percutaneous hepatic and gallbladder puncture and drainage

AI Zhi-guo，CHEN Yu，ZHANG Xu
Department of Hepatobiliary Surgery，Huizhou Central People"s Hospital,Huizhou,Guangdong 516002,China

［Abstract］ Objective To explore the effect of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy（TUSLC）in elderly patients with acute cholecystitis（AC）after percutaneous transhepatic gallbladder drainage（PTGD）.Methods Eighty elderly patients with AC in our hospital（from December 2017 to December 2018）were divided into control group（n=40）and experimental group（n=40）according to the operation plan.PTGD+traditional laparoscopic cholecystectomy（LC）and PTGD+TUSLC were performed respectively.The bleeding volume，operation time，recovery time of white blood cells，recovery time of gastrointestinal function，hospitalization time and complications of the two groups were observed，and the pain degree（VAS）of 1，3 and 7 days after operation was compared.Results Compared with the control group，the recovery time of white blood cells，hospital stay and gastrointestinal function in the experimental group were shorter，and the amount of bleeding during operation was less（P＜0.05）；compared with the control group，the VAS score of the experimental group was lower on the 1st，3rd and 7th day after operation（P＜0.05）；compared with the control group，the incidence of complications in the experimental group was lower（P＜0.05）.Conclusion Selective TUSLC after PTGD is helpful to reduce the blood loss，relieve the pain，reduce the risk of complications and shorten the rehabilitation process of elderly AC patients.

［Key words］ acute cholecystitis；old age；PTGD；TUSLC；LC

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.011

中图分类号：R657.4

文献标识码：A

作者单位：惠州市中心人民医院肝胆外科，广东惠州516002

通讯作者：艾志国，Email：aizhiguo_2019@qq.com

（收稿日期：2019-11-13）

MIS-TLIF与PLIF治疗单节段退行性腰椎疾病短期疗效对比

何旭辉, 郑潮顺, 胡铮, 郭跃跃

2020, 20(02):  188-192.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.012

摘要 ( )  

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MIS-TLIF与PLIF治疗单节段退行性腰椎疾病短期疗效对比

何旭辉， 郑潮顺， 胡铮， 郭跃跃*

［摘要］ 目的 比较MIS-TLIF与PLIF治疗单节段退变性腰椎疾病的短期疗效。方法 回顾分析揭阳市人民医院2017年6月至2018年12月收治的60例单节段腰椎退行性疾病患者，其中经MIS-TLIF治疗30例，PLIF治疗30例，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、术后住院时间、VAS评分、ODI评分、椎体融合率及滑脱患者回复率。结果 MIS-TLIF组术后1月、6月VAS评分、ODI评分优于PLIF组，术中出血量、术后引流量少于PLIF组，术后卧床时间、住院时间短于PLIF组（P＜0.05）。PLIF组手术时间短于MIS-TLIF组，术后滑脱患者回复率优于MIS-TLIF组（P＜0.05）。两组术后1年VAS评分、ODI评分、椎间融合率差异无统计学意义（P＞0.05）。PLIF组术后一例肺部感染、一例硬膜囊破裂，MIS-TLIF组术中一例置钉位置不佳及一例对侧神经根激惹，未发生定位错误、神经损伤、手术部位感染、内固定物松脱等并发症。结论 MIS-TLIF组可达到与PLIF组相同的手术疗效，而术后短期功能状态评分优于PLIF组，有利于患者术后快速康复。

［关键词］ 后路腰椎椎间融合术；微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术；退行性疾病；腰椎；短期疗效

随着中国人口结构不断老龄化，退行性腰椎疾病如腰椎滑脱、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等的发病率日渐增高。对于需要手术的患者，腰椎椎间融合术是其主要治疗选择。目前主要的治疗方式为后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），其临床疗效确切，但存在创伤大，术后恢复慢等问题［1］。而微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）采用微创方法，可减少手术创伤，但目前关于其适应症及临床疗效的相关研究仍较少。笔者通过回顾分析2017年6月至2018年12月，在本科室采用MISTLIF治疗的退行性腰椎疾病患者30例，与同期经PLIF手术治疗的30例患者进行比较。探讨MISTLIF手术相对于PLIF手术的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过纳入本单位2017年6月至2018年12月脊柱外科收治的腰椎退行性疾病患者，均符合入选标准，在患者及家属签署知情同意书后，每组各纳入30例患者，分别采用MIS-TLIF和PLIF进行手术，两组手术为同组医生施行。本临床研究获揭阳市人民医院伦理委员会批准通过，并严格按照伦理要求执行。

本研究纳入标准为：①临床症状为严重的腰痛或者腰腿痛，伴或不伴有间歇性跛行；②影像学表现为单节段腰椎滑脱（Ⅰ～Ⅱ度）、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出，且与临床症状相符；③经过3个月以上的保守治疗无明显效果，症状反复发作；④无精神类疾病，能耐受手术及配合随访者。排除标准为：①经症状、体征、影像学检查判断为多节段腰椎病变者；②有腰部手术、骨折、肿瘤、感染病史者；③患有其他严重的系统性疾病患者；④伴有椎体先天发育异常或退变性脊柱侧弯或严重畸形者。

1.2 手术方法

传统开放PLIF手术：行常规腰椎术前准备，全麻后取俯卧位，腹部垫空，使脊柱呈后伸状态。取后正中切口，自棘突向两侧剥离椎旁肌肉和软组织，C臂透视确认病变节段后置入椎弓根螺钉，并再次确认螺钉位置良好。切除病变椎间隙上位椎体棘突和部分椎板，切下的骨组织去除软组织后制成骨粒。咬除黄韧带，清除周围骨赘。将神经根和硬膜囊拉向中线，清除椎间盘和软骨终板，将部分骨粒置入椎间隙前方，准备合适高度的融合器后置入椎间隙，C臂确认椎间融合器位置合适。裁剪合适的钛棒并加压固定。探查无活动性出血，置入引流管，逐层缝合切口。

Quadrant通道辅助MIS-TLIF手术［2］：行常规腰椎术前准备，全麻后取俯卧位，C臂透视确认病变节段及上下椎弓根中心点并做好体表标记，依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，钝性分离多裂肌和最长肌间隙，显露关节突关节，放置导杆，逐级放置软组织扩张套筒，安装Quadrant通道，放置合适长度的可扩张叶片并固定于自由臂上。去除套筒，适度撑开叶片，并行固定，拧紧自由臂各关节，置入冷光源及侧方拉钩显露术区，充分暴露椎板及关节突关节，C臂确认节段后行椎间孔减压，显露并切除肥厚的黄韧带、增生的关节突，髓核钳取出椎间盘髓核组织，处理椎间隙及软骨终板，将咬除的椎板及上下关节突骨组织修成骨粒并放置于椎间融合器中，植入椎间隙前半部分。去除通道后置入椎弓根钉，对侧仅行置钉，安装连接棒并加压固定，再次探查后生理盐水冲洗术野，放置引流管，逐层缝合切口。

1.3 疗效评定

所有患者均进行随访，时间为1年。记录两组病例：①手术时间、术中出血量、术后引流量、卧床时间及住院时间；②术前、术后1、6、12月ODI评分［3］（Oswestry disability index，ODI）；术前、术后1、6、12 月 腰 腿 痛 VAS 评 分［4］（visual analogue scale，VAS）；③复查X线评估末次随访腰椎融合情况。其中腰椎融合率采用Bridwell方法评估［5］，滑脱分度采用Meyerding方法进行评分［6］。

椎体滑脱患者回复率计算方法为，定义病变节段上位椎体后缘与下位椎体后缘距离为滑脱距离：（术前滑脱距离-术后滑脱距离）/术前滑脱距离。

1.4 统计学方法

本组数据均由SPSS 22.0软件进行处理分析，融合率采用比率（%）的形式表示。计量资料采用均数±标准差（x±s）的形式表示。其中两组间计量资料比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料比较采用卡方检验，以α=0.05为标准，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

术程顺利，术后患者生命体征平稳，未出现心脑血管意外。两组基线资料（性别、年龄、病变类型、病变节段）比较，差异无统计学意义，两组资料具可比性。两组围手术期资料比较可见MIS-TLIF组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、术后住院时间均明显小于PLIF组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而术后ODI、VAS评分术后1月、6月、1年均较术前改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1月、6月比较，MIS-TLIF组ODI、VAS评分均优于PLIF组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而术后1年两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1年椎间融合分级比较差异无明显统计学意义（P＞0.05）。PLIF手术滑脱患者滑脱回复率优于MIS-TLIF组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。对于围手术期并发症，PLIF组术中1例硬膜囊破裂，可经缝合修补，术后出现脑脊液漏，予放置引流5天后拔除，术后恢复良好。一例患者术后卧床7天，出现肺部感染，经保守治疗可治愈。TLIF组术后1例患者出现对侧的神经根症状，经保守治疗可好转。一例患者术后X线发现置钉超过椎弓根外缘，但不影响手术疗效。而两组均未发生定位错误、神经损伤、手术部位感染、内固定物松脱等并发症，术后临床疗效良好，无需再次手术。

表1 两组患者基线资料比较



组别MIS-TLIF PLIF统计量P值例数30 30性别/例男18 13 χ2=1.669 0.196女椎管狭窄病变节段L3/4 12 17年龄/岁52.9±13.5 55.0±14.1 t=-0.589 0.558病变类型椎体滑脱10 10 χ2=0.102 0.950椎间盘突出11 12 9 7 1310 8 61113 χ2=0.635 L4/5L5/S1 0.728

表2 两组患者围手术期资料比较



组别MIS-TLIF PLIF t值P值例数30 30手术时间/min 219.7±84.2 166.6±34.3 3.193 0.002术中出血量/mL 161.6±75.8 302.2±161.7-4.314＜0.001术后引流量/mL 54.0±20.3 245.7±83.3 12.254＜0.001术后卧床时间/d 1.4±0.6 2.9±1.1 6.784＜0.001术后住院时间/d 5.6±2.5 9.2±2.5-5.550＜0.001

表3 两组患者术后疗效比较



注：*多组间方差分析，术后各组与术前VAS、ODI评分相比P均小于0.001

组别MIS-TLIF PLIF t值P值例数30 30 VAS评分ODI评分术前7.7±1.3 7.6±1.0 0.446 0.657术后1月2.1±1.1 4.1±1.1 6.659＜0.001术后6月1.9±0.6 3.0±0.9 6.238＜0.001术后1年1.8±0.8 1.9±1.0 0.576 0.567 P*P*＜0.001术前70.8±11.0 71.6±16.5 0.156 0.877术后1月26.8±9.8 42.7±9.8 6.293＜0.001术后6月13.9±4.7 24.8±6.1 7.719＜0.001术后1年13.0±2.9 12.5±3.4 0.662 0.511＜0.001

表4 两组患者椎间融合率及滑脱患者相关统计



组别 例数 滑脱回复率滑脱患者相关统计例数MIS-TLIF 301053.60±8.369 PLIF t值/χ2 P值30椎间融合分级/例数Ⅰ级/19Ⅱ级/11Ⅰ级/17Ⅱ级/13 0.279 0.598 10滑脱分级Ⅰ级/8Ⅱ级/2Ⅰ级/7Ⅱ级/385.80±6.426 9.650＜0.001

3 讨 论

腰椎退行性疾病包括腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄等疾病随着人口老年化到来日渐增多。对于需手术治疗的患者，目前存在多种手术方式，如PLIF、前路腰椎椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、MIS-TLIF 等 技术［7］。PLIF手术是椎间融合术的经典术式，但临床研究发现，其对后路结构及脊柱旁肌的损害较大，且在术中需将硬膜囊牵拉过中线，可能造成神经根或硬膜囊的损伤，本研究PLIF组术中1例发生硬膜囊撕裂［1］。ALIF可减少神经牵拉，但必须经腹膜后入路，大多数脊柱外科医生对此入路不熟悉，可引起腹膜后血肿、逆行性射精等并发症，目前较少使用［8］。



图1 MIS-TLIF组典型病例围手术期影像学资料
a-b术前X线示椎间稳定，无滑脱 c-d术前X线示L4/5椎间盘向右后方突出，压迫神经根 e-f术后X线示内固定位置良好



图2 PLIF组典型病例围手术期资料
a-b术前X线示腰椎生理曲度消失；L4椎体向前一度滑脱；c-d MR示L4/5水平椎管狭窄；e-f术后X线示内固定位置良好

经椎间孔入路手术理论上可减少对后路结构的破坏，减少神经牵拉，通过逐级扩张通道，可减少脊柱旁肌的损伤，并尽可能保护患侧脊柱后方结构，对侧则可完整保留［9］。本研究中MIS-TLIF组通过单侧减压方式达到手术目的，通道下进行手术，可直接对病变结构减压，尽可能少地破坏后柱稳定结构，术中出血量及术后引流量较PLIF组减少。

而MIS-TLIF手术时间比组PLIF组长，这与MIS-TLIF组术中在有限空间操作以及需术中反复X线照射确认有关。也与本单位开展例数较少，尚处于学习曲线初期相关。Silva等人［10］绘制MISTLIF组学习曲线发现，进过最初的44例患者后，手术时间渐下降并趋于稳定，且往后患者的长期手术效果、神经症状较早期患者改善。本研究手术时间较文献手术时间较长，仍有进一步改进空间。

本研究中，MIS-TLIF组术后1月、6月ODI、VAS评分均优于PLIF组（P＜0.05），且术后卧床时间、术后住院时间均明显小于PLIF组（P＜0.05）。推测与术中较少牵拉多裂肌有关，部分PLIF术后患者因腰痛而导致下地时间推迟，延迟康复。Fan S等［11］通过对比经通道PLIF和开放PLIF发现，术后1年MR显示经通道PLIF病变多裂肌横断面积萎缩明显少于开放PLIF（12.2%vs 36.8%，P＜0.05），多裂肌T2信号改变明显较少（10.6%vs 34.4%，P＜0.05），且与术后肌酐、ODI、VAS评分明显相关。提示术中过度牵拉损伤多裂肌，导致术后腰痛症状发生［11］，与本研究结论相符。

两组术后1年VAS、ODI差异无统计学意义，与荟萃分析结果相符［7］。经过1年后，虽多裂肌可因失神经化而萎缩［11］，但并不影响临床效果。尽管如此，在短期疗效方面，MIS-TLIF仍优于开放PLIF，有利于患者术后快速恢复至术前状态。

但两组术后1年椎间融合分级差异无统计学意义。理论上MIS-TLIF对脊柱血运保护较好，有助于融合。对于腰椎滑脱患者，本研究例数较少，但可见PLIF组滑脱回复率优于MIS-TLIF组，这可能与MIS-TLIF组保留的韧带和肌肉张力较大而影响复位有关。文献报道，对于重度滑脱患者，原位融合可达到75%～80%的患者满意率［12］。而对于轻度腰椎滑脱患者，原位融合可达到与复位患者同样的手术疗效［13］。虽然MIS-TLIF滑脱复位率不如PLIF组，但对于轻度腰椎滑脱患者已可达到手术目的，并可减少手术创伤。

两组术后并发症发生率相当。对于对侧椎间孔狭窄的患者，通道下不能直接减压对侧神经根，而只能通过放置合适大小的椎间融合器进行间接减压。本研究MIS-TLIF组一例对侧神经根症状发生，回顾发现其术前椎间孔狭窄，术后神经根激惹而出现症状。在Yang Y［14］等人的研究中，对侧椎间孔过小是MIS-TLIF术后对侧神经根症状出现的危险因素。我们建议对侧椎间孔过于狭窄时，术中尽可能恢复椎间高度或行对侧椎间孔直接减压。

综上所述，MIS-TLIF术后1年可达到与PLIF组相同的临床疗效和融合率，但6月内VAS、ODI评分相比更优，术后卧床时间及住院时间较短，有利于患者术后快速康复。但手术时间相比较长，且滑脱患者回复率较小。我们认为，与之相比，减少手术创伤、保护后柱结构更为重要，且可随着经验积累进一步改进。

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Comparison of short-term clinical effects between patients undergoing MIS-TLIF and PLIF in the treatment of degenerative lumbar diseases

HE Xu-hui，ZHENG Chao-shun，HU Zheng，GUO Yue-yue
Department of Orthopedics II，Jieyang People"s Hospital，Jieyang，Guangdong 522000，China

［Abstract］ Objective To compare short-term clinical effects between patients undergoing MIS-TLIF and PLIF in the treatment of degenerative lumbar diseases.Methods A retrospective study was performed in 60 patients of degenerative lumbar diseases from June 2017 to December 2018 in our hospital.Thirty patients underwent MIS-TLIF，while 30 patients underwent PLIF.The surgery time，intraoperative blood loss，drainage volume postoperative，bed time，hospital time postoperative，VAS score，ODI score，fusion rate and reduction rate among spondylolisthesis patients were compared between the 2 groups.Results The patients in the MIS-TLIF group had better VAS and ODI scores 1month and 6 months postoperative（P＜0.05）.The intraoperative blood loss，drainage volume postoperative，bed time，hospital time postoperative in MIS-TLIF group were better（P＜0.05），while the surgery time longer and reduction rate among spondylolisthesis patients lower（P＜0.05）.There were no significant differences in VAS，ODI scores and fusion rate between 2 groups（P＞0.05）.One pulmonary infection and one dura cyst injury occur in PLIF group，which could be cured conservatively.One malposition of pedicle screw and one contralateral radiculopathy occur in MIS-TLIF group，which could be cured conservatively.There were no wrong intervertebral location，neural injuries，surgery site infection and internal fixation loosening in both groups.Conclusion MIS-TLIF can achieve same short-term clinical effects with PLIF in the treatment of degenerative lumbar diseases，while could had better clinical effects in 6 months postoperative and the recovery time were shorter.

［Key words］ PLIF；MIS-TLIF；degenerative diseases；lumbar；short-term clinical effects

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.012

中图分类号：R681.5

文献标识码：A

作者单位：揭阳市人民医院骨二科，广东揭阳522000

*通讯作者：郭跃跃，Email：cha34@qq.com 15902039044

Corresponding author：GUO Yue-yue，cha34@qq.com

（收稿日期：2019-12-11）

改良小开窗上颌窦外提升同期种植体植入术的5年临床观察

张雯, 张庆元, 鲁洁, 程洁莉

2020, 20(02):  193-199.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.013

摘要 ( )  

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改良小开窗上颌窦外提升同期种植体植入术的5年临床观察

张雯， 张庆元， 鲁洁， 程洁莉

［摘要］ 目的 探讨改良小开窗在上颌窦外提升同期种植体植入术中的较长期临床效果。方法 自2012年1月至2014年1月，收集上颌后牙缺失病例27例，剩余牙槽嵴高度（RBH）≤7 mm，平均（4.03±1.87）mm，在上颌窦前外侧壁行改良小开窗上颌窦外提升术，并同期植入种植体共42枚，术后半年行上部结构修复，所有病例观察时间均≥5年（即60个月以上）。结果 42枚种植体5年存留率100%，共提升上颌窦31侧，其中1例发生窦膜小穿孔，穿孔率3.23%，2例机械并发症，经过修复均使用良好；术后即刻、半年、1年及5年的RBH均显著高于术前，且随着术后时间的延长逐渐减少（P＜0.001）；进一步比较，根据患者术前RBH水平，将其分为≤4 mm组和＞4 mm组，两组间术后RBH变化量的差异无统计学意义（P=0.124）；术后半年较术后即刻骨吸收量0.97 mm，术后1年较术后半年骨吸收量1.15 mm，术后5年较术后1年骨吸收量0.66 mm，可见术后1年之后上颌窦提升骨量逐渐减少并且趋于稳定。结论 改良小开窗上颌窦外提升并同期种植体植入术可获得理想提升高度，减少患者创伤，较长期的临床效果稳定。

［关键词］ 改良小开窗；上颌窦提升；种植体；临床效果

由于牙周炎、根尖周炎、牙隐裂等原因造成的后牙缺失，多年以来，一直是我国临床上最常见的牙列缺损类型。上颌后牙区牙缺失后由于缺乏咀嚼刺激以及呼吸产生的负压使得上颌窦腔气化，牙槽骨吸收，常见该区域牙槽嵴顶到窦底的距离即剩余牙槽骨高度（residual bone height，RBH）不足，给种植治疗造成严重困难。目前上颌窦提升术主要有经牙槽嵴顶提升术（trans-crestal sinus floor elevation）即内提升术，与侧壁开窗上颌窦提升术（lateral-window sinus floor elevation）即外提升术两种。第十五届欧洲骨再生牙周病研讨会第四组共识报告认为，经过长期观察，上颌窦外提升术被证明是一种有效的方法［1］。它相对于内提升术有可直视、操作安全且提升骨高度充足等突出优点，但也存在术后局部肿胀、疼痛明显等问题，这可能与术中上颌窦侧壁开窗较大有关。本研究对上颌窦外提升传统术式中的大开窗进行改良，采用侧壁圆形或卵圆形小开窗（直径约5～6 mm）进行提升，并且同期植入种植体，取得了良好的临床效果。近几年来国内外也可见侧壁小开窗上颌窦外提升术的相关报道，但观察时间较短，尚未见5年以上的临床报道［2-4］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2014年1月，在广东省第二中医院口腔科就诊的上颌后牙缺失患者30例，其中1例患者因术中上颌窦黏膜破裂严重终止手术，2例患者因资料损坏无法录入，在完成并记录的27例患者中，男11例，女16例，年龄26～67岁，平均48.0±9.6岁，所有患者均签署知情同意书，所有病例均在2014年10月前完成修复。纳入标准：①年龄满18周岁；②上颌后牙缺失且术区缺牙时间至少3个月；③无急性或慢性上颌窦炎症，无上颌窦肿瘤等占位性病变；④缺牙区剩余牙槽骨高度（RBH）≤7 mm；⑤依从性好，可以定期随访，牙周炎患者可以配合定期进行牙周支持治疗（supportive periodontal therapy，SPT）。排除标准：①患有全身性疾病不适宜种植者，如未经控制的心血管疾病、高血压、糖尿病、骨代谢疾病、血液病等；②未经治疗或控制的牙周病、黏膜病患者，及邻牙有牙体牙髓病的患者等；③重度吸烟患者（每日＞10支）；④关节及咀嚼肌系统触诊阳性体征者；⑤夜磨牙紧咬牙患者；⑥缺牙区曾植骨或人工种植牙失败者；⑦精神性疾病等不能配合治疗者。术前一周完善血常规，糖化血红蛋白，凝血四项及心电图、口腔曲面断层片等术前检查。

1.2 仪器及材料

本研究种植体采用SICace系列植体（SIC公司，瑞士）及Axiom植体（Anthogyr公司，法国），其他主要材料器械包括：麻醉药物4%盐酸阿替卡因（碧兰公司，法国），天博骨粉（北京市意华健科贸有限责任公司，中国），海奥生物膜（烟台正海生物科技股份有限公司，中国），Straumann®外提升工具盒，W&H种植机（W&H公司，德国）等。

1.3 手术步骤

1.3.1 术前1 d预防性使用抗生素和复方氯己定漱口水，手术由同一名口腔外科经验丰富的副主任医师完成，嘱患者常规碘伏稀释液含漱，术区常规消毒铺巾，缺牙区局部浸润麻醉。

1.3.2 沿着种植区牙槽嵴顶稍偏腭侧水平切开，近中颊侧附加垂直切口，并斜行至前庭沟，用骨膜剥离器将粘骨膜瓣全层翻开充分显露牙槽嵴顶和上颌窦前外侧壁。注意在能满足手术操作的前提下尽可能减小剥离粘骨膜瓣范围，减轻术后肿胀等反应。

1.3.3 据曲面断层片测量的位置，在上颌窦前外侧壁开窗，开窗下缘距上颌窦底壁的距离为4～5 mm。传统的Tatum经典术式中［5］，开窗大小为长10～15 mm，宽8～10 mm的长方形，而本研究采用的改良小开窗为直径5～6 mm圆形或卵圆形小窗（图1～2），磨除骨质至呈现淡蓝色后，向内轻敲骨窗使得该区域轻微骨折从而可以轻轻抬起。用上颌窦提升工具从窦底部仔细剥离上颌窦黏膜（图3），磨除及剥离时使患者呈头后仰位［6］，并用鼻吸气使上颌窦黏膜更易与上颌窦壁分离。当上颌窦黏膜被分离并抬起后慢慢将其推向内上方，可看到黏膜随着患者呼吸上下波动。这时用海奥生物膜将上颌窦底黏膜撑起（该膜为长方形，此时用下半部分）（图4），以防预备种植体植入道时扩孔钻损伤窦膜。常规以定位钻在牙槽嵴顶定位植入点，逐级扩大至相应直径，骨挤压后植入种植体（图5）。之后在植体周围填塞天博骨粉（图6），将海奥生物膜上半部分覆盖于骨粉外侧，将黏骨膜瓣复位，严密对位缝合。



图1 预备开窗



图4 海奥生物膜保护窦膜



图2 窗口形状



图5 种植体植入



图3 窦膜分离



图6 填入人工骨粉

1.3.4 术后拍摄曲面断层片，测量并记录术后上颌窦底至牙槽嵴顶的骨高度。术后连续口服抗生素6日，复方氯己定含漱，氯霉素滴眼液滴鼻（手术侧），7～10日拆线，愈合期不戴义齿，嘱注意保暖预防感冒，想打喷嚏时轻揉鼻尖，两周内勿乘坐飞机等。

1.4 随诊

术后6个月再次拍摄曲面断层片，并行二期手术，修复上部修复体。分别于术后1年、5年随访患者，进行口腔检查，并拍摄曲面断层片，每次拍片均测量并记录上颌窦底至牙槽嵴顶的骨高度。

1.5 测量方法与统计分析

剩余牙槽骨高度（RBH记为H，mm）：利用患者术前X线片，测量种植体植入位点的牙槽嵴顶至上颌窦底之间的距离，作为术前剩余牙槽骨高度H。术后即刻上颌窦底至牙槽嵴顶的骨高度（H"，mm）：所有病例术后即刻的新上颌窦底均高于种植体的根尖部，因此以种植体中心长轴a与种植体根尖部骨面最突处的切线b相交处，距牙槽嵴顶的距离为H"。术后半年、术后1年、术后5年分别记为H0.5、H1、H5。所有数据均由同一名医师测量完成，每个数据重复测量三次取平均值。

采用SPSS 22.0进行统计分析，牙体骨量采用均数±标准差描述。手术前后不同时间点骨量的比较采用重复测量方差分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 种植体存留率及术后并发症

该回顾性研究中，纳入患者27例，共上颌窦提升31侧，植入种植体42枚，术后1年16例（27颗植体）患者来院复查，术后5年11例（21颗植体）患者来院复查，其余患者通过电话随访，经询问种植体均无松动、脱落，使用状况良好，视为存留；完成修复后未能来院复查的患者中，有4位未取得电话联系，病例记录中无种植体脱落记录，也视为存留。因此，改良小开窗上颌窦外提升同期种植体植入术的5年存留率为100%。

纳入该研究的27例患者中，1例患者发生上颌窦黏膜的小穿孔，穿孔率3.23%，术中利用海奥生物膜修补，最终成功修复，修复后患者自诉无松动，疼痛等不适症状，未出现种植体相关的感染等并发症。在术后来院复查的患者中，1例发生基台螺丝折断，经更换螺丝后继续使用，患者满意，推测折断原因，因该患者单侧咀嚼导致植体受力过大所致；1例患者发生基台颈部折断，用安卓健专业工具取出基台断端后重新完成修复，植体继续行使功能，分析原因，该患者为牙周炎且吸烟患者，种植区域牙槽骨条件差，修复角度大，且临床牙冠长，种植体冠根比大于1，使用了非原厂的“个性化基台”修复等多因素导致基台颈部折断。

2.2 RBH变化及术后半年、1年、5年变化趋势观察分析

图7显示，术后即刻（15.05±1.88）mm、术后半年（14.08±1.70）mm、术后1年（12.70±2.08）mm及术后5年（11.70±2.30）mm的RBH均显著高于术前的（4.03±1.87）mm，P值均小于0.001。重复测量方差分析显示，相较于术后即刻，随着术后时间的延长，RBH逐渐减少（P＜0.001）。

根据患者术前RBH水平，将其分为≤4 mm组和＞4 mm组，表1描述了两组间术后不同时间点骨量的均数和标准差。经重复测量方差分析，两组间术后剩余牙槽嵴骨量变化的差异无统计学意义（两组间比较的P=0.124，见表2）。



图7 术前、术后即刻及术后半年、1年和5年的RBH变化趋势

表1 术前骨量分组下术后不同时间点骨量的均数与标准差（mm）



术前术后术后半年术后1年术后5年术前骨量≤4 mm 2.54±1.16 14.30±1.72 13.42±1.81 12.17±2.21 11.45±2.48＞4 mm 5.66±0.86 15.88±1.73 14.80±1.25 13.76±1.33 12.34±1.81

表2 两组患者术后骨量比较的重复测量方差分析



F P术前骨量分组测量时间效应时间×术前骨量分组术前骨量组间误差重复测量误差SS 31.343 97.778 3.183 229.275 68.447 MS 31.343 60.713 1.976 12.067 2.237 2.597 27.142 0.883 0.124＜0.001 0.403

进一步比较分析，术后半年较术后即刻骨吸收量0.97 mm，术后1年较术后半年骨吸收量1.15 mm，术后5年较术后1年骨吸收量0.66 mm（见表3），可见术后1年以后，上颌窦提升骨量逐渐减少并且趋于稳定，可以满足患者临床使用需求，长期效果良好稳定。

表3 术后不同时间段之间骨吸收量的比较（mm）



注：*均数差（95%置信区间）

术后半年 术后1年 术后5年术前术后即刻术后半年术后1年术后5年4.02±1.87 15.05±1.88 14.08±1.70 12.70±2.08 11.70±2.30术后即刻11.02（10.44，11.61）*-0.97（-1.35，0.59）*-l.15（-1.49，0.80）*-0.66（-0.94，0.38）*

2.3 影像学检查结果 患者复查X线片检查均未发现上颌窦炎症影像，骨结合状良好，各时期X线片未发现种植体周围有低密度影。

3 讨论

对于上颌后牙区牙槽骨缺损的病例，上颌窦外提升术由于手术操作可以在直视下进行，术野清晰，术者可以较好的把握提升的高度和宽度，而且人工骨粉填塞方便，使得提升高度充足（可达10 mm以上），因此上颌窦外提升术是口腔外科医生最常用的手术方法。而手术中上颌窦侧壁开窗的形状与大小［4］、位置及方法［7，8］等对于种植体的存留率、成骨效果、患者术后反应等都有着重要影响。传统上颌窦外提升术式中，开窗面积较大，去除骨量多，术后反应较重且持续时间较长，使其临床应用受到了一定的限制。本研究在传统术式的基础上进行了改良，采用圆形或卵圆形小窗口，收到了较好的临床效果。

3.1 上颌窦侧壁改良小开窗可促进成骨

种植体的长期稳定有赖于种植体表面与再生骨组织之间形成良好的骨整合，影响上颌窦提升术骨整合效果的因素很多，比如种植体种类，骨移植材料的种类，术中是否使用屏障膜，愈合方式，愈合时间，负重时机等等。近几年有研究表明上颌窦外提升术中，开窗的尺寸亦影响新骨形成和骨成熟过程。Pariente L等［9］通过15例侧壁开窗上颌窦提升术的研究表明，平均开窗面积59.2±12.8 mm2，可以取得与传统开窗大小的上颌窦提升术相似的结果。Avila-Ortiz G等［10］人曾观察了24例上颌窦外提升术中侧壁开窗尺寸与新骨形成的关系，研究结果发现侧壁开窗大小对于上颌窦皮质骨与松质骨的骨成熟及骨整合有重要影响，开窗尺寸与新骨形成比率呈显著的负相关性，大开窗的制备会减缓新生骨的形成和成熟；而且小开窗相对于常规骨窗去骨量少，黏膜剥离范围小，通过骨壁和黏膜可以更好的固定植骨材料，并且结合胶原骨膜的覆盖及严密缝合，使得植骨材料更好的与种植体形成骨结合。文献报道尽管上颌窦侧壁骨为皮质骨特性，但其具有较高成骨性能［11］，在上颌窦骨再生过程中，来源于侧壁骨的骨细胞成为重要的参与者。因此，本课题组认为上颌窦侧壁改良小开窗的方法，保留了更多的侧壁骨质，这不但保证了骨细胞充足的来源，保留了侧壁骨上更多的毛细血管网，还能更好地包裹人工骨材料、血凝块和生长因子而不易从窗口流失，从而能促进移植骨材料的新骨形成和成熟，该观点在最新的研究中得到了进一步验证［4］。

3.2 该方法微创但不增加并发症

上颌窦外提升术中最常见的并发症是上颌窦黏膜穿孔和出血，及上颌窦移植物的感染、窦腔感染等，这些并发症中大多数是可以预防的，比如通过对上颌窦解剖结构的深入了解［12］，以及经验丰富的口腔外科医生正确小心的操作技术等。Moreno等［13］按上颌窦黏膜穿孔的大小将其分为1～3 mm和大于3 mm两类，发生概率分别为14.9%和5.9%，小穿孔的发生率较高，主要是器械操作不当造成的，大穿孔主要是与上颌窦炎症、间隔、剩余骨高度、囊肿等因素相关。Baldini N等［14］通过对上颌窦外提升术中小窗口（6 mm×6 mm）与大窗口（10 mm×8 mm）的实验比较证明，窗口尺寸的缩小并不影响手术的安全性。本研究经过5年的实践及临床观察，共纳入27例上颌后牙缺失的患者，植入种植体42枚，种植体5年存留率100%；上颌窦外提升共31侧，仅1例穿孔，穿孔率为3.23%，远远低于文献报道；这例穿孔为小于2 mm的小穿孔，回顾该患者病史，可能与该患者有过敏性鼻炎病史，上颌窦的慢性炎症致黏膜变脆有关。术中患者均采取头后仰位，钻头磨除上颌窦前外侧骨壁时用冷藏的生理盐水冲洗冷却，同时冲洗的液体进入上颌窦腔内，液体的重力作用可以促使上颌窦黏膜与骨壁的缓慢分离，术中的小穿孔完全可以通过上颌窦黏膜的折叠来关闭。而且本研究术中常规使用海奥生物膜覆盖上颌窦底黏膜，研究证明骨膜的使用不仅为植体周围成骨提供了屏障，而且可以促进成骨［15］；屏障作用表现为保护穿孔区域，同时防止骨粉通过穿孔区域进入上颌窦内。因此，上颌窦外提升术中的侧壁改良小开窗并不会增加上颌窦黏膜穿孔的几率。

上颌窦提升过程中血管损伤也是较常见的并发症，Kqiku L等［16］对20个颌骨标本进行解剖，发现上颌窦的前外侧壁有上牙槽后动脉（PSAA）和眶下动脉（IOA）的吻合。Duruel O等［17］最近发现，PSAA的直径一般小于1 mm，就腭侧骨的厚度而言，前磨牙区域比磨牙区域厚，但是牙位与颊侧骨厚度之间并没有统计学联系，而且第一磨牙和前磨牙区颊侧骨厚度与PSAA直径呈正相关。因此，在上颌窦外提升过程中，充分了解上颌窦解剖结构及掌握血管的走形分布，并且做好影像学的检查分析至关重要。本研究中，采用上颌窦前外侧壁改良小开窗的设计，累及骨壁内血管的概率较大开窗而言大大降低，有助于减少术中血管损伤的并发症的发生。

3.3 改良小开窗并同期植入种植体可减小创伤

上颌窦提升能否同时植入种植体，取决于植体的初期稳定性是否良好，传统的观点认为上颌后牙区剩余牙槽骨高度＜4 mm时，上颌窦提升骨增量术后，同期植入种植体可能初期稳定性较差，故主张待新骨形成后再行二期手术植入种植体。这种常规治疗方法，增加了患者的手术及诊疗次数，治疗周期长，同时也增加了患者的经济及心理负担。对于种植体初期稳定性的进一步研究，国内知名种植专家周磊教授等认为［18］，随着种植体表面处理技术的进步，目前上市的种植系统多数能够以接触成骨的方式完成骨结合的进程，所以在临床上对种植体植入初期稳定性的要求是能在愈合期内，仅仅种植体能维持植入时的位置及方向，不因稳定性差导致移位或脱落，就可以形成骨结合。这就无须如早期的种植体外科手术指引那样，要保证骨结合，要求种植体的植入扭距要达到25 N·cm以上。Gonzalez等［19］对于RBH在2～4 mm之间，进行上颌窦内提升同时植入种植体，随访6～100个月，种植成功率为100%。Raghoebar GM等［20］认为在上颌窦外提升术中，无论同时或延迟放入种植体，还是放入自体骨或骨替代品均未发现差别有统计学意义。本研究中上颌窦外提升同时植入种植体，大大缩短了患者的疗程，减少了手术次数、费用及患者内心的恐惧心理；改良小开窗的设计，其形状与大小的改进均减少了手术创伤，患者不适感减轻，这点在Adawi H等［4］的实验中也得到验证。同时，Baldini N等［14］报道小窗口组患者在术后第7天和14天评价明显高于大窗口组患者。

3.4 RBH变化趋势分析及改良小开窗方法的局限性

本研究统计了患者术前、术后即刻、术后半年、术后1年及术后5年的剩余牙槽骨高度进行分析，因术后3年时只有个别患者来院复诊（6例），数据缺失严重，因此该时间点未纳入统计范围。本研究统计结果显示，RBH相较于术后即刻，随着术后时间的延长，剩余牙槽嵴高度逐渐减少；进一步观察牙槽骨吸收量可见，术后半年相对于术后即刻，及术后1年相对于术后半年骨吸收量较多，约1 mm左右，而术后1年以后该数值减少并且趋于稳定，可以满足患者临床使用需求，长期效果稳定良好。

对于上颌后牙区缺牙且剩余牙槽骨高度（RBH）不足的患者，RBH为几毫米时须选择上颌窦外提升术呢？这个问题由多因素决定，多年来一直是口腔种植界争论的热点，至今仍无明确定论。7年前，我们选择RBH≤7 mm的患者进行上颌窦外提升术，现在回顾时，我们进一步根据纳入患者的术前RBH水平，将其分为≤4 mm组和＞4 mm组，经重复测量方差分析，结果显示两组间术后RBH变化量的差异无统计学差异。但术前RBH水平对并发症等的影响并不明确，近期文献报道，上颌窦分隔的存在和RBH 3～6 mm与窦膜穿孔的风险增加有关，而窦膜穿孔对移植物的成功有负面影响［21］。

上颌窦外提升术中的改良侧壁小开窗减轻了患者的痛苦，取得了良好的临床效果，但是降低了手术的可视性，对术者的操作技巧要求较高；而且多颗植体种植时可能需要扩大窗口［4］。该方法仍需进一步观察总结及改进，近年来随着CBCT［22］的使用，我们可以更加清晰的了解患者上颌窦相关的解剖结构，使得部分RBH 2～4 mm的病例，也可以使用上颌窦内提升术。因此，对于上颌后牙区缺牙且RBH不足的患者，上颌窦提升术的适应症如何选择及操作是我们一直在思考与探索的问题。

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A clinical study of modified minimally invasive incision in maxillary sinus floor elevation with simultaneous placement of dental implants for 5 years

ZHANG Wen，ZHANG Qing-yuan，LU Jie，CHENG Jie-li
Department of Stomatology，Guangdong Second Traditional Medicine Hospital，Guangzhou 510095，China

［Abstract］ Objective To discuss the long clinical effect of modified minimally invasive incision in maxillary sinus floor elevation with simultaneous placement of dental implants of patients.Methods Between January 2012 and January 2014，a total of 27 patients with maxillary posterior teeth missing were enrolled in this study.The residual alveolar bone height（RBH）was less than 7 mm，with an average of（4.03±1.87）mm.A modified minimally invasive fenestration was performed on the lateral wall of the maxillary sinus，and a total of 42 implants were implanted at the same time.The upper part was repaired half a year later，and all cases were observed for 5 years（that is more than 60 months）.Results The 5-year survival rate of 42 implants was 100%，and a total of 31 sides of the maxillary sinus were elevated.One case had small perforation of the sinus membrane，and the perforation rate was 3.23%.RBH measured immediately after the operation，six months，one year and five years after the operation were significantly higher than that before the operation，and gradually decreased with the extension of postoperative time（P＜0.001）.Further，according to the preoperative RBH level，the patients were divided into two groups（RBH≤4 mm group and RBH＞4 mm group）.There was no statistically significant difference in postoperative RBH change between the two groups（P=0.124）.The bone resorption was 0.97 mm six months after the operation compared with that immediately after the operation.Compared with half a year after the operation，the bone resorption was 1.15 mm at 1 year.Compared with 1 year after surgery，the bone resorption was 0.66 mm at 5 years after surgery.It can be seen that after 1 year，the elevated bone mass of maxillary sinus gradually decreases and tends to stabilize.Conclusion Modified minimally invasive incision in maxillary sinus floor elevation with simultaneous placement of dental implants can achieve ideal elevation，reduce trauma in patients，and achieve stable long-term clinical effect.

［Key words］ modified minimally lateral window；maxillary sinus floor elevation；implant；clinical effect

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.013

中图分类号：R782

文献标识码：A

基金项目： 广东省中医药局科研项目（20201031）；广东省医学科研基金（B2019227）

作者单位：广东省第二中医院口腔科，广州510095

通讯作者：张雯，Email：taoyan_jiutaoyan@163.com

（收稿日期：2020-01-22）

经皮内镜下腰椎间盘切除术作为日间手术的6个月随访结果

郑沛中, 张玮琼, 郑翔

2020, 20(02):  200-204.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.014

摘要 ( )  

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经皮内镜下腰椎间盘切除术作为日间手术的6个月随访结果

郑沛中， 张玮琼， 郑翔

［摘要］ 目的 观察经皮内镜下腰椎间盘切除术的日间手术效果。方法 选择2016年8月至2018年10月在我院接受经皮内镜下腰椎间盘切除（PELD）手术患者，包括正常住院程序PELD手术患者（住院PELD组，153例）和采用日间手术程序接受PELD患者（日间PELD组，217例），随访6月。记录和分析相关手术的临床数据、住院时间、并发症发生情况、复发情况、VAS评估腿部疼痛程度和背部疼痛、Oswestry功能障碍指数、Mac-Nab评价。结果 所有患者均顺利完成PELD，两组患者腰痛或腿痛明显缓解，住院PELD组患者的入院时间2～6天，日间手术组患者的入院时间5.1±3.5 h。日间手术组术后当日出院198例，延迟出院19例（8.76%），其中6例患者处于心理因素主动要求继续留院。日间手术组有26例失访，入院手术组13例失访。日间手术组有中12例出现手术并发症（5.53%），入院手术组12例（7.84%），主要为皮肤感觉障碍、暂时性运动障碍和复发，两组并发症发生率无显著性差异（P=0.930）。日间手术组术后有12例（5.53%）、住院PELD组有9例（5.88%）术后6月内再次入院，再入院主要原因是复发性椎间盘突出、髓核游离和神经痛，MRI检查发现椎间盘组织残留，差异无统计学意义（P=0.885）。复发患者再次进行手术后均痊愈。根据Mac-Nab标准，日间手术组优109例、良98例、可4例、差6例；入院手术组优71例、良70例、可7例、差5例，两组间差异无统计学意义（P=0.457）。两组背痛和腰育VAS评分和ODI评分术前术后均明显改善（P均＜0.001），组间对比差异无统计学意义。结论 腰椎间盘突出症PELD作为日间手术与非日间手术具有同等的安全性和有效性。

［关键词］ 经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）；日间手术；随访

症状性腰椎间盘突出症（LDH）是引起腰痛和下肢放射痛的最常见原因。如经过6周的保守治疗后症状仍未缓解时，进行性腰痛和神经功能缺损的患者通常需要手术治疗［1］，因为疼痛持续时间过长可能导致治疗的效果差［2］。经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）的优点包括皮肤切口小（＜1 cm）、肌肉损伤轻、恢复快、疗效好［3］。随着椎间孔成形术的发展，小的、移位及游离椎间盘、复发性椎间盘、高髂嵴L5～S1椎间盘突出都可以通过PELD解决［3］。大多数PELD手术的平均住院时间为2～5天，近期有报道，PELD可以作为日间手术治疗椎间盘突出症以解决成本问题以及住院紧张［4，5］，效果良好。本研究的目的是评估和比较日间行腰椎间盘突出症PELD手术的患者和住院患者的临床效果和麻醉选择。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，所有数据均来源于广州市增城区人民医院病案室，病例资料完整。2016年8月至2018年10月共有153名患者住院接受PELD手术，（入院手术组），217名患者接受PELD手术后当日出院（日间手术组）。患者接受磁共振神经成像（MRN）或磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）检查确定LDH诊断，所有患者在研究开始时签署了知情同意书。

入组标准：①单节段LDH，经CT和MRI证实，并有相应症状和体征，或者伴其他阶段LDH，轻度且无症状；②经过6周以上保守治疗失败，多次发作。排除标准：①多节段LDH；②不稳定LDH及伴有腰椎滑脱；③复发LDH。

1.2 方法

1.2.1 麻醉选择 通常情况下，我们会优先考虑局麻或者硬膜外麻醉。全麻使用于对于术中不能配合的、L5/S1高髂嵴的LDH患者；也适合于由于术中疼痛不可耐受，不得不停止手术患者。

1.2.2 手术方法 所有手术均由具有10年以上的脊柱外科医生完成。按照标准经皮内窥镜脊柱系统（TESSYS）（5.5，6.5，7.5 mm，Joimax系统）进行以下手术：患者取俯卧位，C臂X光机透视下定位腰椎间隙，并在患侧皮肤上标记进针点，用碘伏消毒术野，常规铺无菌巾。利多卡因、罗哌卡因在穿刺点作局麻，C臂X光机透视引导下行腰患侧椎间孔穿刺，在穿刺针到达腰患侧小关节突上前缘时，插入导丝，拔出穿刺针，在进针点作长约1.0 cm的切口，在导丝引导下用软组织扩张器扩张软组织通道，用骨钻扩张椎间孔，置入工作通道，连接椎间孔镜到光源和成像系统，用髓核钳清除软组织，并用蓝剪分离黄韧带及突出髓核周围组织，将突出髓核摘除，见腰患侧神经根已松驰，确定无活动性出血，清点器械无误后注入得宝松一支，拔除椎间孔镜及工作套筒，缝合皮肤。

术后VAS评分低于3分者于术后3～6小时出院，给予注射地塞米松5 mg及NSAIDs出院带药作为对症治疗，患者带腰围下床，卧床休息4周，在此期间，做背部和腹部肌肉锻炼。

1.2.3 数据收集和随访 记录和分析入院期间、门诊复诊及通过电话随访的临床数据，包括：①手术时间、住院时间、费用、术后并发症、延迟出院和再入院的发生率及原因；②VAS评估腿部疼痛程度和背部疼痛；③术后6月Oswestry功能障碍指数（ODI）（0～100%）评估功能状态；④根据Mac-Nab标准（优秀、良好、公平、差）评定手术效果。

1.3 数据分析

收集的数据用SPSS 22.0统计软件进行分析。定量数据以均数±标准差表示，定性数据以频度（%）表示。分析数据的正态性，组间采用Mann-Whitney U检验，用Wilcoxon试验对两组进行数据分析，组间定性数据行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况手术完成情况

纳入标准的研究对象中，153例为住院接受PELD手术，入院时间2～6天；实施日间手术217例，入院时间3.6～8 h。两组在性别、年龄、手术水平、手术时间等方面无显著性差异，日间手术组总费用低于入院手术组。所有患者均顺利完成PELD，术中无患者出现大出血和术中血管损伤，无患者中转为开放手术。日间手术组中3例由于术中疼痛改为硬膜外麻醉，1例改为全麻；入院手术组1例局麻改为硬膜外麻醉，3例改为全麻，为发生麻醉并发症。两组基本特征见表1。

表1 两组接受PELD患者的基本情况



统计值例数男/女年龄/岁椎体节段/例L3-4 L4-5 L5-S1腰痛/例腿痛/例直腿抬高阳性/例直腿抬高加强试验/例小腿麻木/例下肢无力/例腱反射减弱/例局麻硬膜外麻全麻手术时间/min住院时间总费用/RMB入院手术组153 83/70 34.5±12.8（20～65）日间手术组217 121/96 35.7±11.4（18-66）0.083-0.933 P值/0.773 0.352 0 0 97 86 61 116 132 127 127 101 79 149 123 138 89 149 175 171 182 125 112 213 1 3 3 1 44.8±7.4 2.9±1.13 d 29090±386 42.3±7.7 5.1±3.5 h 23356±226 1.679 2.049 0.049 2.259 2.013 1.012 0.049 2.669 0.000 0.019 0.025 0.746 3.095 7.263 179.432 0.195 0.152 0.825 0.133 0.156 0.314 0.825 0.102 0.997 0.889 0.504 0.388 0.002＜0.001＜0.001

2.2 两组患者术后不良反应及并发症

日间手术组术后当日出院198例，延迟出院19例，其中6例患者处于心理因素主动要求继续留院；入院手术组13例延迟出院，其原因见表2。日间手术组12例（5.53%）出现手术并发症；入院手术组则有12例（7.84%）。主要为日间手术组和入院手术组分别有7例和5例出现术后感觉障碍，口服甲钴胺或功能锻炼等保守治疗3个月后逐渐恢复；日间手术组有1例、入院手术组2例出现术后暂时性运动障碍，表现为足趾无力或足下垂（表2）。恶心、呕吐、头痛、硬脊膜撕裂的患者均被建议留院观察治疗效果。两组并发症发生率无显著性差异（P=0.23）。

表2 两组患者并发症及推迟出院分析（例/%）



例数硬脊膜撕裂感觉迟钝神经功能缺损恶心/呕吐头痛心理因素入院手术组13（8.50%）2（1.30%）5（3.30%）2（1.30%）1（0.65%）2（1.3%）-日间手术组19（8.80%）1（0.46%）7（3.22%）1（0.46%）1（0.46%）2（0.92%）6（2.80%）统计值0.008 0.093 0.076 0.093-0.025-P值0.930 0.760 0.783 0.760-0.875-

2.3 再入院分析

日间手术组有26例失访，入院手术组13例失访。日间手术组术后有12例、入院手术组有9例术后6月内再次入院，两组再入院率无显著性差异（P=0.885）。再入院主要原因是复发性椎间盘突出、髓核游离和神经痛（表3），MRI检查发现椎间盘组织残留。复发患者再次进行手术后痊愈。

表3 两组患者再入院分析（例/%）



再入院例数/例（%）复发性椎间盘突出/例（%）游离椎间盘神经痛深部组织感染皮肤感染入院手术组9（5.88%）5（2.73%）3（1.64%）1（0.55%）日间手术组12（5.53%）9（4.15%）2（0.92%）1（0.46%）统计值0.021 P值0.885 0 0 0 0

2.4 6月随访评价

根据Mac-Nab标准，术后6月的手术结果如下：①日间手术组217例，其中优109例、良98例、可4例、差6例；②入院手术组153例，其中优71例、良70例、可7例、差5例，两组间差异无统计学意义（P=0.457，Fisher精确检验）。日间手术组和入院手术组的满意率分别为84.2%和85.8%，两组间差异无统计学意义（P=0.43）。从手术后到随访6月，两组背痛和腰育VAS评分和ODI评分术前术后均明显改善（P均＜0.001），组间对比差异无统计学意义。（表4）。

表4 两组VAS-B、VAS-L、ODI评分比较



背痛VAS 腿痛VAS ODI/%入院手术组日间手术组t值P值术前4.4±1.1 4.4±1.2 0.148 0.882术后1.4±1.2 1.2±1.1 1.282 0.201 P值＜0.001＜0.001术前7.4±1.2 7.2±1.3 1.072 0.284术后0.9±2.3 0.8±2.2 0.188 0.851 P值＜0.001＜0.001术前55.2±9.7 54.8±9.5 0.392 0.695术后10.9±5.6 9.9±5.4 1.639 0.102 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

日间手术是指允许患者在同一工作日出院的手术，采用住院的程序但非门诊手术流程。日间手术具有手术时间短、感染风险低、恢复快、费用低等优点，越来越受到临床医生和患者的青睐［6，7］。对于病人来说，日间手术可以减少等待时间和住院时间，花更少的钱去做同样的手术。在社会医疗资源有限的情况下，日间手术可以提高患者周转率，缩短病床天数，减轻保险负担。很多临床研究报告显示，日间手术的优势也可减少院内感染，术后可很快恢复正常生活并减少家属的麻烦。de′Angelis等［8］报道 24 例肝脏良性肿瘤采用微创腹腔镜切除术（切除范围不超过两个肝段），其中23例患者在24小时内出院。中位手术时间90分钟，中位气腹时间60分钟，估计失血量50毫升，无需输血，未发生麻醉相关并发症。作者认为，只要患者出院后有良好的成年人照顾，护理者（或陪护人员）了解手术过程、潜在的并发症以及提前出院所需的条件，因此，日间手术的执行可能成为一种趋势。

传统的开放式手术一直是治疗LDH的选择，然而，许多缺点和不良反应降低手术本身的效果，如传统的腰椎手术造成的软组织损伤太大，医疗费用高。随着微创技术和相关设备的发展，LDH的研究取得了显著进展。与开放手术相比，PELD只需要＜10 mm的皮肤切口。由于使用了局部麻醉，患者和外科医生可以在手术过程中进行沟通，以方便确认疗效。此外，手术后症状可以立即缓解。因此，日间手术是可行的。然而，大多数已发表的关于PELD的研究仍然显示平均住院时间为2～5 天［9，10］，患者需要住院，这可能增加了医院感染的风险。但LDH手术对麻醉要求较高，PELD可在局麻、全麻或硬膜外麻醉下进行。局麻手术术中的疼痛可能影响手术过程，全麻或硬膜外麻醉有效的控制术中疼痛，但可能有更大的神经并发症风险，使患者无法配合手术［11，12］。本组病例在手术过程中，尽管局麻手术患者不多，但总体对疼痛的耐受性良好，只是在暴露黄韧带，神经根牵拉时，暴露及除椎间盘纤维环时，提示局麻下行PELD的患者有不同程度的VAS症状轻微疼痛。作者体会，局麻下行PELD需要经验丰富的医生来操作以达到上述要求。

日间手术和非日间手术比较的结果，两组患者的疼痛和功能参数均有显著的临床改善。术后6月的随访显示，日间PELD组的VAS和ODI评分与住院PELD组相当，两组的手术满意度与文献报道相当［13，14］。基于这些结果，PELD的日间手术在治疗LDH方面可以达到与PELD需要住院治疗的同等效果。本组病例中，日间手术和非日间手术的并发症发生率分别为8.20%和5.36%，与报道的结果相似［15］。这些因素可能导致延迟出院，其中术后感觉障碍是主要的手术并发症。住院PELD手术组共有7例术后感觉障碍，日间手术组有8例术后发生感觉障碍。射频凝固器向神经结构的热传导是术后感觉障碍的主要原因，硬膜外腔插管对背根神经节的机械压迫可能是感觉障碍的另一个原因［16，17］。Choi等［17］总结 67 例 PELD，2 例硬脊膜损伤导致脑脊液漏，2例神经根损伤及腿部有感觉减退。脑脊液漏无需开放性修复，需要住院观察后好转出院。9例（12%）术后短暂的感觉障碍，并在1个月后逐渐得到改善，MRI显示5例椎间盘残留，其中1例因游离碎片移到对侧，第二天产生坐骨神经痛，另1例椎间盘残留患者症状改善。

患者PELD术后可能出现较重的腿部疼痛、头痛、恶心、胸闷、硬脑膜撕裂或其他并发症。腰背部的疼痛、腹痛（如腹膜后血肿）、术中损伤血管以及术后膀胱和/或直肠功能障碍可能需留院观察，导致延迟出院。PELD术后再入院的主要原因是LDH复发。日间手术和非日间手术的复发率分别为4.15%和2.73%，差异无显著性（P=0.662）。椎间盘突出症的一些复发可归因于负重活动手术后1个月内。在我们的研究中，没有病人在日间手术后出现感染。日间手术和非日间手术的效果相近，住院时间与手术结果无关，而影响手术结果的主要因素可能与操作者的操作有关。本研究的不足之处在于收集样本量有限，并发症或不良反应案例数量过少。另外，由于家庭文化和患者心理因素，部分患者选择延迟术后出院，可能影响了数据的真实性。患者的疼痛评估可能不太准确。

总之，腰椎间盘突出症PELD作为日间手术与非日间手术具有相同的安全性和有效性，同时显著降低了患者的平均住院时间和住院费用。此外，它使医院能够更有效地利用有限的卫生资源。

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［17］ Choi G，Lee SH，Raiturker PP，et al.Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope［J］.Neurosurgery，2006，58（1 Suppl）：ONS59-68.

Percutaneous endoscopic lumbar discectomy as day surgery：a retrospective study with 6-month follow-up

ZHENG Pei-zhong，ZHANG Wei-qiong，ZHENG Xiang
Department of Orthopaedics，Zengcheng People"s Hospital，Guangzhou 511300，China

［Abstract］ Objective To observe the effect of day surgery of percutaneous endoscopic lumbar discectomy.Methods A retrospective clinical data of percutaneous endoscopic lumbar discectomy（PELD）from August 2016 to October 2018 were analyzed，involving patients who received PELD under normal hospitalization procedure（control group，n=153）and patients who underwent PELD as day surgery（day surgery group，n=217）.The patients were followed up for 6 months.Clinical data，length of stay，complications，recurrence，VAS assessment of leg pain and back pain，Oswestry disability index（ODI），Mac-Nab assessment were recorded and analyzed.Results All patients successfully completed PELD，and the patients in the two groups had significant relief of low back pain or leg pain.The hospitalization time of control group was 2-6 days，and that of day surgery group was 5.1±3.5 hours.In the day surgery group，19 patients were delayed in discharge，6 of them were in psychological factors and asked to stay in hospital.There were 26 cases lost in the day surgery group and 13 lost in control group.In the day surgery group，the incidence of complications was 5.53%（12 cases），while 8.7.84%（12 cases）in the control group，mainly including skin sensory disorders，temporary motor disorders and recurrence.There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P=0.930）.Twelve patients of the day surgery group and 9 of control group were readmitted to the hospital within 6 months after surgery because of recurrent disc herniation，free nucleus pulposus and neuralgia，and recovered after operation again.According to the Mac-Nab standard，there were 109 excellent cases，98 good cases，4 fair cases and 6 poor cases in the day surgery group；71 excellent cases，70 good cases，7 fair cases and 5 poor cases in the control group，and there was no significant difference between the two groups（P=0.457）.The VAS score and ODI score of the two groups were significantly improved before and after surgery（both P＜0.001），and there was no significant difference between the groups.Conclusion As a day surgery，PELD has the same safety and effectiveness as normal hospitalization procedure.

［Key words］ percutaneous endoscopic lumbar discectomy（PELD）；day surgery；follow-up

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.014

中图分类号：R681.5

文献标识码：A

作者单位：广州市增城区人民医院骨一科，广州511300

通讯作者：郑沛中，Email：172053419@qq.com

（收稿日期：2020-01-18）

交锁髓内钉联合阻挡螺钉固定治疗单侧胫骨干中下段骨折的疗效

桑敬伟, 韦中阳

2020, 20(02):  205-209.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.015

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交锁髓内钉联合阻挡螺钉固定治疗单侧胫骨干中下段骨折的疗效

桑敬伟， 韦中阳*

［摘要］ 目的 探讨交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定应用于单侧胫骨干中下段骨折患者的效果。方法 选取我院单侧胫骨干中下段骨折患者178例（2017年4月～2019年6月），采用微创经皮钢板内固定术（MIPPO组）治疗的88例为MIPPO组，采用交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗的90例为IMN+阻挡螺钉组（IMN+阻挡螺钉组）。比较两组优良率、手术及术后指标（术中出血量、手术时间、术后恢复时间、骨折愈合时间）、术前、术后3个月胫骨干Johner-Wruhs评分、踝关节Kofoed评分、膝关节Baily评分、术后并发症发生率。结果 IMN+阻挡螺钉优良率96.67%高于MIPPO组84.09%，术后并发症发生率3.33%低于MIPPO组19.32%（P＜0.05）；IMN+阻挡螺钉组术中出血量多于MIPPO组组，手术时间长于MIPPO组，术后恢复时间、骨折愈合时间短于MIPPO组（P＜0.05）；术后3个月，IMN+阻挡螺钉组胫骨干Johner-Wruhs评分、踝关节Kofoed评分、膝关节Baily评分均高于MIPPO组（P＜0.05）。结论 交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗单侧胫骨干中下段骨折，可提高优良率，改善胫骨干、踝关节、膝关节功能，降低并发症发生率，促进康复。

［关键词］ 交锁髓内钉；阻挡螺钉；胫骨骨折；并发症

延迟愈合、骨不连、伤口感染和伤口裂开是胫骨远端骨折最常见的并发症，其原因是胫骨远端的生理特性、血供不足和前方肌肉覆盖少。因此，胫骨远端骨折的理想治疗方法仍存在争议［1，2］。近年来，微创经皮钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）以其技术优势和良好的临床效果得到了广泛的应用［3］，具有手术时间短、失血少、软组织损伤小、骨折区感染率低、肢体早期活动可能性高、钢板取出后同一区域其他骨折的发生率降低，植骨需求少等优点［2，4，5］，但 MIPPO术后可能由于延迟愈合，可能导致钢板断裂［6］。髓内钉（intramedullary nailing，IMN）技术也是治疗各种长骨骨折常用方法。由于骨-髓内钉产生摩擦力，IMN不仅能稳定抗弯和抗旋转，而且也能够减少骨愈合过程中的再次骨折。但是，当椎管直径大于髓内钉直径时，更容易发生对线不良和旋转。阻挡螺钉（Poller螺钉）的设计可作为辅助复位工具，能够预防或纠正胫骨和股骨干干骺端骨折IMN的对位对线不良［7-9］。本文选取我院单侧胫骨干中下段骨折患者178例，探讨交锁髓内钉联合阻挡螺钉固定的应用效果，并比较MIPPO和IMN治疗型胫骨远端骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院单侧胫骨干中下段骨折患者178例（2017年4月～2019年6月），将采用MIPPO术治疗的88例作为对照（MIPPO组），将采用交锁髓内钉穿钉联合阻挡螺钉固定治疗的90例作为IMN+阻挡螺钉组（IMN+阻挡螺钉）。MIPPO组女48例，男40例；年龄18～68岁，平均（42.81±12.33）岁；骨折侧别：37例右侧，51例左侧；致伤原因：55例交通事故伤，20例高处坠落伤，13例重物压伤；AO分型：14例42-A，42例42-B，32例42-C。IMN+阻挡螺钉组女51例，男39例；年龄18～70岁，平均（44.06±12.52）岁；骨折侧别：35例右侧，55例左侧；致伤原因：56例交通事故伤，18例高处坠落伤，16例重物压伤；AO分型：17例42-A，43例42-B，30例42-C。两组年龄、性别、骨折侧别、致伤原因、AO分型等基线资料均衡可比（P＞0.05）。

纳入标准：患者知情、自愿并签署同意书；经X线扫描证实为单侧胫骨干中下段骨折；年龄≥18岁；生命体征正常。排除标准：伴有其他部位严重骨折或创伤；双侧骨折；伴有血液系统疾病、严重骨质疏松、重要脏器异常、麻醉及手术禁忌证；胫骨既往接受过手术治疗；合并骨不连、病理性骨折、陈旧性骨折。

1.2 方法

MIPPO组采用MIPPO术治疗，全身麻醉，取屈髋、屈膝位，常规消毒、铺巾；自内踝突出位置做纵行切口（3～4 cm），将胫骨远端内侧充分暴露，沿其进行钝性分离，形成皮下隧道，将钢板由隧道置入；在骨折线附近使用1枚螺钉固定，C臂机透视下确认钢板位置满意，使用锁定螺钉导向器钻孔，拧入锁定螺钉；经C臂机确认螺钉固定良好，且骨折复位满意，最后关闭切口。

IMN+阻挡螺钉组采用交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗，全身麻醉，取屈髋、屈膝位，常规消毒、铺巾；通过手法牵引复位骨折部位，在骨折远端轴位畸形的凹面靠近骨折线处钉入阻挡螺钉，后进行扩髓并拧入螺钉，借助C臂机确认骨折复位，髓内钉顶尖旁再钉入阻挡螺钉1枚；利用瞄准器在远近端各置入2枚锁钉，经C臂机确认螺钉固定良好，且骨折复位满意，最后关闭切口。典型案例见图1、图2。术后2 d内给予抗感染治疗，2 d后进行功能锻炼。

1.3 观察指标

比较两组优良率，其中骨折愈合，未发生严重并发症，关节活动正常为优；骨折愈合，下肢无畸形，未发生神经、血管损失等并发症，关节活动度恢复＞75%为良；骨折愈合，下肢轻微畸形，出现轻度并发症，关节活动度恢复51%～75%，对抗力量受限为中；未达上述标准为差［5］。比较两组手术及术后指标（术中出血量、手术时间、术后恢复时间、骨折愈合时间），骨折愈合即指骨折处无压痛、叩痛，活动正常，骨折线模糊，在无辅助情况下下肢能在平地持续步行3 min以上且超过30步［6］。比较两组术前、术后3个月胫骨干Johner-Wruhs评分（100分）、踝关节Kofoed评分（100分）、膝关节Baily评分（50分），评分越高功能恢复越好［7］。比较两组术后并发症发生率，包括畸形愈合、切口感染、延迟愈合等。



图1 术前正、侧位图（左图）、交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定术后正、侧位图（右图）



图2 术前正、侧位图（左图）、MIPPO术后正、侧位图（右图）

1.4 统计学分析

通过SPSS 22.0分析数据，计量资料以（x±s）表示，行t检验，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 优良率

两组优良率比较，IMN+阻挡螺钉组96.67%高于MIPPO组84.09%（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效对比［n（%）］



优良中差组别IMN+阻挡螺钉组MIPPO组χ2值P值例数90 88 69（76.67）64（72.73）18（20.00）10（11.36）3（3.37）14（15.91）0（0.00）0（0.00）优良率87（96.67）74（84.09）8.146 0.004

2.2 手术及术后指标

IMN+阻挡螺钉组术中出血量多于MIPPO组，手术时间长于MIPPO组，术后恢复时间、骨折愈合时间短于MIPPO组（P＜0.05），见表2。

表2 手术及术后指标（x±s）



组别IMN+阻挡螺钉组MIPPO组t值P值例数90 88术中出血量/mL 112.54±9.23 95.36±8.75 12.739＜0.001手术时间/min 67.19±6.24 53.37±5.08 16.184＜0.001术后恢复时间/周16.34±2.41 18.42±2.83 5.283＜0.001骨折愈合时间/月4.65±0.52 6.22±0.74 16.407＜0.001

2.3 胫骨干、踝关节、膝关节功能

术前，两组胫骨干Johner-Wruhs评分、踝关节Kofoed评分、膝关节Baily评分比较无明显差异（P＞0.05）；术后3个月，IMN+阻挡螺钉组胫骨干Johner-Wruhs评分、踝关节Kofoed评分、膝关节Baily评分均高于MIPPO组（P＜0.05），见表3。

表3 胫骨干、踝关节、膝关节功能（x±s，分）



组别 例数IMN+阻挡螺钉组MIPPO组t值P值90 88 Johner-Wruhs术前55.44±10.41 56.87±10.56 0.910 0.364术后3个月87.33±11.57 80.08±10.71 4.336＜0.001 Kofoed术前45.68±10.22 47.15±10.29 0.956 0.340术后3个月86.13±12.04 79.86±11.47 3.556 0.001 Baily术前14.72±2.69 15.16±2.72 1.085 0.279术后3个月41.97±7.72 35.36±7.44 5.815＜0.001

2.4 术后并发症发生率

IMN+阻挡螺钉组术后并发症发生率3.33%，低于MIPPO组19.32%（P＜0.05），见表4。

表4 术后并发症发生率［n（%）］



组别IMN+阻挡螺钉组MIPPO组χ2值P值例数90 88畸形愈合1（1.11）7（7.95）切口感染1（1.11）4（4.55）延迟愈合1（1.11）6（6.82）总发生率3（3.33）17（19.32）11.399 0.001

3 讨论

胫骨骨折是下肢最常见的骨折，胫骨远端骨折约占所有胫骨骨折的10%～13%，常伴有软组织损伤［10］。如果不及时进行适当的治疗，这些骨折可能会导致患者严重残疾。MIPPO和IMN被认为是治疗胫骨远端骨折最常用的两种方法，但都有较高的并发症。

MIPPO与传统开放式钢板方法比较，能够明显降低伤口并发症和深部感染［29，30］，MIPPO 能够保护骨折后局部血肿对骨痂形成的存在和骨的营养动脉，同时防止医源性软组织损伤。伤口并发症的发生率和愈合时间取决于除手术技术外的其他因素，包括患者的健康状况、皮肤和软组织污染、手术室条件以及手术时机。有研究报道伤口并发症通常会延迟伤口愈合过程。在中国香港进行的一项研究报告，在接受MIPPO固定的胫骨远端骨折患者中，15%的晚期感染率为［11］，并且由于皮肤撞击而去除了52%的患者的植入物。此外，在本研究中，由于MIPPO间接复位技术复杂，MIPPO手术时间较长［11］。文献报道IMN组和MIPPO组的愈合延迟、骨不连、畸形愈合等并发症相似［12］。IMN可减少骨外血供，允许负荷分担，避免广泛的软组织剥离［13］。但是，在IMN治疗中，必须高度重视远端钉内固定的技术难点，胫骨远端骨折的外固定可能导致复位不足、不愈合和骨髓腔感染［1］。Wang等［1］在 MIPPO与 IMN治疗胫骨远端骨折的meta分析中，IMN的手术时间和术后愈合时间均较MIPPO短，MIPPO有较高的创面并发症的发生率，两组愈合过程中的并发症和深部感染的发生率没有统计学意义的差别。总体上，接受IMN治疗的患者可能会有稍好的结果。

本组病例中，髓内钉钉联合阻挡螺钉固定治疗胫骨干中下段骨折中，在垂直于交锁钉平面且紧贴髓内钉部位置入1～2枚螺钉，缩小髓腔，可使髓内钉在复位骨折时正确进入远端中心，而阻挡螺钉的使用能防止术后患者活动中髓内钉松动，达到稳定髓内钉的作用［14］。相关研究指出，阻挡螺钉与髓内钉联合应用，可使髓内钉更加接近于干骺端皮质骨，提升远期复位效果［15］。本研究发现，IMN+阻挡螺钉组优良率高于MIPPO组，术中出血量多于MIPPO组，手术时间长于MIPPO组，术后恢复时间、骨折愈合时间短于MIPPO组，术后3个月胫骨干Johner-Wruhs评分、踝关节Kofoed评分、膝关节Baily评分均高于MIPPO组（P＜0.05），提示交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗单侧胫骨干中下段骨折，可提高优良率，改善胫骨干、踝关节、膝关节功能，促进康复。骨折愈合时间短的原因主要在于髓内钉弹性固定可保证其侧方与成角移位，提高固定稳定性，促进骨折愈合［16］。本研究还发现，IMN+阻挡螺钉组术后并发症发生率低于MIPPO组（P＜0.05），提示交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗单侧胫骨干中下段骨折安全性高。原因在于MIPPO术切口较大，插入钢板会挫伤软组织，增加感染风险，且胫骨远端髓腔宽，而髓内钉细，闭合复位效果不理想。此外，应用交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定应注意：远端粉碎性骨折作为其禁忌证，不建议使用髓内钉固定。

综上，交锁髓内钉闭合穿钉联合阻挡螺钉固定治疗单侧胫骨干中下段骨折，可提高优良率，改善胫骨干、踝关节、膝关节功能，降低并发症发生率，促进康复。

参考文献

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Analysis of the efficacy and safety of interlocking intramedullary nail closed and nailing combined with blocking screw for treatment of patients with unilateral tibial fracture

SANG Jing-wei，WEI Zhong-yang
Department of Orthopedics，Anyang People"s Hospital，Anyang，He"nan 455000，China

［Abstract］ Objective To investigate the effect of interlocking intramedullary nailing and screwing combined with blocking screws on patients with unilateral tibial shaft fractures.Methods A total of 178 patients with unilateral and lower tibial shaft fractures in our hospital（April 2017 to June 2019）were selected，88 patients treated with minimally invasive percutaneous plate internal fixation（MIPPO）were used as the control group，and 90 patients treated with interlocking intramedullary nails and perforating screws combined with blocking screws were used as the observation group.The excellent and good rates，surgical and postoperative indicators（intraoperative blood loss，surgical time，postoperative recovery time，fracture healing time），Johner-Wruhs score of tibial shaft，Kofoed score of ankle joint，Baily score of knee joint before and after 3 months，and incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Results The excellent rate in the observation group was 96.67%higher than the control group 84.09%，and the incidence of postoperative complications was 3.33%lower than the control group 19.32%（P＜0.05）；the intraoperative blood loss of the observation group was more than that of the control group，and the operation time was longer than that of the control group，the postoperative recovery time and fracture healing time were shorter than the control group（P＜0.05）；three months after operation，the Johner-Wruhs score of the tibial shaft，Kofoed score of the ankle joint，and Baily score of the knee joint in the observation group were higher than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion Interlocking intramedullary nails combined with blocking screws for the treatment of unilateral tibial shaft fractures can improve the excellent rate，improve the function of tibial shaft，ankle and knee joints，reduce the incidence of complications and promote rehabilitation.

［Key words］ interlocking intramedullary nails；blocking screw；tibial fracture；postoperative complication

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.015

中图分类号：R683.42

文献标识码：A

作者单位：安阳市人民医院骨科一区，河南安阳455000

*通讯作者：韦中阳，Email：bjzzcb88@163.com

Corresponding author：WEI Zhong-yang,bjzzcb88@163.com

（收稿日期：2020-02-18）

腔内激光微创治疗下肢静脉曲张的临床效果

彭艳斌, 褚云峰, 陈仲, 万圣祥, 肖颖峰

2020, 20(02):  210-213.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.016

摘要 ( )  

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腔内激光微创治疗下肢静脉曲张的临床效果

彭艳斌， 褚云峰， 陈仲， 万圣祥， 肖颖峰

［摘要］ 目的 探讨腔内激光微创治疗下肢静脉曲张的临床效果。方法 选取2012年7月到2019年12月在我院完成的经静脉腔内激光消融治疗下肢大隐静脉曲张248例（激光消融组），另选取同期在我院收治采用传统大隐静脉高位结扎术+抽剥术治疗患者248例（传统手术组），对比两组患者的治疗效果。结果 激光消融组在切口长度、手术时间、术后第一天疼痛程度及持续时间及住院时间均好于常规手术组（P均＜0.05）；并发症主要包括切口延迟愈合、创口血肿、皮肤麻木、皮下硬结及静脉腔内热引发血栓形成，激光消融组的发生率明显低于常规手术组（P均＜0.05）；随访12个月，激光消融组有14例（5.6%）复发，常规手术组有8例（3.2%）复发，两组间差异没有统计学意义（P＞0.05）；激光消融组患者生活质量评分（SF-36）明显优于常规手术组（P＜0.05）。结论 腔内激光微创治疗在改善下肢静脉曲张患者病情方面可发挥积极作用。

［关键词］ 腔内激光微创治疗；高位结扎剥脱术；下肢静脉曲张；疼痛程度；并发症

大隐静脉（GSV）剥脱术是治疗静脉曲张的标准手术之一，其目的是消除静脉回流。GSV的主要并发症包括疼痛、瘀伤、感觉障碍、腿部不适、血栓性静脉炎、DVT和肺栓塞考虑到美容问题和手术的创伤和并发症，近年来的手术方法和器械均发生了变化，采用1470 nm半导体激光光纤和径向双环光纤的静脉内激光消融（EVLA）［1］、射频消融（RFA）［2］和皮下内窥镜穿支手术［3］被接受并广泛应用。尽管可能出现静脉炎、感染、感觉神经损伤和皮肤烧伤或变色等并发症［4，5］，静脉腔内激光微创治疗可以改善美容效果，减少术后疼痛，加快康复［6］。本文选择了我院已完成的248例内激光消融的手术方式治疗大隐静脉（GSV）曲张，分析并与传统手术方式进行比较，具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012年7月到2019年12月在我院完成的经静脉腔内激光微创治疗的下肢大隐静脉曲张的连续临床病例，纳入标准：①患者均确诊为单纯性下肢静脉曲张，患者大隐静脉瓣功能试验结果均呈阳性，而深静脉交通试验均成阴性，超声检查患者均可见大隐静脉曲张现象，深静脉功能均无异常；②患者均无下肢静脉血栓形成；③者手术部位血管解剖结构均正常，无血管畸形、动脉瘤等；④患者无血液系统疾病及其他严重脏器疾病，意识清醒，无精神疾病、意识障碍、语言障碍等，可配合本次研究。排除标准：临床资料不全者。

共获得临床资料齐备患者248例（激光消融组），另选择同期在我院实施的传统开放的大隐静脉剥脱术248例作为对照组，两组患者基本资料见表1。本次研究经我院医学伦理委员会通过，患者均知晓本次研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组以传统手术方式治疗，即给予患者传统大隐静脉高位结扎术+抽剥术治疗，术前取患者站立位，于患处体表进行曲张静脉标记，给予患者硬膜外麻醉，然后解剖大隐静脉，并将主干切断，同时结扎分支，同时与距离股静脉5 mm处将大隐静脉切断，行近端双重结扎处理，然后行主干远端切除处理，切除长度为30～40 mm，切除后进行缝合处理，标记部位做适当大小的切口，然后对曲张静脉进行钝性分离、剥除处理，直至难以抽出，然后进行切断、结扎、缝合处理。

表1 两组患者的手术前基本情况



注：CEAP：临床病因解剖病理生理分型（Clinical Etiological Anatomic Pathophysiologic classification）

统计值P值例数男/女年龄/岁0.195 0.365 0.741 0.329病程/年部位/例单侧双侧平均最大GSV直径/mm CEAP分型/例（%）［7］C2 C3 C4激光消融组248 50/198 53.9±12.7（32～72）16.2±8.9（5～35月）常规手术组248 54/194 52.7±10.9（35～73）15.4±7.8（6～41月）0.429 0.499 0.217 0.485 162 126 5.8±2.2 147 101 5.7±1.90.174 0.962 0.62 0.064 213（85.9）15（6.0）15（6.0）209（84.3）18（7.3）17（6.8）

观察组行腔内静脉微创治疗，术前取患者站立位，于患处体表进行曲张静脉标记，给予患者硬膜外麻醉，并常规进行消毒铺巾，然后以16号套管穿刺针于患者内踝前上方穿刺大隐静脉，穿刺后，采用Seldinger技术进行处理，沿套管针向大隐静脉放置超滑导丝，并经导丝导入Cordis 5F导管，然后再导入600 μm的光导纤维，导入位置为腹股沟韧带10～15 mm出；导入后，于B超下进行观察，明确纤维位置，确保其位置正常后对光导纤维、导管等进行固定，然后设置激光治疗仪（Velure S9）相关参数，功率设定为12 W，进行连续释放，仪器启动后，按照2 mm/s的速度将光导纤维撤回，达到小腿部位后，调整激光仪功率为8 W，主干治疗完毕后，按照同样的操作方式对曲张部位较为明显的附属枝干进行治疗。术后给予患者弹力绷带加压包扎处理，包扎时间通常为2周，并于术后6 h指导患者下床活动。术后24 h可解开弹力绷带，对患者下肢变化情况进行观察，同时给予患者循序减压弹力袜，连续穿戴4周；对于伴有溃疡者需予以患者预防性抗生素治疗3～5 d，对于伴有严重疼痛者可给予其止痛药物镇痛治疗。

1.3 观察指标

观察和记录的指标包括：①比较两组患者手术相关指征情况，如手术时间、住院时间、切口长度等；比较两组患者术后疼痛情况，以视觉模拟评分量表（VAS）评估疼痛程度；比较两组患者术后并发症。②进行6个月随访，记录复发情况，完成生活质量评定量表（SF-36），量表共包含8个维度，各维度评分均为0～100分，总分为各维度之和的平均值，分值与患者生活质量呈正比，即分值越高表示生活质量越好［8］。

1.4 统计学分析

数据资料以SPSS 20.0处理，计量资料（平均年龄、平均病程、手术相关指标、疼痛持续时间、生活质量评分）以均数±标准差表示，行t检验，计数资料（性别、疗效、并发症发生率及复发率）以百分比（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果与并发症

术前主要症状包括下肢隐痛、肿胀、瘙痒、色素沉着、血栓性静脉炎和皮肤溃疡。表1总结了CEAP的患者特征和疾病严重程度评分。激光消融组的切口长度、手术时间、术后第一天疼痛程度及持续时间及住院时间均好于常规手术组（P均＜0.05）（表1）。并发症主要包括：切口延迟愈合、创口血肿、皮肤麻木、皮下硬结及静脉腔内热引发血栓形成，激光消融组的发生率明显低于常规手术组（P均＜0.05）（表2）。术后1个月，如瘀伤、术前血栓性静脉炎、术后深静脉血栓形成（DVT）、等均消失。

表2 两组患者术后相关临床手术指标



切口长度/cm手术时间/min平均GSV消融长度平均脉腔内能量强度/J·cm-1术后第一天疼痛/例/%术后第1天VAS疼痛评分/分术后第1天疼痛持续时间/h术后住院时间/天术后第7天瘀斑/瘀伤/例（%）并发症/例（%）切口延迟愈合创口血肿皮肤麻木皮下硬结复发静脉腔内热引发血栓形成/例（%）激光消融组1.2±0.3 50.2±12.1 33.2±5.1 60.4±8.8 22（8.9）1.9±0.7 2.8±1.3 2.1±0.9 3（1.2）常规手术组3.5±1.2 63.2±14.5统计值3.118 P值0.021＜0.001--79（31.9）4.1±2.3 10.1±4.1 6.3±2.9 22（8.9）40.309 8.641 17.125 7.554 15.206＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0 8（3.2）49（19.8）12（4.8）14 12（4.8）6（24.2）20（8.1）80（32.3）30（12.1）8（3.2）-4.218 4.580 9.429 8.428 1.712 0.030 0.031 0.002 0.006 0.275

激光消融组患者有14例（5.6%）、常规手术组有8例（3.2%）复发，两组间差异没有统计学意义。

2.2 两组患者生活质量比较

平均随访36个月，对两组患者生活质量评分进行对比，观察组患者SF-36评分为（85.4±5.3）分，对照组患者为（72.1±3.2）分，观察组明显高于对照组（t=14.883，P=0.000）。

3 讨 论

目前手术是临床上治疗下肢静脉曲张最常用的方法，传统的大隐静脉高位结扎+抽剥手术方式具有手术时间长、切口大、术后恢复慢、术后并发症、美观性差等不足之处，且易复发，患者术后5年的复发率可高达18%～40%，因此，临床上需探究更加安全、有效的治疗方式。EVLA是一种类似于剥离术的微创手术，EVLA能缩短术后恢复时间，减少与伤口相关的并发症、皮肤病的发病率，如瘀斑和瘀伤［9］。作为隐静脉曲张的主要手术方法，GSV最大静脉直径在10～15 mm的患者大多采用消融治疗，但EVLA联合消融和部分剥离，可对最大GSV直径＞15 mm和慢性充血性静脉症状的患者实施［6］。本研究采用的腔内激光微创手术结果符合当今文献报道。

大隐静脉曲张的热消融已发展成为治疗静脉曲张的标准方法。激光消融的主要原理即通过静脉腔内光纤输送激光，以促使光纤周围的血红蛋白对能量进行吸收，促使蒸汽气泡产生，从而促使内膜发生广泛热损伤及收缩现象，进而造成静脉闭塞，然后逐渐促使闭塞的静脉纤维化、逐渐被吸收，进而达到治疗效果［10］。且本次研究中所用的激光治疗仪是Velure S9红外激光治疗仪，该系统采用的是一种新型的光纤过热保护系统，能够有效地对激光光纤顶端温度进行控制，对预防因功率升高而造成的腔内温度升高、周围组织、神经及皮肤被烫伤的现象发生有重要帮助，其安全性更高。且本次研究结果还显示，观察组患者手术时间及住院时间均较对照组明显缩短，且手术切口长度明显小于对照组（P＜0.05），疼痛持续时间、疼痛程度评分均明显优于对照组（P＜0.05），且观察组患者术后并发症发生率及复发率均明显低于对照组（P＜0.05）；提示腔内静脉激光微创治疗在促进下肢静脉曲张患者及早恢复、提高治疗的安全性、减少术后复发现象发生等方法同样可发挥积极的作用。

静脉内消融手术的远期效果与高位结扎+剥脱术相当［11］，唯一不同的是在超声检测的大隐静脉复发的发生方面：新血管生成发生在高位结扎和剥离术后，大隐静脉腔内消融后复发主要通过残留的副隐静脉（AASV）发生。同时，与剥离手术相比，在门诊进行的静脉内消融手术的费用有所降低［11］。尽管EVLA广泛报道能够于减轻疼痛和减少术后复发，但仍然可能会出现静脉炎、感染、感觉神经损伤和皮肤烧伤或变色等并发症［5，6］。另外虽然EVLA是微创的，能够改善美容效果，减少术后疼痛，加快康复，但0.4%～2.7%发生静脉腔内热引发深血栓形成（DVT），大多数由于静脉腔内热引发深血栓形成病例在2～4周内缓解［12］。Kane等［13］认为这种静脉腔内热引发深血栓形成（EHIT）的实际发生率更高，在最初的报告中，共治疗血管528条，其中男性192条，女性336条，CEAP等级分别为1（0）、2（291例）、3（65例）、4（104例）、5（26例）和6（40例）。最终EHIT发生率为5.1%，治疗包括观察（13例）、抗凝（9例）、抗血小板治疗（2例）和非甾体抗炎药（1例），治疗时间通常为1周，有7例患者的治疗时间为1～7周。所有患者均未发生肺栓塞，所有病人的EHIT完全消失。因此EVLA术后EHIT发生主要由低风险的3、4、5级深静脉血栓形成，通常1周后消失。本组病例中EHIT共发生12例（4.8%），均在短期好转，未发生肺栓塞等严重并发症。

综上所述，腔内激光微创治疗在改善下肢静脉曲张患者病情、促进患者及早康复、减少手术创伤方面均较传统的大隐静脉剥脱术具有优势，且安全性较高。

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Effects of endovenous laser ablation technique for large saphenous varicose veins：an analysis in 248 cases

PENG Yan-bin，CHU Yun-feng，CHEN Zhong，WAN Shen-xiang，XIAO Ying-feng
Hand Microsurgery，Shenzhen Hospital，Peking University，Shenzhen，Guangdong 518036，China

［Abstract］ Objective To investigate the clinical effect of intracavitary laser minimally invasive treatment of varicose veins of lower extremities.Methods From July 2012 to December 2019，248 patients（laser ablation group）with varicose great saphenous vein of lower extremities were treated by endovenous laser ablation in our hospital，and another 248 patients（traditional operation group）were treated by traditional high ligation of great saphenous vein plus extraction at the same time in our hospital.The clinical effects were compared between the two groups.Results The incision length，operation time，first day postoperative pain degree，duration and hospitalization time of laser ablation group were better than those of conventional operation group（all P values ＜0.05）.The complications mainly included delayed healing of incision，hematoma of wound，numbness of skin，subcutaneous induration and thrombosis caused by heat in vena cava.The incidence of laser ablation group was significantly lower than that of conventional operation group（all P values＜ 0.05）.After 12 months follow-up，14 cases（5.6%）recurred in the laser ablation group and 8 cases（3.2%）recurred in the conventional operation group.There was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.The quality of life score（SF-36）in the laser ablation group was significantly better than that in the conventional operation group（P＜0.05）.Conclusion Intraluminal laser minimally invasive treatment can play an active role in improving the condition of patients with varicose veins of lower extremities，which is worthy of popularization and application.

［Key words］ intracavitary laser minimally invasive treatment；high ligation and stripping；lower extremity varicose；pain degree；complications

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.016

中图分类号：R654.4

文献标识码：A

作者单位：北京大学深圳医院手显微外科，广东深圳518036

通讯作者：彭艳斌，Email：p1y1b1@163.com

（收稿日期：2019-11-20）

Asahi系列导丝应用于开通股动脉闭塞的临床体会

高一菁, 李庞, 叶雪梅, 彭梦苗

2020, 20(02):  214-218.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.017

摘要 ( )  

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Asahi系列导丝应用于开通股动脉闭塞的临床体会

高一菁， 李庞*， 叶雪梅， 彭梦苗

［摘要］ 目的 对我中心应用Asahi导丝开通股浅动脉CTO的临床经验进行总结。方法 入选2018年1月至2019年12月广州市红十字会医院收治64例下肢股浅动脉重度狭窄或闭塞患者（64条患肢），所有病例均采用Asahi导丝顺行开通闭塞的股浅动脉，记录开通方案、动脉损伤、开通时间等情况。结果 所有病例股浅动脉均顺利开通，技术成功率100%，无发生严重动脉损伤等并发症，一次开通成功率92.19%（59/64），一次开通时间为15.3±4.7 min。结论 利用Asahi系列导丝特性来顺行开通股浅动脉闭塞的技术用于是安全有效的，且开通成功率高。

［关键词］ 下肢动脉闭塞；Asahi导丝；股浅动脉；腔内治疗

在当前，下肢股浅动脉慢性闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变在治疗过程中仍存在许多难点及技术挑战［1，2］。主要原因为术中不能用常规导丝穿过CTO，或不能通过内膜下途径重新进入真正的管腔，从而无法使得后续的腔内治疗手段得到有效发挥［3］，所以在经皮穿刺手术中不能穿过病变是旁路手术转诊的主要原因之一，因此泛大西洋学会联盟（trans-atlantic inter-society consensus，TASC）指南中，对于长段的或分级为D的股浅动脉闭塞性病变，也推荐选择旁路移植手术［3］。然而，有越来越多的研究表明，腔内治疗仍可做为首选的治疗方案［4，5］。这种推荐主要是因为新型介入治疗设备的发展，包括导丝有更强的穿透力，更好的操作性，以提高下肢CTOs的临床治疗效果。目前市面上常用的开通CTOs的导丝五花八门，常用的导丝有雅培的CTO导丝0.018 inch系统：Connent（雅培，美国）250 T（头端硬度30 g）；Asahi（朝日，日本）的CTO导丝0.018 inch系统：Astato 30（头端硬度30 g）。尽管如此，由于每个中心的引进情况不同，以及每个医生操作的经验及技术不同，即使是同一型号的导丝在各个中心也会呈现出不同的开通经验及结果。

Asahi的CTO导丝0.018 inch系统根据其头端硬度分别有Floppy4（4 g）、Treasure12（12 g）、Astato30（30 g）。在尖端硬度、穿透力、支撑性和扭控性等性质不变的情况下，要求使用者需要一定的技巧及经验，才能实现导丝对病变的开通。我们中心2018年1月至2019年12月收治64例下肢股浅动脉重度狭窄或闭塞患者（64条患肢），这些病例全部首先采用0.018 inch系统Asahi导丝进行开通，技术成功率100%，结果满意。现将应用经验分享如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月，于我院经临床确诊下肢股动脉重度狭窄或完全性闭塞、接受Asahi导丝开通股浅动脉的腔内治疗患者共64例。入选标准：①患者年龄≥18岁；②超声或术前CTA确定狭窄程度在90%以上，并TASC分级为C或D级；③预期寿命＞12个月。排除标准：①凝血功能障碍；②下肢严重缺血坏死合并重症感染；③心肺功能不全；④因任何原因不能坚持二期治疗或随访。

收集研究对象术前信息，包括：①基线资料：性别、年龄、合并症等；②临床信息：临床Rutherford分级、Fontaine分级、病变TASC II分级等；③多普勒超声观察多普勒血流波形改变，下肢CTA、MRA或DSA等检查获取病变部位、病变长度、钙化程度、狭窄或闭塞程度等。

1.2 手术过程

患肢消毒范围由脐至小腿上段，2%利多卡因局部麻醉穿刺采用方式为Seldinger手法，经对侧逆行股动脉穿刺入路后，经翻山方式开通闭塞段，开通后采用Turbohawk（动脉斑块旋切系统，ev3公司，美国，国食药监械（进）字2013第3304350号）+药物涂层球囊（Drug-coated balloons，DCBs）或球囊扩张+支架成形（支架均采用S.M.A.R.T FLEX，Cordis，USA），两组各32例。而后根据流出道情况，患者年龄及肾功能情况，决定是否一期开通至少一条血管至足底（供血区域）或二期开通膝下血管，所有病例的股浅动脉开通都首先选择了4French（4F）MPA导管（cordis，美国）作为支撑导管，首选以Floppy或以Treasure12为CTO导丝，尽可能通过各位转位及放大来确定股浅动脉的开口（图1），开通时间由经导管置入导丝至开通股浅动脉计算（min），若顺行开通，期间可以根据病灶情况转换各种Asahi导丝（图2），这种顺行方案，我们称 4T（AF）（4Fr MPA-treasure-astato-Floppy，其中后两者为非必需），或寻求其他导管（Rubicon支持导管，波科，美国）及导丝（vicotry 18（V18），波科，美国）辅助（基础耗材如0.035 inch黑泥秋导丝不计），若15～20 min未成功，即转换为逆行开通并记录。逆行开口首选腘动脉P1段，助力手经对侧持续股动脉手推影确定腘动脉定位，操作者根据定位穿刺，穿刺成功后，再引入V18导丝及0.018 inch系统支持导管（Rubicon），逆行开通后将导丝返回，4FMPA导管，将导管引置真腔后，拔除Rubicon，再经导管沿导丝引至腘动脉真腔内，原逆穿点局部压迫3～5 min，再转换为Treasure12导丝，并经导丝引入3 mm球囊、4 mm球囊进行预扩张，再根据术前及术中情况，选择不同的腔内治疗方案（如上述）。腔内治疗完成后，撤离鞘管，穿刺点Proglide闭合压迫包扎。



图1 典型病例 70岁女性患者，因左下肢静息痛就诊，既往糖尿病史，Asahi导丝穿通后行Tuborhawk+DCBs术
A：术前（股浅动脉不完全闭塞）；B：F导丝“钻”过狭窄后，导丝顶端在内膜下，导丝前段呈“弓背样”抬高；C：调整MPA导管方向后，导丝通过病变段；D：术后（完全真腔通过病变，PTA后未见有夹层出现）



图2 典型病例 68岁男性，既往冠心病史，因右下肢静息痛伴足部溃疡于我院就诊，Asahi导丝穿通后行tuborhawk斑块旋切+DCBs
A：股浅动脉起始位部闭塞；B：T12导丝配合MPA导管顶住开口，突破纤维帽；C：T12导丝突破纤维帽；D：在闭塞段内，通过调整MPA导管方向，寻找病变的缝隙；E：术后血管的开通情况

1.3 围术期管理

术后予以常规抗感染、拜阿司匹林100 mg qd（德国拜耳公司；国药准字J20171021），波立维75 mg qd（Sanofi Winthrop Industrie，国 药 准 字J200.018 inch0029），及前列地尔改善微循环治疗，观察患肢血运，注意防治缺血再灌注，心衰，水电解质紊乱及急性肾功能不全等并发症。2～3天后转入我院烧伤科进行换药处理。二期手术拟在1月后进行。

1.4 研究终点

本研究主要终点为一次开通率。次要终点为开通率、开通时间、术中术后血管损伤。以上终点均以单纯4T（AF）方案为标准，不需要其他器械辅助或逆穿。

顺行开通的血管损伤分级如下：轻：局部造影剂外渗，开通后可消失；中：局部造影剂外渗，开通后不能消失，可用下球囊扩张止血；重：造影剂外渗，开通后不能消失，球囊扩张止血效果不佳，甚至休克，需要补救性覆膜支架，

1.5 统计学处理

本研究中所有数据均采用STATA 16.0软件进行分析。连续变量表示为均值±标准差（x±s），分类变量表示为频数和率（%）。两组间均值正态分布连续变量比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。P＜0.05被认为是差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般基线资料

本研究最终纳入2018年1月至2019年2月于我院经临床确诊下肢股动脉重度狭窄或完全性闭塞、接受Asahi导丝开通股浅动脉的腔内治疗患者共64例，其中男性37例，37条患肢，女性27例，27条患肢。患者平均年龄65.9±10.9岁。余一般情况如表1所示。本试验涉及的治疗分组间，两组患者的一般基线资料间无显著的统计学差异（P＞0.05），具有良好的可比性。

表1 纳入患者的一般基线资料



基线资料年龄/岁性别/例（%）Tuborhawk+DCBs组（n=32）64.8±10.5球囊扩张+支架成形组（n=32）65.9±7.8 P值0.38 0.80男女19（59.38%）13（40.62%）18（56.25%）14（43.75%）合并症/例（%）高血压冠心病糖尿病脑梗塞Rutherford分级/例（%）0.92 23（71.88%）15（46.88%）14（43.75%）2（6.25%）25（78.13%）14（43.75%）12（37.50%）3（9.38%）0.59 1 2 3 4病程/月0（0.00%）4（12.5%）18（56.25%）10（3.25%）6.2±1.7 0（0.00%）3（9.38%）22（68.75%）7（21.88%）6.5±1.40.44

2.2 病变特点

本研究纳入下肢股动脉重度狭窄或完全性闭塞、接受Asahi导丝开通股浅动脉的腔内治疗患者共64例，共计64条患肢，入选患者超声或术前CTA（CT血管成像）TASC分级为D级，超声及CTA提示重度狭窄（90%以上）或闭塞，病程6.4±1.8月，病变长度平均10.2±3.3 cm。

2.3 手术情况

本研究病例股浅动脉均100%开通，未有转为旁路手术病例或转上级医院作一步治疗以及重度血管损伤的病例。Asahi导丝开通时间为15.3±4.7分钟。一次顺行开通成功率92.19%（59/64），血管轻级损伤4例（6.8%），中级及以上损伤0例。开通后，根据患者经济情况，术前选择的方案采用Tuborhawk联合DCBs（和/或支架补救），或单纯球囊扩张+支架成形，两组各32例，进行腔内治疗，再根据膝下流出道情况、患者年龄、经济情况、主观选择的方案及肾功能情况等，决定是否一期开通至少一条血管至足底或二期开通膝下血管，Tuborhawk+DCBs组一期开通27例，二期开通5例；DCBs或球囊扩张+支架成形（Cordis）一期开通26例，二期开通6例，卡方检验显示两组分布差异无统计学意义（P=0.74）。

5例病例（7.81%）不能一次性开通，而选择有2例选择了V18导丝联合黑泥秋导丝成“襻”后进内膜下返回真腔后开通，时间仍控制在20 min内；而3例进行了逆行穿刺后开通。

3 讨 论

股浅动脉闭塞的腔内重建首先要解决的是闭塞段的开通问题。CTO的再通是一个复杂的过程，往往需要使用多个导丝和导管和大量的造影剂，需要较长的手术时间与透视时间，而这将增加患者、医生和工作人员的辐射暴露［6］。为了减少这些因素，从而降低并发症发生率并提高成本效益，最近开发了许多设备来补充CTOs中的标准导丝。但是由于国内每个中心引进的器械及使用经验不同，往往导致器械耗材消耗，开通时间，射线显露时间及患者耐受程度的不同。因此，需要寻求一种更加经济，操作简便，可重复性强的技术应用于CTO的开通。本中心2015年开始应用Asahi导丝。总结出了4TA（F）股浅动脉开通方案，配合这些耗材的使用技巧及心得，在实践过程中取得了不错的效果。如果开通在20 min仍未能成功，本中心则会考虑在其他器械耗材的配合或转为逆行穿刺下开通，避免手术时间过长、患者不耐受等不利因素。

但是，本组病例92.19%系应用Asahi导丝及相应手法开通。这种系列的导丝与传统导丝相比有如下特点：①无关节弹簧圈的结构设计，使其具有1∶1的纽控行性，可在闭塞管腔内精细控制头端方向；②尖端为非亲水结构，在进入血管内膜下时有明显的卡涩感觉；③单一核芯丝贯穿于整条导丝，使其具有良好的触觉反馈，通过回馈触感了解导丝所处的位置；④柔软且亲水的导丝延长段有利于各种导管或球囊的交换。0.018 inch的Asahi导丝根据其头端硬度分别有Floppy（4 g）、Treasure12（12 g）、Astato30（30 g）。Floppy头端柔软，操控性强，特别适合通过不完全闭塞的股浅动脉。配合使用4F的MPA导管作为支持（导管末端接Y阀），可边推造影边旋转推送导丝至远端。此外，Floppy头端塑形后（一般为MPA头型），具有很好超选能力，可用于股浅血管开口试探；因为头端柔软，故更不容易刺破血管。在血管开口附近，使用“搔”、“挠”、“探”等可尝试可试探处血管开口。在使用Floppy导丝时，建议使用导丝尖端极小襻“滑行”通过病变（图1）。

Treasure12为CTO导丝，特点是头端负荷为12 g，具有良好的突破性和精细操控性［7］。但由于头端尖硬，在塑形时仅为尖端2 mm处少许弯曲，所以不能做为超选。使用Treasure12时，通过顶端的微小塑形恰似钻头外形，利用“钻”、“穿”动作，有利于在闭塞的钙化病变中通过病变。Treasure12导丝尖端是非亲水的，若进入血管内膜下时，前进阻力增大，导丝前端呈“弓背样”抬高。此时，可通过调整MPA导管方向后，再次前行（图2）。

Astato30导丝有着0.018 inch导丝系列中最为尖锐头端，类似针尖一样的穿透力。由于其头端的选择性较差，所以只适合在较为笔直的血管，或使用4fMPA导管调整方向后穿透纤维膜时使用。穿透纤维帽后，需更换Floppy或Treasure12导丝继续开通（图1，图2）。

0.018 inch系统的Asahi导丝随着克数的加重，穿透突破能力增强。Treasure12、Astato30均为CTO导丝，有良好的纽控性及穿透性。使用时通过调整导管方向，Y阀门造影剂推注，进行有目的性、方向性地“钻”“顶”“刺”开通，基本上能顺行开通绝大多数股浅动脉闭塞段。但若呈成襻推进或技巧不当，会导致导丝核芯受损，毁损导丝头，这些时候可能需要增加同系列导丝的数量（即一台手术可能需要多根Asahi导丝配合），或配合其他支持导管或导丝，以降低成本，而我们的研究表明，及时寻求其他耗材的辅助，消耗的时间成本没有差异，反而更有利于血管的开通。

此外，虽然使用Asahi导丝可大大增加闭塞病变的正向开通率，但对于长段、高钙、复杂的闭塞病变，双向开通及多点穿刺等技术也是必不可少的［8］。本组研究中，我们遇到多例股浅开口或股动脉中段纤维钙化严重的病例，这些病例或为慢性肾功能不全长期透析的病例，或者长期高血压的，或冠心病史的病例，因此我们在尝试顺行开通失败（20 min内），考虑患者的耐受情况，而及时改用逆行穿刺，虽然增加了动脉损伤及耗材成本，但是结果都差强人意。而需要指出的是，本组病例绝大多数都能顺行开通，因此，不推荐首选逆行开通作为常规诊治方案。需要指出的是，无论是任何方案，都有血管损伤的风险，但是对于闭塞段，导丝及导管穿透血管的可能性还是必然存在的。因此，降低血管损伤的机率，也取决于操作者对器械的熟悉程度，对病灶的判断，以及手术技巧及经验。

本研究系回顾性分析及单中心经验分享，有一定的局限性，因此，仍需要设计大宗的样本并设计前瞻性的试验以及对照试验研究方案来作进一步研究认证。

4TA（F）方案开通股浅动脉闭塞段在本中心是可靠、可重复、安全的，而本方案的股浅动脉开通技术，还需要外科医生经年累月的手术经验积累和总结。

参考文献

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The clinical experience of Asahi guidewire applied to completely occluded femoral artery

GAO Yi-jing，LI Pang，YE Xue-mei，PENG Meng-miao
Department of Vascular Surgery，Guangzhou Red Cross Hospital，Guangzhou 510120，China

［Abstract］ Objective How to penetrate chronic superficial femoral artery occlusion（CTO）is now still in front great challenge.We summarize the surgical experience of chronic complete femoral arterial occlusion with Asahi guide wire crossing device.Methods From January，2018 to December 2019，64 patients（64 limbs） with severe superficial femoral artery stenosis or occlusion were admitted to Guangzhou Red Cross society hospital.All the patients were treated with Asahi guide wire to penetrate the occlusive superficial femoral artery，and the usage amount of Asahi guide wire，arterial injury，and time of penetrating were recorded.Results The superficial femoral artery was successfully penetrated in all cases，the technical success rate was 100%，and no serious arterial injury and other complications occurred.The success rate of primary penetrating was 92.19%（59/64），and the duration of primary penetrating was 15.3±4.7 minutes.Conclusion It is safe and effective to use Asahi series guide wire to penetrate the superficial femoral artery occlusion，and the opening success rate is high，so it can be worth promoting.

［Key words］ lower limb artery occlusion；asahi；superficial femoral artery；endovascuar therapy

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.017

中图分类号：R654.3

文献标识码：A

作者单位：广州市红十字会医院血管外科，广州510220

*通讯作者：李庞，Email：1162089301@qq.com

Corresponding author：LI Pang，1162089301@qq.com

（收稿日期：2020-03-11）

静脉应用替罗非班与术前顿服负荷剂量氯吡格雷在急性期破裂动脉瘤支架辅助栓塞中的安全性和有效性

董安石, 廖旭兴, 钟伟健, 刘鑫鑫, 周思捷, 梁铭钦, 林海波, 罗杰, 邓其峻

2020, 20(02):  219-224.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.018

摘要 ( )  

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静脉应用替罗非班与术前顿服负荷剂量氯吡格雷在急性期破裂动脉瘤支架辅助栓塞中的安全性和有效性

董安石， 廖旭兴*， 钟伟健， 刘鑫鑫， 周思捷， 梁铭钦， 林海波， 罗杰，邓其峻

［摘要］ 目的 评估静脉应用替罗非班与鼻饲负荷剂量氯吡格雷在急性期破裂动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞的安全性和有效性。方法 回顾性分析2012年1月至2018年10月连续性治疗的颅内动脉瘤破裂出血病人，均急性期应用支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤。替罗非班组支架释放前15分钟应用替罗非班，氯吡格雷组术前2小时顿服负荷剂量氯吡格雷（300 mg）。观察分析2种抗血小板聚集药物出血和血栓栓塞事件。结果 替罗非班组36例病人的38个破裂动脉瘤接受治疗。术中血栓形成2例（5.6%）；术后急性脑梗塞3例（8.3%）；术中动脉瘤破裂2例（5.6%）；脑室钻孔引流穿刺道后期出血2例。血小板计数降低无统计学意义（P=0.136）。GOS评分≥4分30例。氯吡格雷组37例病人41个破裂动脉瘤接受治疗，术后急性脑梗塞2例（4.9%）；术中动脉瘤破裂2例（4.9%），术后破裂3例（7.3%）；脑室钻孔引流后期穿刺道出血1例。血小板计数明显降低（P=0.000）。GOS评分≥4分26例。结论 静脉应用替罗非班在急性期破裂动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞过程中显示出较低的缺血及出血事件，可溶解术中新产生的血栓，可作为围手术期抗血小板聚集的替代药物。

［关键词］ 替罗非班；破裂动脉瘤；支架；出血；血栓

在急性期破裂动脉瘤介入治疗过程中，临时应用支架辅助栓塞动脉瘤有时难以避免。急诊应用支架会增加血栓风险，需行抗血小板治疗［1，2］。替罗非班作为新型抗血小板聚集药物，既可预防应用抑制血小板聚集，又可在血栓形成后应急使用［3-6］。我们回顾性分析2012年1月至2018年10月73例急性期破裂动脉瘤患者，术前分别静脉应用替罗非班和负荷剂量氯吡格雷（300mg）抗血小板聚集。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2018年10月连续性治疗的一系列急性期73例病人。替罗非班组36人，男12例，女24例，年龄29～80岁，平均57.5±11.7岁。破裂动脉瘤38个，前循环27个，后循环9个。氯吡格雷组共37人，男10例，女27例，年龄31～78岁，平均56.7±11.8岁。破裂动脉瘤41个，前循环36个，后循环5个（表1）。

表1 急性期破裂动脉瘤部位及比例［n（%）］



动脉瘤部位颈内动脉床突段眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉前交通动脉大脑中动脉椎动脉小脑后下动脉基底动脉大脑后动脉P2总计数量及比例替罗非班组（n=36）0 1（2.6）16（42.0）0 9（23.7）3（8.0）5（13.2）0 4（10.5）0 38（100）氯吡格雷组（n=37）2（4.9）2（4.9）23（56.1）2（4.9）5（12.2）2（4.9）1（2.4）2（4.9）1（2.4）1（2.4）41（100）

1.1.1 纳入排除标准 纳入标准：①发现蛛网膜下腔出血至介入手术时间≤3天；②术前影像学证实动脉瘤破裂者；③术中使用支架者。排除标准：①发病前口服阿司匹林或氯吡格雷者；②术严重肾功能不全者（肌酐清除率＜30 mL/min）。

1.1.2 急性血栓栓塞事件和颅内出血的定义 急性血栓栓塞事件定义为术中血管造影可见脑血管完全或部分闭塞，或术后24小时内影像学可见新发梗塞灶。颅内出血的定义为：造影剂在血管造影上的外溢或术后头部计算机断层扫描上的新发出血（脑组织、蛛网膜下腔、脑室内）。

1.2 方法

1.2.1 药物使用方法 替罗非班组术中支架释放或半释放后使用替罗非班［首先3分钟内静脉团注5 μg/kg的替罗非班负荷量，然后以2.5 μg/kg·h的速率经静脉微泵注入］并持续24小时。从静推替罗非班开始计时，18小时后开始使用氯吡格雷（波立维）300 mg顿服，与替罗非班重叠6小时。氯吡格雷（波立维）300 mg顿服24小时后开始使用常规剂量双抗（每日口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg），阿司匹林持续口服半年，氯吡格雷持续3个月。

氯吡格雷组术前2小时口服或鼻饲300 mg氯吡格雷（波立维），24小时后开始使用常规剂量双抗，阿司匹林持续口服半年，氯吡格雷持续3个月。

1.2.2 介入治疗方法 全麻后采用改良Seldinger技术穿刺股动脉，术中全身肝素化（初始833 IU/kg，后每1小时追加417I U/kg）DSA选择合适的工作角度，导引导管在透视下置于术前预定部位。先将支架导管置于动脉瘤远端，微导管在导丝指引下超选至动脉瘤瘤腔填塞弹簧圈，支架后释放或半释放，填塞满意后即刻行工作位、正侧位及3D造影评估动脉瘤栓塞效果及栓塞前后载瘤动脉及周围动脉情况。

1.3 疗效评价

术中记录是否存在出血或缺血事件；术后24小时内更换抗血小板药物前复查头CT了解是否存在新发梗塞或出血。抽血常规与术前对比了解血小板及血红蛋白变化。采用格拉斯哥预后评分（glasgow outcome score，GOS）评价患者临床预后，GOS≥4分为预后良好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学分析软件。卡方检验或Fisher检验比较两组出血及缺血事件；计量资料以均数±标准差表示；采用配对t检验比较两组应用替罗非班前后血红蛋白及血小板计数的变化。P值均为双侧，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般数据

替罗非班组36例病人的38个破裂动脉瘤接受了栓塞治疗，使用弹簧圈189个，Solitaire支架3枚，Enterprise支架37枚。GOS预后评分1分0例，2分1例，3分5例，4分1例，5分29例。GOS≥4分30例（GOS 2分为术中动脉瘤破裂双瞳孔散大者；5例GOS为3分患者其中1例术后急性脑干小脑梗塞，3例术前均昏迷，GCS 5～8分，1例为高龄患者血管痉挛反应较重）。氯吡格雷组37例病人的41个破裂动脉瘤接受了栓塞治疗，共用弹簧圈206个，Enterprise支架 36枚，Solitaire 4枚。GOS预后评分1分2例，2分1例，3分8例，4分1例，5分25例。GOS≥4分者共26例。

替罗非班组入院血小板（88～408）×109/L。平均（257.03±64.49）×109/L。应用替罗非班18小时的血小板（112～389）×109/L，平均（247.86±58.28）×109/L。入院血红蛋白107～190 g/L，平均134.00±16.21 g/L。应用替罗非班18小时血红蛋白98～174 g/L，平均123.75±17.32 g/L。应用替罗非班前后血红蛋白下降具有统计学意义（P＜0.001），血小板前后下降的差异无统计学意义（P=0.136）。

氯吡格雷组组入院血小板（112～404）×109/L。平均（231.24±77.56）×109/L，应用氯吡格雷18小时血小板（90～396）×109/L，平均（206.05±69.30）×109/L。入院血红蛋白95～160 g/L，平均 127.30±18.66 g/L。氯吡格雷组血小板数目下降及血红蛋白数值下降均有统计学意义（P＜0.001）。（表2）

两组血小板下降值（氯吡格雷组入院血小板数值减去术后血小板数值与替洛罗非班组入院血小板数值减去术后血小板数）比较P=0.63，无统计学意义。表明氯吡格雷组与替罗非班组均可存在血小板下降，但差别无统计学意义。两组血红蛋白下降值比较，P=0.392，无统计学意义。表明氯吡格雷组与替罗非班组均有血红蛋白下降，但两组差别无统计学意义。

表2 手术前后2组血小板计数及血红蛋白比较



时间术前术后t值P值替罗非班组血小板计数256.03±64.00 246.26±58.34 1.55 0.136血红蛋白计数133.85±16.68 123.71±17.83 6.17 0.000氯吡格雷组血小板计数231.2±77.56 206.0±69.30 4.19 0.000血红蛋白计数127.3±18.66 115.1±15.81 7.89 0.000

2.2 效果

GOS≥4分表示为预后良好。替罗非班组GOS≥4分为83.8%较氯吡格雷组（70.3%）仍具有较好的预后率，但差异无统计学意义（P=0.187）。与氯吡格雷相比，替罗非班并未增加急性期支架辅助动脉瘤栓塞治疗过程中动脉瘤破裂、术中血栓形成及脑梗死风险，没有增加侧脑室钻孔外引流穿刺道出血风险。且整体良好预后率（83.3%）较氯吡格雷组（70.3%）较好。

2.3 并发症及处理

替罗非班组急性期支架内血栓形成2例（5.6%），其中1例为右侧椎动脉夹层动脉瘤支架内血栓，考虑为支架进入假腔打开后撕裂内膜，应用替罗非班局部微导管持续推注6 mL后血栓溶解（GOS 5分）；另一例为后交通动脉瘤术中弹簧圈脱出，术中应急使用支架，指引导管铲掉了内膜斑块，血栓卡在支架末端，应用替罗非班10 mL（500 μg）局部推注无好转，后颈内动脉闭塞，但对侧经前交通代偿良好，患者预后良好（GOS 5分）。氯吡格雷组无急诊术中血栓形成。虽然替罗非班组存在2例术中支架内血栓，但无统计学意义（图1）。



图1 A右侧椎动脉动脉瘤，位于PICA以远；B术中支架半释放填塞弹簧圈；C术中急性血栓形成；D、E手推造影基底动脉上部可见造影剂显影；F、G替罗非班微导管内溶栓；H血流恢复通畅及近端再贴附1枚支架

2.3.1 替罗非班组 ①替罗非班组急性新发脑梗塞3例（8.3%），为1例左侧椎动脉和2例基底动脉动脉瘤：左侧椎动脉为小脑后下动脉起始处夹层动脉瘤，应用2枚Enterprise支架辅助栓塞，术后出现右侧桥臂及小脑梗塞。仔细分析造影发现右侧小脑前下动脉起始处细小，术后仍可辨认。右侧小脑后下动脉供应部分小脑前下动脉供血区。后期出现颅内感染及脑积水，先后3次腰大池外引流。患者出院时左侧肢体肌力2级，右下肢肌力1级（GOS 3分）。2例基底动脉动脉瘤分别为基底动脉顶端囊性及基底动脉夹层动脉瘤，基底动脉顶端动脉瘤为术中破裂患者，术中出现双瞳孔散大，术后头CT右侧丘脑、桥脑、左侧小脑梗塞。均保守治疗，但后期缺血缺氧性脑病表现，患者长期昏迷（GOS 2分）。另一例为基底动脉夹层动脉瘤，术后头CT即有右侧桥脑，左侧小脑梗塞。出现右眼外展障碍，伸舌左偏。术后仔细分析发现支架尾端着陆点插入小脑前下动脉起始处，考虑为支架打开后再次撕裂夹层至AICA起始或支架影响脑干穿支动脉，后2次造影复查血管夹层仍存在且有扩张（GOS 4分）。3例急性脑梗塞患者除1例椎动脉夹层原因不清外，另外2例基底动脉1例术中破裂，1例支架近端着陆点进入AICA起始，与替罗非班无明显关系。

②替罗非班组动脉瘤破裂2例（5.6%），均为术中破裂。1例基底动脉顶端宽颈动脉瘤拟行双导管栓塞，完成成篮圈后应用另一条微导管继续栓塞时弹簧圈突入左侧大脑后动脉导致该血管显影不清，随即撤除动脉瘤内弹簧圈，左侧大脑后动脉处置入支架，再次填塞成篮圈时出现明显血压升高，心率加快，双瞳孔散大，此时已应用替罗非班，加快填塞弹簧圈后止血，急诊钻孔及气管切开。但术后出现弥漫性脑肿胀及脑积水，出院GOS 2分。另外1例前交通动脉瘤术中可见弹簧圈1个环突出动脉瘤，此时已打开支架及应用替罗非班，但未出现明显血压及心率改变，继续加快填塞后止血（GOS 5分）。2例术后头CT均见蛛网膜下腔出血及侧脑室后角血肿，未见脑内血肿。③替罗非班组栓塞前脑室钻孔外引流1例（2.8%），栓塞后立即钻孔3例（8.3%），术后复查头CT未见穿刺道及脑室内出血，但后期服用双抗后穿刺道出血2例（5.6%），分别为术前钻孔1例（术后4天穿刺道出血）及术后钻孔1例（术后7天穿刺道出血）。出血量均较少，约2周后均自行吸收。氯吡格雷组脑室钻孔外引流2例，均为术后24小时内，1例穿刺道未见渗血，1例可见出血（术后3天穿刺道出血）。继续口服双抗未见出血增加，约2周后穿刺道血肿消失。穿刺道出血继续应用双抗无一例外未见出血增多。

2.3.2 氯吡格雷组 ①急性脑梗塞2例（5.4%），其中1例为右侧后交通动脉瘤，术中支架释放时略有移位，支架远端1个铆钉点进入脉络膜前动脉开口处，术后出现对侧肢体乏力，复查头CT可见该供血区域梗塞，但患者经康复后预后尚可（GOS 5分）。另一例患者因术前突发呼吸骤停行心肺复苏及电除颤，术后可见大面积缺血缺氧。虽然替罗非班组脑梗塞发病率高，但无统计学意义（P=1.00）。急性脑梗塞替罗非班组3/36=8.3%，氯吡格雷组2/37=5.4%，无统计学意义（P＞0.05）。②氯吡格雷组术中动脉瘤破裂3例（8.1%），其中1例前交通动脉瘤为造影时突发心率快，血压高，急诊沟通后栓塞，预后GOS 4分。另外2例后交通动脉瘤1例为弹簧圈1个环突出动脉瘤外，紧急中和肝素后继续填塞（GOS 5分），另一例为术中弹簧圈解旋，牵拉时支架移位，弹簧圈1个环突出瘤体，继续填塞后止血GOS（5分）。另有3例术后破裂，1例后交通动脉瘤为术后3小时突发血压升高，呼吸停止，考虑与术中动脉瘤填塞欠致密有关。1例后交通动脉瘤术后麻醉复苏时患者持续昏迷，复查头CT见左颞叶血肿增多，再行开颅手术可见动脉瘤子囊仍渗血，考虑动脉瘤子囊未行致密栓塞（GOS 3分）。1例后交通夹层动脉瘤患者术前出现自主呼吸停止，抢救后可脱机自主呼吸，GCS 5分，术后24天突发再次破裂导致呼吸心跳骤停（GOS 1分），考虑为夹层动脉瘤再次破裂。虽然氯吡格雷组术中破裂率略高，但无统计学意义。③氯吡格雷组脑室钻孔外引流2例，均为术后24小时内，1例穿刺道未见渗血，1例可见出血（术后3天穿刺道出血）。继续口服双抗未见出血增加，约2周后穿刺道血肿消失。穿刺道出血继续应用双抗无一例外未见出血增多。

3 讨论

急性期使用支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤需使用抗血小板聚集药物，但阿司匹林和氯吡格雷均存在起效慢，半衰期长等问题［2］。替罗非班作为一种可逆性非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。静脉给药后5分钟起效，30分钟后抑制率高于90%，半衰期约1.4～1.8小时。其抑制血小板聚集作用具有可逆性，停止注射4小时后血小板聚集和出血时间逐渐回到基线。负载剂量300 mg氯吡格雷2～4小时达到血小板抑制反应水平，停用5天消退。支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤容易引起脑梗塞。术后急性新发梗塞主要集中在围手术期动脉瘤破裂、后循环夹层动脉瘤及支架移位进入分支血管起始［2］。本组急性期脑梗塞替罗非班组3例（8.3%），氯吡格雷组2例（5.4%）。替罗非班组梗塞均为椎基底动脉动脉瘤。Nakajima S等［7］认为椎基底动脉动脉瘤合并蛛网膜下腔出血栓塞术后脑梗死比例明显增高。

动脉瘤栓塞过程中，血栓发生率达3%～10%，尤其应用支架后［5，8］，部分可致永久性功能缺陷［10］；替罗非班可溶解动脉瘤栓塞过程中载瘤动脉新形成的血栓［5，10-16］，在蛛网膜下腔出血患者应用替罗非班同样是安全的［11，17］。在我们的研究中，应用替罗非班溶解了1例夹层动脉瘤支架进入假腔后急性血栓形成，术后未见出血及脑梗死。同样支持以上观点。其溶解新发血栓机制可能为①抑制血小板聚集导致血小板体积减小并抑制凝血酶形成②阻止血小板来源的局部溶栓抑制因子释放。③降解已聚集的血小板启动内源性纤溶系统［5］。Chalouhi［6］认为支架辅助栓塞动脉瘤术中应用替罗非班整体破裂率高达18.8%。本研究中替罗非班组术中破裂率2/36（5.6%）略低于氯吡格雷组3/37（8.1%），但无统计学意义（P=0.261）。kim［3］报道了破裂动脉瘤支架辅助动脉瘤栓塞术中应用替罗非班40例患者41例动脉瘤仅有2例术中破裂（4.9%），与本组结果相当。动脉瘤破裂出血主要集中在栓塞过程中，也有在造影时和术后。栓塞过程中需注意要避免反复调整导管及弹簧圈，一旦发现动脉瘤破裂应立即中和肝素，控制血压、加快填塞及减少造影剂推注。

文献显示常规钻孔外引流出血的风险5%～6%［18，19］，然而蛛网膜下腔出血患者侧脑室钻孔外引流相关的出血率为 15%～20%［20，21］。Markus Bruder［23］等报道的一组数据中氯吡格雷组25例钻孔外引流中9例出现穿刺道出血（36%），替罗非班组23例中9例出血（39%），阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班联合用药出血率高达42%。作者认为应用抗血小板聚集药物前钻孔较栓塞术后钻孔出血比例明显降低（23%VS 43%），建议栓塞前行钻孔引流术。而kim等［3］报破裂动脉瘤支架辅助栓塞术中应用替罗非班共行10例脑室穿刺外引流术，5例栓塞前行钻孔，术后2例出现穿刺道出血（40%），5例栓塞后钻孔持续应用替罗非班未见穿刺道出血，同样Bruening等［4］8例钻孔引流中3例穿刺道出血，均为栓塞术前钻孔，建议栓塞后钻孔。

钻孔与栓塞孰前孰后均有穿刺道出血报道，本组病例替罗非班组术前钻孔1例，术后钻孔3例。氯吡格雷组均为术后即刻钻孔2例。2组即刻复查CT均未见穿刺道出血。但随后在双抗维持过程中替罗非班组出现2例穿刺道出血，1例为术前钻孔，1例术后钻孔，氯吡格雷组1例出现穿刺道出血。本组穿刺道出血均为少量出血，后自行吸收。多数报道［3，18-22］显示，应用抗血小板聚集药物钻孔引流穿刺道出血均为少量，血肿直径大多小于1.5 cm，绝大多数未引起任何临床症状，且后期可自行吸收。替罗非班应用前后组内比较血红蛋白下降具有统计学意义（P＜0.001），而血小板计数下降无统计学意义（P=0.136），表明替罗非班抑制血小板聚集的同时，尽管稀释血液，但并未降低血小板数量。Chalouhi等［6］及Kim等［3］未发现替罗非班所致的血小板数目降低及皮肤瘀斑、泌尿道出血等症状。替罗非班组患者出院GOS≥4分比例为83.3%，氯吡格雷组为70.3%，替罗非班组有较好的预后率，尽管差异无统计学意义（P=0.187）。

本研究为单中心回顾性研究，并未对血小板功能进行监测，无法评估血栓、出血事件与血小板功能抑制率之间的联系，期待进一步多中心、前瞻性队列研究。与氯吡格雷相比，替罗非班在急性期支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤过程中并未增加梗塞及出血风险。能够有效抑制血小板同时并不增加出血风险，且能够溶解急性期新产生血栓，可作为急性期支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤抗血小板聚集的替代药物。

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Safety and efficacy of intravenous tirofiban and loading dose of clopidogrel in stent-assisted embolization of acute ruptured aneurysms

DONG An-shi，LIAO Xu-xing，ZHONG Wei-jian，LIU Xin-xin，ZHOU Si-jie，LIANG Ming-qin，LIN Haibo，LUO Jie，DENG Qi-jun
Department of Vascular and Interventional Neurosurgery，The First People"s Hospital of Foshan，Foshan，Guangdong province，528000，China

［Abstract］ Objective To evaluate the safety and efficacy of intravenous tirofiban and loading dose of clopidogrel in stent-assisted coil embolization of acute ruptured aneurysms.Methods A retrospective analysis was made of the patients with ruptured intracranial aneurysms treated continuously from January 2012 to October 2018.All patients were treated with stent-assisted coil embolization in acute stage.Tirofiban was injected intravenously 15 minutes before stent release in tirofiban group，and clopidogrel was given a load dose of clopidogrel（300 mg）2 hours before stent release in clopidogrel group.The hemorrhage and thromboembolism events of two kinds of antiplatelet aggregation drugs were observed and analyzed.Results Thirty-eight ruptured aneurysms of 36 patients in tirofiban group were treated.Two patients（5.6%）had new thrombosis during operation，three patients（8.3%）had acute cerebral infarction after operation，two patients"（5.6%）aneurysms had ruptured during operation，and two patients had late hemorrhage after ventricular drilling and drainage.There was no significant difference in platelet count（P=0.136）.Thirty cases with GOS score（≥4）.In clopidogrel group，41 ruptured aneurysms were treated in 37 patients，2 patients（4.9%）had acute cerebral infarction after operation，2 patients"（4.9%）aneurysms had ruptured during operation，3 patients"（7.3%）aneurysms had ruptured after operation，and 1 patient had puncture bleeding after ventricular drilling and drainage.Platelet count decreased significantly（P=0.000）.26 cases with GOS score（≥4）.Conclusion Intravenous application of tirofiban during stentassisted coil embolization of ruptured aneurysms in acute phase showed lower ischemia and hemorrhage events.In particular，tirofiban can dissolve newly generated thrombus during operation，and can be used as an alternative drug for anti-platelet aggregation in perioperative period.

［Key words］ tirofiban；ruptured aneurysm；stent；hemorrhage；thrombosis

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.018

中图分类号：R654.3

文献标识码：A

基金项目： 广东省佛山市医学科技攻关项目（201308089；20151020138）；佛山市医学科研立项课题（20080051）；佛山市卫生和计生局医学科研课题（20170050）；广东省佛山市“十三·五”医学重点专科基金（2016906）；佛山市杰出青年医学人才基金（2018132）

作者单位：佛山市第一人民医院血管及介入神经外科，广东佛山528000

*通讯作者：廖旭兴，Email：drliao@126.com

Corresponding author:LIAO Xu-xing.drliao@126.com

（收稿日期：2019-11-18）

新型冠状病毒肺炎疫情下急腹症的应对策略

谭华勇, 刘辉, 狄子扬, 韩胜博, 狄茂军, 唐强

2020, 20(02):  225-228.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.019

摘要 ( )  

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新型冠状病毒肺炎疫情下急腹症的应对策略

谭华勇1， 刘辉1， 狄子扬2， 韩胜博3， 狄茂军1， 唐强1*

［摘要］ 2019年12月以来，湖北省武汉市开始出现新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎。该传染病已被中国列为乙类传染病并按照甲类传染病进行管理，已证实新型冠状病毒肺炎可在人际间快速传播。新型冠状病毒肺炎主要临床表现为发热、干咳、呼吸困难等呼吸道症状，部分患者有消化道症状，并可经消化道传播。在疫情不断发展的情况下，如何安全高效的处理急腹症患者，尤其是对确诊、疑似患者的处理是战胜疫情的关键。结合最新防控的指南、文献报道及我院的防控经验，与大家共同分享疫情下的急腹症的诊疗建议及经验，以供参考。

［关键词］ 新型冠状病毒肺炎；急腹症；手术；防护

2019年12月下旬，湖北武汉陆续出现不明原因的肺炎病例并不断蔓延，经病毒全基因组测序证实该肺炎病原体为一种新型冠状病毒。世界卫生组织将其命名为“2019新型冠状病毒”（2019-nCoV）。国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19并列为乙类传染病按照甲类传染病进行管理，一时间成为举国关注的焦点［1-3］。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是以肺部病变为主并可引起消化道、神经系统等损害的新型传染病。截至2020年3月1日24时，全国现有确诊32741例，境外确诊2172例；累计治愈出院44518例，死亡2915例，累计确诊病例80174例，病死率为3.6%，治愈率为55.5%。正值春运高峰爆发的疫情使得我国整个社会面领巨大挑战，尤其是医药卫生领域，并引起全球关注。因此全国范围内逐渐实行严密预防、控制措施并启动突发公共卫生事件一级响应；举国上下尤其是医务工作者携起手来共同面对这场突起如来没有硝烟的战争。

1 冠状病毒病原学及流行病学特征

冠状病毒（Coronavirus，CoV）属于套氏病毒目，冠状病毒科，具有包膜的正股单链RNA病毒，其直径为80～120 nm，约有3万个碱基组成。根据遗传学及血清学特性将冠状病毒分为α、β、γ、δ四群，其中β群冠状病毒又可分为A、B、C、D四组，此次2019-nCoV即为β属的一种新型冠状病毒。目前已知6种冠状病毒可感染人体并引发呼吸系统疾病；其中4种病毒（HCoV-229E/OC43/NL63，HKU14）感染机体后仅引起轻微呼吸道感染症状，预后较好；而严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERSCoV）感染人体后可引起中重度呼吸道症状，且病情急剧恶化出现致命风险；研究显示此次2019-nCoV的基因组与SARS-CoV同源性高达85%以上。体外实验证实：2019-nCoV对紫外线、热较敏感，56℃（30 min）、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可灭活病毒。

关于2019-nCoV的流行病学特点仍在进一步研究中。其传染源主要是2019-nCoV病毒感染者，值得注意的是无症状感染者也是最危险的传染源之一［4］。目前已证实2019-nCoV的传播途径主要为呼吸道飞沫传播及接触气溶胶传播，消化道传播途径尚待明确［5-7］。新型冠状病毒感染潜伏期为1～14天，多为3～7 d，少数患者潜伏期可能更长［5，6］；感染者主要以发热、乏力、干咳为主要表现，而对于免疫力低下的易感人群如老人、儿童，尤其是罹患有基础疾病的患者（高血压、糖尿病、心肺功能不全、恶性肿瘤等）病情迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭甚至死亡［8，9］。然而有研究显示部分 COVID-19 确诊患者的粪便检测呈2019-nCoV核酸阳性，这说明感染者粪便中存在活病毒，意味着该病毒有可能通过粪口途径进行传播［10］。在防疫过程中我们遇到多例患者以恶心、腹泻等消化道表现为首发症状，同时有报道称1例超级传播者以消化道症状收入外科病房，随后感染了多名医护人员及患者，这不仅为疾病的诊治带来极大的迷惑，还使得疫情扩散。研究发现，与SARS病毒类似，COVID-19进入细胞依赖其S蛋白与人类细胞表面的血管紧张素转化酶（ACE2）蛋白质结合［11］。ACE2不仅在肺组织中表达，而且在食管上皮和分层上皮细胞中回肠和结肠的吸收性肠上皮细胞中呈现高表达［12-14］。此外，基于单细胞测序的生物信息学分析表明，结肠细胞可特异性高表达ACE2且其表达水平与病毒进入细胞和释放相关基因呈明显正相关，同时功能富集分析显示ACE2可直接参与肠道炎症和区域免疫应答等相关信号通路［13］。这进一步说明胃肠道可能是COVID-19潜在感染途径，为粪口传播途径提供理论基础。

2 急腹症患者的接诊处理

急腹症是腹腔组织和脏器发生急剧病理变化产生腹部及全身反应的临床综合征，患者常伴有全身炎症反应、机体免疫功能抑制甚至出现休克、多器官功能障碍等。急腹症是普外科多发疾病，涉及腹腔多器官、多系统，具有发病急、变化快、并发症多等特点［15］。同时多数腹部外科手术需行呼吸机辅助通气且患者术后平卧及切口疼痛等均可引起患者术后肺功能降低，增加肺部感染机会。在COVID-19大肆蔓延、抗疫人员及防护设备紧缺、防疫压力巨大的形势下，合理高效应对急腹症及相关并发症，值得腹部外科医生思考重视。在这一特殊时期，急腹症在检查、诊断、鉴别诊断、治疗上都增加了一定难度。我们应严格按照传染病防治条例排除甄别COVID-19患者，对于疑似、确诊患者要积极上报医院主管部门，并在新型冠状病毒专家组的参与下，快速明确诊断并制定最佳治疗方案，做到精准高效防治。

每位就诊者都可能是冠状病毒感染者，所以认真排查，做好防控，优化诊疗流程至关重要，并可有效减少医务人员的暴露风险，从而更好的做好医疗服务。所有患者及家属就诊时应佩带口罩，在急诊分诊台进行筛查，填写新型冠状病毒疫区调查表，并告知其隐瞒的危害性及可能面临的处罚，密切监测患者体温。接诊医护应做好防护，详细询问病史并完成体格检查，认真鉴别发热是由急腹症引起还是新冠肺炎或其他疾病引起，开具相关检查，对于伴有发热或接触史的患者按疑似病例处理。所有患者必须完成相关检查（血常规、C反应蛋白、血沉、PCT、胸腹部CT等），并完善咽拭子核酸检测或新冠病毒血清IgG、IgM检测。结合病史及辅助检查认真研判，做出合理诊断及处理意见。在诊疗过程中需明确如下问题：患者是否为新型冠状病毒肺炎可疑病例，若是可疑病例，立即将其病例资料上传至医院新型冠状病毒诊断专业组进行专业研判，进一步明确为确诊患者、疑似患者及非COVID-19患者；是否需要收住院或门诊留观；急腹症属于内科或者外科疾病；是否是急危重症，是否需立即手术治疗。

确诊病例收入隔离病房后，专科医生在做好防护的情况下，进入隔离病房，对患者进行进一步处理，指导隔离病房医护进一步诊疗；若需手术治疗，完善术前准备后，患者通过医院留置的特殊通道进入指定手术室行手术治疗。确诊病例合并危重症者，建议在指定检查场所完成必要检查后立即抢救，并转入重症隔离病房；若需立即行手术治疗，可根据医院实际情况，直接进入隔离层流负压手术室。疑似病例应收入疑似病例隔离病房，处理原则上和确诊病例相同，但要保护好患者，不应将其暴露在感染环境中。基本排除病例收入普通病房，按常规处理，条件允许可单间隔离三天；有新冠肺炎类似症状的，复查胸部CT检查。这里需要特别强调的是，遇到以腹痛、腹泻、恶心、呕吐等为主要临床表现的患者应提高警惕，经过专科治疗后症状无明显改善者应再次复查胸部CT、血常规、咽拭子核酸检测。在确诊病例和疑似病例操作时要做好三级防护。对于非COVID-19患者的诊疗过程中应做好一级防护。在进行口腔护理、吸痰、上胃管、灌肠等操作时，医护人员应加戴面屏或眼罩等；若不慎接触患者体液、皮肤、粘膜，按职业暴露处理。

3 急腹症患者手术处理流程

目前疫情仍较严重，特别是湖北省的疫情并未出现拐点，应减少患者就诊，原则上应减少择期手术和限期手术［16］。但急腹症可能威胁到患者生命安全，需要及时就医，对于新冠确诊病例或疑似病例更应及时诊治，必要时行急诊手术治疗。在新冠疫情期间，行急诊手术，需要医务处、防保感控、手术室、麻醉科、外科等科室密切配合，明确手术适应症，选择合适的麻醉方式、手术方式等，减少术中感染和职业暴露的风险。

根据术前检查评估，将手术患者分为确诊、疑似、非COVID-19病例。确诊病例严格按照卫生行政主管部门或所在医疗机构的相关防护规定，必须上报医务处，在医务处、防保感控处、手术室相关人员协调下进行，参加手术人员均应做好三级防护。清理手术室内与本次手术无关用品并悬挂“新冠”标识牌，患者由隔离病房经专用通道进入负压手术间（-5 Pa以下），参加手术人员在清洁区内做好三级防护后进入手术室。消毒铺巾后，再穿一件薄层手术衣并戴好手套，进行手术。手术过程中尽量使用一次性医疗用品，非一次性用品使用后经84消毒液或酒精擦拭并用清水冲洗后单独包装，并做“新冠”标识进行消毒处理。麻醉过程中应尽量避免插管类麻醉，因为在麻醉插管和呼吸机支持过程中患者气道开放，呼出的气体可能存在极高滴度的病毒，极大增加了医护人员的暴露风险；若需要经呼吸道麻醉，尽量采用喉罩，使用麻醉机后要对麻醉机进行消毒。关于手术方式的选择，在满足麻醉方式的情况下，采用创伤小、手术时间短的手术方式。手术过程中，轻柔有序操作，避免误伤，避免血液、体液污染医务人员。术后标本应密封后尽早固定送检。所有医疗用品、医疗垃圾、标本、病例等应做好标识分类隔离管理。手术后建议患者在手术间复苏观察，再由专用通道送回隔离病房。术后手术间应保持负压状态，并用84消毒液擦拭、喷洒墙体、物体表面，紫外线照射处理。



图1 疫情期间急腹症患者诊治流程

疑似患者应单间隔离收治，医务人员应按要求做好三级防护措施。尽量避免确诊患者先后在同一手术间手术［17］。对于非新型冠状病毒肺炎急腹症患者，患者入院后单间隔离，陪同家属一并筛查。完善术前准备并报告医务处备案，联系手术室、麻醉科，做好防护后行手术，并加强预防术后病人在住院期间感染COVID-19。

4 急腹症患者出院后随访和指导

在疫情期间，患者应尽量减少留院时间，同时建议其恢复后尽早出院。确诊病例和疑似患者严格按照新型冠状病毒患者出院标准及出院医嘱执行，出院后应隔离14天。对出院患者我们要做好出院宣教、电话随访、微信等平台进行院外指导。出院宣教内容：尽量不要采用公共交通工具回家，疫情严重地区为患者联系好应急车辆；急腹症患者恢复饮食需要特别注意，宜进食易消化、高热量、高蛋白、稀软的食物，谨防出现消化不良、急性肠梗阻等情况；规律作息、保证高质量随眠、适当锻炼；严格按照当地防控指挥部要求，出门必须佩戴口罩。出现发热、咳嗽等情况，及时联系当地医院或疾控部门；针对患者的饮食、心理等问题，可通过电话、微信平台等做好指导工作。

5 医务人员自身防护与心理疏导

疫情蔓延过程中，COVID-19防控备受关注。具有高致病性、传染性的COVID-19无疑给接触病源一线医护人员的自身健康带来巨大挑战。疫情初期，由于对病毒本身及其致病特点认识不足，部分医护人员相继感染，目前已有3000多名医护人员感染。因此，我们在参与COVID-19患者救护的过程中，应加强自身《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》以及院内感染及应急技术训练等业务培训，正确使用防护器械，穿戴隔离服，提高个人诊治及防护意识，做好个人防护、消毒措施，切实做到科学防控，加强多学科间密切交流协作，积极总结经验和教训，最大程度的保护好医务人员，避免不必要的牺牲。然而随着疫情发展，医护人员在长时间、高强度的施救过程中难免出现过度疲劳、免疫力下降，精神紧张，甚至可能出现心理危机，严重危害着他们的身心健康，同时降低了工作效率。研究显示，2003年SARS肆虐期间，一线医务人员面对繁重的防疫工作，自我压力增大，部分医务工作者会感到脆弱、不确定和生命威胁等，甚至患上心理疾病［18］。因此疫情期间对医务工作者的心理援助不容忽视；参与救助前，医护人员应接受心理疏导和心理危机干预培训；开通心理热线、提供专业心理咨询和安抚亲属等。此外合理排班，充足的睡眠和适宜的饮食、运动也是提高机体免疫力，降低罹患风险的关键。

6 结 语

疫情即是命令，我们要全力以赴保障人民的健康安全。虽然在救治过程中，我们医务人员冒着各种风险，我们义无反顾。这里和大家一起交流在新型冠状病毒肺炎疫情下急腹症的诊治经验，旨在更好的为患者服务，同时保护好我们医务人员。

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Management strategy of acute abdomen disease during the outbreak of novel coronavirus pneumonia

TAN Hua-yong，LIU Hui，DI Zi-yang，HAN Sheng-bo，DI Mao-jun，TANG Qiang
1.Department of General Surgery，Shiyan Taihe Hospital，Shiyan，Hubei 442000；2.Tianjing Medical University，Tianjing 300041；3.Department of Gastroenterology，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan，Hubei 430022，China

［Abstract］ Since Dec.2019，the cases of novel coronavirus pneumonia（COVID-19）have reported in Wuhan，Hubei Province.This infectious disease has been classified as Category B infectious disease and managed Category A infectious disease in China.Academic studies have established that COVID-2019 can be transmitted from human to human rapidly.The main clinical manifestations of COVID-19 are fever，dry cough，dyspnea and other respiratory symptoms.And some patients also have digestive system symptoms and have the possibility of gastrointestinal transmission.Under the new situation of COVID-19 outbreak，how to deal with the acute abdomen patients safely and efficiently，especially the confirmed and suspected patients，is the key to overcome the epidemic situation.This article described the latest prevention and control guidelines，literature reports and shared the clinical experience of our hospital，which may be of value in the diagnosis and treatment for acute abdomen during the outbreak of COVID-19.

［Key words］ novel coronavirus pneumonia（COVID-19）；acute abdomen disease；surgery；prevention and protection

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.019

中图分类号：R61

文献标识码：A

作者单位：1.十堰市太和医院普通外科，湖北十堰442000；2.天津医科大学，天津300041；3.华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北武汉430022

*通信作者：唐强，Email：tang_8q@126.com

Corresponding author：TANG Qiang,Email：tang_8q@126.com

（收稿日期：2020-03-16）

腹腔镜TAPP和TEP治疗腹股沟嵌顿疝的临床应用研究

张子通, 莫伟锋, 杨慧, 牛靖志

2020, 20(02):  229-232.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.020

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腹腔镜TAPP和TEP治疗腹股沟嵌顿疝的临床应用研究

张子通， 莫伟锋， 杨慧， 牛靖志

［摘要］ 目的 探讨腹腔镜腹膜前修补术（TAPP）和腹腔镜完全腹膜外修补术（TEP）治疗腹股沟嵌顿疝的安全性及临床效果。方法 各选择2017年7月至2019年7月两年间采用TAPP和TEP术式治疗的腹股沟嵌顿疝病人50例，分为TAPP组（25例）和TEP组（25例），对比两组手术时间、出血量、膀胱损伤、精索血管损伤、输精管损伤情况，对比术后血清肿、术野感染、术后慢性疼痛、复发、术后尿潴留情况。结果 两组在手术时间、术中出血量、术后血清肿发生相当，组间差异没有统计学意义（P＞0.05）。两组均无膀胱、精索及其血管损伤，无感染发生。平均随访10.4月无复发。结论 相对于开放腹股沟嵌顿疝手术腹腔镜手术在探查嵌顿内容物血运情况可能更有优势，TAPP相对于TEP在游离腹膜前间隙，处理腹膜更有优势，适合初学者采用。

［关键词］ TAPP；TEP；腹腔镜；腹股沟嵌顿疝

目前广泛认为腹腔镜腹股沟疝修补术的恢复时间短、术后疼痛轻、复发率和并发症率不高于开放式手术［1，2］，因此近年来在临床上应用越来越广泛。传统的观点认为嵌顿疝不能使用补片修补，容易出现切口感染导致切口愈合缓慢或者需要将补片取出。但有报道认为聚丙烯补片在嵌顿疝手术中使用是安全的，并不会增加感染［3］，腹腔镜腹技术逐渐应用于股沟嵌顿疝手术。不断有研究报道认为TAPP及TEP（完全腹膜外腹腔镜疝修补）可以应用于嵌顿性腹股沟疝的治疗［4］，并且相对于开放手术的人嵌顿性腹股沟疝修补，腹腔镜技术在修补嵌顿性腹股沟疝在修复闭孔疝、检查嵌顿肠管血运及检查整个腹股沟区等方面，是一种有效的微创手术方式［5］。本研究通过分析我院2017年7月至2019年7月两年时间TAPP和TEP治疗腹股沟崁顿疝的临床资料，从基层医院层面上评估TAPP和TEP的临床指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入50例病人，经腹腔镜探查后决定可以行修补术后，分为TAPP组和TEP组，TAPP组25例，TEP组25例。其中患者48例男性，女性2例，年龄在21～90岁，平均44±25岁；所有患者均为单侧嵌顿性腹股沟疝，其中腹股沟斜疝49例（98.0%），直疝1例（2.0%）。所有患者均急诊手术。嵌顿时间平均4.3±5.1小时，最长时间12小时。两组患者一般临床资料对比均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 入组患者临床特征



一般资料性别/例（%）分组情况TAPP组TEP组病例总体情况P值＞0.05男 女年龄/岁平均嵌顿时间/h类型/例（%）斜疝直疝单侧例/%右侧左侧内容物/例（%）小肠结肠大网膜23（46.0%）2（4.0%）43±27 3.2（1～7）25（50.0%）0（0.0%）45±6 4.0（1～12）50（100.0%）0（0.0%）44±25 3.6（1-12）＞0.05＞0.05＞0.05 24（48.0%）1（2.0%）25（50.0%）0（0.0%）49（98.0%）1（2.0%）＞0.05 15（68.4%）10（31.6%）13（53.0%）12（47.1%）28（56.0%）22（44.0%）＞0.05 19（38.0%）2（4.0%）4（8.0%）22（44.0%）1（2.0%）2（4.0%）41（82.0%）3（6.0%）6（12.0%）

1.2 方法

气管插管全麻后经脐部下缘穿刺，作为观察孔进行腹腔镜探查。观察腹腔情况，嵌顿疝类型和血运。直视下进行嵌顿疝手法回纳疝内容物，若疝内容物回纳困难则电钩或超声刀切开嵌顿环外上侧后挤压腹股沟疝块回纳肠管。将无肠坏死和无肠破裂者分为实验TAPP组和TEP组，患者采用随机抽签方法纳入不同组，进行手术治疗，两组患者均采用全身麻醉，头低脚高位15°～30°。TAPP组除了脐下观察孔外分别在脐与耻骨联合之间中点、及患侧平脐腹直肌外侧缘置入0.5 cm戳卡两枚进行操作。TEP组观察孔探查完腹腔后，撤除腹腔气腹缝合腹膜，镜推法分离脐至耻骨联合之间的腹膜前间隙，在耻骨联合上1.5 cm置入0.5 cm戳卡一枚，脐与耻骨联合连线上1/3置入0.5 cm戳卡一枚。均采用陈双教授TAPP和TEP“七步法”［6］分离出腹股沟区腹膜前间隙的肌耻骨大孔。均采用15 cm×10 cm大网孔轻质量聚丙烯布片覆盖肌耻骨大孔修补疝内环口，对于内环口直径大于3 cm的斜疝及直疝采用钉枪固定布片在耻骨结节，防止布片在手术后早期移位。所有手术均未放置引流。本组病例共50例嵌顿性腹股沟疝均在腹腔镜下完成。术后患者垫高阴囊。

1.3 观察指标

对比分析两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用等临床数据，观察两组患者并发症发生情况（术中膀胱损伤、精索损伤、输精管损伤、术后阴囊血肿、阴囊血清肿、切口感染、尿潴留等），患者随访时间均超过半年并统计复发率、慢性疼痛。

1.4 随访

术后每位患者接受门诊或电话方式随访，随访时间6～24个月（平均10.4月），随访率为100%。

1.5 统计学分析

数据统计采用SPSS 24.0软件包进行统计分析。计量治疗采用t检验分析，计数资料采用卡方检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究50例嵌顿性腹股沟疝均在腹腔镜下完成，分别采用TAPP和TEP两种术式，手术无严重并发症发生，无中转开放手术病例，病人均康复顺利。两组患者在术中手术时间、出血量、术后住院时间、住院费用对比无统计学差异。所有病例未出现膀胱损伤、精索血管损伤、输精管损伤情况等周围器官损伤情况。（P＞0.05）（表2）少数病例出现术后轻度并发症，主要为术后血清肿（12例），12例术后血清肿患者需要行穿刺抽液的有5例，经过1～3次的穿刺抽液后患者血清肿消失。此外有1例72岁老年男性患者术后出现尿潴留，经留置导尿及口服前列腺药物后缓解。未发现切口感染、慢性疼痛、血肿等并发症。两组资料对比无统计学差异（P＞0.05）（表3）。术后随访，未发现有复发及生活质量下降患者。

表2 手术及住院指标



组别TAPP（25例）TEP（25例）P值手术时间/min 83±12 76±17＞0.05出血量/mL 17±5 12±3＞0.05周围脏器损伤/例0 0＞0.05住院时间/天4.6±2.4 4.2±3.1＞0.05住院费用/元12134.6±324 11934.7±218＞0.05

表3 术后并发症（例）



组别TAPP（25例）TEP（25例）P值血清肿 切口感染慢性疼痛 尿潴留 切口血肿 复发5 7 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 讨论

经腹腹膜前修补（TAPP）和完全腹膜外修补（TEP）是最常用的腹腔镜腹股沟疝修补术手术。TAPP需要进入腹腔，没有空间限制，补片的放置与TEP相似。TEP的主要优点是不侵犯腹膜腔，因此认为TEP可降低腹腔内感染、粘连、器官损伤。但TEP的手术空间限制和的解剖结构要求高，需要较长的学习曲线。许多临床试验对TAPP和TEP进行了比较，但短期和长期随访的临床结果相矛盾［7］。一些研究报道TAPP与较高的疼痛评分、较长的手术时间有关，精索水肿的发生率高于TEP，而其他一些研究表明两者无显著性差异［8］。到目前为止，TEP对于TAPP具有较多优势被接受。作者选择两年间完成的腹腔镜修补嵌顿性腹股沟疝50例，所有患者手术过程顺利，术后4天左右出院，平均随访时间10.4月未发现切口感染、慢性疼痛，未发现复发。术后出现阴囊或者腹股沟区血清肿的12例（24.0%），均有腹股沟区肿胀的临床表现及B超证实血清肿，其中5例（10.0%）经保守观察1周后没有减少需要行穿刺抽液（抽出液体为清亮淡黄色），其中一例经过3次穿刺后血清肿消失，腹股沟疝术后血清肿是常见并发症。由于本组病例均由从事疝外科10多年以上外科医生执行，相关并发症较少发生。

由于气管插管麻醉后腹肌可以得到足够的松弛，有利于嵌顿疝内容物松解复位，开放嵌顿性腹股沟疝手术有少部分在麻醉后疝嵌顿内容物自动回纳，术中只通过内环口去探查腹腔疝嵌顿内容物有无坏死十分困难，相比腹腔镜探查疝嵌顿内容物则无此缺点。通过腔镜的放大作用可以很明确地观察疝嵌顿内容物血运及嵌顿器官。大部分嵌顿的疝内容物容易还纳复位，但对于嵌顿疝内容物（如大网膜）有时与阴囊黏连紧密腔镜下无法分离，或者嵌顿肠管较多内环口又小复位困难，强行复位会造成肠破裂风险增加，因为嵌顿时间比较久，内环口周围水肿导致输精管及精索血管等结构不清楚，盲目腔镜操作会造成损伤精索等，需要及时果断中转开放，减少医源性的损害。

从手术操作方面比较我们的经验认为：①内环口腹膜前间隙分离由于嵌顿后腹股沟疝内环口水肿，特别是嵌顿时间比较长的腹股沟疝内环口水肿更加明显，在分离内环口腹膜前间隙的时候TAPP由于可以看到腹膜片的腹腔侧而TEP无法看到腹腔的情况，TAPP手术操作更安全，特别是对于初学者TAPP更容易通过腹腔的一些解剖标志找到正确的间隙［9］。②疝囊的游离TAPP基本采用横断疝囊方法操作比较简单。由于内环口水肿，TEP手术方式游离疝囊相对困难，而且由于嵌顿疝的疝囊一般较大，分离疝囊也增加了难度，当然TEP也可以采用横断疝囊方法，这样的话就需要在一个比较小的空间缝合腹膜，增加了手术难度。③由于嵌顿疝的内环口水肿，分离腹膜片的时候水肿的腹膜容易分破，本组50例病人有28例（56.0%）腹膜分破，TAPP手术本来就需要缝合腹膜，即使腹膜分破后也容易处理。TEP手术若腹膜破裂会造成术野空间减小，大于1.0 cm的破裂口我们一般会使用3-0可吸收线修补增加手术时间，原本相对于TAPP不用缝合腹膜可以减少手术时间的优势显得不那么明显了［11］，因此两组病例手术时间无明显统计学差异。

总之，TAPP与TEP手术处理腹股沟嵌顿疝都是安全的。由于本研究收集的病例数较少，两组临床数据及并发症发生比较的意义不大。以往对大样本的观察研究表明，TEP比TAPP获得更少的住院时间和更快的恢复时间［10，11］。TAPP 进入腹腔更有利于嵌顿的疝内容物的回纳和疝内容物的血运观察，而TEP需要先进入腹腔观察复位的疝内容物后再进入腹膜前间隙［12］，由于嵌顿的原因内环口局部组织水肿，在分离腹股沟区内环口腹膜前间隙TAPP更安全，而且TAPP也是TEP手术失败后的一种选择，对于腹股沟嵌顿疝手术初学者选择TAPP可能更为适合［13］。TAPP与较高的切口疝和内脏损伤率相关［14］，尽管发病率低，可能也涉及到腹腔感染、肠粘连等并发症。因此，TEP手术可能是最好的选择。

参考文献

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Transabdominal pre-peritoneal versus transabdominal pre-peritoneal laparoscopic techniques for inguinal incarcerated hernia repair

ZHANG Zi-tong，MO Wei-feng，YANG Hui，NIU Jing-zhi
Department of General Surgery，Dongguan Houjie Hospital Affiliated to Guangdong Medical University

［Abstract］ Objective To explore the safety and effect of laparoscopic preperitoneal（TAPP）and total extraperitoneal repair（TEP）in the treatment of inguinal incarcerated hernia.Methods Fifty patients with inguinal incarcerated hernia treated with TAPP and TEP from July 2017 to July 2019 were divided into TAPP group（n=25）and TEP group（n=25）.The effects and complications were compared between two groups，including operative time，bleeding volume，bladder injury，spermatic cord vascular injury and vas deferens injury，postoperative swelling，postoperative infection，postoperative chronic pain，recurrence and postoperative urinary retention.Results There was no significant difference in operation time，intraoperative blood loss，and postoperative seroma between the two groups（P＞0.05）.TAPP may have more advantages in detecting the blood circulation of embedded content.Conclusion There is no difference between TAPP and TEP in short-term efficacy.TAPP has more advantages in treating peritoneum，which is suitable for beginners.

［Key words］ transabdominal pre-peritoneal；Transabdominal pre-peritoneal；laparoscopy；inguinal incarcerated hernia

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.020

中图分类号：R656.2

文献标识码：A

作者单位：广东医科大学附属东莞市厚街医院，广东东莞523945

通讯作者：张子通，Email：zt83583990@163.com

（收稿日期：2019-12-12）

快速康复外科理念在骨盆骨折围术期治疗中的临床效果评价

赵勇, 许圣犬, 徐修磊

2020, 20(02):  233-237.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.021

摘要 ( )  

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快速康复外科理念在骨盆骨折围术期治疗中的临床效果评价

赵勇， 许圣犬， 徐修磊

［摘要］ 目的 探讨快速康复外科理念在骨盆骨折围术期治疗中的应用临床疗效。方法 选取2017年2月至2019年1月间在我院骨科接受治疗的骨盆骨折患者97例，随机分为观察组（n=52）和对照组（n=45）。观察组在快速康复外科理念指导下，在围手术期给予骨盆骨折复位固定治疗；对照组采用常规围术期管理方案进行临床处理。观察两组患者治疗前后疼痛等级模拟评分改变，对比两组患者的术中出血量、术后苏醒时间、下床时间、排气时间、住院时间及骨折愈合时间，分析两治疗组围术期相关性并发症情况及术后随访骨盆功能恢复情况，以评估其临床疗效。结果 每治疗前两组患者疼痛模拟评分比较，无统计学差异（P＞0.05）；麻醉苏醒后12 h，观察组疼痛等级水平低于对照组（P＜0.05）。观察组治疗前与麻醉苏醒后12 h疼痛评分水平比较，差异有显著统计学意义（P＜0.05），对照组两时间监测点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组麻醉后苏醒时间、排气时间、下床时间及住院时间均较对照组提前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗过程中，对照组患者围术期相关性并发症情况明显高于观察组（P＜0.05）；而下肢深静脉血栓发生例数比较，无统计学差异（P＞0.05）。治疗后3个月，观察组患者骨盆功能恢复率为82.7%；对照组为80.0%。两组结果差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 快速康复外科理念指导下可有效缓解骨盆骨折患者复位内固定治疗过程中的手术应激反应，降低围手术期相关性并发症风险，促进患者的早期功能恢复。

［关键词］ 快速康复外科理念；骨盆骨折；复位治疗；临床效果

骨盆骨折（fracture of the pelvis，FP）是一种因高能暴力或骨质疏松症所引起的两侧髋骨和前部耻坐骨支与骶骨的严重损伤。由于骨盆解剖结构复杂，位置特殊且骨折类型多样，手术复位内固定是FP的常用治疗手段，其临床治疗目标为骨折断端解剖复位、重建关节面及提供稳定的固定措施［1］。骨盆骨折可能发生多种并发症［2］，因此骨盆骨折的手术、护理及康复一直是巨大挑战。

近年来，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作为一种新的临床理念形式，通过整合和优化麻醉方式、围术期处理、疼痛管理和康复训练等各项措施，以减少创伤侵袭并减轻手术引起患者的压力反应，ERAS的核心是加速患者术后的康复。目前已被用于治疗许多骨科疾病［3，4］。因此本研究通过将ERAS理念应用于骨盆骨折手术复位固定治疗，并探讨其临床疗效和应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2019年1月间在我院骨科收治的骨盆骨折患者病例资料进行分析，依据入选和排除条件，共纳入97例患者，按照随机数表法分为观察组和对照组。其中观察组共纳入患者52例，男性22例，女性30例，年龄范围为（19～74）岁，平均年龄为（47.3±17.4）岁；对照组共纳入患者45例，男性16例，女性29例，年龄范围为（17～82）岁，平均年龄为（51.7±24.3）岁。两组患者性别、年龄无统计学差异（P＞0.05），详细临床资料见表1。所有受试者均符合以下入选条件：①经病史、临床表现及X线或CT影像学扫描证实为骨盆骨折，且符合手术切除指征者；②患者自身情况良好，无心、肺、肾功能障碍，麻醉评分在ASAⅠ～Ⅲ级可耐受手术麻醉者；③骶髂关节脱位超过1 cm者；④髂骨、骶骨骨折移位明显，且耻骨联合分离超过3 cm；⑤患者及其家属依从性良好，对入组情况充分知情了解，可接受定期随访者。排除条件：①既往有慢性糖尿病、缺血性心肌病、脑血管疾病病史或术前合并有重症感染及休克者；②合并精神系统疾病，如语言表达障碍或意识不清者。

表1 两组患者详细临床资料



观察组对照组t（χ2）P例数52 45性别/例男22 16 χ2=0.462 0.497女30 29平均年龄/岁47.3±17.4 51.7±24.3 t=-1.046 0.299受伤原因/例车祸伤31 20 χ2=2.348 0.309摔伤9 12骨质疏松症12 13

1.2 方法

1.2.1 观察组治疗方案 观察组患者围术期治疗措施均遵循ERAS理念［5］，具体方案如下：①术前宣教：主管医生充分了解患者病情，告知管床医生及责任护士名字，麻醉师于择期手术1天前访视患者，向患者及其家属简要介绍手术室环境和手术流程，降低患者因环境更换所引发的焦虑和不安；同时了解患者近期思想波动，拟定个性化心理疏导，降低负性心理情绪所引发的应激反应；②术前功能锻炼：择期手术1周前即开始对身体恢复功能进行锻炼，利用适度的有氧运动，如爬楼梯、吹气球等方式训练患者的心肺功能；责任护士与术前2天指导患者正确咳嗽方法以及训练床上大小便能力，促进患者尽早适应术后状态；③胃肠道准备：患者于择期手术前3d给予肠内营养剂代替普通饮食，术前1 d给予聚乙二醇电解质散导泻行胃肠道准备，术前6 h禁食固体食物但无需禁饮，术前2 h可分次给予患者温热10%葡萄糖溶液250 mL口服，每次50 mL，有利于缓解患者饥饿、口渴以及紧张等不适，同时补充能量，避免术中发生低血糖，减轻手术操作所带来的应激反应。另外术前不常规留置胃肠减压管和导尿管；④麻醉管理：术中应用连续性硬膜外神经阻滞联合全身麻醉方式进行处理，选择患者T8～9棘突间隙穿刺进针置管，给予1%利多卡因行硬膜外神经阻滞。待麻醉平面显现后，舒芬太尼（0.5 μg/kg）、咪达唑仑（0.1 mg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）以及复合吸入性七氟烷联合诱导并维持麻醉，间断给予顺阿曲库胺（2 mg/kg）松弛肌肉，术中严格限制液体总量，维持出入量平衡；⑤术中保温：术中严格把控手术室内温度，维持在25℃～30℃之间，手术台上放置保温水毯，液体输注过程中进行加温处理，持续监测体温波动，避免低体温发生；⑥术后疼痛护理：术后可安装止痛泵，并根据疼痛评分在护理人员指导下使用，以减轻疼痛应激反应；⑦早期进食：患者自麻醉清醒后6 h开始，每隔12 h可给予10%葡萄糖溶液100 mL缓慢口服，预防低血糖症状并刺激胃肠道蠕动；⑧早期功能锻炼：术后1～2 d尝试在床上进行四肢活动，练习深呼吸、咳嗽等动作，术后3 d练习床上坐起，术后4～7 d练习在床边站立并逐步过渡至下床行走；⑨盆腔引流管护理：术后每天观察引流液颜色和性质，严格记录引流量，保证引流管通畅，做好无菌护理，术后5～7 d尽早拔除。

1.2.2 对照组治疗方案 对照组患者围术期给予常规外科处理措施，方案如下：①术前1天常规访视患者，仅告知患者手术流程，不针对患者实施个性化心理疏导和术前功能训练；②手术前3天告知患者停止进食固体食物，术前1d和手术日行肠道灌洗，术前12 h禁食，6 h禁饮，且手术当日常规留置胃肠减压管和尿管；③术中仅采用无菌巾覆盖的方法进行保暖，不常规应用水毯和液体加热器；④术后早期禁食水，待肛门排气后拔出胃肠减压管，肠道功能恢复后给予流质饮食；⑤术后不主动给予镇痛控制，待患者疼痛无法忍受时给予肌肉注射止疼药物；⑥根据患者自身意愿进行活动，不要求早期功能锻炼，术后12～14 d拔出盆腔引流管。

1.3 疗效评估

1.3.1 疼痛等级评分 采用痛觉可视化评分（visual analogue scale，VAS）对两组患者治疗前及麻醉苏醒后12 h的主观疼痛等级进行模拟评价［6］。评分系统中将疼痛分为10个等级，其中“0”表示无自觉疼痛，“10”表示难以忍受的剧痛，中间不同分值按照次序分别代表不同程度的疼痛水平。患者根据自身症状在评分尺中模拟疼痛分值，临床镇痛评定中以0～2为优，3～5分为良，6～8分为可，9～10分为差，计算镇痛有效率=（优+良）/总例数×100%，详见图1。



图1 两组患者治疗前与麻醉苏醒后12 h疼痛等级水平比较 *P＜0.05，**P＜0.01，n.s P＞0.05

1.3.2 临床指标观察 两治疗组术中自麻醉终止至患者苏醒所历经的时间记录为苏醒时间。观察两组患者术中出血量、苏醒时间、排气时间、下床时间、住院时间和骨折愈合时间水平。其中临床判定骨折愈合标准［7］为：①患侧肢体局部无压痛及纵向叩击痛；②X线下显示骨折断端恢复良好，骨折线模糊，有连续骨痂形成；③患者可自行完成简单动作，局部无异常活动。对比两组患者机体功能恢复时间变化。记录两组患者围术期治疗过程中相关性并发症情况。

1.3.3 骨盆功能恢复 采用Majeed评分标准［8］对治疗后3个月的骨盆功能进行评价。在评分量表中包含疼痛（30分）、工作（20分）、坐（10分）、站立（36分）和性生活（4分）等5个方面；在临床评定中，满分为100分，其中超过85分为优，70～85分为良，55～69分为可，小于55分为差，骨盆功能恢复率=（优+良）/总例数×100%。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。疼痛等级评分、术中出血量、苏醒时间、下床时间、住院时间及骨折愈合时间为计量型数据，以x±s表示，组间比较采用t检验，相关性并发症和骨盆功能恢复情况为计数型数据，采用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 疼痛等级改变

治疗前观察组疼痛模拟评分为（5.7±1.4）分，对照组为（6.1±0.7）分，两组比较无统计学差异（t=-1.668，P=0.099，表2）；麻醉苏醒后12 h，观察组疼痛等级水平为（2.4±1.1）分，对照组为（4.7±2.3）分，两组间差异有统计学意义（t=-5.588，P＜0.001）。观察组治疗前与麻醉苏醒后12 h疼痛评分水平比较，差异有显著统计学意义（t=11.724，P＜0.001，图1），对照组两时间监测点比较，差异无统计学意义（t=0.598，P=0.072）。其中观察组中镇痛有效率为88.5%（46/52），对照组为64.4%（29/45），组间差异有统计学意义（χ2=7.935，P=0.005）。

表2 两组患者治疗前及麻醉苏醒后12 h疼痛等级水平改变（x±s）



a，b分别表示麻醉苏醒后12 h与治疗前比较，t=11.724，P＜0.001；t=1.124，P=0.093

组别 样本量观察组对照组52 45 t P疼痛等级评分治疗前5.7±1.4 6.1±0.7-1.668 0.099麻醉苏醒后12 h 2.4±1.1a 4.7±2.3b-5.588＜0.001镇痛有效率（%）88.5 64.4 7.935 0.005

2.2 临床观察指标变化

观察组术中出血量（143.7±41.6）mL与对照组（126.5±53.1）mL比较，差异无统计学意义（t=1.783，P=0.078）；观察组麻醉后苏醒时间（5.7±2.4）min较对照组（13.1±4.7）min明显缩短；观察组排气时间、下床时间及住院时间均较对照组提前，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）；对治疗后骨折愈合时间结果进行比较，两组间差异无统计学意义（t=1.138，P=0.258，表4）。

表3 两组患者临床观察指标改变（x±s）



组别观察组对照组样本量52 45 t P术中出血量/mL 143.7±41.6 126.5±53.1 1.783 0.078苏醒时间/min 5.7±2.4 13.1±4.7-9.584 0.000排气时间/d 2.6±1.1 4.3±0.8-8.326 0.000下床时间/d 4.4±1.6 6.9±2.5-5.715 0.000住院时间/d 12.7±5.4 16.5±3.1-4.383 0.000骨折愈合时间/d 72.4±11.8 69.6±12.3 1.138 0.258

2.3 相关性并发症情况

治疗过程中，观察组患者围术期相关性并发症例数为12例，对照组为47例。其中对照组尿路感染、肺炎、低体温及恶心呕吐等症状发生例数明显高于观察组（P值分别为 0.006、0.034、0.000、0.018）；两组患者中，下肢深静脉血栓发生例数比较，无统计学差异（P=0.241，表4）。

表4 两组患者围术期治疗相关性并发症情况（例）



组别观察组对照组样本量52 45肺炎 深静脉血栓尿路感染4 13 7.499 0.006 3 1 1 931 4.5071.37312.7 χ2 P 0.0340.241低体温2 26 0.000恶心、呕吐3 10 5.627 0.018

2.4 骨盆功能恢复情况

治疗后3个月，观察组骨盆功能恢复为优的患者共31例，良为12例，可为7例，差为2例，其功能恢复率为82.7%；对照组中恢复为优的患者共20例，良为16例，可为6例，差为3例，其功能恢复率为80.0%。两治疗组中功能恢复情况经χ2检验提示，差异无统计学意义（χ2=2.730，P=0.435，表4）。

表5 两组患者骨盆功能恢复情况（例）



组别观察组对照组样本量52 45良12 16骨盆功能恢复优31 20 2.730 0.435可7 6差2 3骨盆功能恢复率（%）82.7%80.0%χ2 P

3 讨论

加速康复外科理念（ERAS）是一种多模式、多学科综合的标准化康复方案。丹麦医生Kehlet［9］首次提出ERAS概念，认为单一的处理措施无法有效改善外科围手术期并发症发生现状，因此提倡通过优化围手术期管理，改良传统麻醉常规措施，利用多镇痛方式联合并结合心理学干预、个体化心理疏导以及早期功能恢复锻炼，从而降低身体和心理因手术创伤所引起的应激性反应，达到降低术后并发症、缩短住院时间和促进患者快速恢复的临床目的。目前，欧洲ERAS协会已在结直肠手术、胰十二指肠手术等腹部外科操作中制定相关康复指南，并在临床应用中取得显著的疗效［10-12］。近年来，有报道［4，13］表明，ERAS 理念可减少骨科手术住院时间和术后并发症。

本研究在ERAS理念下指导骨盆骨折的围术期治疗，结果显示术前与患者充分沟通，通过个性化心理疏导方式营造良好的医患关系，对缓解患者因心理、知识误区所引起的陌生、紧张等负面情绪起积极作用；另一方面，医生与患者共同制订治疗及术后恢复方案，可使患者在治疗过程中获得更多参与感，促使其尽快适应术后状态。现阶段，外科手术前是否需要常规清洁灌肠和绝对禁食12 h以上是目前存在争议的焦点［14］。传统外科理念认为，术前清洁灌肠能有效减少感染的发生，择期手术患者从术前1晚即开始禁食可在最大程度上降低术中反流、误吸的风险。但Kobayashi等［15］认为术前机械灌肠会加重患者术中肠道应激，导致术后肠麻痹发生几率增加。同时，有研究［16］指出，术前较长时间的禁食状态可增加机体胰岛素抵抗，并促进胰高血糖素及皮质醇的释放，增加机体对蛋白质的分解作用及患者不适感。本研究遵循ERAM理念，术前不采取常规清洁灌肠和严格禁食，术前2 h可给予葡萄糖溶液口服，维持患者机体高血糖水平，有利于缓解患者饥饿、口渴以及紧张等不适，补充能量避免术中发生低血糖，减轻手术操作所带来的应激反应；术后提倡早期经口进食，在保证能量供应的同时，刺激机体功能恢复，患者肛门排气时间、下床时间及住院时间均较常规外科围术期管理方式显著提前。

另外，本研究术中麻醉方案采用全身麻醉联合硬膜外神经阻滞的方式进行处理，结果表明麻醉过程中，联合镇痛方案麻醉后，患者苏醒时间较常规麻醉方式提前。硬膜外神经阻滞可阻断脊神经传入刺激，降低交感神经及肾上腺皮质应激性反应，在联合丙泊酚和吸入性麻醉药诱导全身麻醉的同时，有助于减少阿片类镇痛剂的应用，降低和预防麻醉后出现剧烈恶性和呕吐（PONV）的风险，可在调节麻醉深度以及促进患者苏醒和恢复认知功能方面具有较好的临床效果［17］。术后采取加用自控式镇痛泵（PCA）的多模式镇痛方案，术后患者腹部镇痛效果明显优于常规方案，因此可改善患者因疼痛而无法主动呼吸、咳嗽等状态，从而降低肺部感染的并发症风险。

不仅如此，在ERAS理念指导下，严格限制液体出入量平衡和维持术中适宜体温对于患者术后快速康复至关重要。有研究［18］指出，晶体液的过量输入可显著增加肺部感染以及术后肠梗阻的风险，而低体温则更易引起伤口感染、血小板功能障碍、免疫功能降低以及心脏并发症。本研究发现，常规麻醉方案中患者中心静脉压随麻醉时间逐渐升高，对心脏损伤的风险明显高于ERAM管理方案。同时，ERAM管理方案可平稳维持术中体温，增加患者对术中应激的耐受能力。

综上，快速康复麻醉管理理念打破了常规观念的限制，是一种多学科协作的高质量临床麻醉管理方案。ERAM通过联合个性化心理学疏导以及多模式镇痛方式，有效降低了胃肠外科手术中的创伤应激反应，降低术后并发症发生率，在促进患者早期功能恢复方面疗效良好。

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Evaluation of the clinical effect of enhanced recovery after surgery in the treatment of pelvic fractures

ZHAO Yong，XU Sheng-quan，XU Xiu-lei
Department of Orthopaedics，Alar Hospital，First Division of Xinjiang Production and Construction Corps，Alar City，Xinjiang Province，843300，China

［Abstract］ Objective To explore the clinical effect of perioperative treatment of pelvic fracture with the concept of rapid rehabilitation surgery.Methods From February 2017 to January 2019，97 patients with pelvic fracture treated in our hospital were randomly divided into observation group（n=52）and control group（n=45）.The observation group was treated with pelvic fracture reduction and fixation during perioperative period under the guidance of rapid rehabilitation surgery concept，while the control group was treated with routine perioperative management scheme.The changes of analog pain score before and after treatment were observed.The amount of bleeding during operation，the time of awakening after operation，the time of getting out of bed，the time of exhaust，the time of hospitalization and the time of fracture healing in the two groups were compared.The perioperative complications and the recovery of pelvic function in the two groups were analyzed to evaluate their prognosis.Results There was no significant difference in analogue pain scores between the two groups before each treatment（P＞0.05）；the pain level in the observation group was lower than that in the control group 12 hours after anesthesia recovery（P＜0.05）.There was significant difference in pain score between the observation group before treatment and 12 hours after anesthesia recovery（P＜0.05），but there was no significant difference between the two monitoring points in the control group（P＞0.05）.There was no significant difference in blood loss between the observation group and the control group（P＞0.05）；the recovery time，exhaust time，out of bed time and hospitalization time of the observation group were earlier than those of the control group（P＜0.05）；there was no significant difference in fracture healing time between the two groups after treatment（P＞0.05）.In the course of treatment，the perioperative complications in the control group were significantly higher than those in the observation group（P＜0.05），while there was no significant difference in the number of cases of deep venous thrombosis in the lower extremities（P＞0.05）.Three months after treatment，the recovery rate of pelvic function was 82.7%in the observation group and 80.0%in the control group.There was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Under the guidance of the concept of rapid rehabilitation surgery，it can effectively alleviate the stress reaction of pelvic fracture patients during reduction and internal fixation，reduce the risk of perioperative complications，and promote the early functional recovery of patients.

［Key words］ enhanced recovery after surgery；pelvic fracture；reduction treatment；clinical effect evaluation

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.021

中图分类号：R614.2

文献标识码：A

作者单位：新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院，新疆维吾尔自治区阿拉尔市843300

通讯作者：赵勇，Email：ai8014m@163.com

（收稿日期：2019-11-25）

CPY2A6基因多态性在频繁急性加重COPD患者中的临床特点

刘林生, 姚伟平, 曾博文, 赵宋礼, 罗巍, 卢国英, 李丽文, 刘小利

2020, 20(02):  238-242.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.022

摘要 ( )  

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CPY2A6基因多态性在频繁急性加重COPD患者中的临床特点

刘林生， 姚伟平， 曾博文， 赵宋礼， 罗巍， 卢国英， 李丽文， 刘小利

［摘要］ 目的 观察CPY2A6基因多态性在频繁急性加重型COPD（AECOPD）患者中的临床特点。方法 采用前瞻性队列研究设计。选择2016年4月～2019年4月在我院接受治疗的AECOPD患者，通过检测患者血浆CYP2A6基因型将患者分组为CYP2A6野生型组和CYP2A6缺失型（变异型）。最终133例患者入组，包括CYP2A6野生型108例，CYP2A6缺失型25例。CYP2A6基因检测采用限制性片段长度多态性聚合酶链反应进行。结果 CYP2A6野生型组在吸烟例数、急诊入院例数多于缺失型（P＜0.001）。频繁加重后入院次数、死亡率、住院时间、APECHEⅡ评分、当日机械通气和肾替代治疗例数以及伴随疾病在两组间没有统计学差异（P＞0.05）。CYP2A6野生型组的血气分析结果波动幅度较大，缺失型患者具有更低PaO2、更高的PaCO2和HCO3-、高肌酐血症，心率变化幅度较大，与CYP2A6缺失型比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论 CYP2A6野生型患者在频繁急性加重COPD患者中可能有更紊乱的血气生化指标和生理变化，同时有更高的吸烟率，更多以急诊形式入院。

［关键词］ CPY2A6基因；慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；临床特征

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disorder，AECOPD）的死亡风险很高，常需要重症监护室（ICU）治疗，反复发作使患者可能需要长时间住院［1，2］。据文献报告 AECOPD 的比例为每年 100～150例/百万，占有ICU病床的比例约为2%，20%的AECOPD患者需要机械通气［3］。目前对AECOPD患者的流行病学和生理学特征及预后了解有限［4］，遗传性相关基因与环境因素相互作用与疾病的发生与发展相关［5］。CYP2A6基因与COPD的病理生理机制有关联，这种关联是建立在COPD与吸烟者关系的基础上［6］，即CYP2A6对尼古丁及烟碱的代谢发挥主要作用，CYP2A6基因多态性可能影响COPD患者机体氧化代谢，CYP2A6基因多态性与COPD的密切关系可能对AECOPD产生影响［7］。本课题通过检测2016年4月～2019年4月在我院治疗的AECOPD患者CYP2A6基因型（野生型组、缺失型组），分析与比较两组间患者的临床特征。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性队列研究设计。研究对象为2016年4月～2019年4月在我院接受治疗的AECOPD患者，通过检测患者血浆CYP2A6基因型（分别被指定为野生型、缺失型或突变型）将患者分组为CYP2A6野生型组和CYP2A6缺失型。入组标准：①年龄＞50岁，符合2016年COPD全球倡议急性加重诊断标准的患者［8］；②排除患有巨大肺大泡、职业性肺纤维化、弥漫性支气管扩张、支气管哮喘和肺癌患者。最终，133例符合入选标准患者入组，患者填写知情同意书，并将课题研究报告一起报医院伦理委员会批准。基线特征见表1。

1.2 临床观察和记录指标

入院时记录患者基本病史（包括吸烟史、合并症、既往住院治疗数据等）、住院时的生理生化参数和血气分析数据。还包括本次ICU和住院时间、有创通气状况ICU和住院死亡率（表1）。

1.3 CYP2A6基因检测

采用限制性片段长度多态性聚合酶链反应进行检测。取患者住院留取的枸橼酸钠抗凝血2 mL，3000 rmp离心1 min，弃上清，加裂解液，56℃水浴30 min，沸水煮10 min，流水冷却约50 s，震荡器再次剧烈震荡约100 s；最后11 500 rpm高速离心4 min，上清液中即含有模板DNA。CYP2A6基因分型：首先PCR扩增，根据文献［9］由上海生工生物工程有限公司合成CYP2A6引物Kd1F（5′-CCTGATCGACTAGGCGTGGTA-3′）和 E3R（5′-TCGTCCTGGGTGTTTTCCTTC-3′），目的片断大小为215 bp。PCR反应体系为25 μL，其中含DNA模板100～200 ng，上下游引物各10 pmol，4× dNTPs 20 pmol，TaqDNA 聚合酶0.5 U，10×buffer 2.5 μL。反应条件为：预变性94℃2 min，变性94℃ 30 s，退火56℃ 45s，延伸72℃ 1 min，35个循环，最后终止延伸72℃5 min。最后通过限制性片断长度多态性（RFLP）分析已扩增出的CYP2A6基因产物，使用MspI、XcmI、DdeI内切酶对PCR产物进行酶切，鉴定基因型。方法为取PCR扩增产物12 μL，加内切酶5 IU，酶切buffer 2 μL，再加双蒸水至总体积20 μL，于37℃温育4 h，然后进行3%琼脂糖凝胶电泳。

1.4 统计学分析

所有观察与检测的数据变量以均数±标准差、四分位数、百分比表示，采用SPSS 20.0进行统计分析。组间比较采用t检验、Kruskal-Wallis和卡方检验（或Fisher精确检验）。P值小于0.05被认为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料

共纳入133例患者，包括CYP2A6野生型108例，CYP2A6缺失型25例，总平均年龄为59.6±18.1岁，患者多为男性（56.3%），详细结果见表1。CYP2A6野生型吸烟例数、急诊入院例数多于缺失型患者，两组间差异有统计学意义（分别P＜0.001）。频繁加重次数、入院ICU类型、死亡率、住院时间、APECHEⅡ评分、当日机械通气和肾替代治疗例数以及伴随疾病在两组间没有统计学意义上的差异。

表1 症监护室COPD与非COPD患者基线特征及预后比较



注：数据表示为平均值±标准差、四分位数、例数（%）。COPD，慢性阻塞性肺疾病；MICU，医学重症监护室；CCU，冠状动脉监护室；SICU，外科重症监护室；ICU，重症监护室；APECHEⅡ，急性生理和慢性健康状况评分；*Fishers′精确检验

所有患者（133）P值年龄男女吸烟急诊入院频繁加重次数/年1次2～3次3次以上ICU类型/例MICU EICU SICU CCU 28天死亡/例ICU死亡/例ICU住院时间/d总住院时间/d APECHEⅡ评分脓毒症/例入院当日机械通气/例入院当日肾替代治疗/例伴随疾病/例心力衰竭心律失常瓣膜病外周血管疾病高血压糖尿病肾功能不全肝脏疾病消化性溃疡转移肿瘤凝血功能障碍肥胖营养不良电解质紊乱贫血59.6±18.1 75/58 104（78.4%）109 CYP2A6野生型（108）60.9±18.4 61/47 92（84.8%）87（80.6%）CYP2A6缺失型（25）59.7±14.5 14/11 12（48.0%）20（80.0%）0.751 0.965＜0.001＜0.001 0.617*91 38 4 72（66.7%）32（29.6%）4（3.7%）19（76.0%）6（24.0%）0（0.0%）45 30 21 19 13 4 4.42（2.57-6.45）8.69±5.88 33（25-42）9 33 35（32.4%）25（23.1%）14（13.0%）15（13.9%）10（9.3%）3（2.8%）4.37（2.55-6.29）8.91±6.42 32（24-41）7（6.5%）26（24.1%）10（40.0%）5（20.0%）6（24.0%）4（16.0%）3（12.0%）1（4.0%）4.84（2.75-7.23）9.04±6.98 32（29-45）2（8.0%）7（28.0%）0.470 0.734 0.280 0.786 0.966 0.570*0.043 0.925 0.733 0.865 0.682 32（1.9%）1（4.0%）0.467*20 39 13 12 71 28 12 9 1 7 1 3 7 4 3 6 23 16（14.8%）33（30.6%）10（9.3%）11（10.2%）58（53.7%）23（21.3%）10（9.3%）8（7.4%）1（0.9%）7（6.5%）10（9.3%）5（4.6%）3（2.8%）29（26.9%）18（16.7%）4（16.0%）6（24.0%）3（12.0%）1（4.0%）13（52.0%）5（20.0%）2（8.0%）1（4.0%）0（0.0%）0（0.0%）3（12.0%）2（8.0%）1（4.0%）7（28.0%）5（20.0%）0.872 0.516 0.966 0.558 0.878 0.886 0.850 0.865-0.417 0.966 0.855 0.570*0.907 0.917

2.2 入院第一天急性生化及生理指标

CYP2A6野生型组与CYP2A6缺失型组中分别有24.1%（20/108）和28%（7/25）的患者入院第一天PaO2、PaCO2、血pH在正常范围内；高血糖、高肌酐血症在在正常范围分别为33例（33/108，22.1%）和12.0%（3/25，12.0%）；两组白细胞计数均升高；FEV1%预计值分别为47.7±12.3和49.8±12.1；使用噻托溴铵的分别为34.1%（35/108）和28.1%（7/25）。两组生化及生理指标的比较见表2。

从表2中显示，血气分析结果在CYP2A6野生型组波动幅度较大，CYP2A6野生型患者具有更低PaO2、更高的 PaCO2和 HCO3-、高肌酐血症，心率变化幅度较大，与CYP2A6缺失型比较，差异有统计学意义（所有P＜0.05）。

3 讨 论

频繁发生急性加重的COPD患者在临床上常见，一般认为，每年急性加重发作≥2次，并有1次需要住院，两次间隔时间4 w以上，未治疗的患者应与前一次急性加重始发时间间隔≥6 w，可判定为频繁急性加重型［10］。AECOPD频繁发生的影响因素较复杂，主要包括基础炎症、气道微生物模式、遗传易感性等［11］。

AECOPD的基因多态性是频繁加重型COPD易感性的遗传特点，但目前在机制方面的研究并不完全清楚［12］，其中CYP2A6基因多态性与COPD急性加重频率之间关系不断被阐述［13，14］。频繁急性加重COPD患者血浆C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症指标进行测定分析中显示，频繁急性加重表型COPD组的上述指标高于COPD组，而携带CYP2A6基因型（野生型）COPD患者中，这种差异在反映氧化应激水平的指标中更为明显，提示CYP2A6基因多态性可以影响COPD患者机体氧化代谢，进而对COPD急性加重产生影响可能［15］；CYP2A6基因的多态性也涉及到肺癌的发生发展［16］。

CYP2A6对很多内源及外源性化合物的清除起重要作用，目前已证实人体摄入烟碱的70%～80%经由CYP2A6通过C-氧化途径代谢为可替宁，并进一步将可替宁代谢为反-3-羟基可替宁。在人肝微粒体中，CYP2A6 mRNA、蛋白及其活性水平有着大于50倍的差异，该差异主要由基因型决定。目前已鉴定的CYP2A6基因型有45种，以野生型CYP2A6*1A活性为100%，CYP2A6*1B由于其3‘侧翼区域或3’非翻译区发生点突变，酶活性可能有略微的上升。CYP2A6*4型因为编码区基因序列严重缺失，表型为CYP2A6酶活性缺失型（又称为CYP2A6del型）［9］。等位基因CYP2A6*8的表型则与野生型类似。这些等位基因的存在是引起CYP2A6表达水平及酶活性个体差异的主要原因。由于不同种族人群间CYP2A6等位基因分布频率的不同，又使得CYP2A6酶活性存在较大的种族差异［16］。CYP2A6弱代谢和缺失型个体在人群中占有一定的比例，仅CYP2A6缺失型个体在中国人群中的比例已大于10%。CYP2A6野生基因型COPD患者具有更加严重的肺气肿体症，CYP2A6缺失型患者肺气肿发生率及严重程度均明显降低，因此CYP2A6野生基因型是肺气肿表型的易感因素之一。日本有报道指出不吸烟携带CYP2A6生基因型比不吸烟而烟携带CYP2A6野生缺失型人群，发生COPD概率高6.25倍，而吸烟并携带CYP2A6野生基因型比吸烟并携带CYP2A6野生缺失型人群，发生COPD概率高15.35倍，CYP2A6野生基因型与吸烟在COPD发生、发展过程中有交互作用［6］。

表2 入院第一天急性生化及生理指标



注：?指的是异常PaO2、PaCO2、HCO3-患者的均值，血气分析正常患者不在此列；?指患者在监测过程中出现的最高值和最低值的均值。

低PaO2/mmHg?PaO2/FiO2高PaCO2/mmHg?P值＜0.001 0.550 0.024最低pH 0.621＜0.001高血糖/mmol·L-10.665高肌酐血症/μmol·L-1?白细胞计数/109·L-1最高红细胞压积/%呼吸/bpm?最高最低体温/℃?最高最低心率/bpm?最高最低噻托溴铵使用/例FEV1%预计值/%所有患者（133）72.0（61～86）（n=101）236±124 57.9±22.7（n=102）7.31±0.12（n=101）28.5±7.64（n=105）10.9±4.8（n=116）78.0（64～104）（n=119）12.5±3.1 40.0±6.7 CYP2A6野生型（108）68.0（59～85）（n=83）220±108 61.2±21.1（n=84）7.31±0.11（n=83）30.3±7.4（n=87）10.7±4.8（n=98）81.0（62～112）（n=98）12.4±2.9 40.2±7.2 CYP2A6缺失型（25）74.0（64～89）（n=18）282±153 48.2±24.6（n=18）7.32±0.14（n=18）23.3±5.6（n=18）11.3±4.69（n=18）72.0（61～101）（n=21）12.0±3.4 39.5±5.4＜0.001 0.537 0.640 28.9±8.32 15.0（12-18）28.9±8.1 15.0（12-18）29.1±9.0 15.0（12-18）0.913 0.865 37.1±0.7 36.1±0.7 37.1±0.7 36.1±0.7 37.2±0.6 36.1±0.65 0.639 0.733 114.0±20.9 81.40±16.9 45（33.8%）46.2±11.0 110.0±20.9 79.1±15.7 38（35.2%）47.7±12.3 122.0±18.2 87.6±16.8 7（28.0%）49.8±12.1 0.011 0.017 0.669 0.433

本研究的结果主要显示在CYP2A6野生型吸烟例数、急诊入院例数多于缺失型患者（P＜0.001）。血气分析结果反映CYP2A6野生型患者具有更低 PaO2、更高的 PaCO2和 HCO3-，同时CYP2A6野生型患者具有更多高肌酐血症，心率变化幅度较大，与CYP2A6缺失型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。以上数据接近文献报道如文献报告CYP2A6野生型严重程度高于缺失型患者，具有更高的吸烟比例等。野生型血肌酐增高比例多可能与疾病严重有关，但无法解释心率变化幅度因素。由于收集资料只限于两组患者的基线资料和入院第一天的生理生化指标，因此本研究的深度不够，同时CYP2A6缺失型患者的例数太少，无法深入进行和数据偏差大，需要更多病例资源和更深入的研究来进一步探讨CYP2A6基因的多态性对于AECOPD疾病的影响。

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Characteristics of polymorphism of CPY2A6 gene in patients associated with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disorder

LIU Lin-sheng，YAO Wei-ping，ZENG Bo-wen，ZHAO Song-li，LUO Wei，LU Guo-ying，LI Li-wen，LIU Xiao-li
Department of Respiratory Medicine，Sanshui District People"s Hospital，Foshan，Guangdong 528100，China

［Abstract］ Objective To observe the characteristics of CPY2A6 gene polymorphism in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disorder（AECOPD）.Methods This is a prospective cohort study.Patients with AECOPD who were treated in our hospital from April 2016 to April 2019 were divided into CYP2A6 wild type group and CYP2A6 deletion（or variant）type group by detecting CYP2A6 genotype.Finally，133 patients were enrolled，including 108 cases of CYP2A6 wild type and 25 cases of CYP2A6 deletion type.CYP2A6 gene was detected by real-time PCR combined with the restriction enzyme fragment length polymorphism analysis.Results In the CYP2A6 wild type group，the number of smoking cases and emergency admission cases was more than that of the CYP2A6 deletion type group（P＜0.001）.There was no significant difference between the two groups in the number of admission in a year，mortality，length of stay，APACHE Ⅱ score，the number of cases of mechanical ventilation，renal replacement therapy on the first day，and comorbidities（P＞0.05）.CYP2A6 wild-type group greatly fluctuated biochemical indexes of blood gas analysis.The patients with CYP2A6 wild-type had lower PaO2，higher PaCO2，HCO3- ，hypercreatinine，and larger heart rate changes when compared those with CYP2A6 deletion type（P＜0.05）.Conclusion CYP2A6 wild-type patients may have more disordered blood gas biochemical indexes and physiological changes in AECOPD.Meanwhile，the patients with smoking history in CYP2A6 wild-type group are more than CYP2A6 deletion type group，and the type of admission is more urgent hospitalization in CYP2A6 deletion type groups.

［Key words］ CPY2A6 gene；chronic obstructive pulmonary disorder；acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disorder；clinical feature

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.022

中图分类号：R655.3

文献标识码：A

基金项目： 佛山市医学类科技攻关项目（2017AB001205）

作者单位：佛山市三水区人民医院呼吸内科，广东佛山528100

通讯作者：刘林生，Email：lls90027@163.com

（收稿日期：2020-02-18）

综述

HER2阳性乳腺癌治疗及耐药性研究进展

彭江云, 姚伟城, 王永强, 邓伟溪

2020, 20(02):  243-253.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.023

摘要 ( )  

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HER2阳性乳腺癌治疗及耐药性研究进展

彭江云， 姚伟城， 王永强， 邓伟溪

［摘要］ 人表皮生长因子受体2（HER2）阳性并被定义为HER2蛋白过表达，通过免疫组织化学状态（IHC3+）或荧光原位杂交（FISH）测量的HER2基因拷贝数为六个及六个以上或HER2/CEP17比率为2.0及2.0以上。HER2阳性乳腺癌侵袭性高，预后差，约占乳腺癌的15%～20%。随着抗HER2药物的不断出现及广泛应用，HER2阳性乳腺癌患者的预后得到非常显著的改善，转移性HER2阳性乳腺癌女性患者的生存率接近5年，并且75%的患者实现了病理完全缓解。尽管取得这些成就，但是由于抗HER2治疗的耐药性和反应异质性，以及高达40%～50%的HER2阳性晚期乳腺癌患者发生脑转移等原因，HER2阳性乳腺癌导致的高死亡人数仍在持续增长，急需加强对新疗法和新组合的临床研究。

［关键词］ HER2阳性乳腺癌；抗HER2治疗；耐药性

前言

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，占女性恶性肿瘤的四分之一。尽管乳腺癌的综合治疗水平在不断提高，但其死亡率仍然位居女性肿瘤的第2位。其中HER2阳性乳腺癌侵袭性高，预后差，约占乳腺癌的15%～20%。在标准疗法中加入曲妥珠单抗（trastuzumab）可显著改善HER2阳性乳腺癌患者的预后，并成为治疗HER2阳性乳腺癌患者的里程碑［1］。第二种抗HER2药物拉帕替尼（lapatinib），一种口服酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI），可逆性抑制HER1激酶或表皮生长因子受体（EGFR）激酶和HER2激酶，已被纳入HER2阳性晚期患者的常规治疗中。帕妥珠单抗（pertuzumab）是一种人源化单克隆抗体，可与HER2胞外域II结合（与曲妥珠单抗结合域不同），可防止同源二聚体和异源二聚体的形成。异源二聚体HER2/HER3激活多个细胞内信号传导级联反应，包括细胞增殖和生存，帕妥珠单抗可阻断异源二聚体HER2/HER3的形成。与紫杉烷（taxane）和曲妥珠单抗联合治疗相比，将帕妥珠单抗添加到紫杉烷和曲妥珠单抗联合治疗中作为晚期HER2阳性乳腺癌的一线治疗不仅使PFS得到改善，而且OS改善了近16个月，中位生存期达到将近5年的时间，因此该方案确立为一线治疗的首选方案［2］。最后，曲妥珠单抗-美坦新偶联物（trastuzumab emtansine，T-DM1）是一种抗体-药物偶联物（antibody-drug conjugate，ADC），与拉帕替尼加卡培他滨（capecitabine）相比，T-DM1作为二线治疗［3］以及先前接受曲妥珠单抗治疗的晚期HER2阳性乳腺癌患者的后续治疗［4］，可显著改善PFS和OS。基于这些结果，T-DM1是目前唯一被批准用于治疗乳腺癌和晚期HER2阳性患者标准二线疗法的ADC。迄今为止，对于曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和T-DM1治疗后的HER2阳性晚期肿瘤患者尚无标准的治疗方法。

尽管在晚期癌症的标准治疗中单独采用抗HER2疗法或双重阻断HER2疗法能显著改善生存，但大多数患者最终还是会疾病恶化并死亡。此外，高达40%～50%的HER2阳性晚期乳腺癌患者会在其病程中发生脑转移。显然需要开发更好的预防和治疗脑转移瘤的方法［5］。深入了解靶向HER2治疗、补偿途径、肿瘤异质性和肿瘤微环境的原发性和获得性耐药性潜在机制对于开发新的治疗策略至关重要。例如，一项研究揭示了可以通过特定的细胞表面标记物定义和分离功能性肿瘤相关成纤维细胞（Carcinoma-associated fibroblasts，CAFs），靶向 CD10+GPR77+CAF（CD10 和GPR77是两个细胞表面分子）可能是针对肿瘤干细胞驱动的实体瘤的有效治疗策略［6］。目前在临床前和临床环境中正广泛研究大量新型抗HER2治疗，以进一步改善患者预后。在这里，我们收集了针对不同状态下的HER2阳性乳腺癌患者的治疗方法和研究进展，并分析了抗HER2治疗的耐药性以及克服耐药性的新策略。

1 治疗原则

超过90%的乳腺癌都是非转移的，对于非转移的乳腺癌，治疗方法一般是切除和防止复发。非转移HER2阳性乳腺癌患者全身治疗，一般采用化疗和靶向HER2的抗体或者小分子抑制剂；非转移HER2阳性乳腺癌患者局部治疗一般采用手术切除和切除后放疗。越来越多的非转移性乳腺癌患者在手术前进行全身性治疗。HER2阳性转移性乳腺癌患者为了减缓症状延长生命，根据肿瘤和患者水平因素的不同而采取不同的治疗方案［7］。

2 HER2阳性非转移性乳腺癌的全身性治疗

靶向HER2治疗方法的发展是乳腺癌治疗最大的进步。曲妥单抗，一个靶向HER2胞外区域的单克隆抗体，在20世纪90年代就第一次进入临床试验。随机辅助用药试验表明，标准辅助化疗添加一年曲妥单抗可以显著提高HER2阳性乳腺癌患者无病生存和总生存，无病生存率从0.48提高到0.75［8］。试验检测了长期使用曲妥珠单抗治疗（2年vs 1年）的效果，随访8年的数据显示，更长的治疗时间并没有给患者带来更多收益［9］。尽管随着曲妥珠单抗治疗时间的延长，出现心脏疾病的频率更高，但12个月的辅助曲妥珠单抗治疗仍是标准的治疗方式。在FinHER小样本（232例HER2阳性乳腺癌患者）试验中，接受多西他赛（docetaxel）或长春瑞滨（vinorelbine）化疗期间的HER2阳性乳腺癌女性患者被随机分配为仅接受或不接受9周曲妥珠单抗治疗。该试验表明，曲妥珠单抗用药9周降低了复发或死亡的风险，这促使开展更大的研究来测试是否有疗效相当于常规的12个月，且用时更短、更便宜的曲妥珠单抗疗程［10］。

一项meta分析，分别评估了曲妥珠单抗在54例患者中位随访8年的疗效。分析结果表明，无论疾病的初始阶段如何，曲妥珠单抗的辅助治疗都是有益的，所以针对小肿瘤、非腋窝受累或两者兼而有之的患者都应进行靶向治疗［11］。

由于曲妥单抗在防止HER2阳性乳腺癌复发和死亡方面有非常显著的作用，随后的研究主要集中在：①减少低风险病人辅助化疗用药数量；②高风险病人增加新型药物。

在一个单组试验中，406个瘤块小于2 cm的阴性肿瘤结节病人用紫杉醇（paclitaxel）12周和采用标准的一年曲妥单抗治疗，发现7年无复发率为97.5%，7年之后有5个患者局部复发和4个患者远距离复发［12］。考虑到长期的治疗效果和化疗药物毒性的减少，紫杉醇/曲妥单抗成为小瘤块阴性肿瘤结节HER2阳性乳腺癌患者标准治疗方式。一项试验首先使用阿霉素（adriamycin）加环磷酰胺（cyclophosphamide），然后每3周给予紫杉醇或每周给予紫杉醇，一组加用52周的曲妥珠单抗，另一组不加用曲妥珠单抗，其他治疗方法相同。3年的随访分析显示，加入曲妥珠单抗后，无病生存率得到改善，总体生存率显著提高，并在8.4年的中位随访中持续受益［13］。另外，同时给予曲妥珠单抗和紫杉醇对无病生存的影响在数值上优于连续给予曲妥珠单抗所观察到的效果，表明曲妥珠单抗与紫杉烷类药物的同时使用，可能比化疗后按顺序给药更有效［14］。在一项非随机的前瞻性研究中，患有HER2阳性小肿瘤的女性患者每周接受紫杉醇和曲妥珠单抗治疗12周，然后进行9个月的曲妥珠单抗单药治疗，中位4年随访侵入性的无病生存为98.7%，且耐受性良好［15］。

以下几项试验测试了使用新药及其联合药物靶向HER2受体的方法。双重HER1和HER2络氨酸激酶抑制剂拉帕替尼具有临床活性，并且已被批准用于治疗曲妥珠单抗用药继续恶化的患者［16］。由于社会经济或后勤限制，在不能静脉注射曲妥珠单抗治疗的情况下，TEACH试验测试了拉帕替尼对比安慰剂作为替代疗法的疗效。该试验招募了3147名接受1年拉帕替尼或安慰剂治疗的女性患者，在将近4年的随访中，使用拉帕替尼的患者无病生存率微乎其微［17］。ALLTO研究比较了三种实验方案：拉帕替尼，拉帕替尼联合曲妥珠单抗，先接受曲妥珠单抗再接受拉帕替尼的序贯疗法。化疗结束后进行HER2靶向治疗，其中曲妥珠单抗和拉帕替尼双重靶向HER2虽然在数值上优于单药曲妥珠单抗和先曲妥珠单抗后拉帕替尼序贯用药，但不具有统计学意义。最终结果是，在曲妥珠单抗中添加拉帕替尼不能改善曲妥珠单抗辅助治疗的疗效，以及引起由拉帕替尼导致的其他毒性作用［18］。

研究表明，针对高风险HER2阳性乳腺癌患者，曲妥单抗化疗方案辅助增加帕妥珠单抗和诺拉替尼可以降低复发风险［16］。针对4804个Ⅰ～Ⅲ期HER2阳性乳腺癌病人的临床试验显示，帕妥珠单抗取得了统计学显著的3年无病生存率（帕妥珠单抗94.1%vs安慰剂93.2%，HR=0.81，95%CI：0.66-1.00，P=0.045）［19］。目前，高风险病人可以考虑包含帕妥珠单抗的治疗方案，但如果低风险病人要用的话需考虑药物毒性和费用的问题。奈拉替尼（Neratinib）是包括HER2在内的多个HER家族成员的口服小分子酪氨酸激酶抑制剂。一个针对2840个HER2阳性乳腺癌病人的随机Ⅲ期临床试验表明，采用曲妥单抗的新辅助/辅助化疗，每日辅助使用诺拉替尼与服用安慰剂相比，5年无病生存率有所提高（诺拉替尼90.2%vs安慰剂87.7%，HR=0.73；95%CI：0.57-0.92，P=0.008）。与帕妥珠单抗辅助试验相比，诺拉替尼的无病生存率只在HR+亚组提高，而对HR-病人无作用，具体原因还不清楚［20］。迄今为止，当作为辅助疗法施用时，两种药物均未显示出总生存益处。

3 非转移性乳腺癌的局部治疗

3.1 手术

在过去的几十年，乳腺癌的外科手术治疗取得了重大发展，主要体现在美容和减少后遗症方面。基于几十年的研究，在肿瘤边缘清晰的情况下，标准的方法或是全乳切除或者切除加辐射治疗［21］。

腋窝淋巴结的手术必须与乳腺外科治疗分开考虑。淋巴结的去除是出于诊断的目的（确定乳腺癌解刨学范围）和治疗的目的（去除肿瘤细胞）。是否决定做外科手术是基于乳腺淋巴结的诊断结果和新辅助系统治疗的采用与否。腋窝淋巴结切除仍然是临床诊断出腋窝的首选治疗方法，也是临床结节阴性乳腺癌患者最普遍的治疗办法。采用全腋窝淋巴结切除的女性和采用哨位淋巴结活组织切片检查的女性在区域复发和生存率方面没有明显的差别，只有哨位淋巴结呈阳性的情况下才转换为腋窝淋巴结切除［22］。值得注意的是，假阴性的哨位淋巴结活组织切片在临床结节阴性疾病和手术中比例达到5%～10%，导致一些腋窝下的疾病治疗不能取得很好的长期效果［23］。

随后的试验证明腋窝淋巴结切除并不是适用于所有阳性哨位淋巴结患者［24］。经历过保守手术治疗、肿瘤直径小于5 cm、同时拥有一到两个阳性哨位淋巴结的临床结节阴性乳腺癌患者，优先选择全身性治疗，单独进行哨位淋巴结活组织切片检查就可以满足大部分患者腋下治疗，然后选择性地对部分患者增加腋下放疗。

接受新辅助全身治疗患者的手术治疗正在快速发展。多个随机试验和meta分析证明，新辅助化疗可以增加病人保乳治疗的可能性，同时不会影响长期的治疗效果［25，26］。一些试验结果表明，在接受新辅助治疗由临床结节阳性转变为临床结节阴性的患者中，哨位淋巴结活组织切片检查的假阴性率和进行前面提到的外科手术治疗的假阴性率相似［27］。因此，目前临床实践和指导原则普遍支持由临床结节阳性转变为临床结节阴性的哨位淋巴结活组织切片检查，严格来讲忽略了哨位淋巴结阴性患者的腋窝淋巴结切除术［27］。然而，淋巴结患者新辅助治疗后的最佳治疗方法还有待研究者积极探索。

3.2 放射治疗

越来越多的研究证明低分次照射法（大概42.5 Gy超过16次）可以有效降低局部复发风险［28］。因此，用来全乳放疗的低分次照射法是目前首选的方法。乳腺切除术后对部分乳房而不是整个乳房进行放疗是主要针对50岁及以上低危患者的研究治疗方法。专门对肿瘤床进行辐射增强可改善局部控制，但不能提高整体存活率，因此在高危患者中可考虑使用［29］。

乳房切除术后的放疗是对胸壁的放疗，有时是对乳房切除术的瘢痕和/或局部淋巴结进行放疗。对腋窝淋巴结切除和全乳房切除术后放疗的随机试验的meta分析（N=8135）显示，淋巴结阴性的患者复发或生存结果与是否接受乳房切除术后放疗无关。但是，在淋巴结阳性的患者中，接受全乳房切除术后放疗与局部、总复发风险和乳腺癌死亡率的改善相关［30］。乳腺肿瘤块切除术或全乳房切除术后增加局部淋巴结放疗（覆盖腋窝、锁骨旁、和/或内部乳腺淋巴结）显著改善无病生存，与总生存无关，并增加放疗毒性例如导致肺炎和淋巴水肿，在接受腋窝淋巴结切除的女性中观察到了局部淋巴结转移的益处［31］。由于缺乏总生存益处，即使在淋巴结阳性的患者中也没有普遍采用淋巴结放射治疗，但对于淋巴结疾病较严重或生物学风险较高的患者，可以考虑采用此方法。

4 HER2阳性转移性乳腺癌的全身治疗

对于HER2阳性转移性乳腺癌患者，肿瘤和患者水平的因素对预后很重要：内脏转移、脑转移和多个部位转移均导致较差的预后，而更好的临床表现、更年轻的诊断年龄、仅骨转移以及从初始诊断到转移复发之间更长的无病间隔均可以改善预后。

对于转移性乳腺癌的全身治疗，一些通用原则至关重要。在HER2阳性转移性乳腺癌中，标准的一线治疗由紫杉烷加曲妥珠单抗和帕妥珠单抗组成，T-DM1通常用作二线治疗。后续治疗通常将新的化疗药物与靶向HER2治疗药物结合使用，因为在之前抗HER2药物治疗后继续进行HER2靶向治疗也可以改善预后［32］。最后，约10%至20%的转移性乳腺癌患者诊断出脑转移，其治疗仍然是一项挑战［33］。HER2阳性和三阴性乳腺癌女性患者发生脑转移的风险最高。由于血脑屏障、脑与非脑转移性病变的基因组差异，以及许多系统疗法的通透性差，导致治疗方案受到限制［34］。

4.1 单一疗法与双重抗HER2疗法

多年来，Slamon等的一项关键性试验表明曲妥珠单抗加紫杉醇或多西紫杉醇（docetaxel）中位总生存期为25个月［35］。所以，曲妥珠单抗加紫杉醇或多西紫杉醇一直是HER2阳性转移性乳腺癌的标准一线治疗方案。HERNATA试验显示长春瑞滨加曲妥珠单抗在转移性乳腺癌的一线治疗中与多西他赛加曲妥珠单抗的疗效相同［36］。而MA.31试验显示，拉帕替尼加紫杉烷的疗效不如曲妥珠单抗加紫杉烷，而且前者还有更高的药物毒性和副作用［37］。NefERT-T试验显示，在HER2阳性转移性乳腺癌女性中，紫杉醇联合奈拉替尼与紫杉醇联合曲妥珠单抗的一线治疗无进展生存期相同（12.9个月）［38］。

在HERITAGE3期临床研究中，第一个曲妥珠单抗生物仿制药显示出与曲妥珠单抗相同的总反应［39］。生物仿制药的开发周期缩短了，但仍应包括有关人体药代动力学的数据，并要求展现出与原始药物相似的安全性、功效和免疫原性。一般而言，生物仿制药的发展有可能使更多的患者获得原本无法接受的治疗方法。

在CLEOPATRA试验中，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的双重阻断HER2阳性乳腺癌中位总生存期为56.5个月，而接受曲妥珠单抗和安慰剂的对照组显示中位总生存期为40个月［40］。亚组分析表明，在曲妥珠单抗联合多西他赛方案中加入培妥珠单抗并不能使非内脏转移患者受益［非内脏疾病（HR=1.11）vs 内脏疾病（HR=0.59），P=0.03］［40］。另外，持续阻断HER2信号传导是改善转移性乳腺癌生存结果的关键因素之一［37］。

接受过前期治疗的转移性乳腺癌患者可以接着进行曲妥珠单抗加拉帕替尼治疗，而无需进行化疗［41］。曲妥珠单抗和拉帕替尼联合内分泌治疗作为HER2阳性和激素受体阳性乳腺癌的新辅助治疗，达到病理完全缓解的患者比例增加，尤其是在治疗24周后［42］。

4.2 曲妥珠单抗-美坦新偶联物（T-DM1）

T-DM1是一种靶向HER2的抗ADCs，由曲妥珠单抗通过连接剂共价结接DM1，DM1是抗微管化学疗法美登素（maytansine）的衍生物。T-DM1使用曲妥珠单抗特异性定位HER2阳性肿瘤细胞，在与HER2结合后，T-DM1被内在化并蛋白水解，在过表达HER2的细胞内部释放美登素［43］。在EMILIA研究中，T-DM1在HER2阳性乳腺癌患者中作为二线和进一步治疗效果都优于卡培他滨加拉帕替尼［3］。因此，推荐T-DM1作为二线或进一步治疗。肝酶升高和血小板减少似乎是T-DM1治疗的主要毒性。

在MARIANNEⅢ期试验中，与单独使用trastuzumab emtansine相比，T-DM1与培妥珠单抗联合使用没有额外提高生存期［44］。细胞系数据表明，T-DM1和帕妥珠单抗治疗的顺序很重要，首选顺序可能是T-DM1和pertuzumab联合治疗或TDM1治疗，然后添加帕妥珠单抗（pertuzumab）治疗［45］。

治疗HER2阳性转移性乳腺癌的主要挑战之一是多达50%的患者发生脑转移［46］。CEREBEL试验研究了卡培他滨联合拉帕替尼在预防HER2阳性转移性乳腺癌患者脑转移方面是否比卡培他滨联合曲妥珠单抗更有效［47］。与中枢神经系统（Central Nervous System，CNS）转移预期发病率20%相比，用药后CNS转移作为第一复发部位的发生率低至4%，两组之间无显著差异（卡培他滨加拉帕替尼3%，卡培他滨加曲妥珠单抗5%，P=0.36）。总体而言，卡培他滨联合曲妥珠单抗组的无进展生存期优于卡培他滨联合拉帕替尼组（中位8.1个月vs 6.6个月，P=0.021）。在EMILIA试验中，卡培他滨联合拉帕替尼组和T-DM1组的CNS转移率相似［48］。在曲妥珠单抗组中，在基线无CNS转移的患者中CNS转移率为2.0%，在基线CNS转移的患者中CNS转移率为22.2%。卡培他滨加拉帕替尼组中，在基线无CNS转移的患者中有0.7%发生CNS转移，在基线CNS转移的患者中CNS转移率为16.0%。在基线CNS转移的患者中，与卡培他滨加拉帕替尼组相比，T-DM1组的总生存期有显著改善（中位26.8个月vs 12.9个月；P=0.008）。在NefERT-T试验中，与紫杉醇联合曲妥珠单抗相比，紫杉醇联合奈拉替尼治疗的脑转移患者的总生存期明显更长［38］。

5 抗HER2治疗的耐药性和反应异质性机制

已经研究了解许多潜在的抗HER2治疗耐药机制，这些机制最终会通过信号通路冗余或刺激其他生存通路导致HER2信号通路或其下游信号的重新激活［49］。其中一些机制包括：①对HER2受体的不完全阻断从而激活HER家族（例如HER3）的补偿机制；②激活其他受体酪氨酸激酶（RTK）或HER家族外的其他膜受体（例如胰岛素样生长因子1受体IGF-1R［50］和MET12）；③改变下游信号传导通路，例如通过降低肿瘤抑制基因（如PTEN和INPP4-B）或者通过激活PIK3CA（磷脂酰肌醇-4，5双磷酸3激酶催化亚基）突变来过度激活PI3K/AKT/mTOR通路［51］。其他一些生物学特征也与靶向HER2治疗的反应异质性有关，包括HER2 mRNA或蛋白质水平［52］、肿瘤固有亚型［53］、HER2受体（如p95HER2）的改变［54］、宿主肿瘤微环境成分（例如肿瘤浸润淋巴细胞）［55］和FCγR多态性［56］。例如，在CLEOPATRA试验中，高HER2蛋白水平以及高HER2和HER3 mRNA水平与明显更好的预后相关（P＜0.05）。相比之下，尽管患者从培妥珠单抗和曲妥珠单抗治疗中获益，但PIK3CA突变仍被认为是强烈的阴性预后生物标记物［57］。在EMILIA试验中，经T-DM1治疗的高HER2 mRNA表达的患者也观察到更大的OS获益［58］。值得注意的是，在用卡培他滨加拉帕替尼治疗的患者中，PIK3CA突变与PFS、OS明显缩短有关，而在T-DM1治疗的患者中却不相关［58］。关于肿瘤浸润淋巴细胞，在CLEOPATRA试验中，用多西他赛、曲妥珠单抗和帕妥珠单抗（或安慰剂）治疗的晚期HER2阳性乳腺癌患者，基质肿瘤浸润淋巴细胞数量增加与OS改善显著相关［55］。

在源自HER2乳腺癌患者体内的异种移植肿瘤中，已经证明细胞周期蛋白D1-CDK4信号通路可以在体内和体外介导对HER2靶向疗法的耐药性，并且以CDK4/6抑制剂靶向耐药性肿瘤细胞可使其对抗HER2疗法重新敏感并延缓肿瘤复发［59］。

大量的临床前和临床研究支持HER2和雌激素受体（ER）信号之间的双向交互作用（bidirectional cross-talk）［60］。同时表达ER和HER2的肿瘤对内分泌治疗的敏感性低于ER阳性HER2阴性的肿瘤［61］。针对早期和晚期HER2阳性乳腺癌，抑制ER和双重靶向HER2治疗同时进行可以改善预后［62］。

在确定ADCs的耐药机制时，需要考虑多个因素，例如与抗体、连接子或有效载荷有关的机制。临床前研究表明，T-DM1作用需要CDK1/cyclin B1活性。沉默细胞cyclin B1可以诱导对T-DM1的耐药性，同时增加耐药细胞中cyclin B1的水平可以部分恢复敏感性［63］。T-DM1耐药性的其他潜在机制包括：多药抗性蛋白的上调引起的细胞内DM1负载（DM1 payload）的减少［64］、溶酶体蛋白水解活性受损［65］、溶酶体转运蛋白损失（例如SLC46A3）［64］。

在某些乳腺癌患者中观察到HER2和雌激素受体基因ESR1的体细胞激活突变，并且不断有临床证据表明这两种突变均可以预测对标准疗法的反应和耐药性：HER2激活突变对奈拉替尼有耐药性，ESR1突变似乎对芳香化酶抑制剂有耐药性，并很大程度上保留了对氟维司群（fulvestrant）的敏感性［66］。

尽管进行了广泛的翻译研究，但大多数HER2耐药性机制以及潜在的应答或耐药性生物标志物尚未得到临床验证，或者结果相矛盾［67］。迄今为止，在HER2阳性乳腺癌患者中，尚无HER2以外的生物标记物可供靶向HER2治疗的患者选择。值得注意的是，由于肿瘤异质性、耐药性和补偿信号通路的复杂性，以及使用不同的肿瘤细胞系，仅基于临床前模型对耐药机制的解释可能具有挑战性。此外，在同一细胞中可能存在多种耐药性机制。

6 克服针对抗HER2治疗耐药性的新策略

6.1 替代当前的抗HER2疗法以改善抗HER2药物

6.1.1 抗体-药物偶联物 ADCs是一种治疗药物类，通过更有效和更具体的药物传递提供更广泛的治疗窗。ADCs利用单克隆抗体（monoclonal antibodies，MAbs）的靶标选择性将细胞毒性药物递送至表达抗原的细胞，以提高肿瘤选择性并减少对正常细胞的损害［68］。T-DM1的成功引领新型ADCs快速、广泛的开发。包括rastuzumab deruxtecan（DS-8201，Daiichi Sankyo，Inc.）［69］、SYD985（Synthon Biopharmaceuticals BV）［70］ 、MEDI4276（Medimmune）、ADCT-502（ADC Therapeutics）［71］。MEDI4276（Medimmune）和 ADCT-502（ADC Therapeutics）出于疗效和安全性方面的考虑，目前已经停止临床试验。

与T-DM1相比，大多数新型ADCs具有可裂解的药物连接子，介导旁杀死效应（bystander killing activity）。通过游离细胞毒素从靶标阳性癌细胞被动扩散到肿瘤微环境中，杀死由于缺乏或只有有限的靶标表达而对ADC不敏感的邻近癌细胞。鉴于在HER2阳性乳腺癌中常见的异质性，靶向HER2的ADCs这一理想特性可能是一把双刃剑，因为其具有更高的毒性。

6.1.2 新型抗HER2抗体 马格妥昔单抗（Margetuximab，MGAH 22）是Fc优化的嵌合单克隆抗体，与曲妥珠单抗结合相同的表位。马格妥昔单抗具有增强的Fcγ受体结合特性，对CD16A多态性的亲和力增加，对抑制性受体FcγRIIB（CD16B）的亲和力降低，这使其可以更紧密地结合效应细胞并增加抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）；同时它也保留了曲妥珠单抗的抗增殖特性［72］。一项人体的Ⅰ期研究表明，在经过大量预处理的HER2阳性实体瘤患者中，马格妥昔单抗具有单药活性的前景。在24例转移性乳腺癌患者中，ORR（overall response rate）为17%［73］。

6.1.3 双特异性抗体 双特异性抗体（Bispecific antibodies，BsAbs）结合了两个单克隆抗体的功能，在相同或不同的受体中靶向两个不同的靶标或表位。BsAbs可通过使RTK或其配体失活而干扰两个或多个RTK信号通路。包括MCLA-128（Merus）［74］、ZW25（Zymeworks Inc.）［75］等。

6.1.4 T细胞双特异性抗体 T细胞双特异性抗体（T-cell bispecific antibodies，TCBs）是经过改造的分子，在单个实体中包含与T细胞受体（T cell receptor，TCR）不变CD3链以及与肿瘤相关或肿瘤特异性抗原的结合位点。与肿瘤抗原的结合导致TCR的交联、淋巴细胞活化和杀死肿瘤细胞。但是，由重定向的淋巴细胞引起的靶上非肿瘤效应（on-target off-tumor）可能导致严重的毒性。目前有几种药物正在临床开发中，包括GBR1302（Glenmark Inc.）［76］、PRS-343（Pieris Pharmaceuticals，Inc.）等。

6.1.5 新型络氨酸激酶抑制剂 酪氨酸激酶抑制剂（tyrosinekinaseinhibitors，TKIs）是口服有生物药效应的小分子，可进一步阻断HER受体家族，作用于细胞内结构域。与MAb相比，那些靶向HER的TKIs具有更低的分子量，从而使其更有效地穿透血脑屏障，因此从理论上讲可能更有效地治疗HER2脑转移。拉帕替尼是第一个获批用于HER2阳性晚期乳腺癌的TKI（迄今为止，仍是唯一的）。目前有几种新型TKIs正在进行临床研究，包括奈拉替尼［77］、Tucatinib（ONT-380）［78］、吡咯替尼（Pyrotinib）［79］、Poziotinib［80］。

6.2 抗HER2药物与其他药物联合

6.2.1 免疫疗法 临床前和临床数据表明，HER2阳性乳腺癌具有免疫原性［81］。与腔瘤相比，HER2阳性肿瘤具有更高的突变率，并且具有更高的TILs阳性和程序性细胞死亡蛋白1配体（programmed cell death protein 1 ligand，PD-L1）阳性［82］。此外，抗HER2 MAb的作用机制不仅包括ADCC，还包括适应性免疫的产生［83］。这些数据共同支持将抗HER2治疗与免疫检查点阻断（抗PD-1剂或抗PD-L1剂）结合。PANACEA研究是第一项在HER2阳性乳腺癌患者中向曲妥珠单抗中添加派姆单抗以评估曲妥珠单抗耐药性的研究。这项Ib/II期研究表明，该组合治疗PD-L1阳性患者的ORR为15.2%，中位PFS和OS分别为2.7个月和16个月［84］。但是，因为在PD-L1阴性组和大多数耐药性的PD-L1阳性患者组中均未见反应，这些数据也凸显了这种组合的局限性。因为在PD-L1阴性组和大多数最初反应最终导致耐药性的PD-L1阳性患者中均未见反应。目前靶向HER2的疫苗的免疫疗法还在临床试验研究中。

6.2.2 CDK4/6抑制剂 CDK4/6的活性受到多种机制的调控，这些机制包括通过增加CCND1表达或增加细胞周期蛋白D1蛋白稳定性来促成有丝分裂信号通路［59，85］。此外，小鼠模型表明细胞周期蛋白D1/CDK4在HER2驱动的乳腺癌的形成和增长中发挥着重要作用［86］。临床前研究表明，抗HER2治疗与CDK4/6抑制剂之间具有明显的协同作用［87］，并且CDK4/6抑制作用可以特异性克服获得性抗HER2治疗耐药性［59］。此外，在小鼠模型中，CDK4/6抑制作用可延迟HER2驱动的乳腺癌的复发［59］。早期的临床数据也支持CDK4/6抑制剂在HER2驱动的乳腺癌中的应用，尤其是在ER阳性HER2阳性疾病的患者亚群中［88］。SOLTI1303 PATRICIAⅡ期临床试验评估了哌柏西利（palbociclib）、曲妥珠单抗 ±来曲唑（letrozole）联合治疗的、接受过大量预处理的（在转移情况下多达2-4线治疗）HER2阳性乳腺癌患者，该试验显示哌柏西利、曲妥珠单抗和来曲唑联合在PAM50的管腔亚型中尤其有效，与非管腔相比，PFS更好（12.4 vs 4.1 months，HR=0.30，95%CI：0.11-0.86，P=0.025）［89］。因此，无论其 HR 状态如何，通过PAM50识别非管腔亚型可能有助于判别那些在此治疗策略中获益尚浅的患者。

6.2.3 PI3K/Akt/mTOR抑制剂 PI3K/AKT/mTOR通路的失调似乎在曲妥珠单抗耐药中起重要作用。PI3K抑制导致过表达HER2的乳腺癌中HER2信号增强，特别是导致HER2和HER3的表达增加［90］。靶向此通路可以阻止耐药性的发展。但是，一项Ⅲ期临床试验评估了mTOR抑制剂依维莫司（everolimus）与曲妥珠单抗加紫杉醇联合作为一线治疗的疗效（BOLERO-1）［91］，另一项Ⅲ期临床试验评估了mTOR抑制剂依维莫司与曲妥珠单抗加长春瑞滨在曲妥珠单抗耐药晚期HER2阳性乳腺癌的疗效（BOLERO-3）［92］，结果都相当令人失望，药物毒性显著增加。BOLERO-1和BOLERO-3试验的联合生物标记物分析表明使用依维莫司治疗时，PIK3CA突变或PTEN缺失的患者PFS得到改善［93］。目前的工作集中在评估α特异性PI3K抑制剂，即PIK3CA基因编码的异构体，如alpelisib（BYL719）与抗HER2治疗的联合。在经过大量预处理的HER2阳性患者中进行的alpelisib和T-DM1的Ⅰ期研究显示出药物具有显著活性，ORR为43%，中位 PFS 为 8.1 个月（95%CI：3.9-10.8）［94］。此外，在具有ORR且临床获益率分别为30%和60%、中位PFS为6.3个月（95%CI：1.6-10.5）的T-DM1耐药患者中观察到活性。目前正在临床评估的药物还包括Taselisib（GDC-0032）、Copanlisib、MEN1611等。

7 小结与展望

自曲妥珠单抗开发以来，陆续有一些其他药物、抗体、酪氨酸激酶抑制剂和抗体-药物偶联物可用于治疗HER2阳性乳腺癌。在十多年的时间里，HER2靶向治疗方案的数量和质量已深刻改变了HER2阳性乳腺癌。尽管取得这些进展，但是，许多患者仍然死于HER2阳性乳腺癌，我们需要鉴定和研究更新、更好的疗法。测试抗HER2药物的组合，以及与PI3K抑制剂、mTOR靶向剂、CDK4/6抑制剂或免疫疗法（例如抗PD-L1抗体）的组合，这将增加开发有效治疗方法的可能性，尤其是转移性乳腺癌的治疗方法。

结合HER2靶向疗法的优化策略可能会改善HER2阳性乳腺癌患者的预后，也可使某些选择性患者降级治疗，从而有可能避免不必要的治疗及其相关毒性。因此，潜在的反应或耐药性生物标记物（例如内在亚型）可能有助于患者更好地选择适合其治疗的策略。此外，还需要开发针对HR阳性HER2阳性乳腺癌的特定策略。

抗HER2治疗和补偿途径的潜在耐药机制确实很复杂，并且在同一细胞中可能同时存在多种耐药机制。因此，需要结合临床策略并在转化环境中加强国际合作，以验证HER2以外的预测性生物标记物，这将有助于我们更好地选择患者并改善其结果。

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Progress in the treatment and resistance of HER2-positive breast cancer

PENG Jiang-yun，YAO Wei-cheng，WANG Yong-qiang，DENG Wei-xi
Basic and Translational Medicine Research Center，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangzhou，Guangdong 510120，China

［Abstract］ HER2 positivity is defined as evidence of HER2 protein overexpression as HER2 gene copy number of six or more or a HER2/CEP17 ratio of2.0 or greater，which is measured by immunohistochemistry status（IHC3+）or by fluorescence in-situ hybridization（FISH）measurement.HER2-positive breast cancer with high invasiveness and poor prognosis accounts for 15%～20%of breast cancer.With survival rates of almost five years in women with metastatic HER2-positive breast cancer and 75%of patients achieving a complete pathological response，the emergence and widespread application of new anti-HER2 treatments have improved the prognosis of HER2-positive breast cancer.Despite these achievements，however，the persisting high death toll of HER2-positive breast cancer remains due to resistance and heterogeneity in anti-HER2 therapy，as well as brain metastases in up to 40%～50%of HER2-positive advanced breast cancer patients.So it calls for continued，intensive clinical research of newer therapies and combinations.

［Key words］ HER2-positive breast cancer；Anti-HER2 treatment；Resistance

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.023

中图分类号：R737.9

文献标识码：A

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院基础与转化医学研究中心，广州510120

通讯作者：彭江云，Email：15914528388@163.com

（收稿日期：2019-11-21）

慢性颈内动脉闭塞的研究与治疗进展

马琳, 刘保龙, 尹龙

2020, 20(02):  254-260.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.024

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慢性颈内动脉闭塞的研究与治疗进展

马琳1， 刘保龙2， 尹龙1*

［摘要］ 现阶段临床工作中对慢性颈内动脉闭塞（ICACTO）治疗的认识有限。本文通过对慢性颈内动脉闭塞的病理、发病机制、临床症状、影像学特征及治疗等进行总结，综述其相关的研究进展。在颈内动脉完全闭塞后脑组织内丰富的侧支血管开放并逐步形成侧支代偿。ICACTO的病理生理特点是脑灌注不足，栓子脱落和认知功能障碍，最后引起多种卒中不良事件的发生。因此大多数ICACTO病例需要治疗。最初采取颈外动脉-颈内动脉搭桥的方法并没有取得满意的治疗效果。近年来闭塞血管的再通被认为是唯一可行的治疗手段，术前需要评估脑血管储备和氧摄取分数，以及颈内动脉（ICA）闭塞的长度、节段和闭塞时间等等多种因素。对合适的患者可以通过血管内介入，颈动脉内膜切除术（CEA）或复合手术等方法进行血管再通。随着生物材料的发展，简单的再通成功率会逐渐提高。但是，CEA+血管内介入的复合手术应该更符合当前的趋势，因为CEA可以切除颅外段颈动脉粥样硬化斑块，为进一步的血管内介入性提供条件。如果再通成功，通常可以长期稳定地改善患者状况。尽管现有的研究已经得出了一定的研究成果，但仍需要进一步的研究和试验来提高当前对ICACTO的了解。

［关键词］ 颈内动脉；慢性闭塞；病理生理；血管再通

1 前言

美国每年因颈内动脉（ICA）闭塞引起的缺血事件约 15 000～20 000［1］，其发生率约为 0.06/‰，我国目前尽管没有明确的发病率统计数字，但估计的发病率很高［2］。一部分ICA闭塞是慢性的，但如何定义慢性ICA闭塞尚不明确，以往研究以临床和影像学资料将病程持续超过4周的闭塞称为慢性ICA闭塞。计算机断层扫描血管造影（CTA）可以区分慢性闭塞与急性闭塞，急性ICA闭塞在CTA表现为“颈动脉环征”（ICA中存在低密度和/或颈动脉壁内形成对比）［3］。心血管医学的另一项研究提出ICA慢性完全闭塞（CTO）的病程应为至少3个月，甚至可能超过6个月［4］。

目前如果药物治疗失败或作为高危患者的预防性治疗手段，应考虑对ICACTO进行手术治疗［5］。ICACTO有多种治疗方法。颈动脉闭塞手术研究（COSS）于2011年进行了一项随机对照试验证明了以往的颈外动脉-颈内动脉搭桥术无效［6］。尽管如此ICACTO仍需要进行血管再通，部分患者可能由于侧支代偿不足或栓子脱落而发展为脑梗塞［7］。此外，部分ICACTO患者发展过程中没有明显的神经系统功能障碍，这些隐匿性的血管闭塞可能会导致严重的后果［8］。

近年来，外科医生已通过血管再通（CEA和血管内治疗）来治疗ICACTO。由于这些技术相对不成熟，因此干预的风险通常大于收益，疗效不理想。近年来技术的发展和复合手术的出现为治疗ICACTO提供了新的选择，并且成功率逐渐提高［9］。尽管如此，关于ICACTO的治疗方法仍具有争议。因此，本报告回顾了2017年12月6日之前发布的可用文献。查阅PubMed和Web of Science数据库中“颈内动脉慢性闭塞”的相关研究和报道，经筛选后进行复习。本文旨在回顾文献并根据现有文献和个人经验总结目前对ICACTO的理解。

2 病理生理变化

2.1 自然病程

ICACTO的自然病程尚不明确，根据结果分为以下几类：①侧支代偿充分，脑血管储备（CVR）不会受到损害。ICACTO可以在没有临床症状的情况下保持稳定状态［10］；闭塞的ICA被认为是“安全动脉”，它几乎不会引起任何症状。缺血事件的发生率较低，约为每年2%～8%［11］；②在侧支代偿不够的情况下，CVR受影响。ICACTO可能导致脑组织闭塞侧出现新的持续性低灌注性梗塞（多见于大脑中动脉）。在这种情况下，缺血事件的风险可能高达每年30%［12］；③在有效的侧支循环补偿的情况下，伴有狭窄的颈总动脉或外颈动脉的栓子，近端或远端ICA残端的栓子或患病的对侧动脉的栓子，最终进入侧支循环和脑灌注不足区域［13］。即使经过最佳药物治疗，患者仍存在患侧缺血事件反复发生的风险；④在极少数情况下，患者闭塞血管经过 3 个月后自行再通［14］。Morris-Stiff［18］曾报道这种自发性血管再通率约为10%，明显高于早期的研究（2.3%）［15］。这种自发性血管再通在增加血管闭塞侧血流量的同时也会增加缺血事件的发生［16］。风险增加的主要原因是病理性再通通常与颈动脉狭窄相关，这增加了栓子脱离的可能性，因此需要进一步治疗以防止再通后栓子脱落［17］。

2.2 血流动力学改变

ICACTO中血流动力学的改变与否取决于大脑侧支代偿［18］。脑侧支循环的代偿是影响脑缺血事件最重要的关键因素［19］。

大血管代偿：ICACTO形成后血管闭塞处灌注压力降低［20］，此时相通的动脉因压力差改变立即形成侧支循环代偿，包括大血管急性代偿和次级侧支（例如同侧眼动脉，同侧后交通动脉，前交通动脉和颈侧侧交通支）进行慢性补偿，当患者存在有效的软脑膜侧支循环和两种以上侧支时预后通常较好［21］。

微循环代偿：CVR是指脑血管刺激舒张后后增加的CBF［22］。ICACTO患者的CVR下降，增加了缺血性事件的风险，CVR分级可用于预测卒中风险［23］。在正常情况下，CVR不受损害（0级）［24］。CVR受损可分为三个级别：在Ⅰ级血流动力学异常中，血管通过自动调节代偿仍然能够维持正常的CBF，且氧摄取分数（OEF）仍然正常；在Ⅱ级血流动力学异常即血管自动调节代偿后CBF仍下降，然而，通过提供的血液供应增加的OEF会发生脑代谢补偿。在Ⅲ级血流动力学异常中，CBF和OEF均降低至局部缺血并最终导致梗死［25］。

2.3 发病机制

ICACTO的诱因很多。年轻患者通常是由于颈动脉的慢性夹层闭塞，远端多位于颈内动脉岩骨段，老年患者的闭塞通常是由动脉粥样硬化引起的，主要发生在近端，由于该部位低剪切应力，血流淤积和血流分离的复杂血液动力学，导致ICA的变化［26］。动脉粥样硬化性闭塞在颈动脉闭塞患者缺血性卒中约占15%～25%［27］。此外，放疗还可能导致颈动脉慢性阻塞［28］。

3 临床表现

ICACTO患者可能无症状或引起波动的临床症状，包括反复发作的短暂性脑缺血发作或轻度/重度脑卒中，主要取决于患者的侧支循环和与血流动力学因素相关的脑血管反应性［29］。

无临床症状部分ICACTO患者可以通过有效的侧支代偿提供足够的动脉血以满足脑组织的需求［30］。这些脑血流动力学损害程度较低及具有有效CVR功能的I期病例预后良好［31］。

脑灌注不足：某些代偿性侧支循环不良的ICACTO病例可能会出现缺血症状［32］。脑缺血提示血压相关的血流动力学改变形成的侧支血流不足导致脑缺血［33］。可逆的低灌注通常以反复的短暂性脑缺血发作为特征，严重的表现为轻度/重度脑卒中［34］。

栓子脱离：部分具有足够的侧支代偿的ICACTO患者会因为脱落的栓子引起脑梗塞，脱落的栓子主要来源于狭窄的颈总动脉或颈外动脉，ICA近端或远端，ICA残端或对侧动脉［35］。

认知功能障碍：ICACTO可能仅表现为认知功能障碍，包括精神运动速度、执行功能和工作记忆的下降［36］。在这些患者中，脑白质中N-乙酰天门冬氨酸的水平下降，提示存在慢性神经元损伤［37］。这些病理不仅会影响同侧脑组织，还会影响对侧［38］。ICACTO治疗成功后患者整体认知功能以及注意力和精神运动处理速度会明显改善［39］。

4 影像学特征

近年来影像技术的提高了对血流动力学缺血、侧支循环不良以及复发性脑卒中等疾病的诊断［40］。

血管形态和血流对于ICACTO患者首先进行CT或磁共振成像（MRI）以确定是否存在出血或梗塞。同时，应进行灌注CT和MRI（图1）检查以评估脑缺血的发生和严重程度［41］。灌注CT或MRI常常可以识别出灌注-扩散不匹配，其特点是ICA区域的脑灌注严重延迟而局部脑血容量及弥散加权成像无异常［42］。相对于未受影响的脑半球灌注的延迟可能达6秒或更长（图2）［43］。



图1 MRI水成像、MRI灌注成像及CT灌注成像可用于评估脑组织血流灌注情况，DSA可用于评估颅内血管病变包括狭窄、闭塞、畸形等



图2 PETCT对CBF和CBV的评估［53］
CT成像（A），μ-成像（B），将μ-成像和C15O2PET成像后期处理后得到（C）和PET成像（D）：（D）水平面（第1-3行）和矢状面（第4行）C15O，15O2和C15O2 PET的图像，用于评估大脑半球灌注和扩散情况

同时也应行CTA，磁共振血管造影，数字减影血管造影和超声检查对患者进行评估［44］。这些检查可以直接测量闭塞动脉的长度，阻塞动脉远端血流反流节段，闭塞段ICA末端的形状以及侧支循环的代偿等［45］。此外，可以进行高分辨率MRI检查以对闭塞颈动脉进行评估以提供更详细的资料［46］。

CVR评估CVR是评估ICACTO至关重要的方法。CVR已被明确为缺血性卒中的预测因子［47］。CVR可以根据以下公式计算：CVR=（CBFstimulate-CBFrest）/CBFrest×100%。经颅多普勒研究通常用于评估血管反应性，并建议在ICACTO患者中，屏气指数＜0.69与随后发生中风的高风险相关［48］。

此外，CVR可以通过灌注CT或MRI吸入8%的CO2或注射乙酰唑胺来测量，CVR损害的临界点为10%。如果CVR低于10%，则会增加脑梗死的风险［49］。某些新颖的MRI成像方式也可用于检查CVR，包括血液氧合水平依赖性（BOLD）MRI或乙酰唑胺增强的动态BOLD成像［50］。

OEF评估：有研究认为是OEF是对ICACTO是否行血管再通手术最有必要的指征［51］。正电子发射断层扫描（PET）是测量 OEF［52］的金标准，当患侧/对侧OEF比率大于1.13则需要进行脑血管再通。此外CT灌注的平均通过时间是PET测量的OEF的最佳关联，因此也提供了一种有效的OEF测量方法［53］。

5 手术治疗指征

对于无症状的ICACTO和I期血流动力学衰竭的无症状患者是否应进行血管再通存在争议［33］。但是，对于Ⅱ期或Ⅲ期血流动力学衰竭的症状患者，建议进行血管再通［54］。

临床症状：主要临床症状包括短暂性脑缺血发作或局部缺血性卒中，在颈动脉闭塞的同侧半球颈动脉区域出现轻度至中度永久性缺血性神经功能缺损，发生于120天内。

OEF比值增高：PET是测量OEF评估脑血流量的金标准。COSS已经将OEF比值作为ICACTO再通治疗的重要依据；当患侧/对侧OEF比大于1.13时建议手术［6］，该类患者多为II期血流动力学衰竭的患者，因为II期血流动力学衰竭会导致血管储备下降，同时OEF升高［55］。通过PET测量的OEF是有症状患者随后中风的有效预测指标［12］。

闭塞血管远端反流节段：ICACTO再通治疗关键在于评估闭塞远端反流节段。反向血流至少应到达眼动脉水平，最理想的是达到ICA岩骨段［29］。如果影像学证实同时伴有颈内动脉颅外段闭塞会增加血管内介入治疗的难度［56］，此时需考虑复合手术进行血管再通。

6 治 疗

ICACTO的治疗包括药物治疗、CEA、血管内治疗、复合手术以及颈外动脉-颈内动脉（EC-IC）搭桥手术［57］。

保守治疗：ICACTO代偿充分且血流动力学稳定时可以药物保守治疗［58］。或拒绝手术治疗的患者采用药物治疗。常用药物包括抗血小板聚集药，包括阿司匹林、氯吡格雷或联合用药［59］。但药物治疗只能降低卒中风险，不能彻底治疗ICACTO。

CEA作为一种成熟的治疗颈动脉闭塞的方法同样可以用来治疗ICACTO［60］。对于闭塞远端反流节段到达颅底的患者可采用CEA［61］。但对于闭塞节段复杂或颅内动脉存在血栓时会影响CEA治疗效果。Thompson对118例CEA治疗的ICACTO患者进行了13年的随访，仅有41%实现了再通［62］。

血管内治疗：与CEA相比，血管内治疗不受颅骨限制。尽管血管再通方法很多，支架置入术被认为是最有效的方法［24］。2016年，Chen等［29］对138例ICA的CTO连续患者进行了尝试的腔内手术，发现技术成功率为61.6%。血管内治疗的缺点在于球囊扩张或支架释放时，血栓可能会脱落而阻塞远端血管［63］。因此需要采取措施保护颈总动脉，颈外动脉和ICA［64］。

复合手术近年来手术室条件的更新和发展提高了复合手术的可行性［65］。复合手术可以将近端ICA的CEA与远端ICA的血管内血管成形术相结合，实现更高的成功率［66］。复合手术是指首先在ICA的颅外段行CEA，然后通过血管内治疗远端病变血管（海绵窦或眼动脉）［67］。复合手术相对安全，有助于预防血栓脱落。

EC-IC 搭桥：ICACTO 可以按照 COSS［6，68］中的测试通过EC-IC搭桥进行治疗。但EC-IC搭桥通常将颞浅动脉连接到大脑中动脉，属于低流量搭桥，可能会存在血流量不足的情况［69］。同时与单纯药物治疗相比，EC-IC搭桥术加药物治疗并不能降低2年内患侧缺血性卒中的风险［6］。COSS中EC-IC搭桥失败的原因可能是未能选择缺血事件高风险的患者。

总体而言，未来的研究应应对开发和研究针对疾病过程的新型外科治疗方法所面临的挑战，并通过随机对照试验确定此类治疗方法的临床获益［70］。

7 影响再通的因素

影响再通成功率的因素包括颈动脉闭塞的持续时间、程度和原因。颈动脉钙化和斑块形成的存在；闭塞远端反向血流节段；以及治疗手段的选择。

闭塞持续时间影响再通成功率最主要的因素是血管闭塞持续的时间。对于急性和亚急性的ICA阻塞，因为ICA中的血栓质地相对较软，介入手术和复合手术难度较低。对于ICACTO，CEA手术偶尔会直接拉出ICA远端的血栓使血管再通［71］。待血压和血流恢复后，萎缩的远端血管会逐渐恢复至正常的管径和形态［72］。随着ICA闭塞持续时间的增加，ICA闭塞处逐渐完全纤维化而阻碍了微导丝穿过闭塞的动脉，增加了再通的难度和风险［73］。

闭塞的长度和节段：ICACTO持续时间越长再通的成功率越低［74］。闭塞段较长会导致导丝难以穿过闭塞节段形成假内腔［75］。2016年，Chen等人［29］发现，闭塞段长于5 cm者（59.7%）再通成功率显著低于闭塞段短于5 cm者（73.7%）。闭塞节段远端位于ICA岩骨段、海绵窦段、床突段、眼动脉段及后交通段时再通成功率分别为93%、80%、73%、33%和29%。这表明ICA闭塞的位置越低，再通的成功率就越高。

此外，斑块成分、术前详细全面的评估、术前抗凝药物的使用等因素也会影响血管再通的成功率。

8 预后

2010年，Terada等［76］治疗了15例病例，其中14例在术后6至12个月随访发现血管再通成功，证明了血管再通治疗ICACTO的可行性和有效性。影响ICACTO预后的主要问题是再通后是否会出现再次闭塞。有研究指出闭塞达颈内动脉床突段患者一年内的再闭塞率是91%，而闭塞未达颈内动脉床突段患者一年内的再闭塞率为0%［12］。复合手术可以提高血管再通的成功率。与药物治疗相比，ICACTO血管再通可以有效减少脑梗塞的发生，有效改善整体认知功能和神经功能［77］。

9 结论

对于ICACTO患者，在存在明确手术指征的情况下应首选血管再通。根据患者情况可采取血管内介入，CEA或复合手术。复合手术可能更能代表目前临床治疗ICACTO的趋势，因为晚期CEA可以去除颈动脉粥样硬化斑块，从而降低了进一步介入再通的难度。成功和稳定的血管再通可以改善缺血症状，降低缺血事件的发生，提高患者的生活质量。

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Current study and management of chronic total occlusion of the internal carotid artery

MA Lin，LIU Bao-long，YIN Long
1.The Fourth Ward，Department of Neurosurgery；2.Department of ultrasonography，Huanhu Hospital，Tianjin 300350，China

［Abstract］ There is a limited understanding on the treatment of chronic carotid artery chronic total occlusion（ICACTO）in clinical work.In this article we reviewed the studies including pathology，pathogenesis，clinical symptoms，imaging features and treatment of ICACTO.Cerebral vessels may form collateral circulation immediately or gradually following CTO of the ICA.The pathological of ICACTO include cerebral hypoperfusion，emboli detachment and cognitive dysfunction，which ultimately lead to a variety of outcomes.Therefore most ICACTO require treatment.The early studies of external-ICA bypass were unsatisfactory in treatment of ICACTO.Recently，recanalization is considered the only viable option.The current treatment indications mainly depend on the degree of injury to the cerebrovascular reserve and the extent to which the oxygen extraction fraction is increased.The length，height and duration of ICA occlusion are also relevant， though more frequently， the condition depends on multiple factors.Revascularization can be performed by intravascular intervention，carotid endarterectomy（CEA）or hybrid surgery for selected patients.With the development of biomaterials，the simple re-transmission success rate will gradually increase.However，hybrid surgery may be more representative of the current trend，as CEA can remove carotid atherosclerotic plaques and provide conditions for further endovascular intervention.If the revascularization successful，it is usually possible to improve the patient"s condition steadily in the long term.Although the existing research has yielded certain research results，further research and studies are needed to improve the current understanding of ICACTO.

［Key words］ internal carotid artery；chronic occlusion；pathophysiology；recanalization

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.024

中图分类号：R654.3

文献标识码：A

作者单位：天津市环湖医院1.神经外科四病区；2.超声科，天津300350

*通讯作者：尹龙，主任医师，天津市环湖医院神经外科四病区科主任，Email：504626446@qq.com

Corresponding author：Yin Long，504626446@qq.com

（收稿日期：2019-11-05）

胆管癌、胰腺癌及其癌前病变共同特征的研究现状

彭宁福, 钟鉴宏, 朱少亮, 廖迎阳, 黎乐群

2020, 20(02):  261-266.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.025

摘要 ( )  

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彭宁福1， 钟鉴宏1， 朱少亮1， 廖迎阳2， 黎乐群1*

［摘要］ 胆道、胰腺解剖毗邻，共享胚胎起源。胆、胰肿瘤及其瘤前病变在分子、组织病理学和临床结局等颇具相似性。本文系统阐述胆管癌与胰腺导管腺癌及其癌前病灶之间的相似性和差异性，可能对两者具有共同干细胞起源的研究具有潜在影响，同时为两类疾病研究互鉴，共同监测、防治及其综合理念下的个体化治疗提供理论依据。

［关键词］胆管癌；胰腺导管腺癌；癌前病变；共性；干细胞

胆道与胰腺具有共同的胚胎学起源，目前认为胆胰壶腹区域是原始胆道及胰腺的最近端。胆胰胚胎干细胞存在于胚胎早期，特定转录调控其胆、胰谱系的发育。成体胆道仍存胆道干细胞（biliary tree stem/progenitor cells，BTSCs），且位于大胆管（肝外胆管和肝内大胆管）周围腺体（peribiliary glands，PBGs）［1］；而胰腺干细胞特性也存留于其中，尤其胆胰壶腹周围［2］。另外，较大胰管中的腺体主要为胰腺定向祖细胞，对应于PBGs中的BTSCs，但后者为前体细胞［3］。

多年研究表明［1-4］，胆、胰两类相关疾病，无论在流行病学、临床行为，还是组织病理、免疫表型、分子谱等，均存相应的类似甚至同一性，有力支持胆胰“共同干细胞起源”学说。本文主要阐述胆管癌（cholangiocarcinoma，CCA）与胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）及其各自癌前病变之间的相似和差异性，为两类疾病研究互鉴，共同监测、防治及其综合理念下的个体化治疗提供理论依据。

1 胆胰疾病共性的胚胎发育及起源细胞学基础

胆道与胰腺具有共同的胚胎学起源。在人胚期第4周，前肠末端腹侧内胚层形成肝憩室，膨大成头、尾两支，近肝憩室尾缘另增生为腹、背胰芽。憩室头侧形成肝脏和肝内小胆管（小叶间胆管和胆小管），而尾部形成肝外胆管和腹侧胰腺，肝内大胆管（段、亚段及中膈）则为后者在肝门部的分化、植入所成［5］。

成体胆道仍存BTSCs。通过分析各年龄层正常大胆管组织中的内胚源干细胞特性，近年研究［1］提示BTSCs很可能位于其PBGs内，该结构由黏、浆液腺泡组成的管泡腺，呈腔周壁内及壁外各自的网络样，由导管通入邻近的胆管腔。解剖原位分析显示，PBGs密度以胆胰壶腹及肝总管最高、肝内大胆管最低，不存在于小叶间胆管及胆小管，偶见中膈胆管。

成体 PBGs表达 SOX17、SOX9、PDX1、SALL4等内胚源转录因子与EpCAM、NCAM、CD133、CXCR4等干细胞标志；且存在差异性腺体内分布，自基底、中部至濒临胆管腔，上述表达及增殖标记PCNA渐衰减、甚至消失，而成熟标志渐获取，至于具体的成熟标志与所处解剖位置相关（肝内、邻近肝脏抑胰腺）［2］。另外，自PBGs中获取的SOX17+/PDX1+/EpCAM+细胞，在某种微环境下保持表型稳态的未分化状达数月；体外特定培养呈多潜能，选择培养条件可单向分化为胆管细胞、肝细胞或胰岛细胞；SCID鼠肝包膜下注射发现，部分移植细胞主要参与肝内大胆管黏膜上皮的构建，并表达CK7、胰泌素受体等［2］。在糖尿病动物模型和II型糖尿病患者中研究显示，PBGs向胰岛素生成细胞分化、增殖并扩张，且达稳态胰岛再生平衡［6］。自胎儿样本的相继探索证实，PBGs中的BTSCs截然不同于胆管板中的hHpSCs（即：成体肝脏Hering管中的hHpSCshumanhepaticstermyprogenitor cells）［7］。此外，鼠模型中发现［8］，PBGs上皮“春笋般”增殖常继发于邻近的胆管黏膜损伤；与近来有关肝移植的报道［9］一致：供肝PBGs及其血管丛的损伤程度，与移植后非吻合性胆道狭窄的发生存在显著相关。因此，大胆管中的PBGs存在BTSCs，为胆胰胚胎干细胞在成体后的残留，能始终负责邻近胆管黏膜上皮的更新、修复。

至于胰腺，较大胰管壁内存在胰腺定向祖细胞栖息的胰管腺体（pancreatic ductal glands，PDGs），以胰头主胰管居多，胰尾及较大小叶间导管较少，并最终消失于直径小于300 μm的小叶间导管，与PBGs在胆道树中的分布相似［10］。研究提示［3，6，10］，

胰腺定向祖细胞的前体为胆道干细胞（BTSCs），且遵循由近（PBGs））及远（PDGs）的谱系发育、逐渐成熟，并担负修复慢性、广泛损伤［11］。

2 胆、胰肿瘤癌前病变

2.1 胆胰上皮内瘤变

胆管上皮内瘤样变（biliary intraepithelial neoplasm，BilIN），主要发生于大胆管，胆囊偶见。镜下呈微乳头、假乳头、或扁平状生长，常伴慢性胆道疾病，部分CCA并存BilINs，提示可能参与多步骤癌变过程。目前，根据细胞及结构异型度，BilIN分为BilIN-1/-2/-3，与胰腺上皮内瘤变（pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN）相对应。近年，细胞周期相关分子研究显示［12］，随BilIN异型增高，p21、cyclin D1逐渐上调，而SMAD4表达下调。另外，相比于BilIN-1/2，BilIN-3及侵袭性CCA中p53显著上调，提示p53在BilIN转化为CCA并获取侵袭性中的作用。此外，p21，cyclin D1和p53在胆管非肿瘤上皮中不表达。随BilIN异型性增加，胆管上皮胞质及腔面粘蛋白表达模式也发生改变。研究显示［13］，MUC1表达随BilIN异型增加而增多，而MUC5AC表达在BilIN-1/-2/-3中均较高。另外，BilIN偶有肠上皮化生、MUC2呈局灶表达却未见于PanIN。此外，相比于胆管非肿瘤上皮，BilIN中S100蛋白表达增加；尤其S100P在BilIN-3及侵袭性CCA中特异表达，而在BilIN-1/-2中不表达，提示S100P参与胆管癌变的晚期阶段［14］。PBGs中也存在BilINs，并囊括BilIN-1/-2/-3。研究证实，胆道慢性炎症背景下，PBGs历经病理改变、最终形成CCA。而且，PBGs中的BilINs亦呈S100P、癌胚抗原、CA19-9等较强阳性反应［13］。

PanIN为镜下扁平或微乳头非侵袭性病变，隆起高度通常小于5 mm，为PDAC最常见的癌前病变。同理，PanIN目前分为低级别（包括先前分类中的PanIN-1/-2）与高等级（即先前分类中的PanIN-3），与BilIN的内涵基本相似。研究证实［13，15］，非肿瘤胰导管上皮中不存在cyclin D1、p21、p53等表达，而SMAD4表达丧失发生于高而非低级别PanIN中，属于癌变的典型晚期事件。粘蛋白表达情况，PanIN几近不表达MUC2外，余与BilIN相似：从PanIN至PDAC，MUC1呈逐渐过表达；MUC5AC在PanIN、尤其PDAC中表达，提示为癌变的早期事件，或许可尝试用于早期筛查［16］。另外，高级别PanIN与PDAC中的S100P表达较低级别PanIN增加。PanIN中最常见的突变基因为Kras（＞90%），尤其见于低级别PanIN，提示Kras突变是PDAC发生的起始事件，但终究不能作为其浸润性发生的唯一因素。Hedgehog通路在胰腺胚胎发育及其干细胞调控中至关重要。对比正常胰腺，PanIN与浸润性癌Sonic Hedgehog（SHH）高表达，进一步发现Gli1作为Hedgehog途径中的转录激活靶点，其过表达与ICCA浸润及转移密切相关。而且Kras突变与SHH活化在肿瘤早期发展阶段存在协同作用［13，16］。对比 PanINs，约 30%BilINs发生Kras突变，显著较低，但类似PDAC的多步骤致癌历程，同样提示，至少部分CCA的形成最早始于低级别 BilIN［17］。同理，类似胆道 PBGs，慢性胰腺炎等疾病背景可激活PDGs中的胰腺定向祖细胞［11］。具体而言，PDGs中 MUC-6上调和MUC5AC重新表达，有利于其粘液化生，并伴PanIN样病变。

因此，BilIN和PanIN具有相似组织学、免疫组化特征，以及与CCA和PDAC多步骤致癌相关的类似分子改变。

2.2 胆管、胰管内乳头状瘤

胆管内乳头状瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB）属于胆道罕见疾病，主要发生于肝内胆管结石、华支睾吸虫病等流行的远东地区［18］。大体位于大胆管内，呈胆管内乳头状增生、内含纤细的纤维血管核心，有时伴阻塞性胆管扩张、粘液分泌，偶有囊性变，代表了不同于BilIN的另一致癌途径，与胰管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas，IPMN）相对应。根据免疫表型及组织学，IPNB分为胰胆管型、胃型、肠型和嗜酸细胞型，其中以胰胆管型最常见，后依次为肠型、胃型、嗜酸细胞型［19］。研究显示［18］，粘蛋白核心蛋白表达与IPNB的上皮亚型相关。MUC-1主要表达于胰胆管型，但不表达于其它亚型；MUC-2在肠型中表达；而MUC5AC表达于所有亚型，包括嗜酸细胞型，后者也显示MUC-1和/或MUC-2的局部表达，提示嗜酸细胞型可能是胰胆管型的变异体。另外，尽管高分泌粘蛋白为IPMN典型且常见特征，但它仅常见于IPNB中的胃型、肠型，而非胰胆管型［20］。此外，某些细胞角蛋白的表达也与IPNB亚型有关，尤其CK20表达与肠型有关，而CK7与胃型有关［18］。

大胆管PBGs也常发生慢性囊样扩张、微乳头状或异型增生、瘤样变及癌变等改变，为不同组织形态学的有机组合，类似甚至等同于CCA合并IPNB 和/或 BilIN。2009年 Nakanishi等［21］率先报道1例源自左肝管旁壁外PBGs的IPNB合并原位癌，该瘤体基底部为原位癌，起始部与囊样腺体上皮相连，延续为乳头状瘤，沿已扩张的腺体导管延伸至左肝管内，而该处胆管黏膜上皮未见病变，此外其周围PBGs亦呈囊性扩张。往后他们又发现1例更为早期的典型小病灶（1.6 cm×1.4 cm），位于肝Ⅴ段胆管旁，另一胃型粘蛋白MUC6均高表达于 PBGs和 IPNB，但未表达于正常胆管上皮［22］。至今，多个报道重复上述观察，即：均以PBGs的慢性囊状扩张为前提，始于囊腔基底部、游离生长至邻近的大胆管腔内，犹如“参天大树、根深叶茂”，而该处胆管黏膜未见类似病变。

IPMN位于胰腺导管系统内，由产粘液细胞构成、肉眼可见的非侵袭性上皮肿瘤，可能来自主胰管（IPMN-main pancreatic duct，IPMN-MD）和/或分支胰管（IPMN-branch ducts，IPMN-BD）［23］。健康人群中，IPMN患病率约7%，多为IPMN-BD型，常为意外诊断［24］。IPMN-BD中胃型最常见，为MUC-1阴性、MUC5AC阳性和CK20阴性；而IPMN-MD最常见胰胆管型和肠型，前者为MUC-1/MUC5AC阳性和MUC-2阴性，后者MUC-2/MUC5AC阳性和MUC-1阴性。研究提示［25］，粘蛋白表达模式与IPMN可能发生的两类肿瘤有关：导致管状腺癌的MUC1途径和演变成粘液腺癌的MUC2途径。特别是，胰胆管型与浸润性管状腺癌强相关，由于确诊多为晚期、术后高复发，预后最差［26］。由此MUC-1表达预示其较短生存，类似于IPNBs的有关报道。相似于IPNB可能源自PBGs，PDGs可能在IPMN的发展中起核心作用。IPMN中的TFF2高表达在PDGs中也观察到［27］。此外，粘蛋白及角蛋白在IPMN尤其IPMN-MD中的表达情况，与IPNB类似。

尽管IPMN和IPNB具有很大相似性，但也存在一些差异，包括：几乎所有IPMN均观察到粘蛋白的产生，而IPNB仅报道1/3；IPNB胃型较IPMN显著少见；CK20在IPNB中的表达较IPMN更为普遍，等等。特别是，IPNB和IPMN-MD具有更多相似的组织学和表型特征，且恶性转化率较高，支持“共同疾病实体”学说，但大部分IPMN-BD具有不同分子谱、生物学及临床行为。

3 胆管癌和胰腺导管腺癌

胆管癌按相应解剖原发部位，分为肝内（intra-hepatic）、肝门周（perihilar）及远端（distal）CCA。组织学上，p/d CCA主要为粘液腺癌或乳头瘤，而iCCA包括传统型腺癌、胆小管型、罕见变异型等。CCA并非统一实体，而是高度异质，主要集中于iCCA［28］。近年，大体依据肿瘤细胞呈高柱状组成的较大腺样还是乏胞质的立方或低柱状，或者与肝内大胆管黏液柱状上皮和小胆管非黏液立方上皮的形貌相似度等，多位学者相继提出不同的iCCA组织学分型，主要包括黏液型和混合型、胆管型和胆小管型、经典和非经典型、肝内大胆管型和小胆管型等。研究证实［28-30］，上述iCCA二分亚型在疾病背景、伴随病变、临床病理、分子特征等均截然不同，前者趋同于p/d CCA，后者部分类似胆小管癌（cholangiolocellularcarcinoma），因此其内涵相似。基于胚胎学起源，iCCA亚型可能反映不同的起源细胞。后者如小胆管型等，可能起源于胆管末梢Hering管或胆小管中的肝干/祖细胞（hHpSCs），而前者如大胆管型等，与p/dCCA均源于大胆管PBGs中的BTSCs或胆管上皮细胞。综上所述［1，28-30］，其依据包括：PBGs可形成癌前病变，其分布与上述相应肿瘤发生部位一致，还有仅在PBGs底部发现的干/祖细胞标志同样表达于相应肿瘤中的癌干细胞。

胰腺导管腺癌为胰腺恶性肿瘤的主体（约近90%）［31］，可认为与p/dCCA及大胆管型亚类样的iCCA相对应。这两类肿瘤大体均呈坚实、灰白、浸润性结节硬化样；组织学上可产生粘蛋白，为分化良好的管状腺癌，有时伴微乳头，常有神经周围及淋巴血管浸润，且纤维间质丰富。基于上述组织学特性，尤其富含基质，反映在计算机断层扫描和磁共振成像上，也颇具特异的相似影像学特征。

免疫组化显示［32］，正常胰管很少表达粘蛋白，但PDAC与p/dCCA均过表达，尤其MUC1、MUC4和MUC5A。约80%PDAC表达MUC1，且与肿瘤大小及异型性相关。MUC1高表达p/dCCA患者较MUC1低表达且MUC2高表达者预后更差，并与转移密切相关。至于MUC4［33］，在肿瘤发生过程逐渐表达，并表达于最早期PanIN病变，且与其异型度及PDAC不良预后关系密切。同样，MUC4不表达于正常胆管上皮，但表达于CCA，且可预测不良预后。另外，p/dCCA较ICCA更频繁表达MUC5AC。PDAC中Kras和p53基因突变最为常见，其中前者接近100%，且起始于早期阶段［13］。而Kras突变在CCA中明显较少，但同样在BilIN早期即有Kras突变，提示可能属于CCA发生的早期事件［17］。另外，p53突变还常见于CCA，但似乎参与癌变的晚期阶段。关于免疫表型［34，35］，PDAC和CCA均具有S100P等表型特征，以及CK-7，CK-17、CK-19 等肿瘤标志物［36］。

近年来，高通量测序技术联合系统生物学分析证实PDAC和CCA具有显著的肿瘤间及瘤内异质性。迄今，多个研究机构相继提出不同的PDAC分子分型，各自病例研究中初步显示与临床结局密切相关，可指导系统化疗、分子靶向、免疫治疗等选择［37］。另外，Sia等提出分子谱相异的ICCA两亚类［38］：炎症型与增殖型，他们发现增殖型ICCA较炎症型预后更差。还有非编码RNA尤其microRNA（miRNA），在瘤细胞增殖、侵袭、转移、耐药等通路调控上作用较大而被广泛、深入研究。目前发现，miR-21、miR-25、miR-26a、miR-191、miR-221等参与 CCA 的发生、演进［13］；miR-21、miR-196a、miR-221/222等参与PDAC恶性生物学的分子调控［13，39］，miR-126、let-7等与PDAC侵袭及转移相关［13，40］。

因此，PDAC与CCA具有较广泛的共同组织学和免疫表型特征，其分子特征可解释两者类似的不良预后，但部分也归因于晚期发现、常规放化疗不敏感等现状。

4 结 语

总之，CCA和PDAC及其癌前病变具有相似甚至某种程度上相同的致病因素、组织学、分子生物学、疾病演进、临床结局等，可能缘于共同的胚胎发育及干细胞起源，为将两类疾病当作共同体进行监测、防治奠定了部分理论基础。另外，临床实践中遇及的多样性，也提示胆胰肿瘤及其癌前病变的复杂性。鉴于可能的起源细胞谱系、疾病背景，及其特定分子发病机理（基因突变、表观遗传、通路紊乱等）存在相互作用［29］，决定了两类相关疾病具体发生、发展的多种模式，即差异性，充分体现普遍性与特殊性的统一，有待深入探索，为综合理念下的个体化治疗进一步提供理论依据。

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Research status of commonality between cancerous and precancerous lesions of the biliary tract and the pancreas

PENG Ning-fu1，ZHONG Jian-hong1，ZHU Shao-liang1，LIAO Ying-yang2，LI Le-qun1
1.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery；2.Nutrition Department，the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

［Abstract］ Neoplastic and preneoplastic lesions of the biliary tract and the pancreas share analogies in terms of molecular，histopathological and clinical features due to their anatomical proximity and common embryological origin.This review systematically illustrates similarities and differences between cancerous and precancerous lesions of the biliary tract and the pancreas with potential implications on a common origin from similar stem/progenitor cells，which will provides the theoretical basis for learning from each other on the related research，joint monitoring，common prevention and treatment，and individualized strategy under the comprehensive concept for the two types of diseases.

［Key words］ cholangiocarcinoma；pancreatic ductal adenocarcinoma；precancerous lesions；commonality；stem cell

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.025

中图分类号：R735.8；R735.9

文献标识码：A

基金项目： 国家自然科学基金地区项目（81560460/H1602）；广西区卫计委项目（Z2016479）

作者单位：广西医科大学附属肿瘤医院1.肝胆胰外科；2.临床营养科，广西南宁530021

*通讯作者：黎乐群，Email：lilq2010@163.com

Corresponding author：LI Le-qun，lilq2010@163.com

（收稿日期：2020-02-13）

外科护理

五指疼痛评估法在急腹症患者疼痛评估中的应用

魏丽, 庆萍萍

2020, 20(02):  267.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.026

摘要 ( )  

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·外科护理·

五指疼痛评估法在急腹症患者疼痛评估中的应用

魏丽， 庆萍萍

［摘要］ 目的 探讨五指疼痛评估法在急腹症患者疼痛评估中的应用效果。方法 将2018年1月至2018年12月间在我院接受治疗的急腹症患者82例和护理人员41位纳入效果分析中，调查他们对五指疼痛评估法和VAS疼痛评估法的评价。结果 五指疼痛评估法的完成时间为43.25±10.23 s，显著短于VAS疼痛评估法的68.42±15.18 s，差异有统计学意义，P＜0.05；两种评估法的测试结果分别为5.58±1.12分和5.92±1.31分，差异无统计学意义，P＞0.05；患者和护理人员对五指疼痛评分法的评价显著高于VAS疼痛评分法，差异均有统计学意义，P＜0.05。结论 五指疼痛评估法急腹症患者中简单实用，能够更好地满足护理人员和患者的需要。

［关键词］ 五指疼痛评估法；急腹症；疼痛评估

当前比较常用的疼痛强度评估包括数字量表（NRS）、视觉模拟量表（VAS）、言语量表（VRSs）和面部疼痛量表（FPSs）［1，2］。普遍认为 NRS 比其他量表更有效度和优势［2，3］，然而在，4种具有各自特点［4-6］。疼痛强度测量可能受到影响，有些人在评定疼痛强度时考虑了非疼痛强度因素，可能导致强度分级的非疼痛强度因素在不同的量表中有所不同［7，8］，以至于疼痛干预对各类评分系统产生不同的影响或差异。五指疼痛评估法是另一疼痛评估工具（文献使用Five Finger Scale，FFS），主要特点是更直观、简单和容易定量［9］。为了探讨五指疼痛评估法在急腹症患者疼痛评估中的应用效果，本研究将2018年1月至2018年12月间在我院接受治疗的急腹症患者82例和护理人员41位纳入效果分析中，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2018年1月至2018年12月间在我院接受治疗的急腹症患者82例纳入效果分析中，患者年龄23～59岁（平均36.41±12.35）岁，男43例，女39例，肠梗阻患者26例，阑尾炎患者15例，胆结石患者18例，肠穿孔患者5例，泌尿系统结石患者9例，急性胰腺炎患者9例。纳入标准：①经CT、X线以及B超等检查确诊为急腹症患者；②无严重传染疾病、精神疾病以及其他脏器疾病患者；③无意识障碍，能够配合且同意参与课题研究患者；④无过敏史患者。排除标准：①合并严重心肝等严重脏器疾病患者；②合并精神异常或者意识障碍患者；③合并恶性肿瘤患者；④拒绝本次课题研究患者。

1.2 方法

①对医师和护理人员进行规范化培训，让他们进行自我学习，掌握评分详细内容，使他们在执行疼痛评估时能够熟练运用规范的方法。②向患者和家属详细介绍疼痛评分的目的，同时通过利用VAS评分量表和五指疼痛评分量表详细介绍评分方法，使患者和家属能够理解评分内容，从而使评分结果尽可能客观。具体如下：大拇指代表5分，是指疼痛程度患者无法忍受，必须使用麻醉止疼患者睡眠受到严重影，且同时伴有被动体位或者其他症状；食指代表4分，是指患者疼痛剧烈，睡眠受到较重影响，患者需要使用麻醉止痛，同时伴有其他症状；中指代表3分，是指患者为中度疼痛，对睡眠有一定影响，需要使用止痛药；无名指代表2分，是指为轻度疼痛，对睡眠影响较小，无需使用止痛药；小拇指代表1分，是指患者疼痛较为轻微，可以忍受，能够进行正常生活，对睡眠无影响。对患者疼痛的程度进行评估，了解其疼痛的部位、疼痛持续的时间及程度。并根据上述评估结果对患者实施个体化的疼痛护理。③所有患者评价的方式为在诊室内直接询问，每个患者上报其在接受治疗前24小时内感觉到的最强烈的疼痛程度，同时完成VAS疼痛评分量表和五指疼痛评估法评分量表。

1.3 评价指标

统计并比较每个患者治疗前24小时至出院前的疼痛程度，同时完成VAS疼痛评分量表和五指疼痛评估法评分量表。两种评估法的完成时间以及测试结果、患者和护理人员对五指疼痛评分法和VAS疼痛评分法的评价。

1.4 统计学处理

用SPSS 22.0对所得数据进行统计学分析，两种评估法的完成时间以及测试结果用（x±s）表示，行t检验；患者和护理人员对五指疼痛评分法和VAS疼痛评分法的评价用n（%）表示，行χ2检验。本研究认为P＜0.05为差异具备统计学意义。

2 结 果

2.1 两种评估法的完成时间以及测试结果比较

表1研究结果显示，五指疼痛评估法的完成时间为43.25±10.23 s，显著短于VAS疼痛评估法的68.42±15.18 s，差异具备统计学意义，P＜0.05；两种评估法的测试结果分别为5.58±1.12分和5.92±1.31分，差异不具备统计学意义，P＞0.05。

表1 两种评估法的完成时间以及测试结果（x±s）



分组五指疼痛评估法VAS疼痛评估法t P值例数82 82--完成时间（s）43.25±10.23 68.42±15.18 12.451＜0.05测试结果（分）5.58±1.12 5.92±1.31 1.786＞0.05

2.2 患者对五指疼痛评分法和VAS疼痛评分法的评价比较

表2的研究结果显示，患者对五指疼痛评分法的评价显著高于VAS疼痛评分法，差异具备统计学意义，P＜0.05。

表2 患者对五指疼痛评分法和VAS疼痛评分法的评价比较［n（%）］



分组五指疼痛评估法VAS疼痛评估法例数82 82 χ2 P值--直观具体78（95.12）64（78.05）18.179＜0.05容易接受75（91.46）58（70.73）20.590＜0.05表达准确76（92.68）63（76.83）14.007＜0.05满意度69（84.15）51（62.20）18.089＜0.05

2.3 护理人员对五指疼痛评分法和VAS疼痛评分法的评价比较

表3的研究结果显示，护理人员对五指疼痛评分法的评价显著高于VAS疼痛评分法，差异具备统计学意义，P＜0.05。

表3 护理人员对五指疼痛评分法和VAS疼痛评分法的评价比较［n（%）］



分组五指疼痛评估法VAS疼痛评估法例数41 41 χ2 P值--准确36（87.80）27（65.85）4.130＜0.05简便38（92.68）30（73.17）3.968＜0.05易于交流37（90.24）26（63.41）6.468＜0.05满意度38（92.68）29（70.73）4.919＜0.05

3 讨 论

然而，鉴于VAS具有许多与NRS不相同的重大限制，例如需要物理设备（如纸笔或互动设备），以及受访者需要具备足够的运动技能、视力和抽象思维水平，当被研究人群能够可靠地使用时，NRS仍然可以被视为疼痛强度的首选测量方法［10］。

急腹症的起病快，病情复杂，准确地对患者的疼痛程度进行评估，进而采取相应的措施缓解疼痛具有重要意义。所以临床上亟待寻找一种使用简便的疼痛评估工具。目前临床上常用的急腹症疼痛评估方法有五指疼痛评分、VAS疼痛评估法（视觉模拟评分）、NRS疼痛评估法（数字评定量表）、VRS疼痛评分法（语言评分法）等［11，12］。VAS疼痛评估法虽然被认为是疼痛评分的金标准，但是在临床使用中会发现其具有一定的局限性，刻度较为抽象，医护人员向患者解释该使用方法具有较大困难，特别是当患者处于剧烈疼痛情况、者存在语言沟通障碍以及情绪变化较大时，患者缺乏接受解释的耐心，理解存在较大随意性，影响评估结果的准确性。特别是急腹症患者由于剧烈疼痛容易出现精神错乱或者意识模糊，所以VAS疼痛评估法对于急腹症患者的疼痛测定并不一定准确和适用，五指疼痛评分模型是指采用0～5分描述患者的疼痛情况，护理人员在工作忙碌，紧急评估时五指疼痛评分模型容易使用，不需使用其他任何辅助工具，护理人员在评估过程中面带微笑，伸出五指，患者感觉亲切，印象比较深刻，且患者对手特别熟悉，易于接受，在各个不同手指上标明疼痛分数并进行语言描述。

为了探讨五指疼痛评估法在急腹症患者疼痛评估中的应用效果，本研究将2018年1月至2018年12月间在我院接受治疗的急腹症患者82例和护理人员41位纳入效果分析中，结果表明，五指疼痛评估法的完成时间显著短于VAS疼痛评估法，差异具备统计学意义（P＜0.05），患者及护理人员对五指疼痛评分法的评价均高于VAS疼痛评分法，差异具备统计学意义（P＜0.05）。说明在评分时间上，五指评分法较VAS评分法更短，具有明显优势，同时患者和医护人员的评价也更高。这可能是由于五指疼痛评分法不需要其他辅助工具，简单的以五个手指展示不同的疼痛程度，向医生表明自己的感受，简单、便利，患者能够在与医护人员的交流中轻松快速的掌握和应用，增进了患者和医护人员之间的沟通和交流，有利于医生及时采取相应的疼痛干预措施，易于被患者和医护人员接受。所以2种疼痛评估工具对急腹症患者进行急性疼痛评估时，患者对五指评分法首选率最高，作答时间最短，解释次数最少，使用方便，操作简单，可作为评估急腹症患者疼痛强度的首选评估工具。

综上所述，五指疼痛评估法急腹症患者中简单实用，为患者和医护人员提供了易于被双方接受的疼痛评估工具，具有较强的可行性、实用性和客观性，能够更好地满足护理人员和患者的需要，适用于急腹症患者的疼痛评估。但由于本次调查只对VAS疼痛评分法五指疼痛评分模型进行比较，有一定的局限性，有待于进一步和其他评分量表进行比较。

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The effect of fingers pain score model in pain evaluation of acute abdomen patients

WEI Li，QING Ping-ping
Department of Emergency，Pukou Branch of Jiangsu People"s Hospital，Nanjing，Jiangsu 211800，China

［Abstract］ Objective To analyze the effect of fingers pain score model in pain evaluation of acute abdomen patients.Methods Eighty-two acute abdomen patients in our hospital from January 2018 to December 2018 and 41 nurses were selected.The valuation of fingers pain score model and VAS pain score model of acute abdomen patients and nurses were compared.Results The Completion time of fingers pain score model was 43.25±10.23 s，significantly lower than 68.42±15.18 s of VAS pain score model，P＜0.05；The evaluation results of fingers pain score model and VAS pain score model were 5.58±1.12 and 5.92±1.31，and there was no significant difference，P＞0.05；The evaluation of fingers pain score model of acute abdomen patients and nurses were were significantly higher than those of VAS pain score model，P＜0.05.Conclusions Fingers pain score model is simple and practicable，could meet the requests of acute abdomen patients and nurses.

［Key words］ fingers pain score model；acute abdomen；pain evaluation

doi： 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.02.026

中图分类号：R441.1

文献标识码：A

作者单位：江苏省人民医院浦口分院急诊科，江苏南京211800

通讯作者：魏丽，Email：qq855290@163.com

（收稿日期：2019-11-19）