当期目录

2020年 第20卷 第01期    刊出日期：2020-02-20

上一期    下一期

论著与临床研究

腹腔镜胃癌根治术术后十二指肠残端瘘的危险因素分析

张康， 顾利虎， 莫宇轩， 徐洪鎏， 陈平

2020, 20(01):  1-7.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.001

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

·论著与临床研究·

腹腔镜胃癌根治术术后十二指肠残端瘘的危险因素分析

张康1，2， 顾利虎2，3， 莫宇轩3， 徐洪鎏3， 陈平3*

［摘要］ 目的 调查腹腔镜胃癌根治性切除术后十二指肠残端瘘的发生率、危险因素和治疗。方法 从患者数据库中收集相关数据，以回顾性分析在我院（中国科学院大学宁波华美医院）进行腹腔镜胃切除术后接受毕II式重建和Roux-en-Y重建的胃癌根治术患者的数据，通过单因素和多因素回归分析十二指肠残端瘘的危险因素。结果 最终有421例患者符合分析要求（174例Roux-en-Y重建患者和247例毕II式重建患者）。总共观察到6例十二指肠残端瘘患者（1.43%）。术前C反应蛋白和十二指肠残端的加固是十二指肠残端瘘的独立危险因素。十二指肠残端瘘的诊断时间为2～9天，中位数为3.5天。3例接受了保守治疗，3例接受了穿刺治疗。所有患者治疗后均康复，无死亡。结论 十二指肠残端瘘的危险因素是术前C反应蛋白异常和十二指肠残端未加固；非手术治疗是十二指肠残端瘘的治疗方法。

［关键词］ 胃癌；腹腔镜胃癌根治术；十二指肠残端瘘；危险因素

胃癌（GC）是世界上最常见的恶性疾病，也是导致癌症死亡的主要原因之一［1］。目前，根治性淋巴结切除术是治疗可切除胃癌的唯一可行的治疗方法［2］。腹腔镜胃切除联合淋巴结清扫已成为早期胃癌的首选治疗方法［3，4］。最近的大型多中心随机临床试验表明，腹腔镜胃切除术对治疗晚期胃癌也是安全有效的［5-7］。

尽管随着手术技术的改进，腹腔镜胃切除术的并发症和死亡率一直很低，但外科医生仍需要注意这些围手术期并发症［8，9］。其中，十二指肠残端漏（duodenal stump leakage，DSL）是胃切除术中最严重的并发症之一。据报道，DSL是一种罕见的并发症，但可能导致高达20%的死亡率［10］。DSL 主要发生在接受 Billroth II（B-II）和 Roux-en-Y（R-Y）重建的患者中，其中存在十二指肠残端。由于腹腔镜手术的要求较高，十二指肠残端的处理存在一些困难。因此，一些外科医生对腹腔镜胃切除术中十二指肠残端的管理有不同的看法。一些研究认为，腹腔镜手术会增加DSL的发生率，因此十二指肠残端的加固可以减少DSL的发生［11］。相比之下，大多数研究人员认为十二指肠残端的常规加固不是胃切除术所必需的［12-14］。最近对来自日本的965名患者进行的一项研究表明，腹腔镜十二指肠残端增强可降低R-Y重建期间DSL的发生率。然而，该研究仅限于患有早期胃癌的患者，并且较少的患者（70例）具有未加强的十二指肠残端。此外，重建仅限于R-Y，因为B-II很少在日本进行。因此，该研究对进展期胃癌和进行B-II重建的领域缺乏指导意义。现在，我们的研究进一步研究了腹腔镜胃癌根治术后DSL的危险因素和治疗方法。本研究中纳入的患者包括晚期胃癌，重建方法包括R-Y和B-II。

1 材料与方法

1.1 研究人群

2013年1月至2018年12月期间，在中国科学院大学宁波华美医院所有被诊断为GC的患者接受了RY和B-II腹腔镜胃胃癌根治术的重建。我们从中国科学院大学宁波华美医院的患者数据库中提取，并在本研究中进行回顾性分析。纳入标准为：①组织学证实的原发性胃腺癌；②无胃切除或其他恶性肿瘤史；③具有病理学阴性切除边缘（R0切除）和淋巴结切除术（D1+或更多）；④无内脏联合切除术。

1.2 外科手术

根据日本胃癌协会的指南，所有患者均接受了根治性胃切除术和淋巴结切除术（D1+或D2-3）［15］。在使用线性钉将十二指肠残端切割成约2 cm长度后，对十二指肠残端进行不同的处理。未加强组的十二指肠残端未进行额外治疗。十字形残端在加固组中以不同方式加固，包括连续缝合，间断缝合，半荷包缝合和腹腔镜下完整荷包缝合，所有缝合均用手进行。缝合深度包括全层或肌肉层。手术后常规将一个或两个腹腔引流管留在腹腔［13，16-18］。

1.3 手术并发症

DSL定义如下：与正常血清值相比，存在液体认为手术性腹腔引流后胆红素或淀粉酶浓度至少高三倍（排除胰腺瘘/吻合口瘘）；或者通过腹壁引流管旁渗漏，无论其临床影响如何，并通过腹部计算机断层扫描（CT）扫描和/或瘘管造影证实［19］。当手术后的前30天或手术后住院期间发生并发症时，应考虑并发症。根据Clavien-Dindo的分类（C-D）评估手术并发症的严重程度。C-D级3a的并发症被认为是事件［20］。

1.4 统计分析

连续数据表示为均数±标准差或具有范围的中值，并且分类数据以百分比表示。使用Logistic回归在多变量模型中评估从单因素分析获得的潜在相关因子。计算比值比（OR）和95%置信区间（CI）。所有统计学检验均为双侧进行，P＜0.05被认为具有统计学意义。使用SPSS软件（版本19.0，SPSS Inc.IL，USA）进行分析。

2 结果

2013年1月至2018年12月，中国科学院大学宁波华美医院接受了腹腔镜胃癌根治术的779例患者。其中，根据纳入标准排除了总共358名患者。最后，421名患者符合我们的分析条件（174名R-Y患者和247名B-II患者）（图1）。



图1 研究数据的线路图

对于临床特征，男性的数量是女性的接近3倍，绝大多数（94.1%）的患者是美国麻醉医师协会（ASA）1～2级。接近一半（39.9%）的患者体质指数在正常范围外，近三分之一的患者有不同程度的贫血。外科手术的分析如下：毕Ⅱ式重建手术的患者略多于Roux-en-Y吻合患者。中位手术时间为220 min，失血量为50 mL。此外，283例（67.2%）患者接受十二指肠残端加固，其余138例患者未接受十二指肠残端加固。顺便提一下，近三分之二的患者属于较晚期胃癌（Ⅱ～Ⅲ期），详见表1。

表1 临床资料数据情况



项目年龄/岁≤60岁＞60岁性别/例（%）数值/n（%）62.5±9.3 169（40.1）252（59.9）数值/n（%）4.5±5.3 325（77.2）96（22.8）男女306（72.7）115（27.3）数值/n（%）220（180～470）326（77.4）95（22.6）80（20～400）204（48.5）217（51.5）262（62.2）159（37.8）术前白蛋白/例（%）＞35 g/L 28～35 g/L＜28 g/L术前血糖/例（%）正常异常术前化疗/例（%）未化疗化疗癌胚抗原/例（%）正常非正常C反应蛋白/例（%）正常非正常肿瘤分化程度/例（%）分化型未分化型术前血红蛋白/例（%）≥120 g/L 90～120 g/L＜90 g/L 348（82.7）64（15.2）9（2.1）175（41.6）221（52.5）25（5.9）36（8.6）95（22.8）269（63.9）21（5）381（90.5）40（9.5）253（60.1）57（13.5）111（26.4）415（98.6）6（1.4）247（58.7）174（41.3）144（34.2）55（13.1）70（16.6）124（29.5）28（6.7）408（96.9）13（3.1）283（67.2）138（32.8）383（91）38（9）6（1.4）415（98.6）项目肿瘤大小≤5 cm＞5 cm神经侵犯/例（%）阴性阳性肿瘤位置/例（%）胃的上1/3胃的中1/3胃的下1/3胃的2/3 T分期/例（%）T1 T2 T3 T4a T4b N分期/例（%）N0 N1 N2 N3a N3b 214（50.8）60（14.3）51（12.1）80（19）16（3.8）180（42.8）241（57.2）239（56.8）182（43.2）312（74.1）70（16.6）39（9.3）项目手术时间＞3.5 h≤3.5 h术中出血＞50 mL≤50 mL ASA分级/例（%）1级2级3级体质指数/例（%）正常偏瘦肥胖手术方式/例（%）毕Ⅱ式Roux-en-Y 吻合十二指肠残端处理/例（%）加固未加固十二指肠残端瘘/例（%）发生未发生脉管侵犯/例（%）阴性阳性TNM分期/例（%）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期157（37.3）87（20.7）177（42）

2.1 手术并发症

51例患者发生C-D级3～5级并发症，发生率为12.1%，其中39例为3a级，9例为3b级，2例为4级，1例为5级。肺部并发症发生在23例患者（5.5%）。还有其他并发症，包括吻合口瘘（n=9），肠梗阻（n=6），腹腔脓肿（n=5），术后出血（n=3，伤口并发症（n=3），胰腺炎（n=1）和脑梗塞（n=1）。另一例死于呼吸衰竭，死亡率为0.24%。

2.2 DSL的风险因素

共观察到6例DSL患者（1.43%）。分析了23个可变参数。根据单变量分析，证实以下2种临床病理学特征与DSL有关：术前C反应蛋白（CRP），十二指肠残端加固及另外三种因素P值较小癌胚抗原、术前白蛋白和术前血红蛋白（表2）。在多变量Cox比例风险模型分析中，术前CRP和十二指肠残端加固是DSL最重要的独立危险因素（表3）。CRP正常的患者DSL率为0.7%，CRP异常患者为7.9%（＞6 mg/L）。DSL发生的十二指肠残端加固和未加固组的概率分别为0.7%和1.8%。

2.3 DSL患者的详细信息

在DSL患者中，6名全是男性。只有一例是ASA 3，其余的是 ASA 1。平均 BMI为 24.6 kg/m2，3名患者超重或肥胖（BMI＞24 kg/m2）。手术前3名患者的CRP升高。5例患者未加强十二指肠残端。DSL的诊断时间为2～9天，中位数为3.5天。3名患者接受了保守治疗，3名患者接受了穿刺治疗。所有患者在治疗后均恢复，无死亡。术后平均住院天数约为15天（表4）。

表2 十二指肠残端泄漏危险因素的单因素分析



NA：无法使用

95%CI P值95%CI P值年龄（ref：＜60岁）≥60岁性别（ref：男）女手术方式（ref：毕Ⅱ式）Roux-en-Y体质指数（ref：正常）偏瘦肥胖术前化疗（ref：未化疗）化疗癌胚抗原（ref：正常）异常C反应蛋白（ref：正常）异常术前血红蛋白（ref：≥120 g/L）90～120 g/L＜90 g/L术前白蛋白（ref：＞35 g/L）28～35 g/L＜28 g/L肿瘤分化程度（ref：分化型）未分化型ASA分级（ref：1级）2级3级手术时间（ref：＞3.5 h）≤3.5 h OR 1 1.347 1 NA 1 1.427 1 0.432 NA 1 NA 1 6.717 1 10.857 1 0.24 NA 1 0.177 NA 1 1.502 1 0.706 NA 1 0.683 0.24-7.440.733 0.19-4.710.939术中出血（ref：＞50 mL）≤50 mL十二指肠残端处理（ref：未加固）加固术前血糖（ref：正常）异常肿瘤位置（ref：胃的上1/3）胃的中1/3胃的下1/3胃的2/3肿瘤大小（ref：≤5 cm）＞5 cm神经侵犯（ref：阴性）阳性脉管侵犯（ref：阴性）阳性T分期（ref：T1）T2 T3 T4a T4b N分期（ref：N0）N1 N2 N3a N3b TNM分期（ref：Ⅰ期）Ⅱ期Ⅲ期OR 1 0.939 1 0.094 1 1.928 1 NA NA NA 1 NA 1 0.822 1 1.318 1 0.189 1.019 NA 0.443 1 NA NA NA NA NA 3.429 4.141 0.01-0.820.032 0.29-7.150.6660.22-16.930.554 0.09-2.180.309 0.73-62.000.093 0.15-4.540.822 2.11-55.820.004 0.26-6.610.737 0.04-1.360.106 0.01-3.11 0.09-11.75 0.244 0.988 0.01-1.120.062 0.04-5.060.443 0.27-8.290.641 0.08-6.300.755 0.08-5.920.729 0.35-33.30 0.37-46.31 0.288 0.249

表3 十二指肠残端瘘危险因素的多因素分析



NA：无法使用

95%CI P值癌胚抗原（ref：正常）异常C反应蛋白（ref：正常）异常术前血红蛋白（ref：≥120 g/L）90～120 g/L＜90 g/L术前白蛋白（ref：＞35 g/L）28～35 g/L＜28 g/L十二指肠残端处理方式（ref：未加固）加固比值比1 14.577 1 10.096 1 0.142 NA 1 1.614 NA 1 0.051 0.92-231.90.058 1.29-79.120.028 0.01-2.220.165 0.03-81.740.811 0.003-0.850.038

3 讨论

DSL是一种罕见的胃癌根治术术后并发症，但它非常致命。它可导致腹腔感染和出血，显著延长术后住院时间，增加治疗费用和死亡率［21，22］。在剖腹手术中，十二指肠残端通常是加强的。目前，微创技术，尤其是腹腔镜技术已广泛应用于GC的外科治疗，但未对十二指肠残端的管理达成共识。此外，腹腔镜胃癌根治术中DSL的危险因素存在争议。

在这项研究中，接受腹腔镜胃癌根治术的患者接受R-Y/B-II重建GC的患者有十二指肠残端。结果显示，DSL的发生率为1.43%，与以往的研究结果一致。Cozzaglio［11］分析了8000多例GC（剖腹术7987例，腹腔镜281例），发现腹腔镜手术增加了 DSL 的风险（OR=5.6）。相反，Paik［23］，Ail［19］和大多数研究人员报道，腹腔镜胃癌根治术与DSL的发生无关。

然后，本研究分析了一系列临床因素，结果显示年龄、性别、ASA评分、CEA、体重指数、血红蛋白和白蛋白等与DSL无显著相关性。有趣的是，术前升高的CRP可能会增加腹腔镜胃癌根治术后DSL的发生率。一些研究表明，患有多种合并症和营养障碍的患者可能具有较高的DSL风险［23，24］。然而，Ri［25］的结果与我们的结果相同，ASA评分和营养状况与腹腔镜胃癌根治术后的DSL无关。原因可能是本研究中包括少数患有合并症和营养不良的患者。

表4 十二指肠残端瘘患者的详细信息



*除十二指肠残端漏出以外的并发症（C～D级3～5级）；#没有患者接受新辅助化疗；& 所有患者均在治疗后康复。

编号#性别ASA分级1 2 3 4 5 6编号1 2 3 4 5 6年龄75 60 65 44 69 62十二指肠残端处理未加固未加固加固未加固未加固未加固男男男男男男1 1 1 1 3 1体质指数/kg?m-2 23.9 26.1 23.2 27.7 24.6 22.1术前血红蛋白/g?L-1 89 137 87 141 123 155诊断时间术后第2天术后第9天术后第3天术后第2天术后第9天术后第4天TNM分期（8th）ⅢBⅢBⅠBⅠAⅡAⅢB C反应蛋白/mg?L-1 9.5 45.5 2.3 1.0 1.2 13.0其他并发症*腹腔内脓肿，肺部感染肺部感染肺部感染无无无术前白蛋白/g?L-1 26.5 36.7 39.0 46.2 43.3 40.2治疗方式&穿刺治疗穿刺治疗穿刺治疗保守治疗保守治疗保守治疗手术方式毕Ⅱ式Roux-en-Y Roux-en-Y毕Ⅱ式毕Ⅱ式Roux-en-Y术后住院天数18 13 17 17 13 11

最重要的是，我们的研究表明CRP术前异常是腹腔镜胃切除术后DSL的危险因素之一。回顾以往的研究，这是这一现象的第一次报道。但具体机制尚不清楚。许多先前的研究表明，术前CRP水平是发病率和死亡率升高的独立且重要的指标，包括肺切除术［27］，胰十二指肠切除术［28］和心脏手术［29］。此外，其他研究表明，术前CRP可预测长期生存，如结直肠癌［30］、胃癌［31，32］和肾癌［33］。最近的一项随机临床试验表明，术前C反应蛋白-白蛋白比率是早期复发和术后辅助化疗反应的有希望的预测指标［34］。然而，分子生物学机制尚未阐明。

外科手术参数与DSL之间的关系存在争议。Orsenigo［24］，Ri［25］和 Ramos［26］认为 D2 淋巴结清扫术和胃大部切除术是DSL的危险因素，但我们的结果与大多数研究相似，除了十二指肠残端的加固其他因素包括胃切除术的类型、重建方法、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫术与DSL的发生无直接关系。一项涉及100名患者的2期临床试验显示，腹腔镜加固缝合可防止十二指肠残端瘘发生［35］。之前的两项研究表明，腹腔镜十二指肠残端加固可降低DSL的风险。尽管如此，在这两项研究中，重建模式主要是 R-Y［24，25］。此外，十二指肠残端加固不仅可以降低DSL的发生率，而且可以降低腹腔镜胃癌根治术后的严重程度。十二指肠残端加固增加了手术时间，但没有增加术中失血或其他并发症的风险。最近，具有生物可吸收聚乙醇酸片的线性吻合装置可用于加强十二指肠残端而无需手动缝合，最终降低了DSL的发生率［36］。

在该研究中未发现肿瘤特征（包括位置、大小、分化和TNM分期）与DSL之间的关联。根据Ramos［26］，远端胃肿瘤是 DSL 的危险因素之一。更重要的是，DSL可能会降低GC患者的长期生存率。另外，通过Paik的研究胃出口梗阻可以增加DSL的发生［23］。其机制可能是位于远端胃中的肿瘤更容易出现胃出口阻塞，这会导致粘膜水肿和全身营养受损，所有这些都会增加DSL的风险。

众所周知，DSL是最严重的并发症之一，但幸运的是，所有患者在本研究中治疗后都恢复了。包括这一项在内的大量研究表明，虽然DSL可以在手术后的不同时间发生，但最常见的时间是术后一周。对包括294名DSL患者在内的20项研究进行的系统评价显示，DSL诊断发生在术后第5天和第10天之间［37］。许多DSL患者出现了多种并发症，包括但不限于败血症、腹腔脓肿、伤口感染、肺炎和腹腔内出血。在这项研究中，一些DSL患者有其他并发症，但并不严重。我们的经验是，一旦发生这些并发症，就需要早期干预。

DSL的治疗包括保守、经皮、内窥镜和手术治疗，人们普遍认为非手术治疗是首选，手术方法应保留用于严重病例或非手术方法失败。Cornejo［38］认为保守治疗与手术相比有更好的结果。Paik［23］报道了16例DSL，其中3例接受再次手术治疗。3例手术患者都是在术后1～2天内再次手术。Ali［19］报道所有 DSL患者（n=19）均成功接受了非手术治疗，没有患者死亡。一项研究包括10例DSL患者，其中4例接受了未加强的十二指肠残端，并在DSL后再次手术。相比之下，6例患者接受了十二指肠残端加固治疗，在DSL诊断后，只有一例接受了再次手术，其余患者接受了保守治疗［25］。其他研究报道了在治疗DSL时使用内窥镜夹闭术［39］。

非常重要的是，在中国，如果患者有十二指肠残端，则在胃癌根治术术后常规放置1至2根腹腔内引流管，其中一个将接近十二指肠残端。DSL可根据引流管引流液的淀粉酶情况进行诊断。此外，一旦被诊断为DSL，该引流管可继续排出残端周围的液体，降低腹腔内感染的风险并促进十二指肠残端的愈合。然而，Schots［40］认为腹腔引流和淀粉酶测量不影响GC早期识别和管理泄漏，但仅包括三名患有DSL的患者。因此，我们建议在腹腔镜胃癌根治术中加强十二指肠残端，以降低DSL的风险，特别是对于有危险因素的患者。

虽然我们采用科学严谨的方法来分析这项研究，但本研究仍存在一些不足之处。这项研究是一项回顾性研究，其中包含一些不可避免的缺陷，包括选择偏倚和回忆偏倚。此外，本研究纳入的患者来自中国，这是一个GC发病率高的地区，这一结论不能直接应用于西方国家。最后，本研究中十二指肠残端加固的方法包括各种方法，无法分析它们之间的差异。因此，本研究的结论需要通过大型多中心临床试验进一步验证。

我们的研究表明，腹腔镜胃癌根治术后DSL的发生率很低。DSL的主要危险因素是术前CRP异常和十二指肠非加固残端。保守治疗是DSL的首选治疗方法，大多数患者可以成功治疗。

参考文献

［1］ Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statis-tics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］.CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

［2］ Sasako M，Sano T，Yamamoto S，et al.D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer［J］.N Engl J Med，2008，359（5）：453-462.

［3］ Lee CM，Park S，Park SH，et al.Sentinel Node Mapping Using a Fluorescent Dye and Visible Light During Laparoscopic Gas-trectomy for Early Gastric Cancer：Result of a Prospective Study From a Single Institute［J］.Ann Surg，2017，265（4）：766-773.

［4］ Jung DH，Lee Y，Kim DW，et al.Laparoscopic proximal gas-trectomy with double tract reconstruction is superior to laparo-scopic total gastrectomy for proximal early gastric cancer［J］.Surg Endosc，2017，31（10）：3961-3969.

［5］ Yu J，Huang C，Sun Y，et al.Effect of Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy on 3-Year Disease-Free Survival in Patients With Locally Advanced Gastric Cancer：The CLASS-01 Ran-domized Clinical Trial［J］.Jama，2019，321（20）：1983-1992.

［6］ Lee HJ，Hyung WJ，Yang HK，et al.Short-term Outcomes of a Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Laparo-scopic Distal Gastrectomy With D2 Lymphadenectomy to Open DistalGastrectomy forLocally Advanced Gastric Cancer（KLASS-02-RCT）［J］.Ann Surg，2019，270（6）：983-991.

［7］ Kinoshita T，Uyama I，Terashima M，et al.Long-term Out-comes of Laparoscopic Versus Open Surgery for Clinical Stage II/III Gastric Cancer：A Multicenter Cohort Study in Japan（LOC-A Study）［J］.Ann Surg，2019，269（5）：887-894.

［8］ Lee MS，Ahn SH，Lee JH，et al.What is the best reconstruc-tion method after distal gastrectomy for gastric cancer［J］？Surg Endosc，2012，26（6）：1539-1547.

［9］ Kawamura H，Ohno Y，Ichikawa N，et al.Anastomotic compli-cations after laparoscopic total gastrectomy with esophagojeju-nostomy constructed by circular stapler（OrVil（™））versus lin-ear stapler（overlap method）［J］.Surg Endosc，2017，31（12）：1-8.

［10］ Aurello P，Sirimarco D，Magistri P，et al.Management of duo-denal stump fistula after gastrectomy for gastric cancer：System-atic review［J］.World J Gastroenterol，2015，21（24）：7571-7576.

［11］ Cozzaglio L，Giovenzana M，Biffi R，et al.Surgical manage-ment of duodenal stump fistula after elective gastrectomy for ma-lignancy：an Italian retrospective multicenter study［J］.Gastric Cancer，2016，19（1）：273-279.

［12］ Inokuchi M，Nakagawa M，Tanioka T，et al.Long-and short-term outcomes of laparoscopic gastrectomy versus open gastrec-tomy in patients with clinically and pathological locally ad-vanced gastric cancer：a propensity-score matching analysis［J］.Surg Endosc，2017，32（2）：735-742.

［13］ Kim CH，Song KY，Park CH，et al.A comparison of outcomes of three reconstruction methods after laparoscopic distal gastrec-tomy［J］.J Gastric Cancer，2015，15（1）：46-52.

［14］ A Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010（ver.3）［J］.Gastric Cancer，2011，14（2）：113-123.

［15］ None.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014（ver.4）［J］.Gastric Cancer，2017，20（1）：1-19.

［16］ Komatsu S，Ichikawa D，Kubota T，et al.Clinical outcomes and quality of life according to types of reconstruction following laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，25（1）：69-73.

［17］ Okuno K，Nakagawa M，Kojima K，et al.Long-term functional outcomes of Roux-en-Y versus Billroth I reconstructions after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer：a propensity-score matching analysis［J］.Surg Endosc，2018，32（11）：4465-4471.

［18］ Songun I，Putter H，Kranenbarg EM，et al.Surgical treatment of gastric cancer：15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial［J］.Lancet Oncol，2010，11（5）：439-449.

［19］ Ali BI，Park CH，Song KY，et al.Outcomes of Non-Operative Treatment for Duodenal Stump Leakage after Gastrectomy in Pa-tients with Gastric Cancer［J］.J Gastric Cancer，2016，16（1）：28-33.

［20］ Dindo D，Demartines N，Clavien PA，et al.Classification of surgical complications：a new proposal with evaluation in a co-hort of 6336 patients and results of a survey［J］.Ann Surg，2004，240（2）：205-213.

［21］ Cozzaglio L，Cimino M，Mauri G，et al.Percutaneous transhe-patic biliary drainage and occlusion balloon in the management of duodenal stump fistula［J］.J Gastrointest Surg，2011，15（11）：1977-1981.

［22］ Kang KC，Cho GS，Han SU，et al.Comparison of Billroth I and Billroth II reconstructions after laparoscopy-assisted distal gas-trectomy：a retrospective analysis of large-scale multicenter re-sults from Korea［J］.Surg Endosc，2011，25（6）：1953-1961.

［23］ Paik HJ，Lee SH，Choi CI，et al.Duodenal stump fistula after gastrectomy for gastric cancer：risk factors，prevention，and management［J］.Ann Surg Treat Res，2016，90（3）：157-163.

［24］ Orsenigo E，Bissolati M，Socci C et al.Duodenal stump fistula after gastric surgery for malignancies：a retrospective analysis of risk factors in a single centre experience［J］.Gastric Cancer，2014，17（4）：733-744.

［25］ Ri M，Hiki N，Ishizuka N，et al.Duodenal stump reinforce-ment might reduce both incidence and severity of duodenal stump leakage after laparoscopic gastrectomy with Roux-en-Y re-construction for gastric cancer［J］.Gastric Cancer，2019，22（5）：1053-1059.

［26］ Ramos M，Pereira MA，Barchi LC，et al.Duodenal fistula：The most lethal surgical complication in a case series of radical gas-trectomy［J］.Int J Surg，2018，53：366-370.

［27］ Lopez-Pastorini A，Riedel R，Koryllos A，et al.The impact of preoperative elevated serum C-reactive protein on postoperative morbidity and mortality after anatomic resection for lung cancer［J］.Lung Cancer，2017，109：68-73.

［28］ Mansukhani V，Desai G，Shah R，Jagannath P，et al.The role of preoperative C-reactive protein and procalcitonin as predic-tors of post-pancreaticoduodenectomy infective complications：A prospective observational study［J］.Indian J Gastroenterol，2017，36（4）：289-295.

［29］ Perry TE，Muehlschlegel JD，Liu KY，et al.Preoperative C-re-active protein predicts long-term mortality and hospital length of stay after primary，nonemergent coronary artery bypass grafting［J］.Anesthesiology，2010，112（3）：607-613.

［30］ Egenvall M，Morner M，Martling A，et al.Prediction of out-come after curative surgery for colorectal cancer：preoperative haemoglobin，C -reactive protein and albumin［J］.Colorectal Dis，2018，20（1）：26-34.

［31］ Kim EY，Yim HW，Park CH，et al.C-reactive protein can be an early predictor of postoperative complications after gastrecto-my for gastric cancer［J］.Surg Endosc，2017，31（1）：445-454.

［32］ Crumley AB，McMillan DC，McKernan M，et al.An elevated C-reactive protein concentration，prior to surgery，predicts poor cancer-specific survival in patients undergoing resection for gas-tro-oesophageal cancer［J］.Br J Cancer，2006，94（11）：1568-1571.

［33］ Johnson TV，Abbasi A，Owen-Smith A，et al.Absolute preoper-ative C-reactive protein predicts metastasis and mortality in the first year following potentially curative nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma［J］.J Urol，2010，183（2）：480-485.

［34］ Xu BB，Lu J，Zheng ZF，et al.The predictive value of the pre-operative C-reactive protein-albumin ratio for early recurrence and chemotherapy benefit in patients with gastric cancer after radical gastrectomy：using randomized phase III trial data［J］.Gastric Cancer，2019，22（5）：1016-1028.

［35］ Kim MC，Kim SY，Kim KW.Laparoscopic Reinforcement Su-ture（LARS）on Staple Line of Duodenal Stump Using Barbed Suture in Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer：a Pro-spective Single Arm Phase II Study ［J］.J Gastric Cancer，2017，17（4）：354-362.

［36］ Misawa K，Yoshikawa T，Ito S，et al.Safety and Feasibility of Linear Stapling Device with Bioabsorbable Polyglycolic Acid Sheet for Duodenal Closure in Gastric Cancer Surgery：A Multi-institutional Phase II Study［J］.World J Surg，2019，43（1）：192-198.

［37］ Zizzo M，Ugoletti L，Manzini L，et al.Management of duodenal stump fistula after gastrectomy for malignant disease：a system-atic review of the literature［J］.BMC Surg，2019，19（1）：55.

［38］ Cornejo Mde L，Priego P，Ramos D，et al.Duodenal fistula af-ter gastrectomy：Retrospective study of 13 new cases［J］.Rev Esp Enferm Dig，2016，108（1）：20-26.

［39］ Lee JY，Ryu KW，Cho SJ，et al.Endoscopic clipping of duode-nal stump leakage after Billroth II gastrectomy in gastric cancer patient［J］.J Surg Oncol，2009，100（1）：80-81.

［40］ Schots JPM，Luyer MDP，Nieuwenhuijzen GAP.Abdominal Drainage and Amylase Measurement for Detection of Leakage After Gastrectomy for Gastric Cancer［J］.J Gastrointest Surg，2018，22（7）：1163-1170.

Analysis of risk factors for duodenal stump fistula after laparoscopic radical gastrectomy

ZHANG Kang1，2，GU Li-hu2，3，MO Yu-xuan3，XU Hong-liu3，CHEN Ping3

1.Medical School，Ningbo University；2.Key Laboratory of Digestive System Tumor；3.Department of Gastrointestinal and Hernia Surgery，Ningbo Huamei hospital，Chinese Academy of Sciences.Ningbo，Zhejiang 315010

［Abstract］ Objective The purpose of this study was to investigate the incidence，risk factors and management of DSL after laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer（GC）.Methods Relevant data were collected from Patient databases to retrospectively analyze the data of GC patients who under-went Billroth II（B-II）and Roux-en-Y（R-Y）reconstruction after laparoscopic gastrectomy at our institu-tions（HwaMei Hospital，University of Chinese Academy of Sciences）.The risk factors of DSL were ana-lyzed by univariate and multivariate analysis regression.Results Finally，421 patients were eligible for our analysis（174 patients with R-Y and 247 patients with B-II）.A total of 11 patients with DSL（1.43%）were observed.preoperative C-reactive protein（CRP），and reinforcement of duodenal stump were the indepen-dent risk factors for DSL.The diagnosis time of DSL was 2～9 days，with a median of 3.5 days.Three pa-tients received conservative treatment，three patients received puncture treatment.All patients recovered after treatment without death.Conclusion The risk factors of DSL were elevated preoperative CRP，and unreinforced duodenal stump.Non-surgical treatments were the preferred treatment for DSL.

［Key words］ gastric cancer；laparoscopic gastrectomy；duodenal stump leakage；risk factors

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.001

中图分类号：R735.2

文献标识码：A

基金项目：浙江省消化系统肿瘤诊治及研究重点实验室（2019E10020）

作者单位：1.宁波大学医学院，浙江宁波315010；2.浙江省消化系统肿瘤诊治及研究重点实验室，浙江宁波315010；3.中国科学院大学宁波华美医院胃肠疝外科，浙江宁波315010

*通信作者：陈平，Email：nbchp@126.com

Corresponding author：CHEN Ping，nbchp@126.com

（收稿日期：2019-11-29）

盆底腹膜重建联合肛管引流在预防腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口漏的应用

罗迦耀， 方祀福， 赖建勤， 张迪， 黄华平， 陈程， 叶伟恒， 龚瑾

2020, 20(01):  8-11.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.002

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

盆底腹膜重建联合肛管引流在预防腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口漏的应用

罗迦耀， 方祀福， 赖建勤， 张迪， 黄华平， 陈程， 叶伟恒， 龚瑾＊

［摘要］ 目的 探讨盆底腹膜重建联合肛管引流在预防腹腔镜中低位直肠癌前切除术后吻合口漏的可行性及有效性。方法 回顾性分析2013年1月至2017年12月期间，137例在我院接受腹腔镜中低位直肠癌前切除术患者的临床资料，根治性切除肿瘤后用可吸收线连续缝合重建盆底腹膜，经腹膜外置入引流管于吻合口旁，并经肛门留置肛管引流管。结果 137例手术均成功，无围手术期死亡病例。9例术后出现吻合口漏，发生率为6.57%，8例经过充分引流保守治疗后痊愈，1例因盆腔感染并感染性休克再次行回肠末端造口后痊愈。结论 盆底腹膜的关闭并肛管引流使吻合口周围形成相对闭合负压状态，使吻合口与周围盆壁软组织增加黏连接触机会，从而减少吻合愈合时间并且肛管引流使得吻合口减压充分，使得吻合口漏的发生机会减少。腹腔镜中低位直肠癌前切除术后盆底腹膜重建联合肛管引流可有效的预防术后吻合口漏发生，在临床上应用是有效可行的。

［关键词］ 直肠肿瘤；吻合口漏；盆底腹膜重建；肛管引流

全系膜切除（total mesorectal excicion，TME）的标准手术方式提出和直肠双吻合技术（double sta-pling technique，DST）的广泛应用，使得中低位直肠残端吻合位置可以更低。由于括约肌保留率的提高，对低位前切除术（low anterior resection，LAR）术后吻合口漏（anastomotic Leakage，AL）的关注程度不断提高，降低吻合口漏也是中低位直肠癌保肛术后康复的关键，但目前尚没有找到预防AL的理想方法。已经报道了几种AL的危险因素，但尚不清楚预防AL的原因和理想方法。近些年来的报道显示，吻合口部的压力降低对于预防AL非常重要，而使用经肛门引流管（TDT）可以降低直肠压力［1-6］。为此，我院采用盆底腹膜重建联合肛管引流来预防直肠癌术后吻合口漏的发生，其临床疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月至2017年12月在我院就诊的137例中低位直肠癌患者手术资料，男性 74例，女性 63例；年龄 35～81岁，（56.8±8.3）岁。所有患者均行肠镜检查，病理证实均为直肠癌。并行CT和或MIR检查，明确肿瘤有无侵犯临近脏器及远处转移。术前检查提示：肿瘤均为中下段（肿瘤距肛齿状线4～10 cm），平均（5.38±1.21）cm肿瘤直径2.1～7.3 cm，平均（5.49±0.64）cm，其中4例瘤体较大患者采取四次mFOLFOX6方案的新辅助化疗，未行放疗，瘤体较前缩小后手术。所有患者按常规围手术期行术前准备，无明显手术禁忌症后均行腹腔镜中低位直肠癌前切除术，2例加行腹腔镜肝左叶转移瘤一期切除术。术中行盆底腹膜重建并经腹膜外置入双套管至骶前吻合口旁，同时在术者腔镜指引下经肛置入肛管引流管，术后根据引流液性状，待患者肛门排气/排便恢复后1～4天拔除肛管，平均（2.47±0.45）天。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，取改良截石位，常规消毒铺巾。严格遵循TME手术的原则，在腹腔镜下采用直肠后方入路、两侧包抄、前方会师的路径分离直肠周围间隙，锐性分离直肠后间隙至直肠骶骨筋膜，视肿瘤病变位置的高低可继续向尾侧分离至肛提肌上间隙，游离直肠及系膜，于肿瘤远端3～5 cm处裸化肠管，使用腔镜下直线型切割闭合器离断直肠，经肛门用碘伏冲洗直肠下段，注入30 mL碘伏观察残端有无渗漏。29-33号管状吻合器自肛门进入与近端结肠行端端吻合。吻合后盆腔内注水，并经肛门注入空气，无气泡，确定吻合口无漏（图1）。经腹膜外放置双套管引流管于骶前直肠吻合口旁，由下腹引出，用丝线将引流管固定于腹壁（图3）。同时，在腹腔镜直视，术者的指引下，在直肠肠腔内放置留有侧孔的22-28号橡胶引流管，其上端超过吻合口（5～8 cm），肛旁皮肤固定，术后接引流袋引流。气腹压降到8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），用不可吸收的3-0普理灵缝线从膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝开始连续缝合重建盆底腹膜（图2、4、5）。

1.3 吻合口漏的诊断

腹腔镜直肠癌切除术后吻合口漏的治疗关键在于早发现早治疗，吻合口漏多发生在术后2～7天，术后吻合口漏的早期表现为持续中度到高度发热、骶尾部、会阴部疼痛不适及引流夜性状改变。由于盆底腹膜重建，早期漏较局限，盆腔引流管引出浑浊脓性及粪水样液体较易观察，引流量在几十到几百毫升不等，但早期出现腹痛、腹胀、弥漫性腹膜炎情况较少。早期结合临床表现、盆腔引流液的量和性质的的改变，一般不难发现，还可以通过B超、CT检查消化道造影等进一步确诊并明确吻合口漏的部位及大小。

2 结果

137例手术均顺利，无中转开腹，无一例死亡，术中出血量约35～120 mL；术后病理结果全部符合直肠癌，两端切缘病理均阴性。术后吻合口漏发生9例，男性6，女性3例，吻合口漏发生率为6.57%，1例男性术后第7天出现吻合口漏，因感染性腹膜炎并感染性休克再次行回肠末端造口，8例经充分引流、经双套管盆腔冲洗、肠外营养、维持水电解质酸碱平衡和加强抗感染等保守治疗后痊愈。出院后随访3～12个月，平均（7.7±3.3）月，术后复查肠镜、全腹CT等，均未见吻合口狭窄、肿瘤复发及远处转移。

3 讨论



图1 盆底注水测漏



图2 倒刺线连续缝合重建盆底腹膜



图3 经腹膜外建立骶前吻合口旁引流管通道



图4 经腹膜外置入引流管并关闭盆底腹膜



图5 术后盆底腹膜重建效果

近年来，腹腔镜微创技术的日益成熟，TME手术方式和DST技术在直肠癌前切除手术的有效应用，使得直肠癌术后生存率及保肛率取得显著的提高，但吻合口漏的发生率并没有明显改善。吻合口漏是直肠癌术后严重的并发症，吻合口漏的发生不仅增加了术后感染的风险、住院时间的延长、后续治疗的延误、医疗费用的增加等，甚至增加围手术期病死率。相关文献报道，直肠癌术后吻合口漏的发生率为1%～24%，加上无症状的漏，可高达50%［8］。Katsuno等［9］对1014例中低位直肠癌行TME手术患者进行分析，结果显示腹腔镜术后吻合口漏发生率高达15.3%。为降低吻合口漏的概率，国外甚至常规行预防性造口术［10］。如何有效预防直肠癌前切除术后吻合口漏的发生，是我们胃肠道医生共同面临的难题。

吻合口漏的发生与很多因素有关，包括个体相关因素、疾病相关因素、手术相关因素及术后相关因素［11，12］。个体因素有：性别、肥胖、营养状况、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesi-ologists，ASA）分级，而III-V级ASA是吻合口漏的独立危险因素［13］。疾病相关因素：肿瘤的位置、肿瘤大小、术前新辅助治疗、疾病合并其他病发症。手术相关因素：腹腔镜手术、吻合口血供、吻合口张力、预防性造口、其他相关术中因素。术后因素：术后肠道梗阻、心肺/肾功能衰竭、切口感染、深静脉血栓形成等［14］。

因此，我研究中心在中低位直肠癌手术中采用常规关闭盆底腹膜并经腹膜外置入盆腔引流管，同时联合经肛置入肛管来预防术后吻合口漏的发生。以往，在开放低位直肠癌前切除术中常规关闭盆底腹膜，而在腹腔镜下重建盆底腹膜难度大、延长手术时间，许多中心基本采取不关闭盆底腹膜的方法，至使吻合口与腹腔相通，仅仅留置盆腔吻合口旁引流管。重建盆底腹膜减少了继发出血和感染的概率［15］，也可以减少盆腔脓肿、吻合口漏及继发腹腔感染的概率［16］。同时，腹腔镜直肠癌前切除术由于直肠全系膜切除加淋巴清扫等，手术范围广创面巨大，术后容易发生盆腔渗液。如果引流不畅，则可能导致盆腔感染、腹膜炎等，影响吻合口愈合，是造成术后吻合口漏的重要因素之一。盆底腹膜的关闭并肛管引流使吻合口周围形成相对闭合负压状态，使吻合口与周围盆壁软组织增加黏连接触机会，从而减少吻合口愈合时间。而通畅引流加盆腔冲洗是治疗术后吻合口漏的重要手段。腹膜外置管引流，使引流管位置相固定，可以达到良好的引流效果。

另外，中低位直肠癌前切除术后吻合口位置较低，而术后直肠腔内压力随肠道功能的恢复和肛门括约肌收缩力的恢复而逐渐增加，吻合口越低，肠腔内压力越大，发生吻合口漏的概率就增加。研究表明，距肛缘＜5 cm的低位吻合口漏的发生率为11.6%，显著高于高位吻合口漏的发生率［17］。术后肠内容下排至吻合口周围时，受术中扩肛的影响，只有直肠内积聚足够多且达到一定的肠内压时，才能引起排便反射，而这样的肠内压过高则容易增加吻合口漏的风险［18］。目前有些研究中心提倡术后预防性造口，以减轻吻合口周围压力。但有研究表明，预防性造口并不降低吻合口漏的发生率［19］。术后留置肛管引流可以及时引出肠内容物，降低肠腔内压力，减轻吻合口张力，对吻合口漏起到一定程度的预防作用［20，21］，从而降低二次手术的风险。

综上所述，随着腹腔镜下中低位直肠癌前切除术的广泛应用，术后吻合口漏的防治也越加得到重视，盆底腹膜重建联合肛管引流在预防中低位直肠癌前切除术后吻合漏中效果明显，操作简便，值得在临床中推广。

参考文献

［1］ Xiao L，Zhang WB，Jiang PC，et al.Can transanal tube place-ment after anterior resection for rectal carcinoma reduce anasto-motic leakage rate？ A single-institution prospective random-ized study［J］.World J Surg，2011，35（6）：1367-1377.

［2］ Zhao WT，Hu FL，Li YY，et al.Use of a transanal drainage tube for prevention of anastomotic leakage and bleeding after an-terior resection for rectal cancer［J］.World J Surg，2013，37（1）：227-232.

［3］ Nishigori H，Ito M，Nishizawa Y，et al.Effectiveness of a trans-anal tube for the prevention of anastomotic leakage after rectal cancer surgery［J］.World J Surg，2014，38（7）：1843-1851.

［4］ Lee SY，Kim CH，Kim YJ，Kim HR.Impact of anal decompres-sion on anastomotic leakage after low anterior resection for rec-tal cancer：a propensity score matching analysis［J］.Langen-beck's Arch Surg，2015，400（7）：791-796.

［5］ Kawada K，Takahashi R，Hida K，Sakai Y.Impact of transanal drainage tube on anastomotic leakage after laparoscopic low an-terior resection［J］.Int J Colorectal Dis，2018，33（3）：337-340.

［6］ Hidaka E，Ishida F，Mukai S，et al.Efficacy of transanal tube for prevention of anastomotic leakage following laparoscopic low anterior resection for rectal cancers：a retrospective cohort study in a single institution［J］.Surg Endosc，2015，29（4）：863-867.

［7］ Snijdersa HS，Leersum NJV，Kolfschoten N E，et al.Meta-anal-ysis of the risk for anastomotic leakage，the postoperative mortal-ity caused by leakage in relation to the overall postoperative mor-tality［J］.Eur J Surg Oncol，2012，38（11）：1013-1019.

［8］ Shogan BD，Carlisle EM，Alverdy JC，et al.Do we really know why colorectal anastomoses leak?［J］.J Gastrointest Surg，2013，17（9）：1698.

［9］ Katsuno H，Shiomi A，Ito M，et al.Comparison of symptomatic anastomotic leakage following laparoscopic and open low anteri-or resection for rectal cancer：a propensity score matching analy-sis of 1014 consecutive patients［J］.Surg Endosc，2016，30（7）：2848-2856.

［10］ Huser N，Michalski CM，Schuster T，et al.Systematic Review and Meta-Analysis of the Role of Defunctioning Stoma in Low Rectal Cancer Surgery［J］.Ann Surg，2008，248（1）：52-56.

［11］ 陶凯雄，高金波.直肠癌术后吻合口漏发生的危险因素［J］.中华胃肠外科杂志，2018，21（4）：384-387.

［12］ 周灿，陈武科，何建军，等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析［J］.西安交通大学学报（医学版），2010，31（1）：115-121.

［13］ Choi HK，Law WL，Ho JW.Leakage after resection and intra-peritoneal anastomosis for colorectal malignancy：analysis of risk factors［J］.Dis Colon Rectum，2006，49（11）：1719 -1725.

［14］ Kang CY，Halabi WJ，Chaudhry OO，et al.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer［J］.JAMA Surg，2013，148（1）：65-71.

［15］ Rahbari NN，Weitz J，Hohenberger W，et al.Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum：a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer［J］.Surgery，2010，147（3）：339-351.

［16］ 付正伟，王丽霞，张振宇，等.盆底腹膜重建在3D腹腔镜辅助直肠前切除术中的价值［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2018，11（2）：94-97.

［17］ Pommergaard HC，Gessler B，Burcharth J，et al.Preoperative risk factors for anastomotic leakage after resection for colorectal cancer：a systematic review and meta-analysis［J］.Colorectal Dis，2015，16（9）：662-671.

［18］ 杜晓辉，邢晓伟.机器人直肠癌术后吻合口漏的预防策略［J］.中华胃肠外科杂志，2018，21（4）：395-398.

［19］ Shiomi A，Ito M，Maeda K，et al.Effects of a diverting stoma on symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection for rectal cancer：a propensity score matching analysis of 1，014 consecutive patients［J］.J Am Coll Surg，2015，220（2）：186-194.

［20］ Yang CS，Choi GS，Park JS，et al.Rectal tube drainage reduc-es major anastomotic leakage after minimally invasive rectal can-cer surgery［J］.Colorectal Dis，2016，18（12）：442-445.

［21］ Ito T，Obama K，Sato T，et al.Usefulness of transanal tube placement for prevention of anastomotic leakage following lapa-roscopic low anterior resection.［J］.Asian J Endosc Surg，2016，10（1）：17.

The application of pelvic floor peritoneal reconstruction combined with transanal drainage in prevention of anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer anterior resection

LUO Jia-yao，FANG Si-fu，LAI Jian-qin，ZHANG Di，HUANG Hua-ping，CHEN Cheng，YE Wei-heng，GONG Jin
Department of Gastrointestinal Surgery，The First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510630，China

［Abstract］ Objective To investigate the feasibility and effectiveness of pelvic floor peritoneal reconstruction combined with anal canal drainage in the prevention of anastomotic leakage after laparoscopic low rectal cancer anterior resection.Methods A total of 137 patients who underwent laparoscopic low rectal anterior resection in the first affiliated hospital of Jinan University from Jan 2013 to Dec 2017 was retrospective analyzed.After radical resection of the tumor，the pelvic floor was reconstructed with suture retraction.Next，the anastomosis was placed by suture line and the peritoneal drainage tube，and the anal canal was placed through the anus.Results The total 137 cases were successful in the laparoscopic rectal cancer anterior resection and there were no perioperative deaths.Nine patients had anastomotic leakage after operation，and the incidence rate was 6.57%.8 patients were cured though full drainage.One patient was recovered from pelvic infection and septic shock again after ileal endostomy.Conclusion The pelvic floor peritoneal reconstruction combined with anal canal drainage in laparoscopic anterior resection of middle and low rectal cancer can effectively prevent postoperative anastomotic leakage，and it is effective and feasible in clinical application.

［Key words］ rectal neoplasm；anastomotic leakage；pelvic floor peritoneal reconstruction；anal canal drainage

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.002

中图分类号：R735.3+7

文献标识码：A

作者单位：暨南大学附属第一医院胃肠外科，广州510630

*通讯作者：龚瑾，Email：gongjin51@gmail.com

Corresponding author：GONG Jin，gongjin51@gmail.com

（收稿日期：2019-12-09）

经皮经肝胆囊穿刺引流术联合择期腔镜胆囊切除术在老年中度急性胆囊炎中的应用观察

钟其焕， 陈博艺， 邓国荣， 李荣， 李称才， 余勇

2020, 20(01):  12-15.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.003

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

经皮经肝胆囊穿刺引流术联合择期腔镜胆囊切除术在老年中度急性胆囊炎中的应用观察

钟其焕， 陈博艺， 邓国荣*， 李荣， 李称才， 余勇

［摘要］ 目的 探讨经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）联合择期腔镜胆囊切除术（LC）在老年中度急性胆囊炎（AC）中的价值。方法 根据患者的病情、意愿及经济情况等将95例患者分为PTGBD+LC组（35例）和LC组（60例）。LC组采用急诊LC治疗。PTGBD+LC组采用PTGD联合择期LC治疗。对比两组的LC围手术期评价指标、细胞免疫功能、体液免疫功能和并发症情况。结果 与LC组相比，PTGBD+LC组中转开腹的构成比明显低，LC中失血量明显少，手术时间、LC后引流时间和LC后住院时间明显短（P＜0.05）。PTGBD+LC组术后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明显高于LC组（P＜0.05）。PTGBD+LC组的并发症总发生率明显低于LC组（P＜0.05）。结论 PTGD联合择期LC可明显降低LC的难度和风险，提高LC的效果，加快老年中度AC患者的术后恢复，减轻免疫功能损伤和降低并发症发生率。

［关键词］ 急性胆囊炎；经皮经肝胆囊穿刺引流术；腔镜胆囊切除术；应用价值

随着腹腔镜技术的改进和手术经验的增加，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为急性胆囊炎（AC）的标准治疗方法。然而，在一些临床情况如胆囊及周围的局部炎症或全身麻醉的高风险下，选择LC、保守治疗还是进行置管引流有时成为外科医生的难题，尤其对于可能危及生命的老年AC患者［1］。经皮经肝胆囊引流术（PTGBD）是一种能够改善AC急性炎症状态的简单易行的手术方法［2，3］。根据东京指南对AC的治疗，PTGBD可以选择性地应用于中重度AC患者［4］。但对于老年中度以上AC患者究竟是首先行胆囊穿刺引流还是采用急诊LC尚未有明确共识，目前采取何种方案主要取决于医生的个人偏好和经验［5，6］。本研究通过比较这两种方案在老年中度AC的应用价值，以期为老年中度AC的治疗等提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均签署知情同意书。95例研究对象来自2016年1月至2019年6月湛江中心人民医院肝胆外科收治的老年中度AC患者。入组标准：①中度AC的诊断符合东京指南2013版的中度AC诊断标准［7］；②患者年龄≥60岁。排除标准：①患者同时伴有胆总管结石、腹水或弥漫性腹膜炎；②两位副高以上的肝胆外科医师的术前临床评估结果均认为PTGD是唯一选择。通过详细介绍急诊LC、PTGD联合择期LC的治疗方案及各自优缺点后，根据患者的病情、意愿及经济情况等将患者分为PTGBD+LC组（35例）和LC组（60例）。两组的一般情况差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般情况比较



年龄/岁男/例ASA分级/例PTGBD+LC组（35例）64.3±4.8 13 LC组（60例）65.7±5.5 17 t值或χ2值1.253 0.794 P值0.214 0.373ⅠⅡⅢ4 9 2 2 6 0.8820.643发病时间/d入院时胆囊壁厚度/mm术前发热/例低热中高热C-反应蛋白/mg·L-1降钙素原/ng·mL·L-1白细胞/×109·L-1术前直接胆红素/mg·L-1术前间接胆红素/mg·L-1伴随疾病/例糖尿病心血管疾患术前服用抗凝药/例腹部手术史/例4.6±1.1 6±3 21 33 4.3±0.9 7±4 1.442 1.282 0.153 0.203 5 30 93.5±10.8 23.6±2.4 20.2±2.5 125.6±45.7 107.4±32.2 18 42 90.7±9.3 22.9±2.7 19.4±3.1 132.1±38.5 112.6±35.7 2.975 1.333 1.269 1.299 0.740 0.709 0.085 0.186 0.208 0.197 0.461 0.480 14 19 15 25 8 4 5 3 2.345 1.416 2.814 0.562 0.126 0.234 0.094 0.453

1.2 方法

LC组采用急诊LC：患者完善必要检查后，依据患者的病情情况行三孔LC。切除胆囊时，先将胆囊动脉、胆囊管与胆囊壁粘连组织分离，然后采用顺逆结合的方法切除胆囊，手术后常规放置腹腔引流管。若术中出现胆囊床和胆囊分离难度大、胆囊三角黏连严重、腹腔内出血难以控制、肠道或胆管损伤等情况，则中转开腹。

PTGBD+LC组采用PTGD联合择期LC。患者先行PTGD（二步法穿刺）：患者完善必要检查后，局部浸润麻醉，在B超引导下取右侧腋前线第7至9肋间定位穿刺点，避开肝内血管和胆管，肋角进针，经过2～4 cm肝组织，在胆囊床中、外1/3处穿入胆囊，抽出胆汁。采用超声造影确认穿刺位置正确后，沿穿刺外套管跟入导丝至胆囊内成袢，撤出穿刺外套管，沿导丝跟入引流管，于胆囊内成袢，随后抽取胆汁送检做细菌培养及药物敏感性检测。行PTGD后，根据患者的病情择期行LC。LC与LC组方法相同。

1.3 评价标准

比较两组LC围手术期的评价指标（中转开腹、术中失血量、手术时间、LC后引流时间、LC后住院时间、总住院时间）。采用间接免疫荧光法和免疫速率散射比浊法分别检测两组LC前和LC后第1 d的细胞免疫功能（CD3、CD4、CD8和CD4/CD8）和体液免疫功能（IgA、IgG和IgM）。统计两组并发症。

1.4 统计学方法

统计软件为SPSS 24.0。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验分析数据。计数资料采用频数和百分率表示，采用Pearsonχ2检验、Yatesχ2检验或确切概率法分析数据。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组LC围手术期的评价指标比较

PTGBD+LC组和LC组中转开腹的构成比为5.7%（2例）和25.0%（15例），两者差异有统计学意义（χ2值=4.388，P=0.036）。PTGBD+LC组行PTG-BD到行LC的时间是75.2±5.7 d，引流后抗生素使用时间是5.2±0.9 d。与LC组相比，PTGBD+LC组的LC中失血量明显少；手术时间、LC后引流时间和LC后住院时间明显短，总住院时间明显长（P＜0.01）。见表2。

表2 两组LC围手术期的评价指标比较（x±s）



指标LC中失血量/mL手术时间/min LC后引流时间/d LC后住院时间/d总住院时间/d总住院费/万元PTGBD+LC组（35例）44.5±9.7 71.6±10.5 4.0±1.2 4.9±0.8 10.5±1.3 2.4±0.5 LC组（60例）85.3±11.0 100.2±13.3 7.3±1.6 9.0±1.0 9.0±1.1 2.3±0.6 t值18.194 10.888 10.58 20.686 5.992 0.831 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.408

2.2 两组LC前后的细胞免疫与体液免疫指标比较

PTGBD+LC组和LC组术前的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明显高于术后（P＜0.05）。PTGBD+LC组术后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明显高于LC组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组的并发症比较

PTGBD+LC组的并发症总发生率明显低于LC组（P＜0.05）。见表4。

表3 两组术前后的细胞免疫与体液免疫指标比较（x±s）



注：与LC组相同时间比较：aP＜0.05

PTGBD+LC组（35例）LC组（60）IgA/g·L-1 IgG/g·L-1 IgM/g·L-1 CD3+/%CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+术前3.0±0.6 12.1±3.0 1.8±0.6 65.6±4.4 34.2±4.3 27.1±4.7 1.6±0.4术后2.6±0.5a 10.7±2.8a 1.5±0.5a 63.3±4.8a 32.0±3.9a 25.7±5.0 1.3±0.5a t值3.030 2.018 2.272 2.090 2.242 1.207 2.772 P值0.004 0.048 0.026 0.040 0.028 0.232 0.007术前2.9±0.7 11.5±2.6 1.7±0.7 64.4±5.2 33.7±3.5 26.9±4.5 1.5±0.5术后2.3±0.6 9.4±2.1 1.2±0.6 60.5±4.6 29.4±4.0 26.4±5.2 1.0±0.4 t值5.041 4.867 4.201 4.351 6.267 0.563 6.049 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.574＜0.001

表4 两组的并发症比较［n（%）］



并发症胆道损伤肠道损伤腹腔积液肺部感染腹泻总发生率PTGBD+LC组（35例）1（2.9）0 2（5.7）χ2值1.739 1.063 0.064 0 0--3（8.6）LC组（60例）8（13.3）4（6.7）4（6.7）1（1.7）1（1.7）18（30.00）5.895 P值0.187 0.302 0.800 1.000 1.000 0.015

3 讨论

近年来，随着介入超声微创技术不断在临床上推广应用，超声引导下PTGD，也已成为治疗AC的有效手段［8］。老年AC患者由于器官功能衰退和免疫功能降低，而AC具有发展快的特点，因此发生胆囊穿孔和坏疽的可能性较高［7］。与LC组相比，PTGBD+LC组中转开腹的构成比明显低，LC中失血量明显少，手术时间明显短，提示PTGD联合择期LC可降低LC的难度和风险，提高LC的治疗效果，分析原因可能如下：AC患者经PTGD引流后，胆囊迅速减压，24～72 h能迅速减轻胆囊和胆管系统的压力，缓解症状，控制感染，从而使胆囊体积明显减小，胆囊壁出血、黏膜坏死、周围组织的包裹程度等均显著减轻，出血量明显减少，术野也明显清晰，进而有利于胆囊的分离及胆囊三角的处理，因此LC的难度和风险也随之降低，LC的治疗效果也得到提高［9，10］。与LC组相比，PTGBD+LC组的LC后引流时间和LC后住院时间明显短，提示PTGD联合择期LC可加快老年中度AC患者的术后恢复。分析原因可能如下：①PTGD使术野增大和更加清晰，手术难度下降，可使择期LC的创伤明显轻于急诊LC［11］，因此患者恢复较快；②患者的恢复速度与AC的病情有一定关联，PTGD可减轻AC引起的毒血症等，同时必要时可胆囊内注入抗菌药物进行冲洗，从而使AC的病情在行LC之前得到明显改善［12］；③PTGD能明显降低老年中度AC中转开腹的发生率［13］。PTGBD+LC组的总住院时间虽然明显长于LC组，但总住院费并不明显增加，提示PTGD联合择期LC并不增加患者的负担。值得注意的是，PTGBD+LC方案也有缺点，例如行PTGBD到行LC的时间需要75 min左右，引流后还需要使用约5天的抗生素。因此，临床医务工作者在选择方案的时候，应根据患者的情况进行个体化处理。

PTGBD+LC组和LC组术前的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明显高于术后，提示两种方案对老年中度AC患者的术后免疫球蛋白含量及T淋巴细胞亚群均明显影响，这个结果符合文献报道［14］。PTGBD+LC组术后的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值均明显高于LC组，提示PTGD联合择期LC对细胞免疫和体液免疫的影响比急诊LC明显小，更有利于老年中度AC患者术后恢复，其原因可能如下：机体免疫抑制程度与手术创伤的程度密切相关［15］，而PTGBD+LC组的手术创伤相对较轻。其他地区也有类似的报道。

急诊LC具有较高并发症率，如何降低急诊LC的并发症的发生率成为临床研究热点。PTG-BD+LC组的术后并发症总发生率低于LC组，提示PTGD联合择期LC有利于降低老年中度AC患者术后并发症。对于急诊老年中度AC患者，往往由于病情需要导致术前准备不够充分，且由于AC的炎症反应和患者的应激性反应等进一步加重患者的生理功能紊乱，导致并发症的发生率增高。

综上所述，PTGD联合择期LC可明显降低LC的难度和风险，提高LC的效果，加快老年中度AC患者的术后恢复，减轻免疫功能损伤和降低并发症发生率。

参考文献

［1］ Wiggins T，Markar SR，Mackenzie H，et al.Evolution in the management of acute cholecystitis in the elderly：population-based cohort study［J］.Surg Endosc，2018，32（10）：4078-4086.

［2］ 邝乃乐，伍隽华，许洁娜，等.彩超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流治疗41例高危人群急性胆囊炎［J］.岭南现代临床外科，2017，17（6）：674-677.

［3］ 李驰，吴刚.超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术治疗老年急性结石性胆囊炎的疗效［J］.中国老年学杂志，2016，36（04）：891-892.

［4］ Miura F，Takada T，Strasberg SM，et al.TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis［J］.J Hepato-biliary PancreatSci，2013，20（1）：47-54.

［5］ Jung WH，Park DE.Timing of Cholecystectomy after Percutane-ous Cholecystostomy for Acute Cholecystitis［J］.Korean J Gas-troenterol，2015，66（4）：209-214.

［6］ 许承，郑跃，王军，等.PTGD术后择期LC对GradeⅡ急性胆囊炎患者手术效果的影响［J］.实用医学杂志，2018，34（07）：1119-1122.

［7］ Yokoe M，Hata J，Takada T，et al.Tokyo Guidelines 2018：di-agnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis（with videos）［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2018，25（1）：41-54.

［8］ Tian H，Xia M，Zhang S，et al.Acute calculouscholecystitis as-sociated with hepatic artery pseudoaneurysm after percutaneous transhepatic gallbladder drainage in a diabetic patient［J］.Chin Med J（Engl），2014，127（17）：3192-3194.

［9］ 邱明，吴向未，杨宏强，等.急性胆囊炎经皮经肝胆囊穿刺引流术后手术时机的选择［J］.实用医学杂志，2014，30（18）：2911-2914.

［10］ 柯昌伟，吴硕东，李勇男.中度急性胆囊炎行急诊胆囊切除与经皮经肝胆囊穿刺引流术加择期胆囊切除的疗效对比分析［J］.中华医学杂志，2018，98（10）：768-772.

［11］ Baron TH，DeSimio TM.New ex-vivo porcine model for endo-scopic ultrasound-guided training in transmural puncture and drainage of pancreatic cysts and fluid collections（with videos）［J］.Endosc Ultrasound，2015，4（1）：34-39.

［12］ 黄美泰，陈焕伟.经皮肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除治疗急性化脓性胆囊炎［J］.岭南现代临床外科，2013，13（3）：208-2180.

［13］ Rajcok M，Bak V，Danihel L，et al.Early versus delayed lapa-roscopic cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis［J］.Bratisl Lek Listy，2016，117（6）：328-331.

［14］ 李永贵.经皮经肝胆囊穿刺引流术联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性危重胆囊炎的短期疗效及对患者免疫功能的影响［J］.中国老年学杂志，2017，37（23）：5898-5900.

［15］ 张伟，于在诚.食管癌患者不同术式围手术期细胞免疫与体液免疫的监测分析［J］.广东医学，2015，36（10）：1545-1547.

Percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined with elective laparoscopic cholecystec-tomy in elderly patients with moderate acute cholecystitis

ZHONG Qi-huan，CHEN Bo-yi，DENG Guo-rong，YU Yong，LI Rong，LI Sheng-cai
Department of Hepatobiliary Surgery，Central People's Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang，Guangdong 524045，China

［Abstract］ Objective To investigate the value of percutaneous transhepatic gallbladder drainage（PTGD）combined with elective laparoscopic cholecystectomy（LC）in elderly patients with moderate acute cholecystitis（AC）.Methods A total of 95 elderly patients with moderate AC were divided into PTGBD+LC group（35 cases）and LC group（60 cases）according to the patient's condition，willingness and economic situation.The LC group was treated with emergency LC.The PTGBD+LC group was treated with PTGD combined with selective LC.The perioperative evaluation index of LC，cellular immune func-tion，humoral immune function and complications in the two groups were compared.Results Compared with the LC group，the composition ratio of conversion to open surgery in the PTGBD+LC group was sig-nificantly lower，the blood loss in LC was significantly less，the operation time，drainage time after LC and hospitalization time after LC were significantly shorter（P＜0.05 or 0.01）.The values of IgA，IgG，IgM，CD3+，CD4+and CD4+/CD8+of the PTGBD+LC group were significantly higher than those of the LC group（P＜0.05）.The total incidence of complications of the PTGBD+LC group was significantly low-er than that of the LC group（P＜0.05）.Conclusion PTGD combined with selective LC can significant-ly reduce the difficulty and risk of LC，improve the effect of LC，accelerate the recovery of elderly pa-tients with moderate AC，reduce incidence of complications.

［Key words］ acute cholecystitis；percutaneous transhepatic gallbladder drainage；laparoscopic chole-cystectomy；application value

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.003

中图分类号：R657.4

文献标识码：A

基金项目：广东省湛江市科技计划项目（2019B01199）

作者单位：湛江中心人民医院肝外科，广东湛江524045

通讯作者：邓国荣，Email：zj_dgr@sina.com

Corresponding author：DENG Guo-rong，zj_dgr@sina.com

（收稿日期：2019-10-22）

ERCP与PTCD在恶性梗阻性黄疸姑息性治疗中疗效对比研究

张龙， 刘吉奎， 尹耀新， 李桂贤， 甘喆， 刘晓平

2020, 20(01):  16-20.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.004

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

ERCP与PTCD在恶性梗阻性黄疸姑息性治疗中疗效对比研究

张龙， 刘吉奎， 尹耀新， 李桂贤， 甘喆， 刘晓平*

［摘要］ 目的 比较内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）与经皮经肝胆管引流术（PTCD）在恶性梗阻性黄疸（MOJ）姑息性治疗中各自疗效。根据研究结果，为今后MOJ治疗方案的选择提供参考资料，提高病人生存质量。方法 收集我院肝胆胰外科2017年1月至2018年12月所有行ERCP或PTCD姑息性治疗MOJ的病例。按照治疗方式的不同分为ERCP组与PTCD组。结果 两组在年龄、性别、疾病诊断、梗阻部位、合并基础疾病、术前各项指标、手术成功率、术后并发症发生率、总住院费用等方面均无统计学差异（P＞0.05）。术后各项指标变化：两组术后ALT、TB指标均有不同程度下降，有统计学差异（P＜0.05）；ERCP组术后TB指标下降更加显著，有统计学差异（P＜0.05）。术后住院天数：ERCP组术后住院天数平均值为7.25天，PTCD组为17.73天，两组有统计学差异（P＜0.05）。结论 ERCP与PTCD均为姑息性治疗MOJ有效手段，可有效缓解梗阻性黄疸造成的肝功能损害，但ERCP在减黄效果上更加显著；ERCP可显著降低病人术后住院天数，但两组在手术成功率、术后并发症发生率及总住院费用方面无显著差异。

［关键词］ MOJ；ERCP；PTCD；姑息性治疗

胆管癌、胰腺、十二指肠、胆囊或原发性或继发性肝脏恶性肿瘤引起的胆道梗阻可导致恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）。这些病人大多处于晚期，不适合进行根治性手术。对于这些患者，梗阻性黄疸的缓解可提高生活质量［1，2］。MOJ治疗方案通常分为3 种：外科手术、内镜下胆汁引流术（ERCP）及经皮经肝胆管引流术（PTCD）。胆道引流可作为姑息性化疗的桥梁，提高局部晚期和转移性胰腺癌和晚期胆管癌的生存率［3，4］。但在接受胆道引流的患者中，30天死亡率高达23.1%，且老年患者、男性、有合并症等患者死亡率较高［5］。采取何种引流方式能够使病人获益最大，目前仍尚无定论。本文仅对实施ERCP或PTCD的两组的成功病例资料，比较各自的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2018年12月我院肝胆胰外科所有行ERCP或PTCD姑息性治疗MOJ病例，共73例纳入研究，按照治疗方式不同分为两组，即ERCP组和PTCD组。ERCP组共36例，男性22例，女性14例，年龄30～87（平均64.56±13.52）岁；胆囊癌9例，肝门部胆管癌7例，壶腹周围癌10例，胰头癌5例，肝癌2例，胃癌2例，直肠癌胰腺转移1例。PTCD组共37例，男性23例，女性14例，年龄 35～86（平均 63.43±12.82）岁；胆囊癌 6例，肝门部胆管癌9例，壶腹周围癌7例，胰头癌6例，肝癌4例，胃癌5例。两组病人在年龄、性别、疾病诊断、梗阻部位、合并基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病）、术前各项指标（K+、ALT、TB、Alb、WBC）均无统计学差异（P＞0.05）。见表1、表2、表3。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①经影像学或组织活检证实为原发性或转移性恶性肿瘤引起的胆管狭窄或闭塞，合并肝内外胆管扩张，实验室检查TB在34.2 μmol/L以上，以DB升高为主（DB＞TB50%）；②术前因病人身体一般状况差或肿瘤晚期等原因评估为无法行外科根治手术治疗，或病人本人拒绝外科手术治疗，术前评估需要进行减黄治疗；③对于部分病人多次行ERCP或PTCD治疗，仅统计第一次入院数据。排除标准：①由其他良性病变导致的梗阻性黄疸病人；②第二次或多次行ERCP或PTCD治疗的病人；③术前评估心肺功能不全、消化道梗阻、碘过敏史等无法行ERCP治疗的病人，及因肝功能衰竭、凝血功能障碍、大量腹水、穿刺路径无法避开大血管或病灶等无法行PTCD治疗的病人。

表1 两组一般资料对比



男/女/例年龄/岁合并高血压/例合并糖尿病/例合并冠心病/例胆囊癌/例肝门部胆管癌/例壶腹周围癌/例胰头癌/例肝癌/例胃癌/例转移癌/例合计/例ERCP组22/14 64.56±13.52 PTCD组23/14 63.43±12.82 9 6 0 9 7 1 0 5 2 2 1 3 6 5 4 2 6 9 7 6 4 5 0 3 7 P值0.926 0.717 0.464 0.699 0.486 0.353 0.641 0.371 0.781 0.696 0.426 0.989

表2 两组梗阻部位对比（n）



梗阻部位肝内胆管梗阻肝外胆管梗阻合计ERCP组2 34 36 PTCD组4 33 37 P值0.696

表3 两组术前（术前3天）各项指标对比



各项指标K+/mmol·L-1 ALT/U·L-1 TB/μmol·L-1 Alb/g·L-1 WBC/109·L-1 ERCP组3.83±0.49 153.72±105.04 325.79±150.93 33.20±5.49 8.90±5.77 PTCD组3.78±0.39 113.41±108.54 294.83±162.77 30.91±5.18 10.27±5.07 P值0.518 0.111 0.403 0.072 0.286

1.4 手术方法

ERCP组：术前禁食8小时，在外科内镜室，配备C型臂X线机及操作平台，检查内镜及相关设备（黄斑马导丝，乳头切开刀，造影导管，机械取石网篮，扩张球囊，取石球囊，止血钛夹，金属、塑料支架，鼻胆管等）。术前30分钟肌注哌替啶注射液100 mg、地西泮注射液10 mg、盐酸消旋山莨菪碱注射液10 mg。病人俯卧位，在心电监护下，十二指肠镜经口、食管、胃，至十二指肠降段，寻找十二指肠乳头，于十二指肠乳头插入造影导管，显影肝外胆管及胰管，所用造影剂为碘海醇注射液。待造影明确梗阻部位后，沿造影导管置入导丝，视具体情况是否需要EST或球囊扩张，沿导丝通过狭窄段，于左右肝管或胆总管内置入支架或留置鼻胆管，完毕后撤镜。

PTCD组：病人仰卧位，常规超声检查，寻找扩张胆管，选取扩张胆管作为穿刺目标，体表定位可穿刺点后，常规消毒铺巾，利多卡因局部逐层麻醉后，11号尖刀片切开皮肤约3 mm，用18G PTC针在超声实时引导下穿刺入扩张的胆管，回抽出胆汁后，抽出针芯，金属导丝沿着PTC针导入胆管内，固定导丝，拔出PTC套管，扩张器括皮后，沿着导丝插入8F引流管，回抽可见胆汁流出，拔出导丝，再次回抽可抽出胆汁，体外缝针固定，接无菌引流袋，穿刺结束。

1.5 术后处理

ERCP组：术后暂禁食水，监测血压、脉搏、低流量吸氧3小时，术后常规使用胰酶抑制药物（1.2 mg奥曲肽24小时持续静脉泵入）、抑酸药物（奥美拉唑等）、护肝、补液等治疗，必要时使用止血药物及合理使用抗生素，手术次日清晨（约06：30）复查血常规、电解质、肝功、血淀粉酶等指标。根据病人状态和检验结果逐步停用以上药物并逐渐恢复饮食，术后定期复查肝功等指标。

PTCD组：术后常规使用护肝、液体支持治疗，注意观察病人胆汁引流情况及腹部体征，手术次日清晨（约06：30）复查血常规、电解质、肝功等指标，合理使用抗生素，定期复查肝功等指标。

1.6 随访及观察指标

一般资料：性别、年龄、疾病诊断、梗阻部位（肝内胆管梗阻、肝外胆管梗阻）、合并基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病）。手术成功率、术后并发症、术后住院天数、总住院费用。手术前（术前3天）后（术后5天）各项指标变化，包括K+、ALT、TB、Alb、WBC。

1.7 统计学方法

计数资料以百分比（%）表示，计量资料以均数±标准差表示；采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率对比

ERCP组共36例，手术成功35例，失败1例（该例病人诊断为胃癌转移淋巴结压迫胆总管下段，导丝引导下支架不能够通过狭窄部位，且当时病人状态不佳，所以放弃过多的尝试），手术成功率为97.22%。PTCD组共37例，手术成功33例，4例穿刺失败（其中1例病人诊断为肝门部胆管癌，超声引导下行经皮经肝胆管穿刺，扩张器扩皮后，沿导丝插入引流管，回抽未见胆汁，超声造影显示引流管脱落至皮下软组织，穿刺置管失败；1例病人诊断为肝门部胆管癌伴肝脏广泛转移，穿刺过程中发现肿瘤肝内广泛转移，为避免激惹肿瘤及术后出血可能未强行穿刺置管；1例病人诊断为胃癌伴腹腔广泛转移，因未找到扩张胆管，穿刺置管失败；1例病人诊断为巨块型肝癌，肿瘤广泛压迫胆管，尝试穿刺后未能成功置管），手术成功率为89.19%。见表4。

表4 两组手术成功率对比



P值成功/例失败/例成功率ERCP组35 1 97.22%PTCD组33 4 89.19%0.371

2.2 两组手术前后各项指标（K+、ALT、TB、Alb、WBC）变化情况对比

ERCP组手术成功35例，PTCD组手术成功33例，两组术后ALT、TB指标均有不同程度下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组手术前后ALT指标下降程度，差异无统计学意义（P＞0.05）。而ERCP组术后TB指标下降程度较PTCD组更加明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。PTCD组手术前后Alb无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；ERCP组术后出现Alb降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术前后K+、WBC指标无显著变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5、表6、表7。

表5 ERCP组手术前后各项指标对比



ERCP组（35例）K+/mmol·L-1 ALT/U·L-1 TB/μmol·L-1 Alb/g·L-1 WBC/109·L-1术前（3天）3.83±0.49 153.72±105.04 325.79±150.93 33.20±5.49 8.90±5.77术后（5天）3.84±0.64 84.11±69.13 168.14±101.20 31.23±3.88 8.96±4.30 P值0.920 0.000 0.000 0.042 0.912

表6 PTCD组手术前后各项指标对比



PTCD组（33例）K+/mmol·L-1 ALT/U·L-1 TB/μmol·L-1 Alb/g·L-1 WBC/109·L-1术前（3天）3.78±0.39 113.41±108.54 294.83±162.77 30.91±5.18 10.27±5.07术后（5天）3.83±0.49 58.62±36.62 219.77±153.88 31.89±4.53 10.97±7.86 P值0.447 0.001 0.005 0.340 0.569

表7 两组手术前（术前3天）后（术后5天）肝功能变化差值及减黄效果对比



各项指标ALT/U·L-1 TB/μmol·L-1 ERCP组69.61±98.91 157.66±126.28 PTCD组54.78±93.69 75.07±151.19 P值0.513 0.013

2.3 两组术后并发症对比

ERCP组手术成功35例，术后一周内出现并发症共6例，发生率为17.14%。PTCD组手术成功33例，术后一周内出现并发症共9例，发生率为27.27%。两组术后并发症发生率之间无统计学差异（P＞0.05）。见表8。

表8 两组术后并发症对比



并发症/例高淀粉酶血症电解质紊乱堵塞致引流不畅胆系感染导管脱位胆漏肝性脑病合计发生率ERCP组PTCD组P值5 1 0 0 0 0 0 6 0 0 3 3 1 1 1 9 0.314 17.14%27.27%

2.4 两组术后住院天数及总住院费用对比

ERCP组术后住院天数平均值为7.25天，PTCD组术后住院天数平均值为17.73天，两组间有统计学差异（P＜0.05）。ERCP组总住院费用平均值为50970.70元，PTCD组总住院费用平均值为61034.17元，两组间无统计学差异（P＞0.05）。见表9。

表9 两组术后住院天数及住院费用对比



术后住院天数/天总住院费用/元ERCP组7.25±4.41 50970.70±21955.17 PTCD组17.73±15.91 61034.17±87976.08 P值0.000 0.504

3 讨论

本组病例中，两组手术前后ALT、TB指标进行对比，均有不同程度下降，表明两种治疗方法都可以改善肝功能、减轻黄疸，是MOJ姑息性治疗的有效手段。ERCP组手术前后TB指标变化值较PTCD组更加显著，表明ERCP减黄（降低血中胆红素）效果更佳，且可以显著降低病人术后住院天数。总体结果符合文献报道［6-8］。

先前的临床研究已表明，胆道引流可以改善患者免疫功能和营养状况，降低感染风险［9］，但术后并发症的风险增加［10］；术前胆道引流并没有降低死亡率反而增加并发症［11，12］，但最终还是有许多患者接受了某种胆道引流手术［13］。至少作为一种暂时性的措施，可以缓解等待手术的病人的黄疸和内镜后逆行胰胆管造影预防性放置胆道支架以预防胆管炎［8］。因此，对于恶性梗阻性黄疸的胆道引流尚存在不同意见。

本次研究中，ERCP与PTCD两组手术成功率均较高，无统计学差异。一般而言，ERCP操作过程中十二指肠镜顺利插管进入十二指肠乳头是ERCP手术成功的关键，如果肿瘤侵犯十二指肠乳头、胆总管下段肿瘤广泛浸润性生长、胆肠吻合术后等导致胆道结构改变，甚至造成完全梗阻，可增加术中导丝插入的难度；其次，位置比较高的胆管癌或胆囊癌侵犯肝门，ERCP下导管、导丝不能进入肝内胆管，支架植入更加困难，可导致手术失败或仅能行一侧肝管支架引流，影响术后减黄效果。PTCD操作过程中，是否能够顺利穿刺进入扩张的胆管是影响PTCD手术成功的关键，对于PTCD穿刺置管失败的病人可尝试行ERCP，或让更加有经验的医生操作。

ERCP术后，急性胰腺炎、胆系感染、胆道出血、支架堵塞、移位或支架导致的肠道损伤等是常见并发症。其中，急性胰腺炎最为常见，原因主要有胰腺本身疾病、胆管狭窄、胰管汇流异常、反复插管、造影剂注入胰管过快、术中使用EST或乳头球囊扩张方法不对等。总结相关文献，ERCP术后有效预防急性胰腺炎措施包括避免术中反复插管及暴力操作；避免术中快速过量注入造影剂；减少局部热损伤；尽量使用较大型号球囊扩张器；减少手术操作时间。PTCD术后，胆道出血、胆系感染、胆漏、引流管/支架脱位或堵塞等是常见并发症。本次研究中可见引流不畅及胆系感染最为常见，胆系感染也往往与术后引流不畅相关。此时，首先应该明确堵塞原因，根据实际情况行引流管冲洗、导丝疏通、调整引流管位置或经原窦道置入导丝并再次置管。避免胆系感染有效措施是保持有效引流使用有效抗生素。

目前，对于MOJ姑息性治疗，究竟采取何种引流方式能够使病人获益最大，仍尚无定论。部分研究表明［7］，ERCP可作为MOJ姑息性治疗的首选，只有不具备ERCP条件或因梗阻部位不能够行ERBD或EMBE时再选择PTCD。近年来，内镜超声引导下胆道引流术（EUS-BD）的情况应用于治疗恶性梗阻性黄疸在ERCP失败的取代方法被越来越多的使用并逐渐成为首选的干预措施［14］。本人认为，ERCP与PTCD两种治疗方案相辅相成，应该根据病人具体情况、医院诊疗条件等因素制定个体化治疗方案，包括PTCD联合ERCP治疗中晚期MOJ。

参考文献

［1］ Saluja SS，Gulati M，Garg PK，et al.Endoscopic or percutane-ous biliary drainage for gallblad der cancer：a randomized trial and quality of life assessment［J］.Clin Gastroenterol Heptol，2008，6（8）：944-950.e3.

［2］ Zhao XQ，Dong JH，Jiang K，et al.Comparison of percutane-ous transhepatic biliary drainage and endoscopic biliary drain-age in the management of malignant biliary tract obstruction：a meta-analysis［J］.Dig Endosc，2015，27（1）：137-145.

［3］ Valle J，Wasan H，Palmer DH，et al.Cisplatin plus gemcitabi-ne versus gemcitabine for biliary tract cancer［J］.N Engl J Med，2010，362（14）：1273-1281.

［4］ Valle JW，Wasan H，Johnson P，et al.Gemcitabine alone or in combination with cisplatin in patients with advanced or metastat-ic cholangiocarcinomas or other biliary tract tumours：a multi-centre randomised phase II study -The UK ABC-01 Study［J］.Br J Cancer，2009，101（4）：621-627.

［5］ Rees J，Mytton J，Evison F，et al.The outcomes of biliary drain-age by percutaneous transhepatic cholangiography for the pallia-tion of malignant biliary obstruction in England between 2001 and 2014：a retrospective cohort study［J］.BMJ Open，2020，10（1）：e033576.

［6］ 高超，王德海，刘恩宇，等.硅胶管搭桥内引流治疗恶性肿瘤致阻塞性黄疸106例分析［J］.岭南现代临床外科，2001，1（3）：143-145.

［7］ Jain S，Kataria T，Bisht SS，et al.Malignant obstructive jaun-dice -brachytherapy as a tool for palliation［J］.J Contemp Brachytherapy，2013，5（2）：83-88.

［8］ Moole H，Bechtold M，Puli SR.Efficacy of preoperative biliary drainage in malignant obstructive jaundice：a meta-analysis and systematic review［J］.World J Surg Oncol，2016，14（1）：182.

［9］ Roughneen PT，Gouma DJ，Kulkarni AD，et al.Impaired spe-cific cell-mediated immunity in experimental biliary obstruction and its reversibility by internal biliary drainage［J］.J Surg Res，1986，41（2）：113-125.

［10］ Greig JD，Krukowski ZH，Matheson NA.Surgical morbidity and mortality in one hundred and twenty-nine patients with ob-structive jaundice［J］.Br J Surg，1988，75（3）：216-2169.

［11］ Fang Y，Gurusamy KS，Wang Q，et al.Meta-analysis of ran-domized clinical trials on safety and efficacy of biliary drainage before surgery for obstructive jaundice［J］.Br J Surg，2013，100（12）：1589-1596.

［12］ Sewnath ME，Karsten TM，Prins MH，et al.A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice［J］.Ann Surg，2002，236（1）：17-27.

［13］ Lillemoe KD.Preoperative biliary drainage and surgical out-come［J］.Ann Surg，1999，230（2）：143-144.

［14］ Sassatelli R，Cecinato P，Lupo M，et al.Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction after failed ERCP in low performance status patients［J］.Dig Liver Dis，2020，52（1）：57-63.

Comparative study of ERCP and PTCD in palliative treatment of malignant obstructive jaundice

ZHANG Long，LIU Ji-kui，YIN Yao-xin，LI Gui-xian，Gan Zhe，LIU Xiao-ping
Department of Hepatopancreatobiliary surgery，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，Guangdong Province，China

［Abstract］ Objective The aim of paper is to investigate the effects of endoscopic retrograde cholangi-opancreatography（ERCP）and percutaneous transhepatic cholangio-drainage（PTCD）in palliative treat-ment of malignant obstructive jaundice（MOJ）.According to the research results，provide reference ma-terials for the future selection of MOJ treatment plan to improve the quality of life of patients.Methods All patients with ERCP or PTCD palliative treatment of MOJ were enrolled in the Department of Hepato-biliary and Pancreatic Surgery of our hospital from January 2017 to December 2018.According to differ-ent treatment methods，they were divided into two groups，namely ERCP group and PTCD group.Results There were no significant differences in age，gender，disease diagnosis，obstruction site，com-bined underlying disease，preoperative indexes，surgical success rate，postoperative complication rate，and total hospitalization expenses（P＞0.05）.Changes in the indexes of the two groups：The ALT and TB indexes of the two groups were decreased in different degrees，and the difference was statistically signifi-cant（P＜0.05）.The TB index decreased significantly in the ERCP group，and the difference was statisti-cally significant（P＜0.05）.Postoperative hospital stay in both groups：The average postoperative hospital stay in the ERCP group was 7.25 days，and the mean postoperative hospital stay in the PTCD group was 17.73 days.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Both ERCP and PTCD are effective methods for palliative treatment of MOJ，which can effectively alleviate liver damage caused by obstructive jaundice，but ERCP is more significant in reducing yellowing effect.ERCP significantly re-duced the number of postoperative hospital stays，but there were no significant differences between the two groups in terms of success rate，postoperative complication rate，and total hospitalization costs.

［Key words］ MOJ；ERCP；PTCD；palliative treatment

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.004

中图分类号：R657.4+3

文献标识码：A

基金项目：深圳市医疗卫生三名工程项目（SZSM201612021）

作者单位：北京大学深圳医院肝胆胰外科，广东深圳518036

*通讯作者：刘晓平，博士，主任医师，教授，Email：ninliu@163.com

Corresponding author：LIU Xiaoping，ninliu@163.com

（收稿日期：2019-10-11）

肝脏上皮样血管内皮瘤1例分析并文献回顾

赖炳佳， 黎继昕， 钟镜联

2020, 20(01):  21-24.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.005

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

肝脏上皮样血管内皮瘤1例分析并文献回顾

赖炳佳， 黎继昕， 钟镜联*

［摘要］ 目的 探讨肝脏上皮样血管内皮瘤的临床病理、影像学表现及治疗。方法 分析我院一例经病理证实的肝脏上皮样血管内皮瘤的临床表现、影像表现、病理组织特征，并进行文献相关回顾，探讨该罕见肿瘤的临床、影像、病理特征及治疗方案。结果 肝脏上皮样血管内皮瘤的临床表现特异性差，影像表现为低密度，文献病例存在“包膜回缩征”和“棒棒糖征”，强化特征随肿瘤大小变化，病理表现为上皮样细胞等细胞组成，呈条索状、巢状或腺样排列，免疫组化CD31、CD34阳性，治疗以肝肿物切除与肝移植手术为主。结论 肝脏上皮样血管内皮瘤临床、影像表现特异性差，病理组化是确诊的方法，以手术治疗为主，在临床诊治中应予以重视。

［关键词］ 肝脏上皮样血管内皮瘤；上皮样肿瘤

肝脏上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid he-mangioendothelioma，HEHE）是一种非常罕见的血管源性恶性肿瘤，其生物学行为不确定［1］。由于HEHE的罕见性，非特异性症状和外科医生、放射科医师缺乏经验使得该肿瘤的诊断非常具有挑战性，故术前诊断非常困难，HEHE容易被误诊为其他原发或继发肿瘤。现回顾性分析1例经病理证实的肝脏上皮样血管内皮瘤，旨在提高对该肿瘤的认识。

1 病例介绍

患者，男，34岁。患者因“右侧腰背部间歇性胀痛1月，检查发现右肾上腺肿块9天”于2017年10月9日在当地医院入院。现病史：患者无明显诱因出现右侧腰背部胀痛不适，疼痛呈间歇性发作，劳累后明显，休息可缓解，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒、发热，无腹胀、腹痛，1月后于9月30日到当地医院就诊，行腹部超声检查示“右肾上腺区囊性包块（大小21 mm×17 mm，后方回声增强）”，于10月1日进一步行CT平扫+增强报告“右侧肾上腺囊实性结节，大小28 mm×20 mm×15 mm，增强扫描实性部分明显强化，囊性部分轻度强化，边界清楚，性质待定，囊腺瘤可能性大，右肾上极小囊肿，肝内胆管轻微扩张。当时医师建议患者到上级医师进一步诊治。患者为求进一步诊治收入我院。患者自起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体重无明显变化。既往史：诊断“乙肝”21年，既往有药物治疗（具体不详），2～3年前诊断有“胸膜炎”经药物治疗已痊愈（具体不详），有“浅表性胃炎、肠息肉”病史多年，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认有“结核、痢疾”等其它传染病史，否认食物及药物过敏史。否认重大外伤史、手术史，否认输血史，否认口服抗凝药史。其他其他系统回顾未见异常。个人及家族史：吸烟11～12年，平均1包/日，偶尔饮酒，不酗酒。无长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否认不洁性交史。否认家族中遗传性疾病、恶性肿瘤及精神疾病史。初步诊断为诊断：①右肾上腺占位性质待查；②乙肝。

入院查体：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。腹平软，肝脾未及，Murphy's征（-）。肝上界位于右锁骨中线第5肋间。腹部叩诊鼓音，肝、脾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动正常。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查结果如下：双肾区无红肿隆起，双肾肋下未及，双肾区无叩痛，双肾区未闻及血管杂音。双侧季肋点无压痛，输尿管全程无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，无及肿块。外生殖器未见异常。

实验室检查结果：乙肝DNA定量：乙型肝炎病毒8.88×104IU/mL；乙型肝炎病毒表面抗原阳性（+），乙型肝炎病毒e抗体弱阳性（±），乙型肝炎病毒核心抗体阳性（+），乙型肝炎病毒前S1抗原阳性（+），诊断“乙型病毒性肝炎（活动期）”；凝血常规：纤维蛋白原1.50 g/L；尿常规、生化、肿瘤性指标等未见明显异常。肾上腺皮质节律、醛固酮、促肾上腺皮质节律等检查未见明显。

上腹部CT平扫+增强影像报告如下：右侧肾上腺区见一类圆形结节，大小约25 mm×19 mm，边界清，平扫内见一囊状低密度影，邻近肝S7段受压，增强后与对侧肾上腺比较呈相对低强化，其内囊性结构未见明确强化。左侧肾上腺、双肾形态、大小、密度未见异常，增强未见异常强化。肝脏形态、大小、各叶比例未见明确异常。肝实质密度均匀，未见明确异常密度影，未见明确异常强化。肝内、外胆管未见明显扩张。门静脉主干及左、右支，下腔静脉，肝静脉未见明显异常。胆囊形态、大小未见明确异常，胆囊壁未见明显增厚，腔内未见异常密度影。胰腺形态大小、密度未见异常，未见明确异常强化，胰周脂肪间隙清晰，胰管未见明显扩张。脾脏前方、内前方见两枚结节，平扫及增强同脾脏相似；脾脏形态、大小、密度未见明确异常，未见明确异常强化。肠曲分布及形态未见异常。腹膜后未见明确增大淋巴结。未见腹水征。结论：右侧肾上腺区结节，考虑良性肿瘤性病变可能性大。如图1。



图1 箭头处可见右侧肾上腺区见一类圆形结节，大小约25 mm×19 mm，边界清，平扫内见一囊状低密度影，邻近肝S7段受压，增强后与对侧肾上腺比较呈相对低强化

10月17日施行“腹腔镜右肾上腺肿瘤切除术”，术后病理诊断：肝肿物，由一些上皮样细胞构成，细胞胞浆丰富，红染或透亮，呈条索状、巢状或腺样排列，混杂少量血管样结构，免疫组化：CD31（+）、CD34（+）、FLi-1（+）、ERG（+）、S-100 部分（+）、Actin部分（+）、CK少数（+）、Ki67约5%（+）、Hepatocyte（-）、GPC3（-）、Desmin（-）、HMB45（-）、MelanA（-），符合肝上皮样血管内皮瘤，伴出血及坏死，侵犯肝被膜；周围肝组织汇管区见一些淋巴细胞浸润。结果如图2。

截止至2019年6月，患者定期复查未见复发及其他转移。

2 讨论



图2 手术大体病理及镜下HE染色图片

A大体病理图片；图B～D为镜下HE染色图片，可见该病理组织由一些上皮样细胞构成，细胞胞浆丰富，红染或透亮，呈条索状、巢状或腺样排列，混杂少量血管样结构，符合肝上皮样血管内皮瘤，伴出血及坏死，侵犯肝被膜；周围肝组织汇管区见一些淋巴细胞浸润

HEHE是一种介于血管瘤和血管肉瘤的潜在恶性的低度恶性肿瘤，HEHE于1984年由Ishak等［2］首次报道，而上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）可发生于全身各处，有学者［3］回顾性分析了1994～2013年文献报道的239例EHE，发现该疾病患者的男女比例为1：1.91，年龄4～78岁，平均年龄39.6岁，可发生与全身各个部位，而发生于肝脏的HEHE则更为罕见。范飞等［4］分析了第二军医大学东方肝胆外科医院15例HEHE，发现男女比例为1∶2，这与EHE比例相近，发病年龄为20～80岁。该肿瘤的发病原因不明，发病机制尚不清楚，其临床表现特异性差，表现为单发或多发［5，6］，患者常于肿瘤压迫神经、肝组织、胆管产生症状而就诊，部分患者于体检时发现。本例患者因腰背部间歇性疼痛，劳累加剧入院检查，由于肿瘤处于肾上腺区，初始考虑为肾上腺良性肿瘤。

HEHE虽然非常罕见，但具有一定的影像特征，尽管HEHE不能单纯依靠影像学确诊，国内部分学者对HEHE的影像特征已有部分研究和总结。宁周雨等［7］收集5例复旦大学附属肿瘤医院的HEHE，其报道了HEHE在B超表现为等低回声，在CT平扫表现为等低密度，MR平扫为低T1高T2信号，CT/MR增强扫描时病灶呈“慢进慢出”式明显、环状强化特点，PET/CT为明显高FDG摄取，且呈延迟显像的特点。徐亚丹等［8］回顾性分析了复旦大学附属中山医院11例HEHE的超声造影（CEUS）与增强CT两种检查的增强表现特点，总结出两种检查的特征表现，包括环形强化、整块强化及在各期相的强化特点，HEHE强化方式不一。赵桂玖等［9］回顾性分析8例经病理证实的肝脏EHE，均为多发病灶，包膜下生长，大小不一，有6例显示特征表现“包膜回缩征”和“棒棒糖征”，而周丽莎等［10］搜集经手术或穿刺活检后病理证实的HEHE11例，均为多发包膜下生长病灶，低密度或更低密度，强化方式与病灶的大小相关，亦有6例具“包膜回缩征”和“棒棒糖征”。刘露等［11］分析了四川大学华西医院15例经病理证实的HEHE，提出了HEHE的三种特征影像征象，包括其中13例见“肝包膜回缩征”，14例见“棒棒糖征”，7例见“核心模式”。赵越等［12］回顾分析了10例经病理证实的HEHE，总结了“包膜皱缩征”、“晕环征”、“棒棒糖征”、“瘤内血管征”等征象，并强调了“棒棒糖征”或“瘤内血管征”的特异性。朱璐珑等［13］回顾性分析了18例HEHE的MRI资料，发现DWI呈高信号，病灶ADC值范围为（1.58±0.25）×10-3 mm2/s，而正常肝组织 ADC 范围为（1.34±0.12）×10-3mm2/s，P＜0.05，有统计学差异。本例患者肿瘤大小约25 mm×19 mm，CT增强检查表现为低密度，低强化，与文献报道的相符。

HEHE的临床表现和影像学表现均无特异性表现，极易误诊，目前病理和免疫组化是确诊HEHE的唯一方法。钟岚等［14］回顾性分析四川大学华西医院确诊为肝脏EHE的9例患者的病理组织学特点，镜下见肿瘤呈巢状、条索状排列，瘤细胞由梭形细胞、上皮样细胞、组织细胞样细胞或印戒样细胞构成，常形成胞质内血管，管腔内可见红细胞，肿瘤间质由黏液玻璃样变的纤维硬化区构成，瘤细胞浸润周围肝组织；免疫组织化学检测见肿瘤细胞FⅧ、CD34、CD31等内皮细胞表达阳性。本例患者病理组织由一些上皮样细胞构成，细胞胞浆丰富，红染或透亮，呈条索状、巢状或腺样排列，混杂少量血管样结构，免疫组化CD31、CD34阳性，这些与钟岚等报道的病理组织特点相符合。吕鹏等［15］总结10例复旦大学附属中山医院经病理证实的HEHE，发现10例CD34全部阳性，5例CD31阳性，4例FVIIIRAg阳性。另外，有学者［16］认为D2-40在肿瘤中有一定的阳性表达，是鉴别诊断中有价值的标记物。

由于HEHE是一种非常罕见的疾病，目前对HEHE的治疗方案尚无达成共识的治疗方案。其治疗方案包括肝切除手术、肝移植手术、放化疗、免疫治疗、经皮穿刺肝动脉栓塞等。Grotz等［17］回顾性分析了1984～2007年在美国梅奥诊所接受治疗的30例HEHE患者，其中11例接受了肝切除手术，术后5年存活率为86%；11例接受肝移植手术，术后5年存活率为73%。作者认为肝切除手术适用于可切除疾病和有利预后因素的患者，肝移植手术适用于无法切除的疾病患者，也可能适用于预后不良的患者。对于不能肝切除手术的患者，肝移植手术效果显著［18］。美国器官资源共享网络（UNOS）统计了1987～2005年间接受肝移植手术治疗的110例HEHE患者，术后5年存活率达64%［19］。李建军等［20］分析了首都医科大学附属北京佑安医院4例经肝动脉栓塞TAE联合微波消融MWA治疗的HEHE患者，其中一例不按期复查，最后随访52个月后发现复发，其他4例未见复发，其中报道随访时间最长为35个月，最短为12个月。然而，Thomas等［21］对单一学术癌症中心在1989年至2013年间的50例HEHE患者进行回顾性分析，发现与未接受任何化疗的患者相比，在疾病过程中任何时间接受化疗的患者的5年生存率均降低，其认为HEHE经常遵循惰性过程，提示立即治疗可能不是最佳策略。HEHE是一种介于血管瘤与血管肉瘤之间的低度恶性肿瘤，其预后差异大，取决于肿瘤大小、数目、部位、有无转移、治疗方案等，但治疗效果明显优于肝癌。对可行肿瘤切除和肝移植手术患者应尽早手术治疗，预后与个体差异关系大，有的患者可以表现为惰性过程，值得注意的是有的患者表现为转移，但却可以带瘤生存多年。

总之，由于HEHE十分罕见，临床表现与影像特征特异性差，容易误诊，病理组织是唯一确诊的方法，治疗以肝肿物切除与肝移植手术为主。

参考文献

［1］ Treska V，Daum O，Svajdler M，et al.Hepatic Epithelioid He-mangioendothelioma-a Rare Tumor and Diagnostic Dilemma［J］.In vivo（Athens，Greece），2017，31（4）：763-767.

［2］ Ishak KG.Epithelioid hemangioendothelioma of the liver：a clin-icopathologic and follow-up study of 32 cases［J］.Hum Pathol，1984，15（9）：839-852.

［3］ 杨文博.上皮样血管内皮瘤239例文献分析［J］.中国实用内科杂志，2015，35（S1）：28-30.

［4］ 范飞，黄斌，俞文隆，等.肝脏上皮样血管内皮瘤临床影像特征（附15例分析）［J］.第二军医大学学报，2014，35（7）：811-813.

［5］ 马风荣，周刚，李霞，等.弥漫性肝脏上皮样血管内皮瘤影像表现一例［J］.临床放射学杂志，2017，36（9）：1341-1342.

［6］ Gan LU，Chang R，Jin H，Yang LI.Typical CT and MRI signs of hepatic epithelioid hemangioendothelioma［J］.Oncol Lett，2016，11（3）：1699-1706.

［7］ 宁周雨，陈其文，朱晓燕，等.肝脏上皮样血管内皮瘤的影像特点及临床诊治体会［J］.中国癌症杂志，2016，26（12）：1004-1011.

［8］ 徐亚丹，王文平，王希，等.肝上皮样血管内皮瘤的超声造影和增强CT表现［J］.中国医学影像学杂志，2017，25（6）：452-456.

［9］ 赵桂玖，王庆兵，曾蒙苏，等.肝上皮样血管内皮瘤的CT和MRI表现［J］.中国临床医学影像杂志，2015，26（8）：577-580.

［10］ 周丽莎，翟凤仪，董帜，等.肝脏上皮样血管内皮瘤的CT和MRI表现［J］.临床放射学杂志，2015，34（3）：402-405.

［11］ 刘露，鲁亚，刘曦娇，等.肝上皮样血管内皮细胞瘤的影像学表现［J］.中国普外基础与临床杂志，2018，25（2）：229-234.

［12］ 赵越，龙世亮，田执南，等.肝上皮样血管内皮瘤的CT与MRI特征及病理基础［J］.CT理论与应用研究，2015，24（4）：563-569.

［13］ 朱璐珑，曹代荣，王明亮，等.肝脏上皮样血管内皮瘤MRI征象［J］.中国医学影像技术，2018，34（7）：1046-1049.

［14］ 钟岚，张秀辉，何度，等.肝上皮样血管内皮瘤9例临床病理分析及文献复习［J］.中国普外基础与临床杂志，2015，22（2）：224-229.

［15］ 吕鹏，林江，周易，等.肝脏上皮样血管内皮瘤：影像表现和病理基础［J］.中国医学计算机成像杂志，2011，17（5）：416-419.

［16］ Fujii T，Zen Y，Sato Y，et al.Podoplanin is a useful diagnostic marker for epithelioid hemangioendothelioma of the liver［J］.Mod Pathol，2008，21（2）：125-130.

［17］ Grotz TE，Nagorney D，Donohue J，et al.Hepatic epithelioid haemangioendothelioma：is transplantation the only treatment option［J］？HPB，2010，12（8）：546-553.

［18］ Fukuhara S，Tahara H，Hirata Y，et al.Hepatic epithelioid he-mangioendothelioma successfully treated with living donor liver transplantation：A case report and literature review［J］.Clin Case Rep，2019，8（1）：108-115.

［19］ Rodriguez JA，Becker NS，O'Mahony CA，et al.Long-Term Outcomes Following Liver Transplantation for Hepatic Heman-gioendothelioma：The UNOS Experience from 1987 to 2005［J］.J Gastrointest Surg，2008，12（1）：110-116.

［20］ 李建军，朱桐，杨晓珍，等.肝上皮样血管内皮瘤肝动脉栓塞联合微波消融治疗效果初步分析（附4例报告）［J］.北京医学，2017，39（12）：1209-1212+1327.

［21］ Thomas RM，Aloia TA，Truty MJ，et al.Treatment sequencing strategy for hepatic epithelioid haemangioendothelioma ［J］.HPB（Oxford），2014，16（7）：677-685.

Hepatic epithelioid hemangioendothelioma：a case report and review of literature

LAI Bing-jia，LI Ji-xin，ZHONG Jing-lian
Department of Radiology，Sun Yat-Sen Memorial Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510120，China

［Abstract］ Objective To investigate the clinicopathological features，imaging features and treatment of hepatic epithelioid hemangioendothelioma.Methods A case of hepatic epithelioid hemangioendotheli-oma confirmed by pathology in our hospital was analyzed in terms of clinical manifestations，imaging fea-tures and histopathological features.Literature review was conducted to explore the clinical，imaging，pathological features and the treatment of this rare tumor.Results The clinical manifestations of hepatic epithelioid hemangioendothelioma were poor，and the imaging features were that the tumor was low densi-ty.There were“capsular retraction sign”and“lollipop sign”in other literature.The enhancement charac-teristics varied with the size of the tumors.The pathological features were that the tumor was composed of epithelioid cells，which were arranged in strips，nests or adenoids.Immunohistochemical CD31 and CD34 were positive.Liver tumors resection and liver transplantation were the treatment methods.Conclu-sion The clinical manifestations and imaging features of hepatic epithelioid hemangioendothelioma were poor.Pathological histochemistry was the method to make a definitive diagnosis.Surgical treatment is the main method of treatment.HEHE should be paid attention to in clinical diagnosis and treatment.

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.005

中图分类号：R735.7

文献标识码：A

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院放射科，广州510120

*通讯作者：钟镜联，Email：jinglianzhong@163.com

Corresponding author：ZHONG Jing-lian，jinlianzhong@163.com

［Key word］ Hepatic epithelioid hemangioendothelioma；Epithelioid tumor

（收稿日期：2019-09-17）

自制改良标本袋在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

陈海军， 孙梓程， 刘岩， 张逖

2020, 20(01):  25-28.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.006

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

自制改良标本袋在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用

陈海军1， 孙梓程1， 刘岩1， 张逖2

［摘要］ 目的 自制改良标本袋在腹腔镜胆囊切除术（LC）中经脐取出胆囊的优点和可行性探讨。方法 选取我院普外科2018年1至12月LC的58例患者作为研究对象，分经脐取胆囊组30例（改良组）和经剑突下取胆囊组28例（常规组），记录两组患者的基础资料（性别、年龄、体指数、ASA评分）、手术适应症；比较两组患者中转开腹率及并发症发生率、平均手术时间、术中费用及总费用、术后疼痛持续时间及数字疼痛程度评分（NRS）、术后住院时间。结果 两组患者基础资料无统计学差异，所有病例无中转开腹及严重并发症发生，两组患者平均手术时间，总住院治疗费用及术后住院时间均无统计学差异（P＞0.05），但术后住院时间改良组较常规组有所下降，改良组术后疼痛缓解时间明显缩短，疼痛程度评分明显下降（P＜0.05）。结论 利用自制改良标本取出袋可以方便的从脐部切口取出胆囊，减轻剑突下戳卡损伤，避免缝合，缩短术后住院时间及治疗费用，明显缩短切口疼痛时间及疼痛强度，同时可以避免结石或胆汁掉入腹腔或污染伤口，符合外科快速康复理念。

［关键词］ 腹腔镜胆囊切除术；数字疼痛程度评分；加速康复外科

目前常规腹腔镜胆囊切除术（LC）多采用标准的三孔或四孔法，分别为脐下缘（10 mm），剑突下（10 mm），右锁中线肋缘下（5 mm），有或无右腋前线肋缘下（5 mm），标准的腹腔镜胆囊切除后从剑突下戳卡口取出标本，对于胆囊结石较大，胆囊壁增厚明显等病例常较困难，往往需要延长剑突下切口。目前临床上有商用的标本取出器使用较方便，但价格较贵；我们利用一次性无菌乳胶手套自制带延长荷包线的改良标本取出袋，缩小剑突下戳卡口，以减轻腹直肌损伤，从脐部戳卡口取出胆囊标本，临床效果较明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本次研究纳入南通市第六人民医院普外科2018年1月至2018年12月接受择期腹腔镜胆囊切除术的胆囊良性疾病患者（纳入标准：经B超与核磁诊断为胆囊结石合并胆囊炎患者；排除标准：①合并胆管结石及腹膜炎者；②有上腹部手术史者；③有出血倾向者（INR＞1.5，血小板＜100×109/L）；④过度肥胖患者（BMI＞ 28 kg/m2）；⑤术前高度怀疑胆囊恶性疾患者；⑥不能耐受气腹和全麻者及ASA评分＞III级者。按入院次序单双数分为两组，分别为利用自制带延长荷包线改良标本取出袋自脐部切口取出胆囊（改良组）及常规于剑突下切口取出胆囊（常规组），最后58例患者入组，包括改良组30例，常规组28例。两组患者手术均由同一主刀医生完成，术后均使用配方一致的镇痛泵镇痛，常规吸氧，心电血氧监测6小时，麻醉完全清醒后可下床活动，术后定期检创，观察切口愈合情况；术后常规使用抗生素，进半流质食后无不适症状容许出院，因患者随访时间短，故未将戳卡口疝发生率作为主要评价指标。

1.2 自制改良标本袋制作方法

将一次性无菌手套在靠近手指分岔处剪去多余手指套，近断端用普通4号丝线双重结扎，手套口处用两根4号或7号丝线连接后做荷包缝合，以便于装取胆囊，见图1。

1.3 手术方法



图1 腹腔镜手术中自制改良标本袋 a标本袋荷包开放状态；b标本袋荷包收紧状态

LC手术均采用全麻、CO2建立气腹，常规取腹壁脐下方观察孔（A孔10 mm）、剑突下操作孔（B孔5 mm或10 mm）、右锁中线肋缘下操作孔（C孔5 mm），常规组B孔10 mm，改良组B孔5mm，两组均顺利切除胆囊，检查无渗血及胆漏后，常规组由B孔用自制改良标本袋取出胆囊标本，改良组将自制改良标本袋由A孔置入腹腔，线尾置于体外，装取胆囊后经A孔取出胆囊标本，手术步骤见图2（a-f）。常规组用4号可吸收缝线分层缝合剑突下及脐部10 mm戳卡口，改良组只缝合脐部10 mm戳卡口。

1.4 观察指标

开腹中转率及术中，术后并发症：术中并发症定义为从麻醉开始至返回病房期间的并发症；术后并发症定义为术后1周内发生的与手术相关的并发症。手术时间：手术时间定义为从切皮至缝合完皮肤的时间；术后疼痛缓解时间：术后疼痛缓解时间定义为患者全麻术后清醒后至疼痛评分降至NRS评分三分以下的时间；术后住院时间：患者术后血常规，肝功无明显异常，胃肠道功能完全恢复，进食半流食后无明显不适感后允许出院；术后住院时间以患者术后住院的夜间计算；术中费用和总费用：包括患者麻醉，手术及术中使用器械及耗材的费用总和。

术后疼痛程度评分：术后自觉疼痛程度采用NRS评分量表，患者被要求用数字（0～10）表达出感受疼痛的强度，0分没有疼痛，1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，分值越高，表示疼痛程度越重。

1.5 统计学分析

采用统计学软件SPSS 24.0进行统计学分析，正态分布计量资料比较采用均数±标准差表示，采用独立t检验；计数资料组间比较χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院基线比较

两组患者入院时在性别、年龄、手术适应症、体重指数及术前麻醉评分上的差异无统计学意义，基线一致，具有可比性。表1。

2.2 手术结果比

两组患者在中转开腹例数、术中术后并发症发生率、手术时间以及治疗费用上无统计学意义（P＞0.05）；改良组在术后疼痛持续时间及术后6、12、24、36小时疼痛程度评分上显著优于常规组（P＜0.05）；见表2、表3。

表1 两组患者一般情况比较



注：at检验；bX2检验

性别/例组别常规组改良组t/χ2值P值例数28 30男9 9女19 21胆囊结石合并慢性胆囊炎14 16Ⅱ级10 9 0.042 0.838b年龄/岁48.58±10.24 49.64±10.58 1.467 0.147a体质指数/kg·m-2 22.54±2.25 22.59±2.15 0.098 0.922a病种/例胆囊结石合并急性胆囊炎14 14 0.178 0.673b ASA分级/例Ⅰ级18 21 0.262 0.609b

表2 两组患者手术后临床指标



注：*P＜0.05，与常规组比较，差异有统计学意义。

组别常规组改良组t/X2值P值中转开腹/例 术中术后并发症/例胆漏 胆道损伤 切口周围血肿 切口脂肪液化及感染0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3.0 0.223手术时间/min 42.38±7.25 45.85±6.25 0.372 0.640术后疼痛持续时间/h 52.38±7.25 32.85±6.25 2.232 0.010*

表3 术后临床资料



组别常规组改良组t/X2值P值术后疼痛程度评分（NRS）术后6小时5.8±0.75 4.5±0.85 2.596 0.010术后12小时5.9±0.85 4.4±0.75 2.178 0.028术后24小时4.1±0.95 2.9±0.45 2.227 0.016术后36小时2.05±0.38 1.2±0.35-4.576 0.001术后住院时间/d 3.9±0.75 3.8±0.69 1.898 0.062治疗费用/元12950.7±954.75 12800.5±885.75 0.225 0.320

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术已经为胆囊良性疾病治疗的金标准［1］，随着腹腔镜技术的大量开展和手术相关器械的不断改进，双孔及单孔以及经自然腔道的腹腔镜胆囊切除技术，尤其是经脐部单孔腹腔镜胆囊切除术是近几年人们关注的焦点，其微创理念优于传统腹腔镜手术［3］。但有研究表明单孔的学习曲线比多孔腹腔镜更长［4］，适应症主要局限于BMI≤30 kg/m2的单纯性疾病患者，而且术前选择发生中转手术的可能性低的患者［5］。

现代外科医生不单只注重手术的临床结果，对手术给患者所带来的术后切口疤痕的美观和创伤也越来越重视，近几年提出的快速康复理念是现代外科手术的一种趋势，也更加符合患者心理和生理的需求。以前标准的三孔或四孔法是将胆囊从剑突下10 mm戳卡孔处直接取出，有较多弊端：如胆囊壁较薄，用力提出胆囊时容易破裂，胆汁污染切口及腹腔，或结石遗留于戳卡口处或掉入腹腔，出现切口感染，有研究表明腹腔镜胆囊切除术后感染的发生率为2%～13.8%，其中切口感染约占75%［6］，LC后主要以剑突下戳卡口疼痛为主［7］，而经剑突下戳卡口取胆囊标本，术后疼痛持续时间及疼痛强度增加。随着专用胆囊标本取出器的出现，较好地解决了术后腹腔污染及切口感染的问题，但对剑突下戳卡口疼痛的问题仍无法有效解决，而且因专用胆囊取出器费用昂贵，且医保无法报销，增加了患者经济负担，在某种程度上也限制了其在基层医院的临床使用，因此我们借鉴专用胆囊取出器的特点，在临床上将一次性无菌手套经过改良制成取物袋，安全性好，可靠性高，而且非常便宜，取得了较好的临床效果，但也有部分胆囊过大或胆囊壁较厚，胆囊内结石较多患者在胆囊取出过程中存在取出困难，取物袋破裂风险，目前还没有合适的腔镜下经脐孔取胆囊的商用取物袋上市，我们正在考虑用其它商用取物袋改良并准备申请专利，以避免或减少这种风险。



图2 手术步骤

A.显露胆囊三角；B.5 mm Hem-o-lok夹夹闭胆囊管；C.5 mm Hem-o-lok夹夹闭胆囊动脉；D.游离胆囊；E.用自制标本袋取出胆囊；F.经脐部戳卡孔取出胆囊

本研究中所有患者都严格控制手术适应症，LC手术均获成功，常规组与改良组平均手术时间及术后住院时间相近，无明显差异；无中转开腹患者，术中及术后并发症也无明显差异（P＞0.05），但在手术操作过程中改良组中有一例患者在从脐孔牵拉出胆囊时荷包线断裂致取物袋脱落入腹腔，重新进镜辅助由脐孔处取出，手术时间略长，考虑是因为经脐取出标本袋时无腔镜监视，影响了操作的精确性，如使用特制专用标本取出袋可望克服此不足之处。本次研究显示在术后改良组患者疼痛持续时间均较常规组缩短（P＜0.05），疼痛程度明显下降（P＜0.01），可在一定程度上说明改良组较常规组对患者的创伤更小，应激反应更轻；两组患者总住院费用无明显差异，但在术中费用上改良组较常规组中使用商用取物器患者费用降低；术后住院时间改良组较常规组无明显差异，平均术后住院时间3～5天左右，与Oscar Vidal等［8］报道的术后进食时间＜6小时，术后住院时间＜24小时有一定差异，考虑与医院的床位使用率及不同种族的人口体质、生活习惯有关。近年来随着腹腔镜手术普及，腔镜术后戳孔疝发生率有所升高，国外报道其发生率约 0.14%～22%［9］，有研究［10］表明戳孔疝的发生与戳卡直径、部位、患者年龄、是否肥胖、组织是否分层对合、感染、术后腹内压剧增等因素有关。国外有学者认为对于腹部10 mm及以上戳卡孔应仔细缝合筋膜层，以预防戳孔疝的发生［11］，而肥胖患者发生戳孔疝机率更大，本研究中两组患者术后随访时间较短，在术后切口疝发生率上未做统计，也是本次研究不足之处。

总之，对于胆囊良性疾病LC术后经脐部还是在剑突下戳卡口取出胆囊标本在手术过程、手术并发症及愈后无明显差异［12，13］，但经脐部取胆囊标本患者术后疼痛持续时间短，疼痛强度更轻，术后剑突下切口免缝合、遗留癖痕较小、更加美观、剑突下戳孔疝发生率低，又可以为患者节省部分医疗费用。

参考文献

［1］ Shaikh HR，Abbas A，Aleem S，Lakhani MR.Is mini-laparo-scopic cholecystectomy any better than the gold standard？A comparative study［J］.J Minim Access Surg，2017，13（1）：42-46.

［2］ Mintz Y，Horgan S，Cullen J，et al.NOTES：a review of the technical problems encountered and their solutions［J］.J Lapa-roendosc Adv Surg Tech A，2008，18（4）：583-587.

［3］ 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（2011版）［J］.中华消化外科杂志，2011，10（1）：14-19.

［4］ Sandberg EM，la Chapelle CF，van den Tweel MM，et al.Lapa-roendoscopic single-site surgery versus conventional laparosco-py for hysterectomy：a systematic review and meta-analysis［J］.Arch Uynecol Obstet，2017，295（5）：1089-1103.

［5］ Lirici MM，Tierno SM，Ponzano C.Single-incision laparoscopic cholecystectomy：does it work？ A systematic review［J］.Surg Endosc，2016，30（10）：4389-4399.

［6］ 刘全民.腹腔镜胆囊切除术术后特殊并发症分析［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2011，4（2）：66-67.

［7］ 吴进，汪正平，颜涛，等.布比卡因切口局部浸润对腹腔镜胆囊切除术后切口疼痛的影响［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（1）：30-32.

［8］ Vidal O，Valentini M，Espert JJ，et al.Laparoendoscopic single-site cholecystectomy：a safe and reproducible alternative［J］.Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19（5）：599-602.

［9］ Hussain A，Mahmood H，Singhal T，et al.Long-term study of port-site incisional hernia after laparoscopic procedures［J］.JSLS，2009，13（3）：346-349.

［10］ 李钟声，程卫，孙弢，等.腹腔镜戳孔并发症再次手术处理4例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2016，21（7）：510-513.

［11］ Yamamoto M，Minikel L，Zaritsky E.Laparoscopic 5 mm trocar site herniation and literature review［J］.JSLS，2011，15（1）：122-126.

［12］ 陈小伍，王卫东，陈坚平，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜胆囊切除术的比较［J］.岭南现代临床外科，2014，14（1）：41-43.

［12］ 杨刚，冷政伟，李勇，等.改良三孔法与常规三孔法腹腔镜胆囊切除术的对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2016，21（9）：692-695.

Clinical Application of Self-made Modified Specimen Bag in Laparoscopic Cholecystectomy

CHEN Hai-jun1，SUN Zi-cheng1，LIU Yan1，ZHANG Ti2

1.The Sixth People's Hospital of Nantong，Nantong，Jiangsu 226000，China；2.Tenth People's Hospital of Tongji University，Shanghai 200072，China

［Abstract］ Objective To explore the advantages and feasibility of Self-made Modified Specimen Bag in laparoscopic cholecystectomy（LC）.Methods Fifty-eight patients undergoing LC in general surgery from January 2018 to December 2018 were selected as the research objects，and randomly divided into the umbilical cholecyst extraction group（30 cases in the improved group）and the xiphoid cyst extraction group（28 cases in the conventional group）.Basic data（Gender，Age，Body mass index，ASA score）and surgical indications of the two groups were recorded.The patients in the two groups were compared in terms of the conversion rate of laparotomy，incidence of complications，average operation time，intraoperative cost and total cost，postoperative pain duration and pain degree score（NRS），and postoperative hospitalization time.Results Basic data no statistical difference in both groups，all cases with no transfer laparotomy and severe complications occurred，two groups of patients with an average operation time，total cost of hospitalization and postoperative hospital stay were no statistical difference（P＞0.05），but the length of hospital stay in the improved group was lower，postoperative pain relief time improved group was obviously shortened，the degree of pain scores significantly decreased（P＜0.05）.Conclusion The self-made modified specimen removal bag can be used to conveniently remove the gallbladder through the umbilical incision，reduce the damage caused by stabbing the subcoastal incision，avoid suture，shorten the postoperative hospitalization time and cost of treatment，significantly shorter incision pain and pain intensity，and prevent calculus or bile from falling into the abdominal cavity or polluting the wound，fully conforms to the concept of enhanced recovery after surgery.

［Key words］ laparoscopic cholecystectomy；numerical rating scale；enhanced recovery after surgery

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.006

中图分类号：R657.4

文献标识码：A

基金项目：江苏省南通市市级科技计划项目（MSZ19158）

作者单位：1.南通市第六人民医院普外科，江苏南通226000；2.同济大学附属上海市第十人民医院普外科，上海200072

通讯作者：陈海军，Email：417652161@qq.com

（收稿日期：2019-09-10）

急性胆管炎患者胆汁培养结果和药敏分析

刘国华， 刘架形， 谭小宇， 戴东， 钟国辉， 杨均兴

2020, 20(01):  29-33.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.007

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

急性胆管炎患者胆汁培养结果和药敏分析

刘国华， 刘架形， 谭小宇， 戴东， 钟国辉， 杨均兴

［摘要］ 目的 研究急性胆管炎患者胆汁培养的病原学现状，病原体分布特点以及药敏情况为急性胆管炎的治疗提供更为合理的抗生素指导方案。方法 回顾性分析2015年1月～2018年1月湛江地区我院收治符合病例研究纳入标准共314例急性胆管炎患者的临床病例资料，对其胆汁培养的病原菌分布及耐药性进行分析。结果 314例急性胆管炎胆汁培养的病原菌阳性率为82.80%，共检出病原菌358株，革兰氏阴性菌230株，革兰氏阳性菌122株，真菌6株。最常见的细菌是大肠埃希菌129株（36.0%）、粪肠球菌59株（16.5%）、铜绿假单胞菌27株（7.5%）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种24株（6.7%）以及屎肠球菌17株（4.7%）。胆道培养为革兰氏阴性致病菌总体上对碳氢酶烯类（厄他培南耐药率0%，亚胺培南耐药率8.41%，美罗培南耐药率22.22%）及氨基糖苷类（阿米卡星耐药率1.35%，庆大霉素耐药率20.00%、妥布霉素10.19%）相对敏感度较高。胆道培养为革兰氏阳性致病菌总体上对临床上常用的大部分抗生素耐药率较低，譬如对米诺环素、莫西沙星、氨苄西林、头孢曲松耐药率均低于10%。而对于临床上较少应用的抗菌素如克林霉素、红霉素耐药率则高于40%。结论 急性胆管炎患者胆汁培养的病原学现状仍然以革兰阴性菌为主，而药敏以碳氢酶烯类及氨基糖苷类相对敏感度较高，故临床上对其应用抗菌素治疗时要重视加强管理及监控。

［关键词］ 胆管炎；急性；胆汁培养；药敏

急性胆管炎是一种潜在的全身感染性疾病，有时可迅速发展至感染性休克、甚至发生多器官功能衰竭而致死［1］。尽管目前国内外指南［2，3］以解除胆道梗阻作为急性胆管炎的治疗金标准，但抗菌药物的治疗仍然占有极其重要的地位。有研究［3］认为经验性抗生素的使用与否是急性胆管炎死亡的独立危险因素。近期急性胆管炎患者胆汁培养的致病菌及其药敏情况是选择抗生素时最为重要的参考因素。因此本研究回顾性分析2015年1月～2018年1月湛江地区我院收治符合病例研究纳入标准共314例急性胆管炎患者的临床病例资料，对其术中胆汁培养的病原菌分布及耐药性进行分析，以期为急性胆管炎患者提供更为合理的经验性抗生素的治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料与病例纳入标准

1.1.1 病例纳入标准 ①年龄18至90岁患者；②入院时诊断符合2013版东京指南关于急性胆管炎诊断标准：炎症表现（A）、淤胆情况（B）、影像学检查（C）三个方面：A炎症反应：A-1发烧（T＞38℃）和（或）寒战，A-2实验室数据：炎症反应（WBC＜4×109/L，or＞10×109/L；CRP≥1 mg/dL）；B淤胆情况：B-1：黄疸（总胆红素≥2 mg/dL），B-2，实验数据：肝功能异常检查（血清ALP、r-GTP、AST和ALT大于正常值上限的1.5倍）；C影像学表现：C-1：胆道扩张，C-2影像学病因（狭窄、结石、支架等）明确诊断：A+B+C（A、B、C中只需一项）；③具有完整胆汁收集手术记录；④收集2015年1月～2018年1月湛江地区我院收治符合病例研究纳入标准的病例。

1.1.2 病例排除标准 ①病例资料不完整；②合并其他部位的慢性或重症感染；③合并其他免疫性疾病；④胆汁培养结果非术中留取结果；⑤特殊人群（婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女）。

1.2 方法

1.2.1 获取胆汁的方法 行腹腔镜下胆总管切开探查取石手术时，腔镜下探查后，立即用腹腔镜穿刺针抽取胆总管5～10 mL胆汁记录其颜色及性状后注入专用培养皿送检验科及细菌室行胆汁培养及药敏。

1.2.2 行开腹胆总管切开探查取石手术时，入腹常规探查后，立即用10 mL注射器穿刺胆总管抽取5～10 mL胆汁记录其颜色及性状后注入专用培养皿送检验科及细菌室行胆汁培养及药敏。

1.2.3 胆汁培养的方法及药敏试验 检验科技术人员将收集到的胆汁于双相血培养瓶中37?C培养，待液相部分变浑浊或固相部分菌落生长时转接种于血平板与中国蓝琼脂平板上，分离所得的菌株用法国生物梅里埃公司的BACT/ALERT3D及VITEK2-compact全自动血液培养系统、细菌鉴定及药敏分析仪进行鉴定及药敏测定。

1.3 数据收集与处理

收集所有纳入病例的基本资料、检验结果、药敏结果，采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验α=0.05。

2 结果

2.1 急性胆管炎胆汁培养结果

收集符合标准的急性胆管炎病例有314例，其中有细菌生长260例，阳性率82.86%。共培养出细菌358株，革兰氏阴性菌230株，革兰氏阳性菌122株，真菌6株。其中最常见的细菌是大肠埃希菌129株（36.0%）、粪肠球菌59株（16.5%）、铜绿假单胞菌27株（7.5%）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种24株（6.7%）以及屎肠球菌17株（4.7%）铅黄肠球菌10株。在革兰阴性菌中，前3位菌依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属，分别占36.0%、7.5%、6.7%，在革兰氏阳性菌中，前3位菌依次为粪肠球菌、屎肠球菌、鹑鸡肠球菌，分别占16.5%、4.7%、3.9%。见表1。

2.2 急性胆管炎胆汁细菌药敏结果

革兰氏阴性致病菌总体上对碳氢酶烯类（厄他培南耐药率0%，亚胺培南耐药率8.41%，美罗培南

表1 胆汁培养结果



注：其他1：包括索氏志贺菌、施氏假单胞菌、杨氏柠檬酸杆菌、泛菌属、阪崎肠杆菌、恶臭假单胞菌各1例；其他2：星座链球菌亚种、溶血葡萄球菌、副血链球菌、海氏肠球菌、耐久肠球菌、无乳链球菌各1例

细菌革兰氏阴性菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎亚种嗜水气单胞菌海藻希瓦菌阴沟肠杆菌阴沟亚类鲍曼不动杆菌产酸克雷伯菌奇异变形菌嗜麦芽糖寡养单胞菌克氏柠檬酸杆菌摩氏摩根菌摩氏亚种腐败希瓦菌臭鼻克雷伯菌产气肠杆菌无丙二酸柠檬酸杆菌其他1菌株数 构成比%菌株数129 27 24 7 5 5 5 4 3 3 2 2 2 2 2 2 6 36.0 7.5 6.7 2.0 1.4 1.4 1.4 1.1 0.8 0.8 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 1.9细菌革兰氏阳性菌粪肠球菌屎肠球菌鹑鸡肠球菌铅黄肠球菌棉子糖肠球菌鸟肠球菌草绿色链球菌盲肠肠球菌血链球菌格氏乳球菌其他2真菌近平滑假丝酵母白色假丝酵母59 17 14 10 5 3 2 2 2 2 6 1 5构成比%16.5 4.7 3.9 2.8 1.4 0.8 0.6 0.6 0.6 0.6 1.9 0.3 1.4

耐药率22.22%）及氨基糖苷类（阿米卡星耐药率1.35%，庆大霉素耐药率20.00%、妥布霉素10.19%）相对敏感度较高。（见表2）革兰氏阳性菌对各抗生素耐药率均较好，其中对替加环素、利奈唑胺、替考拉宁、米诺环素、莫西沙星、氨苄西林、左氧氟沙星、头孢曲松耐药率低于10%。（见表3）

表2 敏感度



中介 耐药厄他培南阿米卡星亚胺培南头孢替坦庆大霉素妥布霉素美罗培南哌拉西林他唑巴坦头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦呋喃妥因头孢他啶哌拉西林左氧氟沙星复方新诺明氨曲南环丙沙星头孢曲松头孢唑林氨苄西林舒巴坦氨苄西林头孢呋辛敏感172 216 199 158 169 168 21 168 167 138 131 135 22 134 117 105 118 88 66 43 26 0 0 3 8 5 3 2 0 3 1 9 6 0 2 6 8 2 1 31 9 6 1 6 1 1 1 2 4 9 1 9 6 0 38 43 22 6 29 54 43 49 83 9 78 84 81 91 108 132 125 160 18合计172 222 226 201 215 216 27 223 229 202 211 227 37 228 202 187 221 200 207 187 192 18敏感率（%）100.0 97.30 88.05 78.61 78.60 77.78 77.78 75.34 72.93 68.32 62.09 59.47 59.46 58.77 57.92 56.15 53.39 44.00 31.88 22.99 13.54 0.00耐药率（%）0.00 1.35 8.41 18.91 20.00 10.19 22.22 13.00 23.58 21.29 23.22 36.56 24.32 34.21 41.58 43.32 41.18 54.00 63.77 66.84 83.33 100.00

表3 急性胆管炎胆汁培养革兰氏阴性菌药敏结果



中介 耐药替加环素利奈唑胺替考拉宁莫西沙星氨苄西林高水平庆大环丙沙星高水平链霉素左氧氟沙星头孢曲松青霉素米诺环素万古霉素呋喃妥因四环素奎奴普丁红霉素克林霉素敏感79 109 30 96 100 90 95 88 101 9 105 41 99 81 72 27 26 8 0 0 0 3 0 0 4 0 6 0 1 3 1 1 0 1 1 4 8 8 5 9 5 1 1 4 3 1 0 0 6 3 8 6 3 0 7 3 67 47 97合计79 110 31 103 108 98 104 97 112 10 120 47 118 97 102 100 110 108敏感率（%）100.00 99.09 96.77 93.20 92.59 91.84 91.35 90.72 90.18 90.00 87.50 87.23 83.90 83.51 70.59 27.00 23.64 7.41耐药率（%）0.00 0.91 3.23 3.88 7.41 8.16 4.81 9.28 4.46 10.00 11.67 6.38 15.25 6.19 29.41 67.00 42.73 89.81

3 讨论

急性胆管炎发生在感染的，通常阻塞的胆道系统，最常见的阻塞原因是结石。胆道内到全身循环的细菌感染被认为是胆管炎中菌血症和败血症发生的主要病因。急性胆管炎发病的主要因素是胆道梗阻、腔内压增高和胆汁感染。胆汁通常是无菌的，感染的途径可能是直接的、血行的或淋巴管。由于胆道梗阻，胃肠道内没有胆汁和分泌IgA，导致细菌菌群的改变、粘膜完整性的丧失、内毒素灭活和促进细菌过度生长、门静脉菌血症、内毒素血症以及内毒素（LPS）向肝脏易位，导致脓毒症［4，5］。入侵胆道内的细菌多来源于肠内，但实际的情况因地区、时间差异不同可能存在一定变化［6，7］。因此，最新的指南［3，8］指出，参考所在地区或区域近期致病菌及其耐药情况、抗菌药物在胆汁中的浓度及时尽早的使用经验性的抗菌药物是较为关键的治疗措施之一。

本研究中急性胆管炎胆汁中细菌培养的阳性率为82.80%，这与国外研究［3］指出的急性胆管炎胆汁细菌培养阳性率为28%～93%相符合。而与国内多个研究有关胆道感染胆汁中细菌培养阳性率及细菌构成上均有所不同，如梁伟潮等研究［9］报道广州佛山地区胆道感染患者胆汁培养阳性率高达87.64%，邹雪飞等研究［10］报道滨州市区胆道感染患者胆汁培养阳性率75.3%，李平等研究则发现重庆市区胆道感染患者胆汁培养阳性率63.33%［11］，陈海川等［12］报道南京地区的74.78%。这应该与疾病的诊断标准相关，地区差异，抗菌素的应用习惯不同等因素相关。本研究中急性胆管炎胆汁培养中以革兰氏阴性菌为主占64.25%，革兰氏阳性菌占34.08%，前五位细菌分别为大肠埃希菌129例（36.0%）、粪肠球菌59例（16.5%）、铜绿假单胞菌27例（7.5%）、肺炎克雷伯菌肺炎亚种24例（6.7%）以及屎肠球菌17例（4.7%）这与国内文献［13，14］报道胆道感染细菌培养前三位分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌，和赵嘉美等研究［15］报道胆道感染患者胆汁培养前三位分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌均存在一定差异。

除此之外，随着广谱抗生素的广泛使用，同一细菌的耐药性在不同国家、不同地区、不同器官、不同疾病也存在一定差异，同时目前的研究尚未发现哪一类抗菌药物可以作为急性胆管炎经验性抗菌治疗的最佳方案，因此本地区甚至本医院或本科室细菌药敏系统的建立尤为重要。

在本次研究中发现本地区急性胆管炎患者胆汁培养为革兰氏阴性细菌中，最为敏感的药物依次为厄他培南、阿米卡星、亚胺培南、妥布霉素（耐药率小于10%），而头孢呋辛、氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松耐药率均高于50%。一些研究［16，17］显示胆道培养革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺的敏感率较高，但对莫西沙星、氨苄西林、呋喃妥因及环丙沙星耐药率大于40%。本次研究中发现本地区急性胆管炎感染革兰氏阳性菌对替加环素、利奈唑胺、替考拉宁、米诺环素、莫西沙星、氨苄西林、头孢曲松敏感率均高于90%，但对于克林霉、素奎奴普丁、红霉素耐药率高于40%。可以看出本地区急性胆管炎患者相较其他地区对各抗生素耐药率均较好，特别是在喹诺酮类、氨基糖苷类、青霉素类中仍具有良好的敏感性，但亦需警惕万古霉素敏感率相较于其他地区耐药情况相对较高。

由此可见，近几年来，随着广谱抗生素的广泛使用，急性胆管炎患者胆汁培养的病原学及药敏均有所变化，现状仍然是以革兰阴性菌为主，而药敏以碳氢酶烯类及氨基糖苷类相对敏感度较高，故临床上行经验性抗菌治疗时要需引起足够重视并加强管理及监控。

参考文献

［1］ Kiriyama S，Kozaka K，Takada T，et al.Tokyo Guidelines 2018：diagnostic criteria and severity grading of acute cholangi-tis（with videos）［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2018，25（1）：17-30.

［2］ 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）［J］.中华消化外科杂志，2011，10（1）：9-13.

［3］ Gomi H，Solomkin JS，Schlossberg D，et al.Tokyo Guide-lines 2018：antimicrobial therapy for acute cholangitis and cho-lecystitis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2018，25（1）：3-16.

［4］ Pavlidis ET，Pavlidis TE.Pathophysiological consequences of obstructive jaundice and perioperative management［J］.Hepato-biliary Pancreat Dis Int，2018，17（1）：17-21.

［5］ Navaneethan U，Jayanthi V，Mohan P.Pathogenesis of cholangi-tis in obstructive jaundice-revisited［J］.Merva Gastroenterol Di-etol，2011，57（1）：97-104.

［6］ Tang R，Wei Y，Li Y，et al.Gut microbial profile is altered in primary biliary cholangitis and partially restored after UDCA therapy［J］.Gut，2018，67（3）：534-541.

［7］ Volta U，Caio G，Tovoli F，De Giorgio R.Gut-liver axis：an im-mune link between celiac disease and primary biliary cirrhosis［J］.Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2013，7（3）：253-261.

［8］ Sulzer JK，Ocuin LM.Cholangitis：Causes，Diagnosis，and Management［J］.Surg Clin North Am，2019，99（2）：175-184.

［9］ 梁伟潮，朱应昌，韩福郎，等.胆道感染患者胆汁中病原菌的分布及对药物的敏感性变化分析［J］.吉林医学，2018，39（2）：301-303.

［10］ 邹雪飞，吴广利，王伟，等.胆石症合并急性胆管炎患者胆汁及血液病原菌培养及药敏分析［J］.中华实验和临床感染病杂志，2015，9（1）：91-95.

［11］ 李平，康继莲.胆石症合并胆道感染患者的病原菌分布及耐药性分析［J］.检验医学与临床，2017，14（10）：1451-1455.

［12］ 陈海川，俞海波，肖竣，等.不同程度急性胆管炎患者的胆汁细菌培养［J］.中华肝胆外科杂志，2012，10（18）：740-742.

［13］ 梁美春，张小娇，马建国.肝胆外科胆汁感染现状调查及胆汁细菌谱与耐药性分析［J］.中国微生态学杂志，2017，29（11）：1315-1318.

［14］ 黄加铭，张加勤，马晓波，等.胆道感染病原菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（6）：1359-1361.

［15］ 赵嘉美，郭丹丹，李文利，等.胆总管结石合并感染患者鼻胆管引流前后胆汁细菌分布及其耐药性［J］.中国感染控制杂志，2018，17（6）：512-516.

［16］ 延学军，岳风芝，赵付生，等.急性胆管炎患者胆汁病原菌分布与药敏性分析［J］.中华医院感染学杂志，2016，26（6）：1281-1283.

［17］ Karpel E，Madej A，Bu?dak ?，et al.Bile bacterial flora and its in vitro resistance pattern in patients with acute cholangitis re-sulting from choledocholithiasis［J］.Scand J Gastroenterol，2011，46（7-8）：925-930.

Pathogenic status and drug sensitivity analysis of bile culture in patients with acute cholangitis

LIU Guo-hua，LIU Jia-xing，TAN Xiao-yu，DI Dong，ZHONG Guo-hui，YANG Jun-xing
Department of Hepatobiliary Surgery，Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang，Guangdong 524000，China

［Abstract］ Objective To profile the types of bacteria in bile culture and study their antibiotic sensi-tivity pattern in patients of acute cholangitis，and to provide guidance for reasonable clinical use of antibi-otics.Methods A retrospective analysis was conducted on 314 patients with acute cholangitis from Jan-uary 2015 to January 2018 satisfied the inclusion criteria.And the pathogen distribution and drug resis-tance were analyzed.Results The overall positive rate of 314 patients with acute cholangitis was 82.80%.Totally，358 strains of pathogens were detected，gram-positive bacteria were 230 strains，gram-native bacteria were 122 strains，fungi were 6 strains.The most common pathogens were e.coli（129 strains，36.03%），enterococcus faecalis（59 strains，16.48%），pseudomonas aeruginosa（27 strains，7.54%），klebsiella pneumonia（24 strains，6.70%），and enterococcus faecalis（17 strains，4.75%）.When the pathogenic bacteria in bile culture were gram-negative bacteria，the relatively sensitive drugs were carbapenems（drug resistance rate respectively were Ertapenem 0%imipenem 8.41%meropenem 22.22%）and aminoglycosides（drug resistance rate respectively were amikacin 1.35%gentamicin 20.00%tobramycin 10.19%）.While the pathogenic bacteria in bile culture were gram-positive bacteria，the drug resistance is relatively light，which are lower than 10%among minocycline，moxifloxacin，am-picillin and ceftriaxone.However，the drug resistance of antibiotics such as clindamycin and erythromy-cin are higher than 40%.Conclusion In the present paper，the types of bacteria in bile culture among patients with acute cholangitis were mainly gram-native bacteria.And the relatively sensitive drugs are hy-drogenase-enes and enterococcus faecalis.It is necessary to strengthen the management and monitoring of the application of antibiotics in clinical practice.

［Key words］ cholangitis；acute；bile culture；drug susceptibility.

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.007

中图分类号：R657.4+1

文献标识码：A

作者单位：广东医科大学附属医院肝胆外科，广东湛江524000

通讯作者：刘国华，Email：lgheagle@126.com

（收稿日期：2019-10-14）

肝脏血管周上皮样细胞瘤2例临床诊治分析

刘康寿， 曹明溶

2020, 20(01):  34-37.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.008

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

肝脏血管周上皮样细胞瘤2例临床诊治分析

刘康寿， 曹明溶*

［摘要］ 目的 探索肝脏血管周上皮样细胞瘤（PEComa）的疾病特点和诊治方案。方法 收集暨南大学第一附属医院2018年8月至2019年11月2例肝脏血管周上皮样细胞瘤患者的临床资料，分析其临床表现、影像学特点、诊断及治疗策略、病理特点、预后。结果 2例肝脏PEComa患者均为女性，没有典型的临床症状及体征，AFP、CEA、CA-199等肿瘤指标均为阴性，B超、上腹MRI等影像学检查结果考虑为肝癌，治疗上采取腹腔镜肝肿物切除术，术后复查未见肿瘤复发及远处转移征象。结论 肝脏PEcoma是少见的间叶源性肿瘤，以良性为主，术前诊断误诊率高，组织学及免疫组化学检查是确诊的主要方法。主要治疗措施是手术切除及长期密切随访。

［关键词］ 肝脏肿瘤；血管周上皮样细胞瘤（PEComa）；诊断；治疗

血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）是一类在组织学和免疫组化上有独特表型的间叶源性肿瘤。常说的PEComa是指PEComa-NOS，即PEComa中的非特殊类型。其可以发生于女性生殖系统、消化系统、泌尿系统和软组织等部位，但原发的肝脏PEComa十分罕见［1］。此类型的PEComa大部分为良性肿瘤。另外，还有一种特殊类型的PECo-ma，其中包括：肾与肾外血管平滑肌脂肪瘤（AML）、淋巴管肌瘤病（LAM）、肺透明细胞糖瘤（CCST）及透明细胞肌黑色细胞肿瘤（CCMMT）。此类型的PEComa恶性可能性较高［2］。PEComa肿瘤家族的定义时间短，发病率低，可在全身多个脏器发病，误诊率高，治疗及预后尚不明确。本次报道收集暨南大学第一附属医院2018年8月至2019年11月2例肝脏血管周上皮样细胞瘤患者的临床资料，分析其临床表现、影像学特点、诊断及治疗策略、病理特点、预后，以提高对该疾病的诊治经验。

1 病案摘要

病例1：患者女性，30岁，因“腹胀半年，检查发现肝右叶肿块16天”入院。患者半年前出现腹胀，多在夜间饮水后出现，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、消瘦、皮肤及巩膜黄染等不适。16天前在外院检查行全腹MRI示：肝右叶肿块，肝细胞癌可能性大。为求诊治，拟“肝右叶占位性质待查”收入我科。既往体健，无特殊。体格检查：皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，腹部平软，无压痛，肝肋缘下未触及，肝区无叩击痛，肝浊音界存在，余无特殊。

入院后完善三大常规、肝肾功能、凝血功能、AFP、CA-125、CA-153、CA-199、CEA、乙肝两对半、乙肝病毒DNA定量、丙肝抗体及胃肠镜检查，均未见明显异常。肝脏B超结果示：肝右前叶一低回声团，性质待定。全腹MRI平扫+增强示：肝S8段占位，考虑肝细胞癌可能性大。于2018-08行腹腔镜肝脏肿物切除术，术中见肝表面光滑，无肝硬化结节，VII段可见一肿物突出肝脏表面，大小约4 cm×4 cm×3 cm，质硬。见图1、表1。



图1 病例1的肝脏影像学图像、手术标本及免疫组化染色

A：病例1肝脏B超图像；B：病例1肝脏MRI T1图像；C：病例1肝脏MRI T2图像；D：病例1手术切除标本；E、F：病例1免疫组化染色

表12 例肝脏PEComa的MRI表现



时期、序列动脉期门脉期延迟期T1 T2 DWI病例1不均匀强化强化程度迅速减退强化程度迅速减退低信号不均质稍高信号稍高信号病例2不均匀强化强化迅速减退强化迅速减退稍低信号混杂高信号高信号

术后病理结果肉眼观察：肝组织一块：8 cm×7 cm×4.5 cm，已切开，切面见一直径6 cm的肿物，呈多彩状，边界清。镜检：镜下见肿瘤细胞胞质丰富，透亮或淡嗜伊红色，呈圆形或多边形，细胞核圆形或椭圆形，泡状核，核仁明显，核偏位，核分裂小于1个/5CHPF，瘤细胞呈滤泡状排列，瘤细胞巢之间为丰富、纤细的血管网，肿瘤伴有出血，局部泡沫状细胞聚集。免疫组化：AFP（-）、Hepatocyte（-）、Glypican-3（-）、CD10（-）、CD34（-）、CK8（-）、Syn（-）、CgA（-）、CD68（+）、CD163（-）、Mac387（-）、CD1a（-）、S-100（-）、TFE-3（-）、SMA（-）、Des-min（-）、Vim（+）、MelanA（+）、HMB-45（少数，+）、HBCAg（-）、HBSAg（-）、P-CK（-）、ki-67约5%（+）、PAS染色（-）、网状纤维染色（+），符合肝脏PECo-ma-NOS。见图1、表2。

病例2：患者女，70岁，因“体检发现肝内占位性病变15天”入院，患者15天前在我院体检行肝胆彩超发现肝内低及稍强回声结节，性质待定。随后行上腹MRI平扫+增强提示：肝S3、S4占位，考虑肝Ca可能性大。查AFP、CA-199、CEA未见异常。自觉无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、消瘦、皮肤及巩膜黄染等不适。为求诊治，拟“肝占位性质待查：肝癌？”收入我科。既往体健，无特殊。体格检查：皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，腹部平软，无压痛，肝肋缘下未触及，肝区无叩击痛，肝浊音界存在，余无特殊。见图2。

入院后完善三大常规、肝肾功能、凝血功能、CA-125、CA-153、乙肝两对半、乙肝病毒DNA 定量、丙肝抗体及胃肠镜检查，均未见明显异常。于2019-09-02行腹腔镜肝左叶肿物切除术，术中见肝脏表面光滑，质软，未见肝硬化结节，左肝外叶近肝圆韧带处可见一大小约5 cm×4 cm肿物，边界欠清，质软。

术后病理结果肉眼观察：肝组织一块，大小3.7 cm×2.0 cm×0.8 cm，切面灰黄色病变区，质中，与正常肝组织分界清。镜检：镜下检肿瘤由血管周上皮样细胞，脂肪细胞和厚壁血管混合组成，细胞呈圆形，中央细胞质嗜伊红色，周边胞质呈透亮状，核圆形或椭圆形。免疫组化：HMB-45（+）、β-catenin（+）、Melan-A（+）、SMA（+）、CD34/CD31（血管，+）、Desmin（-）、ki-67 约 1%。符合血管周上皮样细胞分化的肿瘤（PEComa）。见图2、表2。



图2 病例2的肝脏影像学图像、手术标本及免疫组化染色

A：病例2肝脏B超图像；B：病例2肝脏MRI T1图像；C：病例2肝脏MRI T2图像；D：病例2手术切除标本；E、F：病例2免疫组化染色

表2 2例肝脏PEComa的免疫组化染色结果



指标HMB-45 Melan-A SMA Desmin CD34 Ki-67病例1病例2++---5%+++-+1%

2 讨论

1992年Bontti等人把构成血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肺透明细胞瘤（CCST）、淋巴管肌瘤（LAM）的组成细胞定义为血管周上皮样细胞（PEC）［3］。这一类细胞通常分布于血管周围，围绕血管腔呈放射状排列，其胞质丰富、含透明嗜酸性颗粒，通常对HMB-45、Melan-A、SMA、Desmin等免疫组化标记呈阳性。其他免疫组化标记如s-100，CD34和CDll7也有阳性可能，但表达情况并不总是一致［4］。2002年世卫将PEComa定义为由和血管壁呈特殊关系，能够特异性表达黑色素和肌细胞标志物的细胞组成的间叶源性肿瘤［5，6］。

肝脏PEComa极为罕见，目前尚未见相关的大宗病例报道。本病多发生于女性，在任何年龄段均可出现，临床表现常无特异性，多数病人无自觉症状或偶有出现右上腹不适感，仅少数病人会出现消瘦、贫血等恶病质症状。血液检查方面，AFP、CEA、CA-199等肿瘤指标在肝脏PEComa病人上多无特异性表现，且暂未发现其发病与肝炎病毒感染有关［7，8］。CT、MRI、B超等影像资料对于发现肝脏PEComa具有重要作用，但由于缺乏特征性的影像学表现，导致其鉴别诊断难度大，误诊率高。Zhao等分析并总结了22例肝脏PEComa的影像学资料，结果显示：在CT表现中，该肿瘤多表现为形状规则的界清软组织肿块。肿块密度较均匀，内部含脂肪组织、囊性变或囊内出血时可表现出混杂密度。如患者存在有肝硬化或脂肪肝，病灶可表现为等密度或者高密度。在MRI表现中，T1WI多显示为低信号，T2WI多显示为高信号，DWI多显示为高信号。在CT和MRI的增强扫描中，动脉期病灶不均匀强化，门静脉期持续强化，但强化程度较前下降，延迟期则表现出强化明显减退。由于增强扫描后多出现类似于肝癌的“快进快出”现象，故常误诊为肝癌［9］。目前肝脏PEcoma多需组织病理学和免疫组化学确诊。在组织病理学上，常见PEC细胞分布于血管周围，围绕血管腔呈放射状排列，其胞质丰富、含透明嗜酸性颗粒，偶尔可见凝固型坏死和出血。在免疫组化学上，黑色素生成标志物（HMB-45、Melan-A）阳性和平滑肌肌动蛋白SMA阳性为其特征性表现，有时可以表达肌源性标志物如弹性蛋白抗体（Vim）及血管源性标志物CD34等［10］。本次报道的2例患者中，HMB-45、Melan-A均为阳性，1人SMA阳性。

绝大部分的肝脏PEComa是良性的，恶性者极为罕见。对于肝脏PEComa良性与恶性的鉴别。良性PEComa不应具备以下任一条件，而恶性PEComa应具备以下2项或以上条件［11］：①肿瘤最大直径大于5 cm；②浸润性生长；③高级别核级；④细胞丰富；⑤核分裂象＞1个/50 HPF；⑥肿瘤内部出现凝固性坏死；⑦侵犯周围血管。肝脏PECo-ma对放化疗的敏感性较差，手术治疗并达到R0切除是首选的治疗方案［12］。如今，腔镜技术和设备快速地发展，腹腔镜下肝肿物切除可成为此类病人手术切除的首选方式。由于PEComa与肝癌的术前鉴别较为困难，所以手术应保证足够的切缘，争取达到肿瘤的R0切除。此外，病人术后的定期随访极为重要，术后第一年每隔3个月复查一次肿瘤指标及肝脏影像学检查，第二年起可每半年复查一次。本次报道的2例病人均接受了腹腔镜肝肿物切除术，均达到R0切除标准，效果满意。术后分别随访时间分别为15个月和3个月，期间复查肿瘤指标、肝胆彩超、肝脏MRI等均未见肿瘤复发与转移征象。

参考文献

［1］ Neuhaus L，Probst A，Messmann H，et al.Invagination as Man-ifestation of a Perivascular Epithelioid Cell Neoplasm（PECo-ma）of the Colon［J］.Am J Gastroenterol，2018，113（8）：1115.

［2］ Bleeker JS，Quevedo JF，Folpe AL.“Malignant”perivascular epithelioid cell neoplasm：risk stratification and treatment strat-egies［J］.Sarcoma，2012，2012：541626.

［3］ Bonetti F，Pea M，Martignoni G，et al.Clear cell（“sugar”）tu-mor of the lung is a lesion strictly related to angiomyolipoma--the concept of a family of lesions characterized by the presence of the perivascular epithelioid cells（PEC）［J］.Pathology，1994，26（3）：230-236.

［4］ Thway K，Fisher C.PEComa：morphology and genetics of a complex tumor family［J］.Ann Diagn Pathol，2015，19（5）：359-368.

［5］ FOLPE AL.Neoplasms with perivascular epithelioid cell differ-enliation（PEComas）World Health Organization classification of tumors［M］.Lyon：IARC Press，2002：221-222.

［6］ 王国禹，赵闯，侯登峰，等.肝脏血管周上皮样细胞瘤11例临床诊治分析［J］.中华医学杂志，2018，98（34）：2715-2717.

［7］ Folpe AL，Goodman ZD，Ishak KG，et al.Clear cell myomela-nocytic tumor of the falciform ligament/ligamentum teres：a nov-el member of the perivascular epithelioid clear cell family of tu-mors with a predilection for children and young adults［J］.Am J Surg Pathol，2000，24（9）：1239-1246.

［8］ Della Vigna P，Preda L，Monfardini L，et al.Growing perivas-cular epithelioid cell tumor of the liver studied with contrast-en-hanced ultrasonography and magnetic resonance imaging［J］.J Ultrasound Med，2008，27（12）：1781-1785.

［9］ 赵秀丽，胡儒华，王平怀，陈志晔.肝脏血管周上皮样细胞瘤的CT和MRI表现［J］.中国医学影像学杂志，2016，24（9）：669-673.

［10］ Arribas Jurado M，Revollo I，Rubio Fernandez A，et al.Prima-ry Liver PEComa［J］.Cir Esp，2015，93（9）：600-601.

［11］ Folpe AL，Mentzel T，Lehr HA，et al.Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin：a clinico-pathologic study of 26 cases and review of the literature［J］.Am J Surg Pathol，2005，29（12）：1558-1575.

［12］ 王刚，高杰，朱继业，等.肝脏血管周上皮样细胞肿瘤临床分析［J］.肝胆外科杂志，2015，23（1）：10-15.

Clinical analysis of hepatic perivascular epithelioid cell neoplasm：A report of two cases

LIU Kang-Shou，CAO Ming-Rong
Department of Hepatobiliary Surgry，The First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou，Guangdong 510630，China

［Abstract］ Objective To investigate the clinical features of hepatic perivascular epithelioid cell carcinoma（PEComa）and the experiments in the diagnosis and treatment to hepatic PEComa.Methods The clinical data of two patients with hepatic PEComa at The First Affiliated Hospital of Jinan University from August 2018 to November 2019 were collected.The clinical manifestations，imaging features，diagnostic and therapeutic strategies，pathologic features，prognosis were analyzed.Results The two patients with hepatic PEComa were female，with no specific clinical symptoms and signs.The tumor indicators such as AFP，CEA and ca-199 were negative，and the imaging diagnosis was liver cancer.Two patients received a surgical resection and no recurrence or metastasis was observed.Conclusion Hepatic PEcoma is a rare mesenchymal tumor，which is mainly benign and difficult to diagnose before surgery.Histological and immunochemical examination are the main methods of diagnosis.The main treatment measures are surgical resection and long-term close follow-up.

［Key words］ liver tumour；perivascular epithelioid cell neoplasms（PEComa）；diagnose；therapeutics

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.008

中图分类号：R735.3

文献标识码：A

作者单位：暨南大学附属第一医院肝胆外科，广州510630

*通讯作者：曹明溶：教授，主任医师，博士生导师，Email：tcaomr@jnu.edu.cn

Corresponding author：CAO Ming-Rong，tcaomr@jnu.edu.cn

（收稿日期：2019-12-17）

灵菌红素通过促进Bim调控人乳腺癌细胞凋亡

叶惠荣， 吴丽华， 张玉娟， 高学忠， 王西跃， 曹茵

2020, 20(01):  38-43.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.009

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

灵菌红素通过促进Bim调控人乳腺癌细胞凋亡

叶惠荣， 吴丽华， 张玉娟， 高学忠， 王西跃， 曹茵*

［摘要］ 目的 探讨Bim在灵菌红素调控人乳腺癌MCF-7细胞增殖和凋亡中发挥的作用。方法 培养人乳腺癌MCF-7细胞、采用灵菌红素处理MCF-7细胞，应用MTT检测细胞活力增殖及流式细胞计数检测细胞凋亡率，RT-PCR和Western blot检测Bim mRNA和蛋白表达情况。结果 灵菌红素能抑制MCF-7细胞增殖，并诱导MCF-7细胞凋亡，效果呈时间和浓度依赖性（P＜0.05）。灵菌红素处理后MCF-7细胞S期显著减少、增殖指数下降，G1期显著增加（P＜0.05）。灵菌红素促进MCF-7细胞内促凋亡蛋白Bim表达升高，细胞凋亡率亦显著上升；沉默Bim能拮抗灵菌红素对MCF-7细胞凋亡的促进作用（P＜0.05）。结论 灵菌红素通过上调Bim从而抑制人乳腺癌MCF-7细胞增殖和促进其凋亡。

［关健词］ 人乳腺癌MCF-7细胞；灵菌红素；细胞增殖；细胞凋亡

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，是女性第二大恶性肿瘤，发病年龄日趋年轻化，严重威胁女性身心健康［1］。约15%～20%的乳腺癌患者会发生骨、肺和脑转移，乳腺癌骨转移的5年生存率仅为20%［2］。研究与开创各类治疗乳腺癌的药物和方法具有十分重要的意义。

灵菌红素（prodigiosin，PG）是一类天然红色素家族的总称，由多种放线菌和细菌属产生的具有多种生物学活性的次级代谢产物，PG的生物学活性主要包括免疫抑制、抗肿瘤、抗细菌、抗真菌、抗疟疾等［3］。多项研究发现PG在治疗肿瘤方面具有重大潜力，美国癌症研究所Melvin等［4］研究发现PG浓度为2.1 μmol/L时对57中不同肿瘤细胞具有抗肿瘤活性、对正常细胞则无明显毒副作用，提示PG对肿瘤细胞作用具有靶向性。既往研究显示PG能够诱导肝癌细胞［5］、脑胶质母细胞瘤细胞［6］、口腔鳞癌细胞［7］、急性淋巴细胞白血病细胞［8］等。然而尚不清楚其对乳腺癌MCF-7细胞的凋亡调控作用和机制，因此本研究拟通过体外实验探讨PG调控人乳腺癌细胞增殖和凋亡中发挥的作用及分子机制。

1 材料与方法

1.1 人乳腺癌细胞获取

人乳腺癌细胞系MCF-7购于中国科学院上海生命科学研究院生命化学与细胞生物学研究所。

1.2 试剂耗材

灵菌红素Prodigiosin（CAS号 56144-17-3，Sig-ma公司），MEM培养基（Gibco公司），Bim抗体（#2933，CST公司），β-Tubulin Antibody抗体（#2146，CST公司），CCK8试剂盒（Catalog no.C0009，碧云天公司），TUNNEL试剂盒（Catalog no.12 156 792 910；Roche公司），慢病毒LV-sh Bim购自百恩维生物。

1.3 细胞处理

培养MCF-7细胞，使用不同浓度PG培养液处理（0、1、2、4、8、16 μg/mL），于24、48、及72小时收集细胞，MTT检测细胞增值率，流式细胞仪检测细胞周期和凋亡。RT-PCR及Western Blot检测Bim（Bcl-2-interacting mediator of cell death）表达情况。为了进一步明确灵菌红素通过Bim调控MCF-7细胞凋亡，构建Bim siRNA。采用实时荧光定量PCR方法检测MCF-7细胞中Bim表达情况以确保沉默效率；检测MCF-7细胞中Bim沉默后，PG对MCF-7细胞的凋亡诱导情况。

1.4 MTT实验

取对数生长期MCF-7细胞，重悬浮后调整细胞浓度为1×104个细胞/孔的密度铺于96孔板中。24小时后分别加入不同浓度的PG培养液处理（0、1、2、4、8、16 μg/mL），每个浓度组平行4孔。PG处理24、48、及72 h后每孔加入MTT 100 μL，置于培养箱中4 h。弃上清、加入DMSO 100 μL，避光震荡10 min后使用酶标仪在570 nm波长检测各孔吸光度值。细胞存活率=测试组OD平均值/对照组OD平均值×100%。

1.5 TUNEL实验

消化对数生长期细胞，依据说明书将MCF-7细胞1×105/mL加入96孔板，分别给予不同分组刺激后，移除上清液并无菌磷酸缓冲盐溶液（PBS）清洗，配置TUNEL孵育液并加入MCF-7细胞中孵育1 h，弃去TUNEL并PBS清洗一遍，加入DAPI（1 μg/mL）避光孵育15 min，加入抗荧光淬灭液，最后荧光显微镜下观察荧光并拍照。

1.6 流式细胞（FCM）实验

依据说明书将MCF-7细胞以1×106/孔接种于6孔板，分别给予不同分组刺激后，移除上清液、PBS清洗、胰酶消化、血清终止，离心后重悬浮细胞，调整细胞密度为 5×105～1×106/mL。取100 μL细胞悬液至流式细胞管中，加入Annexin V-FITC 5 μL和10 mg/L碘化丙啶（PI）10 μL，混匀后室温避光孵育15 min，加入400 μL结合缓冲液，流式细胞仪检测细胞周期和细胞凋亡率。增殖指数（PI）=（S+G2/M细胞数）/（G0/G1+S+G2/M细胞数）×100%；凋亡指数（AI）=凋亡细胞数/细胞总数。

1.7 RNA提取和Real-time RT-PCR

收集处理好的各组细胞、PBS洗涤后提取RNA，使用逆转录试剂盒PrimeScriptTMRT reagent Kit将RNA逆转录为cDNA。罗氏Light-Cycler PCR仪进行扩增，程序为95℃预变性10 min，95℃变性 5 s，60℃退火34 s，40次循环后，95℃变性15 s，60℃退火1 min，95℃再变性 15 s，GAP-DH 作为内参。引物序列为：GAPDH-F：5′-CCA GAA CAT CAT CCC TGC CTC TAC T-3′，GAPDH-R：5′-GGT TTT TCT AGA CGG CAG GTC AGG T-3′；Bim-F：5′-CTG CAG ATA TGC GCC CAG AGA T-3′，Bim-R：5′-CACCAGGCGGACAATGTA ACG-3′。

1.8 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差（）表示；组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PG对MCF-7细胞增殖的影响

MTT法检测PG处理后MCF-7细胞的生长情况，通过公式计算细胞存活率。实验结果显示PG对MCF-7细胞增殖具有显著抑制作用，抑制作用呈时间浓度依赖。PG对MCF-7细胞在不同时间点的半数抑制浓度（IC50）不尽相同，在24、48及 72 h的 IC50值分别为 11.8、6.2、3.9 μg/mL。见图1。

2.2 PG对MCF-7细胞周期的影响



图1 PG对MCF-7细胞增殖的影响PG对MCF-7细胞增殖具有显著抑制作用，抑制作用呈时间浓度依赖 *提示组间比较有统计学差异，P＜0.05

为了进一步检测PG对MCF-7细胞生长增殖的影响，我们采用流式细胞仪进行细胞周期分析。结果显示在PG处理下，处于S期的MCF-7细胞数目显著升高，作用效果呈浓度依赖性，结果提示PG能影响MCF-7细胞的增殖周期。PG处理后MCF-7细胞S期显著减少、增殖指数下降，G1期显著增加，提示PG通过抑制S期细胞DNA复制，从而抑制MCF-7细胞进一步分裂增殖。（图2）。

2.3 PG对MCF-7细胞凋亡的影响

为检测PG对MCF-7细胞凋亡的影响，我们采用流式细胞仪检测。结果显示PG能促进MCF-7细胞凋亡，并呈剂量浓度依赖性。对照组MCF-7细胞凋亡率约 3.6%，1、2、4 μg/mL的 PG处理MCF-7细胞24小时后，其早期凋亡率呈浓度梯度上升趋势，此外PG促凋亡效果呈剂量依赖性（图 3）。



图2 PG对MCF-7细胞周期的影响；PG对MCF-7细胞增殖具有显著抑制作用，抑制作用呈时间浓度依赖 *提示组间比较有统计学差异，P＜0.05。

2.4 PG通过促进Bim调控MCF-7细胞凋亡

上面研究显示PG能够促进MCF-7细胞凋亡，然而其具体机制不清。Bim是重要的凋亡相关蛋白，因此我们检测PG是否通过Bim从而调控凋亡。RT-PCR及Western blot检测结果显示PG能够促进MCF-7细胞内Bim mRNA及蛋白的表达，并且呈浓度、时间依赖性（图4）。

鉴于PG能够上调MCF-7细胞中凋亡相关蛋白Bim的表达，我们推测PG可能通过促进Bim调控MCF-7细胞凋亡。为了验证这一假设，我们采用特异性Bim小干扰siRNA沉默MCF-7细胞内Bim表达，将Bim-siRNA及对照siRNA分别转染MCF-7细胞，24小时后加入PG处理。RT-PCR及Western Blot结果显示Bim-siRNA转染后，MCF-7细胞内Bim RNA和蛋白表达水平显著下降。流式细胞仪检测显示Bim-siRNA能抑制PG对MCF-7细胞凋亡促进作用，MCF-7细胞细胞早期凋亡率明显减少，提示PG通过促进Bim调控MCF-7细胞凋亡（图 5/6）。

3 讨论

乳腺癌是发生于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，研究显示乳腺癌发病率已跃升至女性恶性肿瘤的第二位、并且具有年轻化趋势。乳腺癌的高发病率和高死亡率已经严重威胁着女性的身心健康，其预防和治疗已成为国际急需解决的难题。



图3 PG对MCF-7细胞凋亡的影响PG能促进MCF-7细胞早期凋亡率呈浓度梯度及时间梯度上升 *提示组间比较有统计学差异，P＜0.05



图4 PG对MCF-7细胞Bim表达的影响A-C）PG能促进MCF-7细胞内Bim表达，随着剂量增加Bim表达成上升趋势；D-F）4 μg/mL的PG能促进MCF-7细胞内Bim表达，随着诱导时间延长Bim表达成上升趋势 *提示组间比较有统计学差异，P＜0.05



图5 MCF-7细胞内Bim干扰效果 RT-PCR及WB检测显示MCF-7细胞中Bim沉默情况，结果显示Bim siRNA处理MCF-7细胞后其内的Bim mRNA及蛋白表达水平显著下降 *提示组间比较有统计学差异，P＜0.05



图6 Bim调控MCF-7细胞凋亡MCF-7细胞经Bim siRNA有效干扰后，采用流式细胞仪检测PG对MCF-7细胞凋亡的调控情况，结果显示Bim-siRNA能抑制PG对MCF-7细胞凋亡促进作用，MCF-7细胞早期凋亡率明显减少 *提示组间比较有统计学差异，P＜0.05

PG一类由多种细菌、放线菌产生的具有多种生物活性的次级代谢产物，其分子结构特征是含有一个三吡咯环的大共轭体系骨架。PG具有抗肿瘤活性、免疫抑制活性和抗微生物活性，因而得到广泛的研究。1977年Fullan等［9］首次证实PG在体内具有抗肿瘤活性，进一步研究发现PG对多种肿瘤细胞均具有抗肿瘤活性。鉴于PG良好的抗肿瘤活性，药物学家已经合成了多种PG衍生物，如GX15-070具有更好的免疫抑制活性和更低的毒性，已经进入临床Ⅰ/Ⅱ试验［10］。既往研究显示PG能通过诱导凋亡发挥抗肿瘤活性，其能对包括结肠癌、胃癌、肝癌、淋巴细胞瘤等多种肿瘤细胞发挥促凋亡作用。Yenkejeh等［5］发现PG能抑制原发性肝癌细胞增殖、促进肝癌细胞凋亡、效果呈剂量依赖性，并且PG是通过抑制survivin蛋白从而发挥其促凋亡活性。Cheng等［6］发现胶质母细胞瘤细胞中PG通过激活JNK通路及抑制AKT/mTOR通路，从而促进自噬性细胞死亡。Campàs等［11］发现PG能诱导慢性B细胞淋巴瘤性白血病患者的B细胞凋亡，细胞半数抑制率IC50位116±25 nM。Cheng等［7］发现口腔鳞状上皮细胞癌细胞中PG通过P62/LC3-I/LC3-II通过促进细胞自噬性细胞死亡。此外PG还通过激活P38-MAPK磷酸化，从而诱导Jurkat细胞凋亡［12］。PG还具有拓扑异构酶的双重活性，能诱导单链和双链DNA裂解，从到引起细胞周期阻滞，此过程伴或不伴有细胞凋亡［13］。

本文研究了PG抗乳腺癌的药效作用，及其抗癌机制做了初步探讨。MTT结果显示PG能抑制肿瘤细胞增殖、且与药物浓度和作用时间呈正相关，作用24小时的IC50值为24 μg/mL。流式细胞仪检测发现PG能通过抑制S期MCF-7细胞DNA复制使其停滞与G2期，从而抑制其进一步分裂增殖。随后本研究采用流式细胞仪及TUNNEL实验检测PG调控MCF-7细胞凋亡的作用，流式检测发现低浓度的PG在短时间内诱导MCF-7细胞凋亡并不明显，但随着作用时间延长以及药物浓度升高，MCF-7细胞凋亡率呈上升趋势，提示PG诱导MCF-7细胞凋亡呈时间、药物浓度依赖性。

Bim的全称是Bcl2 interaction mediator of cell death，Bim接到凋亡刺激后就会与LC8一起从复合体上解离出来游离在胞浆中，并拮抗LC8和Bcl2的功能、从而诱导细胞凋亡［14］。既往研究显示Bim具有抗肿瘤活性，表达与多种恶性肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌、胃癌及非小细胞肺癌等，Bim表达上调能引起肿瘤细胞凋亡［15］。为了研究Bim在PG诱导MCF-7细胞凋亡中的作用，本研究采用RT-PCR及Western Blot检测发现PG能诱导MCF-7细胞中Bim高表达，提示PG可能通过Bim发挥其促凋亡作用。进一步我们采用siRNA将MCF-7细胞中Bim沉默，流式细胞检测显示Bim沉默能抑制PG对MCF-7细胞的凋亡诱导作用。

综上所述，本研究通过干扰RNA等试验手段发现灵菌红素与MCF-7细胞增殖凋亡进程，并且灵菌红素能通过上调Bim，从而抑制人乳腺癌细胞增殖和促进其凋亡。研究提示灵菌红素作为新型抗肿瘤药物，具有一定的应用前景，其具体作用机制仍有待进一步研究。

参考文献

［1］ Sauter ER.Breast Cancer Prevention：Current Approaches and Future Directions［J］.Eur J Breast health，2018，14（2）：64-71.

［2］ Brook N，Brook E，Dharmarajan A，et al.Breast cancer bone metastases：pathogenesis and therapeutic targets［J］.Int J Bio-chem Cell Biol，2018，96：63-78.

［3］ Wang Z，Li B，Zhou L，et al.Prodigiosin inhibits Wnt/beta-catenin signaling and exerts anticancer activity in breast cancer cells［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2016，113（46）：13150-13155.

［4］ Melvin MS，Tomlinson JT，Park G，et al.Influence of the a-ring on the proton affinity and anticancer properties of the pro-digiosins［J］.Chem Res Toxicol，2002，15（5）：734-741.

［5］ Yenkejeh RA，Sam MR，Esmaeillou M.Targeting survivin with prodigiosin isolated from cell wall of Serratia marcescens induc-es apoptosis in hepatocellular carcinoma cells［J］.Hum Exp Toxicol，2017，36（4）：402-411.

［6］ Cheng SY，Chen NF，Kuo HM，et al.Prodigiosin stimulates en-doplasmic reticulum stress and induces autophagic cell death in glioblastoma cells［J］.Apoptosis，2018，23（5-6）：314-328.

［7］ Cheng MF，Lin CS，Chen YH，et al.Inhibitory growth of oral squamous cell carcinoma cancer via bacterial prodigiosin［J］.Mar Drugs，2017，15（7）.

［8］ Sam MR，Pourpak RS.Regulation of p53 and survivin by prodig-iosin compound derived from Serratia marcescens contribute to caspase-3-dependent apoptosis in acute lymphoblastic leukemia cells［J］.Hum Expe Toxicol，2018，37（6）：608-617.

［9］ NP F，DL L，DH O.Effects of bacterial extracts on Chinese-Hamster cells and Rat Neoplasms［J］.Microbios Lett，1997，5（5）：157-161.

［10］ Sessler JL，Eller LR，Cho WS，et al.Synthesis，anion-binding properties，and in vitro anticancer activity of prodigiosin ana-logues［J］.Angew Chem Int Ed Engl，2005 Sep 19；44（37）：5989-92

［11］ Campas C，Dalmau M，Montaner B，et al.Prodigiosin induces apoptosis of B and T cells from B-cell chronic lymphocytic leu-kemia［J］.Leukemia，2003，17（4）：746-750.

［12］ Montaner B，Perez-Tomas R.The cytotoxic prodigiosin induces phosphorylation of p38-MAPK but not of SAPK/JNK［J］.Toxi-cology letters，2002，129（1-2）：93-98.

［13］ Montaner B，Castillo-Avila W，Martinell M，et al.DNA interac-tion and dual topoisomerase I and II inhibition properties of the anti-tumor drug prodigiosin［J］.Toxicol Sci，2005，85（2）：870-879.

［14］ Faber AC，Ebi H，Costa C，Engelman JA.Apoptosis in target-ed therapy responses：the role of BIM［J］.Adv Pharmacol，2012，65：519-542.

［15］ Wu N，Huang Y，Zou Z，et al.High BIM mRNA levels are as-sociated with longer survival in advanced gastric cancer［J］.On-col Lett，2017，13（3）：1826-1834.

Role of Bim on the proliferation and apoptosis of breast cancer cells induced by prodigiosin

YE Hui-rong，WU Li-hua，ZHANG Yu-juan，GAO Xue-zhong，WANG Xi-yue，CAO Yin
Department of breast surgery，People's Hospital of Dongguan City，Dongguan，Guangdong 523059，China

［Abstract］ Objective To investigate the effects and mechanism of prodigiosin in regulation of breast cancer cells.Methods MTT and flow cytometry were used to detect the proliferation and apoptosis of human breast cancer MCF-7 cells.Bim was detected by RT-PCR and Western blot.siRNA was used to investigate the role and mechanism of prodigiosin on the apoptosis of MCF-7 cells induced by prodigiosin.Results Prodigiosin inhibited the proliferation of MCF-7 cells and induced the apoptosis of MCF-7 cells in a dose and time dependent manner.Prodigiosin arrested MCF-7 cells at G1 phase，with reduced proliferation index and decreased cells in S phase.Prodigiosin induced the expression of Bim in MCF-7 cells in a concentration and time dependent manner.Suppression of Bim can partially abolish the apoptosis induction of MCF-7 cells by prodigiosin.Conclusion Prodigiosin can inhibit the proliferation of MCF-7 cells，and induce MCF-7 cells apoptosis through the regulation of Bim.

［Key words］ Breast cancer MCF-7 cells；prodigiosin；proliferation；apoptosis

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.009

中图分类号：R737.9

文献标识码：A

作者单位：东莞市人民医院，广东东莞523059

*通讯作者：曹茵，女，主任医师，主要从事乳腺外科研究，Email：877173260@qq.com

Corresponding author：CAO Yin，877173260@qq.com

（收稿日期：2019-09-14）

保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床比较

李柳丹

2020, 20(01):  44-54.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.010

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床比较

李柳丹

［摘要］ 目的 比较保乳手术与改良根治术的优势。方法 采用前瞻性研究方法，选择2016年10月～2018年12月就诊于本院并接受相应治疗的早期乳腺癌作为研究对象，将患者分为保乳组（n=36）和改良根治组（n=36），观察记录手术相关指标、术后并发症；生活质量并对比分析。结果 两组患者基线特征的差异没有统计学意义（P＜0.05）。保乳组在手术时间、手术出血量、引流量、住院时间、乳房美观性优于改良根治组，比较有统计学意义。两组患者的功能量表评分相比无差异（P＞0.05），在比较两组疲劳、呕吐、疼痛、失眠、财政困难、乳房症状、脱发症状发生率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组经济条件、复发恐惧、形象影响、生育愿望相比存在统计学意义（P＜0.05），保乳组对复发的恐惧高于根治组（P＜0.05）。结论 保乳手术在治疗早期乳腺癌的手术选择方面具有优势，这符合以往的研究报告。

［关键词］ 乳腺癌；保乳手术；改良根治术；比较

过去的几十年中，基于浸润性乳腺癌的国家和国际治疗指南的不断变化，乳腺癌腋窝清扫的重新定义尤其是哨兵节点概念的实现，减少了手术激进主义，而不损害肿瘤学的安全性或诊断准确性［1-3］。保乳手术（BCS）是治疗乳腺癌的常用方法，其目的是去除所有恶性组织的同时确保良好的美容效果，其存活率与乳腺切除术相似［4，5］。但部分初次保乳手术后患者常需要再次切除［6］，因此，改良的乳腺癌根治术（MRM）作为早期乳腺癌的另一个治疗方法仍适用和被广泛接受。另一方面，虽然生存率提高，但乳腺癌在生理、心理和社会方面对个体产生的影响仍存在，如这些因素对年龄较小、健康状况较差的妇女产生更多的负面影响［7］。针对患者术后面临的问题如放化疗、乳房重建、经济状况、不良反应等，不同患者存在着差异。本研究旨在探讨乳腺癌改良根治术（MRM）保乳手术（BCS）患者在选择手术方式的差异并作分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究方法，时间为2016年10月～2018年12月就诊于本院并接受相应治疗的早期乳腺癌患者作为研究对象，纳入标准为符合早期乳腺癌临床相关诊断标准且符合相应手术指征者。排除标准：①存在精神障碍或心理障碍者；②患有严重传染性疾病或重大心血管疾病者；③不符合本次研究其他相关标准者。最终获得完整资料的入组患者共72例，包括接受保乳手术患者36例（保乳组），接受改良根治手术患者36例（改良根治组）。

1.2 研究方法

所有患者均接受严格的术前谈话，具体内容包括：①流行病学情况；②手术方式、方法、切除范围和淋巴结清扫情况；③术后放疗、化疗、系统治疗（包括内分泌治疗）的过程、时间；④各阶段费用；⑤并发症、不良反应以及复发情况。最终由患者选择术式。所有患者在出院后接受6月随访，包括临床表现、并发症、不良反应、身体意象、生活质量的数据收集。

1.3 手术方法

1.2.1 乳腺癌改良根治术组 患者取平卧患肢外展位，麻醉成功后常规消毒铺巾，取包括乳头乳晕，乳腺肿物在内的梭形手术切口，切开皮肤及皮下组织，分离皮瓣上至锁骨下，下至腹直肌前鞘，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘，沿胸大肌表面将乳房切除，并沿胸大肌外缘暴露左侧腋静脉，打开腋静脉鞘，暴露胸长神经，胸背神经及其伴行血管，切除左腋窝组织，创面彻底止血，予温灭菌注射用水冲洗创面，在胸壁及腋窝各留置一条引流管，予固定，用丝线间断缝合手术切口，术后加压包扎。

1.2.2 保乳组 取平卧患肢外展位，麻醉成功后常规消毒铺巾，沿原手术切口取梭形切口，切开皮肤及皮下组织，切除原肿瘤周围约2 cm腺体组织，于残腔周围腺体取7个点组织送冰冻未见癌浸润，温灭菌注射用水冲洗创面，于瘤床位置放置4枚钛夹标记，用可吸收线间断缝合手术切口。再沿胸大肌外缘暴露腋静脉，打开腋静脉鞘，暴露胸长神经，胸背神经及其伴行血管，切除腋窝组织，创面彻底止血，予温灭菌注射用水冲洗创面，在腋窝留置一条引流管，予固定，用丝线间断缝合手术切口，术后加压包扎。

1.3 观察指标与疗效评估标准

①由参与本次研究的临床观察小组收集手术相关指标（手术耗时、术中出血量、引流量、住院耗时）、切除乳腺重量；②术后并发症发生情况（皮下组织积液、切口感染、皮肤萎缩、淋巴性水肿）；③影响患者手术选择的因素；④生活质量（生理机能、精神状态、社会功能、物质生活）进行观察记录和对比分析，并同时客观评估其乳房美观效果（优：患者术后乳房几乎完全对称，且两侧乳头水平差距≦2 cm；良：患者术后乳房基本较对称，且两侧乳头水平差距≦3 cm；差：患者术后乳房明显不对称，且两侧乳头水平差距＞3 cm）。

采用体像量表（BIS）对身体意象进行评价。十项量表包括情感项目、行为项目和认知项目，总分从0到30不等。分数越高表示身体形象越差［8］。

患者于手术后6月完成生活质量调查表（QLQ-C30 和 QLQ-BR23）的功能量表［9］，包括情绪、身体、角色、社交和认知功能以及总生活质量。同时，三个多项目量表和五个单项目子量表评估症状采用例数表示，如食欲减退、便秘、腹泻、失眠和呼吸困难，全身治疗副作用、手臂症状、乳腺症状、身体意象和性功能。

1.4 统计学分析

将本研究所有相关数据进行初步筛选与整理后逐一录入至SPSS 20.0统计学软件中进行科学性分析，计量资料以均数±标准差表示，运用t检验，对计数资料则通过卡方检验进行比较，P＜0.05为数据存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料见表1。

比较保乳组患者与改良根治组患者的年龄、肿瘤部位、肿瘤分期、淋巴转移、形态、分化程度、放疗等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者基本临床特征［n（%）］



保乳组（n=36）改良根治组（n=36） 统计值P值年龄/岁多灶性/例肿瘤部位/例外象限内象限乳晕部内外象限交界肿瘤分期/例T1a T1b T1c T2淋巴结转移/例N0 N1 N2形态学/例导管型小叶型分化程度/例高分化中分化高分化激素受体状况/例阴性阳性HER2/例阴性阳性腋窝淋巴结清扫/例32.86±5.94 16（44.44）33.41±4.27 14（38.89）-0.450 0.534 1.471 0.654 0.465 0.689 10（27.78）7（19.44）8（22.22）11（30.56）12（33.33）10（27.78）6（16.67）8（22.22）0.4030.940 6（16.67）13（36.11）10（27.78）7（19.44）8（22.22）12（33.33）10（27.78）6（16.67）0.2710.873 18（50.00）12（33.33）6（16.67）16（44.44）14（38.89）6（16.67）0.2230.637 20（55.56）16（44.44）18（50.00）18（50.00）0.3550.837 16（44.44）14（38.89）6（16.67）15（41.67）13（36.11）8（22.22）0.2250.635 19（52.78）17（47.22）21（58.33）15（41.67）0.2290.633 16（44.44）20（55.56）14（38.89）22（61.11）0.6050.437有无24（66.67）12（33.33）27（75.00）9（25.00）放疗/例0.5000.479有无17（47.22）19（52.78）20（55.56）16（44.44）系统治疗/例N0内分泌治疗化疗内分泌+化疗1.1910.755 10（27.78）8（22.22）10（27.78）8（22.22）9（25.00）12（33.33）9（25.00）6（16.67）

2.2 两组手术相关指标

比较保乳组与根治组患者手术时间、手术出血量、引流量、住院耗时、切除组织重量、乳房美观性，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.3 影响患者手术选择的因素

两组经济条件、复发恐惧、形象影响、生育愿望相比存在统计学意义（P＜0.05），可见经济条件、复发恐惧、形象影响、生育愿望是影响患者手术选择的主要因素，详见表3。

2.4 生活质量影响

两组患者的功能量表评分相比无差异（P＞0.05），在比较两组疲劳、呕吐、疼痛、失眠、财政困难、乳房症状、脱发症状发生率，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

早期乳腺癌属于乳腺癌的早期阶段且永久性治愈的概率相对较高。改良根治术是目前治疗早期乳腺癌的常见措施，尽管其能够在一定程度上尽可能地确保患者胸小肌等部位的完好性，但其所需切除范围较广，术后易影响患者的形体美观效果，不仅不利于术后病情的良好发展，同时还易对其生活质量带来负面影响。保乳术出血量低、手术耗时短，术后乳房及形体完好性与对称性维持了形体的美观性，使保乳手术总体生活质量高于乳癌根治术。

早期的临床研究表明，单独BCS或乳腺切除术治疗的早期浸润性乳腺癌，其长期生存率相当［4］。早期研究已证实BCS加放疗可减少局部复发，提高生存率［10］，目前保乳手术包括肿瘤切除术后放射治疗，其效果至少等同于甚至优于乳腺切除术［11］，这表明根治性手术可能不会为乳腺癌患者的总体生存率提供额外的好处。乳房切除术更常用于晚期乳腺癌的女性。

与乳房切除术患者相比，BCT组患者表现出更好的情感、社交和角色功能。先前的研究也报道了实施保乳的乳腺癌患者与乳房切除术比较时，在生活质量等方面显示出的优势［12-14］。甚至复发性乳腺癌患者保乳术后生活质量分数高于健康女性人群样本［15］。Schou等研究报告显示，乳腺癌患者的总体生活质量得分高于健康女性［16］。与没有癌症经历的普通人群相比，乳腺癌患者的总体生活质量得分更高的原因可以用“重新定义”的概念来解释。但是，作者认为乳房切除术可能减少乳腺癌患者对肿瘤发展的恐惧，可能患者考虑的是肿瘤切除的更广泛（表3）。

表2 两组手术相关指标



组别保乳组根治组t P值例数36 36手术耗时/min 88±15 52±10 12.194＜0.001术中出血量/mL 65±13 39±10 9.519＜0.001引流量/mL 357±13 228±14 39.782＜0.001住院耗时/d 12.3±1.3 8.2±1.2 13.314＜0.001切除组织重量/g 51±3 62±2 15.314＜0.001乳房美观性/例优22 12 10.332 0.006良13 14差1 1 0

表3 影响患者手术选择的因素



年龄/岁文化程度/例大学以上大学高中初中及以下经济条件/例高收入中收入低收入身体形象影响/例放化疗恐惧/例复发恐惧/例婚姻状态/例已婚未婚离婚生育愿望/例保乳组32.86±5.94改良根治组33.41±4.27统计值-0.450 1.286 P值0.654 0.732 6（16.67）15（41.67）8（22.22）7（19.44）10（27.78）13（36.11）7（19.44）6（16.67）19.238＜0.001 15（41.67）16（44.44）5（13.89）30（83.33）30（83.33）31（86.11）5（13.89）8（22.22）23（63.89）15（41.67）32（88.89）16（44.44）13.333 0.465 13.787 1.188＜0.001 0.496＜0.001 0.552 17（47.22）9（25.00）10（27.78）20（55.56）6（16.67）10（27.78）23.063＜0.001有无15（41.67）21（58.33）34（94.44）2（5.56）

表4 乳腺癌患者的生活质量（QLQ-C30和-BR23量表）



注：功能量表（分数越高表示生活质量越好）；症状量表（分数越低表示生活质量越好）

保乳组（n=36）改良组（n=36） 统计值P值功能量表（分数越高表示生活质量越好）整体生活质量身体机能角色功能心理状态社会功能认知功能身体意象性功能症状（采用例数表示）疲劳恶性呕吐疼痛呼吸困难失眠食欲下降便秘腹泻财政困难（例）系统治疗副作用（例）乳房症状（例）手臂症状（例）脱发88.36±10.41 72.45±2.32 84.47±3.18 78.27±2.55 85.63±3.86 82.27±3.87 77.5±22.5 35.3±29.3 76.13±11.46 73.23±3.25 81.15±3.26 75.45±3.32 86.93±3.16 78.36±5.46 61.3±30.7 31.4±25.7＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 1（2.78）1（2.78）2（5.56）3（8.33）0（0.00）6（16.67）1（2.78）0（0.00）1（2.78）3（8.33）2（5.56）3（8.33）3（8.33）6（16.67）6（16.67）8（22.22）4（11.11）5（13.89）5（13.89）0（0.00）3（8.33）8（22.22）4（11.11）9（25.00）9（25.00）13（36.11）2.532 2.532 4.181-3.439 0.107-1.391 4.571-5.258 3.600 8.036 0.112 0.112 0.041 1.000 0.064 0.743 1.000 0.238 0.033 1.000 0.022 0.058 0.005

本研究的一个重要的缺陷是缺乏患者术前的基线生活质量数据，因此无法分析手术治疗前后生活质量的变化。另外，作者在完成问卷调查过程中同质性不够，以及部分患者并不积极参与调查，结果不一定完全具有代表性。总之，我们的研究结果进一步显示出保乳手术在治疗早期乳腺癌的手术选择方面具有优势，这符合以往的研究报告。

参考文献

［1］ Veronesi U，Paganelli G，Viale G，et al.A randomized compari-son of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer［J］.N Engl J Med，2003，349（6）：546-553.

［2］ Bergkvist L，de Boniface J，Jönsson PE，et al.Axillary recur-rence rate after negative sentinel node biopsy in breast cancer：three-year follow-up of the Swedish Multicenter Cohort Study［J］.Ann Surg，2008，247（1）：150-156.

［3］ Warrier S，Tapia G，Goltsman D，Beith J.An update in breast cancerscreeningand management ［J］.WomensHealth（Lond），2016，12（2）：229-239

［4］ Fisher B，Anderson S，Bryant J，et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy，lumpectomy，and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer［J］.N Engl J Med，2002，347（16）：1233-1241.

［5］ Winchester DJ，Menck HR，Winchester DP.The National Can-cer Data Base report on the results of a large nonrandomized comparison of breast preservation and modified radical mastecto-my［J］.Cancer，1997，80（1）：162-167.

［6］ Talsma AK，Reedijk AM，Damhuis RA，et al.Re-resection rates after breast-conserving surgery as a performance indicator：introduction of a case-mix model to allow comparison between Dutch hospitals［J］.Eur J Surg Oncol，2011，37（4）：357-363

［7］ Ohsumi S，Shimozuma K，Kuroi K，et al.Quality of life of breast cancer patients and types of surgery for breast cancer—current status and unresolved issues［J］.Breast Cancer，2007，14（1）：66-73.

［8］ Hopwood P，Fletcher I，Lee A.A body image scale for use with cancer patients［J］.Eur J Cancer，2001，37（2）：189-197.

［9］ Tan ML，Idris DB，Teo LW，et al.Validation of EORTC QLQ-C30 and QLQ-BR23 questionnaires in the measurement of quali-ty of life of breast cancer patients in Singapore［J］.Asia Pac J Oncol Nurs，2014，1（1）：22-32.

［10］ Veronesi U，Luini A，Del Vecchio M，et al.Radiotherapy after breast-preserving surgery in women with localized cancer of the breast［J］.N Engl J Med，1993，328（22）：1587-1591.

［11］ Arriagada R，Lê MG，Rochard F，Contesso G.Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer：patterns of failure with 15 years of follow-up data.Institut Gustave-Roussy Breast Cancer Group［J］.J Clin Oncol，1996，14（5）：1558-1564.

［12］ Chow R，Pulenzas N，Zhang L.Quality of life and symptom bur-den in patients with breast cancer treated with mastectomy and lumpectomy［J］.Support Care Cancer，2016，24（5）：2191 -2199.

［13］ Engel J，Kerr J，Schlesinger-Raab A.Quality of life following breast-conserving therapy or mastectomy：results of a 5-year pro-spective study［J］.Breast J，2004，10：223-231.

［14］ He Z-Y，Tong Q，Wu S-G.A comparison of quality of life and satisfaction of women with early-stage breast cancer treated with breast conserving therapy versus mastectomy in southern China［J］.Support Care Cancer，2012，20（10）：2441-2449.

［15］ Jendrian S，Steffens K，Schmalfeldt B，et al.Quality of life in patients with recurrent breast cancer after second breast-conserv-ing therapy in comparison with mastectomy：the German experi-ence［J］.Breast Cancer Res Treat，2017，163（3）：517-526.

［16］ Schou I，Ekeberg O，Sandvik L.Multiple predictors of health-related quality of life in early stage breast cancer.Data from a year follow-up study compared with the general population［J］.Qual Life Res，2005，14（8）：1813-1823.

Comparison of breast conserving operation and modified radical operation in the treatment of early breast cancer

LI Liu-dan
Department of Breast Surgery，Zhuhai MCH Hospital，Zhuhai，Guangdong 519001，China

［Abstract］ Objective To compare the advantages of breast conserving operation and modified radi-cal operation.Methods This is a prospective research method.The early breast cancer patients who were treated in our hospital from October 2016 to December 2018 were selected as research objects.The patients were divided into two groups：breast conserving operation group（n=36）and modified radical op-eration group（n=36）.The relevant indexes，postoperative complications，quality of life were observed and analyzed.Results There was no significant difference in baseline characteristics between the two groups（P＜0.05）.Compared with the modified radical mastectomy group，the operation time，bleeding volume，drainage volume，hospitalization time and breast aesthetics of the breast conserving group were significantly better.There was no difference in functional recovery score between the two groups（P＞0.05），however，there were significant differences in the incidence of fatigue，vomiting，pain，insom-nia，financial difficulties，breast symptoms and hair loss between the two groups.There were significant differences between the two groups in terms of economic conditions，fear of recurrence，image influence and fertility desire（P＞0.05），but the fear of recurrence in breast conserving group was higher than that in radical group（P＜0.05）.Conclusion Breast conserving surgery has advantages in the choice of sur-gery for early breast cancer，which is in line with previous research reports.

［Key words］ breast cancer；breast conserving operation，modified radical operation

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.010

中图分类号：R737.9

文献标识码：A

作者单位：珠海市妇幼保健医院乳腺外科，广东珠海519001

通讯作者：李柳丹，Email：570466082@qq.com

（收稿日期：2019-10-13）

涉及主动脉瓣钙化的潜在易感基因的生物信息学分析

张丁文， 刘霖如， 吕磊， 吴宗吕， 李昊天， 唐攀力， 易斌， 杨淞然， 华平

2020, 20(01):  48-54.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.011

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

涉及主动脉瓣钙化的潜在易感基因的生物信息学分析

张丁文1， 刘霖如2， 吕磊1， 吴宗吕1， 李昊天1， 唐攀力1， 易斌1， 杨淞然3，华平1*

［摘要］ 目的 通过对主动脉瓣钙化相关差异表达基因及其生物学过程的研究，探索主动脉瓣钙化潜在的易感基因。方法 差异表达分析基于统计学方法筛选出基因表达量上存在显著性差异的基因。功能学的分析有目的的筛选成骨过程及钙离子代谢过程中存在显著富集的基因，并认为该基因可能参与这些生物学过程导致主动脉瓣的钙化。PPI互作网络分析则进一步诠释这些基因内部的调控关系。结果 差异分析的结果显示共有133个差异表达的基因，其中包括51个表达上调的基因以及82个表达下调的基因。GO和KEGG富集分析筛选成骨细胞分化，骨骼系统开发以及骨化三个生物学过程。整合功能学分析和PPI互作网络的结果，最终确定SPP1和COL5A2为关键基因。结论 本研究通过生物信息学的分析方法确定了SPP1和COL5A2可能为主动脉瓣钙化的潜在易感基因。

［关键词］ 主动脉瓣钙化；主动脉瓣狭窄；SPP1；COL5A2；成骨分化

目前，主动脉瓣狭窄（AS）在中老年人群中的患病率逐年增加，65岁及以上的人口中约有26%存在主动脉瓣硬化，其中2%至7%的人群存在明显的AS［1］。组织学的证据提示主动脉瓣钙化导致的狭窄是心脏瓣膜病中AS最主要病因［2］。研究表明，AS疾病早期有着与动脉粥样硬化类似的致病过程，且有着共同的危险因素，如吸烟、高脂血症、高血压和糖尿病等［3］。不同的是，钙沉积、新生血管的形成和慢性炎症反应似乎是钙化瓣膜病变最后阶段的病理学特征。由于家族性高胆固醇血症的患者主动脉瓣钙化患病率和严重程度远高于非家族性高胆固醇血症患者［4］，基于此，人们预防性地使用降脂类药物试图缓解AS的进展。然而，常规用于治疗冠脉粥样硬化的他汀类药物并不能有效的缓解AS的疾病进展［5-7］。截止目前，外科主动脉瓣置换术仍然是治疗该疾病最为有效的方法，但对于老年人、一般状况差以及合并多器官病变者，手术风险及术后死亡率仍较高。因此，迫切需要针对该疾病有效的治疗措施。

随着对疾病研究的逐渐深入，AS的致病过程已被视为涉及多种促炎因子参与的动态过程，包括：脂质和炎性细胞浸润；成纤维细胞的增殖［8］。其中，瓣膜间质细胞（VICs）的表型转变被认为是驱动AS发展的关键步骤。既往的研究证据显示，在钙化的主动脉瓣膜组织中，VICs的激活使得骨标志物如骨桥蛋白、骨黏连蛋白、Runx2/Cbfa1和APL的表达增加［9，10］。Jonathan等人的研究鉴定染色体16q22.1-q22.3与主动脉瓣钙化具有紧密联系，这提示遗传因素作用下的基因调控对AS的致病有重要的意义［11］。与此同时，FATIH等人的研究首次证明血管紧张素转换酶（ACE）插入/缺失基因型与主动脉瓣钙化的严重程度有关，这种影响可能归因于ACE的表达增加［12］。由此可见，遗传因素在AS的致病过程有一定的生物学意义，但目前研究尚存局限。因此，本研究中我们通过分析基因芯片数据，试图发现主动脉瓣钙化相关的潜在易感基因，为后续研究寻找潜在治疗靶点提供数据分析的支持。

1 材料与方法

1.1 数据处理

GSE83453是基于平台GPL10558 Illumina Hu-manHT-12 V4.0生成的，并通过GEO数据库获取。GSE83453芯片包含27个主动脉瓣标本，包括10例双尖瓣主动脉瓣标本，9例主动脉瓣狭窄和8例对照组。基于数据的临床信息，我们将组织分型中存在钙化的样本纳入主动脉瓣钙化组，未存在钙化的样本纳入作为对照组。其中，二叶主动脉瓣和主动脉狭窄均纳入试验组（N=19），其余的属于对照组（N=8）。

Affy和 AffyPLM R 数据包（https：//cran.r-proj-ect.org/）用于预处理下载的原始数据，经过背景校正，归一化和log2转换后得到基因探针表达矩阵。在该矩阵中，每一行代表探针，每一列代表样品。由于生成的表达矩阵以探针表达量的形式表示每个样品中基因的表达。差异基因分析是通过R自带的limma程序包计算的，并界定|logFC|＞1，P＜0.05。

1.2 功能及通路富集分析

基因的功能和途径富集分析有助于从功能学角度鉴定基因参与的生物学过程，基于DAVID在线基因功能注释数据库，将DEG与数据库中已有的生物学过程进行匹配。既往研究表明，瓣膜间质细胞参与的成骨表型的转化是主动脉瓣钙化最主要的发生机制；与此同时，病理学证据表明在主动脉瓣狭窄的病变处存在钙质的异常堆积，这提示钙离子代谢异常可能参与主动脉瓣钙化引起的狭窄［2］。因此，我们有目的性地筛选涉及成骨过程及钙离子代谢过程，以P＜0.05认为有统计学意义。与此同时，我们对所有的差异基因进行KEGG通路富集分析，并筛选了可能参与的所有代谢通路，以P＜0.05作为统计学意义。我们将生物学过程中显著富集的基因与通路分析中的全部基因进行比对，找到生物学过程富集基因参与的代谢通路。并认为这些基因可能是通过某一代谢通路参与该生物学过程。

1.3 基因间互作网络分析

STRING（https：//string-db.org/）是一种在线生物学分析工具，可用于构建基因或蛋白质之间的关系网络。基于此，我们分别将全部差异基因以及生物学过程中显著富集的基因导入并构建基因分子间互作关系网络，以期从“宏观“和“微观“两种角度展示基因间的相互作用。结果导入至Cy-toscape（https：//cytoscape.org/）实现基因间互作网络的可视化。

1.4 基因-疾病关联预测

为了进一步诠释基因与心血管疾病的关联，通过CTD数据库预测已知基因与疾病之间的关联。我们将筛选的基因导入CTD数据库分析基因及产物与心血管疾病之间的关系。发现这些基因与多种心血管疾病高度相关，并报告了与这些基因有关的前五种心血管疾病。

2 结果

2.1 差异分析结果

基因芯片数据GSE83453中，钙化组样本19例，对照组样本8例。借助R中的limma程序包实现差异分析，总共鉴定出133个差异表达基因，包括82个下调基因和51个上调基因。



图1 差异分析结果

2.2 GO和KEGG功能富集分析结果

GO富集分析最终确认参与成骨细胞分化（富集倍数：9.49，P：9.18E-05），骨骼系统发育（富集倍数：7.20，P：4.12E-04）和骨化（富集倍数：8.81，P：0.002）三个生物学过程的共16个基因。

通路的富集分析结果表明，ECM-受体相互作用（富集倍数：14.16，P：4.23E-10），粘着斑（富集倍数：5.98，P：3.37E-06），PI3K-Akt信号通路（富集倍数：4.16，P：1.85E-05），蛋白质的消化吸收（富集倍数：9.33，P：1.86E-05），阿米巴病（富集倍数：7.74，P：6.24E-05），细胞因子-细胞因子受体相互作用（富集倍数：3.80，P：0.002），NF-κB信号通路（富集倍数：5.90，P：0.009），补体和凝血级联反应（富集倍数：5.95，P：0.02）和癌症的途径（富集倍数：2.35，P：0.03）代谢途径具有统计学意义。通过比对，得到基因SPP1和COL5A2。

基因SPP1参与成骨细胞分化（富集倍数：9.49，P：9.18E-05）和骨化（富集倍数：8.81，P：0.002）的生物学过程，参与的代谢通路有ECM-受体相互作用（富集倍数：14.16，P：4.23E-10），粘着斑（富集倍数：5.98，P：3.37E-06），PI3K-Akt信号通路（富集倍数：4.16，P：1.85E-05）。

COL5A2参与的生物学过程有骨骼系统发育（富集倍数：7.20，P：4.12E-04）和骨化（富集倍数：8.81，P：0.002），参与的代谢通路有ECM-受体相互作用（富集倍数：14.16，P：4.23E-10），粘着斑（富集倍数：5.98，P：3.37E-06），PI3K-Akt信号通路（富集倍数：4.16，P：1.85E-05），蛋白质的消化吸收（富集倍数：9.33，P：1.86E-05），阿米巴病（富集倍数：7.74，P：6.24E-05）。



图2 GO和KEGG富集分析结果

2.3 基因间互作网络建立

将主动脉瓣钙化组和对照组差异表达的基因批量导入STRING数据库构建差异基因间的互作网络。同时，我们将参与成骨细胞分化（富集倍数：9.49，P：9.18E-05），骨骼系统发育（富集倍数：7.20，P：4.12E-04）和骨化（富集倍数：8.81，P：0.002）三个生物学过程的共16个基因导入至STRING数据库中构建这些功能基因间的互作网络。结果导入至Cytoscape实现基因互作网络的可视化。其中，每个节点代表一个基因，边代表基因之间的相互作用。节点间的连线越多说明基因间功能上的依赖性越强。我们以自由度作为构建网络的标准，通过节点的大小及颜色反应互作关系，其中节点大小越大，颜色越趋近于蓝色提示自由度越高，在基因的互作中发挥的作用越大。反之，则基因互作越小。我们发现，基因SPP1和COL5A2与其他基因的关联较为密切。

SPP1参与的生物学过程和KEGG通路



类别GOTERM_BP_DIRECT GOTERM_BP_DIRECT KEGG_PATHWAY KEGG_PATHWAY KEGG_PATHWAY项目GO：0001649 GO：0001503 hsa04512 hsa04510 hsa04151名称成骨细胞分化骨化ECM-受体相互作用粘着斑PI3K-Akt信号通路基因数P 7 5 1 2 12 14 9.18E-05 0.002429537 4.23E-10 3.37E-06 1.85E-05富集倍数9.497737557 8.819327731 14.16160576 5.980872337 4.166385464

COL5A2参与的生物学过程和KEGG通路



类别GOTERM_BP_DIRECT GOTERM_BP_DIRECT KEGG_PATHWAY KEGG_PATHWAY KEGG_PATHWAY KEGG_PATHWAY KEGG_PATHWAY项目GO：0001501 GO：0001503 hsa04512 hsa04510 hsa04151 hsa04974 hsa05146名称骨骼系统开发骨化ECM-受体相互作用粘着斑PI3K-Akt信号通路蛋白质消化吸收阿米巴病基因数P 7 5 1 2 12 14 8 8 4.12E-04 0.002429537 4.23E-10 3.37E-06 1.85E-05 1.86E-05 6.24E-05富集倍数7.209961357 8.819327731 14.16160576 5.980872337 4.166385464 9.333785617 7.748803154



图3 SPP1和COL5A2是AVC潜在的易感基因



图4 差异表达基因间相互作用网络



图5 成骨细胞分化，骨骼系统发育和骨化三个生物学过程富集基因间的相互作用网络

2.4 基因-疾病关联预测

CTD数据库（http：//ctdbase.org/）是一个用于预测基因-疾病关联的网站。通过将SPP1和COL5A2与数据库进行比对，发现了与SPP1、COL5A2高度相关的心血管疾病，并使用推断评分值显示这种关联。较高的分值表示较强的关联性。在这里，我们筛选了与关键基因产物相关的前五种疾病。

3 讨论



图6 预测SPP1和COL5A2相关联的心血管疾病

瓣膜性心脏病是全球范围内最为流行的心血管疾病之一，在欧美国家，风湿性心脏病导致的AS发病率逐渐下降，退行性心脏病的发病率却逐年上升，已成为导致主动脉瓣狭窄最主要的病因。在发展中国家，风湿性心脏病依然是引起AS发病率上升的主要病因［13］。由于早期患者个体差异大，缺乏特异性的临床表现，早期筛查及诊断阳性率低，一经诊断往往合并有严重的器质性病变。超声心动图作为重要的影像学手段，为瓣膜病变的严重程度以及疾病的预后提供了有意义的信息［14，15］。既往的研究显示，氧化修饰的低密度脂蛋白参与了主动脉瓣钙化的致病过程，围绕以抗脂作为早期干预的药物研究不断深入［16］。然而，多中心的队列研究表明，他汀类药物并不能有效的缓解AS的疾病进展［5-7］，常规的主动脉瓣置换术（AVR）以及经导管主动脉瓣置换术（TAVI）仍是AS首选的治疗方式［17］。尽管及时有效的临床诊断和手术干预可使绝大多数中重度主动脉瓣狭窄患者得到救治，但是暴露于危险因素（如吸烟，高脂血症、高血压和糖尿病等）下的潜在易感人群随着病情的进展仍有较大的概率进展为有症状的瓣膜病变［3，18，19］。基于此，对 AS 致病机制的研究以及发现潜在的治疗靶点具有重要的意义。

尽管主动脉瓣钙化领域的临床研究层出不穷，但基于转录组学探讨主动脉瓣钙化的潜在易感基因的研究相对较少［20，21］。本研究借助生物信息学的方法，目的是挖掘与主动脉瓣钙化相关的潜在易感基因，为进一步研究主动脉瓣钙化的作用机制以及寻找潜在的治疗靶点提供参考。在数据集GSE83453中，我们以是否存在钙化作为分组的主要依据，将所有样本分为主动脉瓣钙化组和非钙化组，其中，钙化组样本19例，对照组样本8例。通过差异分析，共鉴定出133个差异表达基因，包括82个下调基因和51个上调基因。这说明在转录组层面上，这些基因在钙化的瓣膜组织和非钙化的瓣膜组织中存在表达上的差异。但是，单纯的差异分析只能说明基因表达量上的差异，并不诠释这些基因及其蛋白产物在功能上的作用。因此，我们进一步对这些差异表达的基因进行功能学上的分析，目的是为了从功能上去探索这些基因可能参与调控的生物学过程。借助DAVID功能注释分析数据库，我们将133个差异表达基因进行GO和KEGG富集分析，总共筛选出82个有统计学意义的功能注释和代谢通路。既往的研究表明，多种因素介导的异位骨化以及钙磷代谢异常是导致主动脉瓣硬化的生物学基础。随着疾病的不断进展，钙化的主动脉瓣叶逐渐硬化，最终演变成AS，产生呼吸困难、晕厥和心绞痛等临床症状［18，22］。基于此，我们有目的的对功能富集分析的结果进行筛选，选取成骨细胞分化（富集倍数：9.49，P：9.18E-05），骨骼系统发育（富集倍数：7.20，P：4.12E-04）和骨化（富集倍数：8.81，P：0.002）三个生物学过程的共16个基因作为感兴趣的基因。然后，我们将上述基因与代谢通路中富集的基因进行比对，目的是了解具有上述功能的基因是否在代谢通路中存在显著富集，得到基因SPP1和COL5A2。

分 泌 磷 蛋 白 1（secreted phosphoprotein 1，SPP1）又名骨桥蛋白（OPN），是成骨细胞特异性的标志物。Nalini M等人的研究发现，在钙化的主动脉瓣膜组织中，成骨细胞和骨标志物如骨桥蛋白、骨唾液蛋白、骨钙蛋白、碱性磷酸酶和成骨细胞特异性转录因子Cbfa1表达量明显增加，从而支持了主动脉瓣的钙化过程可能有成骨相关的调控过程［23］。既往研究表明，主动脉瓣钙化导致的狭窄取决于形成成骨表型的成骨细胞样细胞的存在，而在钙化的瓣膜中与成骨细胞功能密切相关的细胞外基质蛋白表达显著上调，这其中就包括骨桥蛋白［24］。本研究中，我们对SPP1进行功能注释及代谢通路分析，发现SPP1参与成骨细胞分化（富集倍数：9.49，P：9.18E-05）和骨化（富集倍数：8.81，P：0.002）的生物学过程，参与的代谢通路有ECM-受体相互作用（富集倍数：14.16，P：4.23E-10），粘着斑（富集倍数：5.98，P：3.37E-06），PI3K-Akt信号通路（富集倍数：4.16，P：1.85E-05）。其参与的生物学过程与既往的研究相一致。胶原蛋白Vα2链（collagen type V alpha 2 chain，COL5A2）是我们筛选得到的另一个潜在的易感基因，目前尚未发现足够的文献支持其在主动脉瓣钙化致病过程中的作用。基于对COL5A2的功能分析的结果显示，基因COL5A2主要参与的生物学过程有骨骼系统发育（富集倍数：7.20，P：4.12E-04）和骨化（富集倍数：8.81，P：0.002），参与的代谢通路有ECM-受体相互作用（富集倍数：14.16，P：4.23E-10），粘着斑（富集倍数：5.98，P：3.37E-06），PI3K-Akt信号通路（富集倍数：4.16，P：1.85E-05），蛋白质的消化吸收（富集倍数：9.33，P：1.86E-05），阿米巴病（富集倍数：7.74，P：6.24E-05）。通过功能注释的结果，我们发现COL5A2参与了成骨的代谢过程，这对于深入探讨COL5A2在瓣膜钙化的调控作用提供了数据分析上的支撑。

本项研究结果表明，SPP1和COL5A2可能是参与主动脉瓣钙化的潜在易感基因，为后续探讨主动脉瓣钙化具体作用机制提供了数据支持。

参考文献

［1］ Mazzone A，Epistolato MC，De Caterina R，et al.Neoangiogen-esis，T-lymphocyte infiltration，and heat shock protein-60 are biological hallmarks of an immunomediated inflammatory pro-cess in end-stage calcified aortic valve stenosis［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43（9）：1670-1676.

［2］ Bertazzo S，Gentleman E.Aortic valve calcification：a bone of contention［J］.Eur Heart J，2017，38（16）：1189-1193.

［3］ Hoagland PM，Cook EF，Flatley M，et al.Case-control analysis of risk factors for presence of aortic stenosis in adults（age 50 years or older）［J］.Am J Cardiol，1985，55（6）：744-747.

［4］ Ten Kate GR，Bos S，Dedic A，et al.Increased Aortic Valve Calcification in Familial Hypercholesterolemia Prevalence，Ex-tent，and Associated Risk Factors［J］.J Am Coll Cardiol，2015，66（24）：2687-2695.

［5］ Cowell SJ，Newby DE，Prescott RJ，et al.A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis［J］.N Engl J Med，2005，352（23）：2389-2397.

［6］ Chan KL，Teo K，Dumesnil JG，et al.Effect of Lipid lowering with rosuvastatin on progression of aortic stenosis-results of the aortic stenosis progression observation-measuring effects of ro-suvastatin（ASTRONOMER）trial［J］.Circulation，2010，121（2）：306-314.

［7］ Rossebø AB，Pedersen TR，Boman K，et al.Intensive lipid low-ering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis［J］.N Engl J Med，2008，359（13）：1343-1356.

［8］ Rajamannan NM，Evans FJ，Aikawa E，et al.Calcific aortic valve disease：not simply a degenerative process：A review and agenda for research from the National Heart and Lung and Blood Institute Aortic Stenosis Working Group.Executive summary：Calcific aortic valve disease -2011 update［J］.Circulation，2011，124（16）：1783-1791.

［9］ Rajamannan NM，Evans FJ，Aikawa E，et al.Calcific Aortic Valve Disease：Not Simply a Degenerative Process［J］.Circula-tion，2011，124（16）：1783-1791.

［10］ Liu AC，Joag VR，Gotlieb AI.The emerging role of valve inter-stitial cell phenotypes in regulating heart valve pathobiology［J］.Am J Pathol，2007，171（5）：1407-1418.

［11］ Bella JN，Tang W，Kraja A，et al.Genome-wide linkage map-ping for valve calcification susceptibility loci in hypertensive sib-ships：the Hypertension Genetic Epidemiology Network Study［J］.Hypertension,2007，49（3）：453-460.

［12］ Ertas FS，Hasan T，Ozdol C，et al.Relationship between angio-tensin-converting enzyme gene polymorphism and severity of aor-tic valve calcification［J］.Mayo Clin Proc，2007，82（8）：944-950.

［13］ Iung B，Vahanian A.Epidemiology of valvular heart disease in the adult［J］.Nat Rev Cardiol，2011，8（3）：162-172.

［14］ Baumgartner H，Hung J，Bermejo J，et al.Echocardiographic assessment of valve stenosis：EAE/ASE recommendations for clinical practice［J］.J Am Soc Echocardiogr，2009，22（1）：1-23.

［15］ Lancellotti P，Moura L，Pierard LA，et al.European Associa-tion of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation.Part 2：mitral and tricuspid regurgitation（native valve disease）［J］.Eur J Echocardiogr,2010，11（4）：307-332.

［16］ Olsson M，Thyberg J，Nilsson J.Presence of oxidized low densi-ty lipoprotein in nonrheumatic stenotic aortic valves［J］.Arterio-scler Thromb Vasc Biol，1999，19（5）：1218-1222.

［17］ Nishimura RA，Otto CM，Bonow RO，et al.2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Man-agement of Patients With Valvular Heart Disease：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardi-ol，2017，70（2）：252-289.

［18］ Dweck MR，Boon NA，Newby DE.Calcific aortic stenosis：a disease of the valve and the myocardium［J］.J Am Coll Cardi-ol，2012，60（19）：1854-1863.

［19］ Stewart BF，Siscovick D，Lind BK，et al.Clinical Factors Asso-ciated With Calcific Aortic Valve Disease fn1fn1This study was supported in part by Contracts NO1-HC85079 through HC-850086 from the National Heart，Lung，and Blood Institute，National Institutes of Health，Bethesda，Maryland［J］.J Am Coll Cardiol，1997，29（3）：630-634.

［20］ Capoulade R，Chan KL，Yeang C，et al.Oxidized Phospholip-ids，Lipoprotein（a），and Progression of Calcific Aortic Valve Stenosis［J］.J Am Coll Cardiol，2015，66（11）：1236-1246.

［21］ Clavel MA，Pibarot P，Messika-Zeitoun D，et al.Impact of Aor-tic Valve Calcification，as Measured by MDCT，on Survival in Patients With Aortic Stenosis［J］.J Am Coll Cardiol，2014，64（12）：1202-1213.

［22］ Hjortnaes J，Shapero K，Goettsch C，et al.Valvular interstitial cells suppress calcification of valvular endothelial cells［J］.Ath-erosclerosis，2015，242（1）：251-260.

［23］ Rajamannan NM，Subramaniam M，Rickard D，et al.Human aortic valve calcification is associated with an osteoblast pheno-type［J］.Circulation，2003，107（17）：2181-2184.

［24］ Pawade TA，Newby DE，Dweck MR.Calcification in Aortic Ste-nosis-The Skeleton Key［J］.J Am Coll Cardiol，2015，66（5）：561-577.

Bioinformatics Analysis of Potential Susceptible Genes Involved in Aortic Valve Calcification

ZHANG Ding-wen1，LIU Lin-ru2，LV Lei1，WU Zong-lv1，LI Hao-tian1，TANG Pan-li1，YI Bin1，YANG Song-ran3，HUA Ping1

1.Department of Cardio-Vascular Surgery，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China；2.Child Development and Behavior Center，The Third Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510630，China；3.The Biobank of Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou，510120，China

［Abstract］ Objective Based on bioinformatic method，to investigate the potentially susceptible genes involved in aortic valve calcification.Methods Differential expression analysis aimed to screened out genes with significant differences in gene expression.Functional analysis purposefully screened genes enriched in osteogenesis and calcium metabolism，and identified these genes may lead to aortic valve cal-cification in these biological processes.PPI interaction network analysis further interprets the regulatory relationships within these genes.Results Total of 133 differentially expressed genes，including 51 up-regulated genes and 82 down-regulated genes were identified.GO and KEGG enrichment analysis screened the biological processes of osteoblast differentiation，skeletal system development，and ossifica-tion.Combining the results of functional analysis and PPI interaction network，SPP1 and COL5A2 were finally identified as key genes.Conclusion In this study，bioinformatics analysis was used to identify potential susceptible genes that SPP1 and COL5A2 may be aortic valve calcification.

［Key words］ aortic valve calcification；aortic valve stenosis；SPP1；COL5A2；osteogenic differentia-tion

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.011

中图分类号：R681.5

文献标识码：A

基金项目：广州市科技对外合作项目（201704030032）

作者单位：1.中山大学孙逸仙纪念医院心血管外科，广州510120；2.中山大学附属第三医院儿童发育行为中心，广州510630；3.中山大学孙逸仙纪念医院生物样本库，广州510120

*通讯作者：华平，Email：huaping@mail.sysu.edu.cn

Corresponding author：HUA Ping，huaping@mail.sysu.edu.cn

（收稿日期：2020-01-08）

二期植皮联合VSD与传统打包技术修复慢性创面的疗效比较

吴日钊， 霍景山， 刘明淮， 吴岷翰， 刘海燕， 韩新峰

2020, 20(01):  55-58.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.012

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

二期植皮联合VSD与传统打包技术修复慢性创面的疗效比较

吴日钊1， 霍景山2*， 刘明淮1， 吴岷翰2， 刘海燕1， 韩新峰2

［摘要］ 目的 观察与对比二期植皮中联合应用负压封闭引流技术（VSD）与传统打包技术在修复慢性创面的临床疗效。方法 选择2015年11月至2018年10月收治在佛山健翔医院与佛山市中医院因外伤所致的慢性创面患者共64例，分别接受二期植皮联合VSD（植皮加VSD组）和植皮联合传统打包技术（对照组）治疗，比较两组患者的植皮存活质量、植皮愈合时间、住院期间愈合率、不良反应发生情况等。结果 植皮加VSD组的平均创面愈合时间为9.8天，较对照组平均14.1天明显缩短（P＜0.05）；植皮加VSD组的植皮存活优良率为93.9%明显优于对照组的71.0%（P＜0.05）；住院期间愈合率为97.0%明显优于对照组的77.4%（P＜0.05）。结论 二期植皮联合应用VSD相比较于传统打包技术，可减少创面愈合时间、提高植皮存活与愈合质量。

［关键词］ 皮肤移植；传统打包技术；负压封闭引流

慢性创面是目前临床上最常见的疾病之一，其发病原因较多，临床表现也不尽相同，但都普遍存在病程长、愈合困难的特点［1］。这种溃疡不愈合是患者及其家属的主要负担，导致疼痛、感染、功能丧失和经济损失以及缺乏适当的护理和教育［7］，影响着全世界数以千万计人的生活质量［2］。清创、植皮是修复慢性创面中广泛应用且有效的治疗手段。在清创阶段，近年将清创联合VSD常作为重要的治疗手段，并且取得良好的治疗效果；而二期植皮阶段中，常配合运用传统治疗打包技术，但临床观察常出现感染、皮片下积液、植皮不存活等影响创面愈合质量的不良反应［3］。本研究，基于VSD的技术优点［1］，探讨对比植皮阶段中植皮联合VSD与传统打包技术修复外伤所致的慢性创面的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月至2018年10月在佛山健翔医院、佛山市中医院收治的下肢慢性创面患者64例。纳入标准：①符合外伤所致的“慢性创面”的诊断且病程≥3月；②创面面积20～100 cm2；③创面无外露骨和关节等深部组织；④无凝血功能障碍或出血性疾病；⑤患者无伴有昏迷的严重颅脑损伤、脑血管意外，无免疫缺陷性疾病。根据治疗方案的差异，分为植皮加VSD组33例，对照组31例，两组的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具备可对比性（见表1）。

1.2 治疗方法

1.2.1 创面的植皮条件准备 两组患者的创面植皮条件准备方式均予常规外科手术清创联合创面VSD，其手术清创联合VSD的次数为1～2次，每次手术间隔时间为6～8天。创面进行植皮的标准为创面新鲜肉芽组织形成，植皮加VSD组采取二期植皮联合VSD，对照组采取二期植皮联合传统打包技术。

表1 基本资料比较



平均年龄/岁＞60岁/例≦60/例男/女受伤时间/天受伤原因/例挫伤挤压伤烧伤伴有骨折/例受伤部位/例小腿下段足踝部足背慢性创面面积/cm2伴随疾病/例长期高血压糖尿病患肢血管静脉曲张植皮+VSD组（33例）51.7±9.2 19 14 18/15 40.5±8.8对照组（31例）53.2±10.2 20 11 16/15 38.3±9.3统计值0.618 0.323 P值0.538 0.570 0.055 0.972 0.308 0.814 0.341 0.857 9 16 10 15 8 1 1--6 1 1 0.6240.732 4 6 1 3 1 8 1 2 46.4±10.348.1±9.90.6720.503 8 9 11 18 13 17 0.188 0.505 0.001 0.665 0.477 0.981

1.2.2 二期植皮方式 于患者腹前壁或大腿前内侧取中厚皮片，予拼接或整张中厚皮片覆盖于创面新鲜肉芽组织表面。皮片同向戳孔，使其呈散在的筛孔状。丝线固定皮片边缘，单层网眼纱覆盖植皮区（图1～3）。



图1 男性患者，49岁，“右足背部被机器压榨伤致皮肤坏死3月余入院。背创面面积约52.8 cm2，无糖尿病史，入院次日（2018年4月3日）行一次清创联合VSD治疗，7天后（2018年4月10日）拆除VSD观察创面肉芽新鲜，遂即予选取同侧大腿内侧中厚皮片进行拼接植皮，植皮皮片表面运用VSD。术后5天（2018年4月15日）拆除VSD改开放换药，观察植皮皮片90%存活，植皮区无炎性渗出、植皮缘无红肿、无血肿，植皮存活质量评定为“优”。植皮愈合时间为8天，患者于2018年4月19日出院

1.2.3 二期植皮后处理 植皮加VSD组创面覆盖并固定中厚植皮皮片后，剪裁、拼接VSD材料至与植皮皮片形状、大小一致后，VSD材料覆盖于皮片及植皮区表面，半透性薄膜粘贴并连接负压引流。调节负压大小在-75～-125 kPa［2］，以不影响皮片血运、皮片与创面贴合、引流通畅为度（图4）。术后维持5～7天持续负压引流并保持引流通畅。对照组创面覆盖并固定全厚植皮皮片后，采用传统打包覆盖于皮片表面，绷带包扎固定并保护，术后5～7天拆除打包观察皮片情况。

1.3 疗效观察指标

观察两组患者的植皮存活质量、植皮愈合时间、住院期间愈合率，同时对感染、血肿等不良反应进行统计。

1.4 植皮存活质量评定标准

植皮存活面积比例在95%及以上、植皮区无炎性渗出、植皮缘无红肿，评为优；存活面积在85%及以上、无炎性渗出、植皮缘轻度红肿，评为良；存活面积在75%及以上、植皮缘有渗出坏死，评为中；存活面积在75%以下，则评为差［3］。

1.5 统计学分析

对本研究的数据运用统计学软件SPSS 20.0进行统计学分析，用比率和均数±标准差（x±s）表示计数资料与计量资料，用χ2和t检验两组间的比较，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察结果

两组共64例患者，有63例植皮皮片存活，其中对照组1例由于皮片局部受压，皮片40%坏死，经再次清创、植皮联合传统打包技术处理后皮片存活。有56例住院期间愈合，全部患者术后随访3～12个月，平均7.9月，植皮区皮片愈合良好、外观良好。

2.2 疗效比较

植皮加VSD组创面植皮存活质量的优良率（93.9%）明显高于对照组（71.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。植皮加VSD组患者的创面植皮愈合时间较对照组明显减少（P＜0.05），住院期间愈合率、术后发生感染、皮片下血肿亦均较对照组低（P＜0.05）。（表2、表3）

表2 两组患者的植皮存活质量比较［n（%）］



分组 例数 愈合质量良 中 差 优良率植皮加VSD组对照组33 31优25（75.8）14（45.2）6（18.2）8（25.8）2（6.1）8（25.8）0（0）1（3.2）χ2 P值31（93.9）22（71.0）5.9＜0.05

表3 两组患者创面植皮愈合情况与不良反应比较［n（%）］



分组 例数植皮加VSD组对照组t/χ2 P值33 31愈合情况愈合时间/d 9.8±1.9 14.1±2.1 8.5＜0.001住院愈合率32（97.0）24（77.4）5.6＜0.05不良反应感染1（3.0）6（19.4）4.4＜0.05血肿0（0）7（22.6）8.4＜0.05

3 讨论

皮肤对外环境形成的屏障防止细菌、异种生物和脱水等伤害，一旦发生皮肤损伤，身体会引发一系列复杂的过程重新建立这种保护。伤口愈合大致可分为四个连续且重叠的阶段：止血；白细胞浸润即炎症反应；启动增殖阶段，产生新上皮、血管、细胞外基质；经过几周到几个月的时间，伤口随着ECM的重塑而收缩［4］。这些高度调控的细胞、体液和分子相互作用完成细胞的再生和组织修复，但此过程可能会导致疤痕，也可能会导致不愈合的慢性伤口［5］。慢性创面表现出的一种破坏性的修复过程，通常指3个月无法达到的解剖和功能结果，被限制在一个自我永存的炎症阶段［6］。很多因素可以延迟伤口愈合，如慢性病、血管功能不全、糖尿病、营养不良、衰老，以及局部因素，如压力、感染和水肿［7，8］。消除主要的有害因素可以有效地治愈许多慢性伤口［9］。

对于较大面积的慢性创面进行彻底的手术清创及二期植皮，可缩短创面的愈合时间、促进创面愈合。本研究的案例在处理创面的清创阶段，两组均采用常规手术清创联合VSD，但创面清创后联合VSD更有利于促进创面新鲜肉芽组织生长。笔者既往在二期植皮阶段多采用传统打包植皮的方式，即运用松散的网眼纱布混合无菌棉垫加压包扎固定皮片并使得皮片与创面贴合，植皮区的渗血渗液依靠吸附作用清除。但临床观察多次发现感染、皮片下血肿（积液）、皮片套脱、皮片移位、皮片坏死等情况。考虑与以下几个因素相关：①慢性创面炎性反应长期存在，加上新鲜肉芽组织创面渗血渗液较多，增加感染风险；②创面肉芽组织不均匀生长，基底部不平整，常规打包的方式包扎不均匀，皮片与创面贴合不紧密，导致皮片下腔隙积血积液；③创面周围血运较差，明显增加了皮片坏死的风险；④肢端的打包包扎多受外力因素影响，导致皮片移位、套脱的发生。针对上述的各项因素，基于VSD具有高效、全方位引流的特点，笔者通过植皮加VSD组33例临床病例实践，在二期植皮阶段将VSD材料剪裁、拼接至与植皮区形状、大小一致后，覆盖于植皮皮片表面。一方面通过VSD持续的负压，对皮片进行均匀的、有效的、可调节的“加压包扎”，使皮片与创面新鲜肉芽组织更均匀、更紧密的贴合，同时亦可固定皮片位置；另一方面VSD持续的负压引流，可使得创面产生的渗血渗液、受损组织产生的毒性分解物能够通过皮片的网状孔、经VSD材料及时清除，到达“零积聚”的效果，既避免了皮片下积液、减轻了创面与皮片组织的水肿，亦减少了细菌繁殖机会。本组病例观察结果符合以往报道：持续负压封闭引流可促进创面新生毛细血管的生长，改善了局部微循环及氧供，促进生长因子，提高皮片的存活率［10，11］。

实践证明，二期植皮阶段联合应用VSD可提到植皮的存活率，减少手术次数，减少植皮手术后不良反应的发生，缩短创面整体的愈合时间，从而减轻患者的治疗苦楚。此法可为慢性创面的修复层面提供多一项行之有效的实践依据，适合在各级医院适宜技术推广。

参考文献

［1］ Ferris FD，Al Khateib AA，Fromantin I，et al.Palliative wound care：managing chronic wounds across life's continuum：a con-sensus statement from the International Palliative Wound Care Initiative［J］.J Palliat Med，2007，10（1）：37-39.

［2］ Lindholm C，Searle R.Wound management for the 21st centu-ry：combining effectiveness and efficiency［J］.Int Wound J，2016，13（Suppl 2）：5-15.

［3］ Li RG，Ren GH，Tan XJ，et al.Free flap transplantation com-bined with skin grafting and vacuum sealing drainage for repair of circumferential or sub-circumferential soft-tissue wounds of the lower leg［J］.Med Sci Monit，2013，19：510-517.

［4］ Li J，Chen J，Kirsner R.Pathophysiology of acute wound heal-ing［J］.Clin Dermatol，2007，25（1）：9-18.

［5］ Reinke JM，Sorg H.Wound repair and regeneration［J］.Eur Surg Res，2012，49（1）：35-43.

［6］ Nunan R，Harding KG，Martin P.Clinical challenges of chronic wounds：searching for an optimal animal model to recapitulate their complexity［J］.Dis Model Mech，2014，7（11）：1205-1213.

［7］ Fonder MA，Lazarus GS，Cowan DA，et al.Treating the chron-ic wound：A practical approach to the care of nonhealing wounds and wound care dressings［J］.J Am Acad Dermatol，2008，58（2）：185-206.

［8］ Diegelmann RF，Evans MC.Wound healing：an overview of acute，fibrotic and delayed healing［J］.Front Biosci，2004，9：283-289.

［9］ Goldman R.Growth factors and chronic wound healing：past，present，and future［J］.Adv Skin Wound Care，2004，17（1）：24-35.

［10］ 张强，刘俊.封闭负压引流技术治疗机制的研究进展［J］.岭南现代临床外科，2017，17（1）：128-131.

［11］ Yuan XG，Zhang X，Fu YX，et al.Sequential therapy with“vacuum sealing drainage-artificial dermis implantation-thin partial thickness skin grafting”for deep and infected wound sur-faces in children［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2016，102（3）：369-373.

Comparison of skin grafting combined with VSD and traditional packing technique in repairing chronic wounds

WU Ri-zhao1，HUO Jing-shan2，LIU Ming-huai1，WU Min-han2，LIU Hai-yan1，HAN Xin-feng2

1.Foshan Jianxiang Hospital；2.Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan Guangdong 528000，China

［Abstract］ Objective To observe and compare the clinical efficacy of vacuum sealing drainage（VSD）combined with traditional packing technique in repairing chronic wounds.Methods From No-vember 2015 to October 2018，64 patients with chronic wounds were treated with skin grafting combined with VSD（VSD group）and traditional packing technology（control group）in Foshan Jianxiang Hospital and Foshan Traditional Chinese Medicine Hospital.The survival quality，healing time，healing rate and adverse reactions of the two groups were compared.Results The average healing time of wounds in the experimental group was 9.8 days，which was significantly shorter than that in the control group（14.1 days on average）（P＜0.05）；the survival rate of skin grafts in the experimental group was 93.94%better than that（71.0%）in the control group（P＜0.05）；and the healing rate during hospitalization was 97.0%better than that（77.4%）in the control group（P＜0.05）.Conclusion Compared with skin grafting com-bined with traditional packaging technology，skin grafting combined with VSD can reduce wound healing time and improve skin grafting survival and healing quality.

［Key words］ skin transplantation；traditional packing technology；vacuum sealing drainage

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.012

中图分类号：R628

文献标识码：A

作者单位：1.广东省佛山健翔医院，广东佛山528000；2.广东省佛山市中医院，广东佛山528000

*通讯作者：霍景山，Email：huojingshan@163.com

Corresponding author：HUO Jing-shan,huojingshan@163.com

（收稿日期：2019-10-09）

增大补片TEP法修补成人脐疝9例报告

饶珠峰， 赵李业， 张进杰， 许育源

2020, 20(01):  59-61.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.013

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

增大补片TEP法修补成人脐疝9例报告

饶珠峰， 赵李业， 张进杰， 许育源

［摘要］ 目的 探讨增大补片腹腔镜下全腹膜外修补术（增大补片TEP术）在治疗成人脐疝中的临床应用效果。方法 选取2016年10月～2019年6月于我院进行扩大补片TEP术修补脐疝的9例患者为研究对象，回顾性分析患者的临床资料，分析该种术式治疗脐疝的临床效果。结果9例患者均成功手术，随访中无复发病例，且无术后和出院后相关并发症的发生，患者恢复均较好。结论 增大补片TEP法治疗脐疝和中线腹壁疝效果较好，安全可行。

［关键词］ 增大补片；腹腔镜完全腹膜外修补术；脐疝；临床效果

腹腔镜下全腹膜外修补术（Laparoscopic total extraperitoneal repair，TEP）不进入腹腔修补、加强腹壁缺损及薄弱处，达到腹内脏器不再突出的目的［1］。TEP多用于治疗腹股沟疝，很多医师学者在此基础上不断研究，越来越多的手术方法不断应用于临床中［2-4］，增大补片 TEP法是对TEP 疝修补技术的延伸和进一步发展，符合人体工程学原理，具有微创、便捷、价格低廉、减轻病人伤痛等优点，且由经验丰富的疝外科腔镜医生实施手术，在临床实践中获得了良好的效果。本研究回顾性分析了我院2016年10月至2019年6月期间进行增大补片TEP法治疗的9例脐疝及中线腹壁疝患者的临床资料，以期为临床合理治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月～2019年6月期间我院收治并进行增大补片TEP术治疗的9例脐疝及中线腹壁疝患者的临床资料，其中男性4例，女性5例，年龄23～56岁，平均年龄为（42.7±3.5）岁。其中有4例合并白线疝，1例合并胆结石。术前9位患者站立位时，脐部均肿块突出，且伴有坠胀感，取平卧位时脐部肿块缩小或消失。术前测得的疝环直径为3～6 cm，平均5.1 cm。术前诊断单纯脐疝4例，脐疝合并上腹部中线腹壁疝5例。术前检查显示患者一般情况良好，无严重的全身性疾病，对气腹及全麻均能耐受，无手术禁忌。

1.2 手术方法及步骤

测量疝环的大小并用美蓝做标记，以疝环的大小为根据，选择合适的补片。气管插管全身麻醉，患者取平卧分腿位，留置导尿管。

脐下缘10 mm横行切口建立第一个观察孔，脐部与耻骨联合正中连线上1/3处做5 mm横行切口作为第一操作孔，置入相应大小套管针（Tro-ca）。待初步分离腹膜前间隙后，常规充入二氧化碳造“气腹”（12 mmHg），置腹腔镜。在第一操作孔右上方约1 cm、外侧5 cm处，做5 mm的横行切口作为第二个操作孔，电离剪刀或电凝钩打开腹膜外层的疏松组织，分离耻骨膀胱间隙，初步空间建立完成。

脐部与耻骨联合正中连线下1/3处做10 mm的横行切口作为第二操作孔，入镜反向观察。左侧腹壁与第二个操作孔对称的位置处做5 mm横行切口作为第三操作孔。应用第二、三个操作孔进行增大补片TEP操作，下向上分离空间，至弓状线时先进入两侧腹直肌后鞘浅面，靠近白线打开腹直肌后鞘分离白线下方腹膜前间隙，贯通两侧腹直肌后间隙。如图1所示。

完全建立肌后间隙，前是腹直肌及其裂隙，可见脐环，后是腹直肌后鞘，解剖回纳中线所见的疝，包括脐疝、白线疝，将腹直肌后鞘在近腹白线处切开，必要时将脐部腹膜切开（最后缝合即可），切开两侧后鞘内侧缘，一直向上到剑突。向两侧扩开肌后间隙到半月线，同时注意保护血管神经束。使用倒刺缝线或穿刺针从上向下连续缝合关闭前鞘。放置补片，选用六边形大网孔柯惠聚酯补片，用双卷方法（向中线卷）放置，补片覆盖疝缺损边缘至少5 cm，可吸收缝线缝合固定四方角及补片中心。术后根据情况放置引流管引流，术毕（见图1）。



图1 增大补片TEP术脐疝修补

A.完全建立肌后间隙，前视脐正中腹直肌裂隙，可见脐环；B.脐疝缺损区，无血平面；C.缺损的腹膜和后鞘缝合完毕后；D.腹膜前平铺并固定补片后

2 结果

9例均顺利完成增大补片TEP术，无中转开放手术。所有病例均符合术前诊断。其中有2例因脂肪较多以防术后脂肪液化而放置引流管，术后3天拔出。手术时间75～214 min，平均手术时间为102±22 min，住院时间 2～6 d，平均住院时间 5 d。住院期间均无并发症发生。

对上述患者住院期间进行密切观察，术后无切口感染、肠粘连等并发症的发生。术后出院后对所有患者均进行5～30个月的随访调查，9例患者均获得完整随访。截至随访期末，未见患者复发，患者均恢复良好，无局部疼痛等不适。

3 讨论

目前，治疗脐疝、中线腹壁疝等的常规疗法仍然是手术，且手术方法众多，可用作腹壁修复的解剖层面主要有5层，包括肌前修补（Onlay）、肌间修补（Inlay）、肌后修补（Sublay）、腹膜前修补（Extra-peritoneal）以及腹腔内置片修补（intraperitoneal on-lay mesh，IPOM）等［5］。虽然手术方法众多，但目前仍然缺乏较为理想的修补技术，如经典的开放式手术（即Mayo手术）要求切除脐眼，影响美观且缝合张力高、复发率也较高；传统的腹壁肌后放置补片手术可能导致严重的并发症［6-8］；腹腔镜下直接缝合修补术，简单、美观，但由于缝合张力高、复发率高仅适用于较小的脐疝修补；开放式无张力疝修补术修补效果好，复发率低但创口大、恢复慢、切口影响美观，肥胖者脂肪易液化［9］，造成术口及补片感染，疝囊较大者手术皮下剥离范围广，易造成术后皮瓣坏死；而IPOM虽然具有创口小、符合力学关系、美观等优点，是一种完全无张力修补术，但需要价格高昂的补片，加之目前材料可能未完全达到“防粘连”的要求，加上在腹腔内操作本身就有可能造成术后腹腔脏器的黏连等问题，因此影响临床推广应用［10］。因此，积极探寻更有科学安全有效的手术方法和修补技术是目前临床关注重点。

本研究在以往相关研究的基础上，结合临床实践，利用增大补片TEP法治疗本院收治的9例脐疝及中线腹壁疝患者，并回顾性分析了手术结果及术后随访情况。结果显示，所有患者均顺利完成了增大补片TEP术，且无中转开放手术。最长手术时间约3.5 h，患者住院时间不超过1周，且住院期间均无并发症发生。这表明，增大补片TEP术对于脐疝或中线腹壁疝患者而言，是相对安全的。

术后随访结果也显示，所有患者未见复发，患者均恢复良好，无局部疼痛等不适。这表明该种术式疗效可靠，有利于患者恢复。TEP手术特点是将补片放在腹膜前间隙进行腹壁缺损修补，关键的技术是分离出放置补片的间隙，未进入腹膜腔而进行腹膜前间隙缺损处腹膜的分离，即是将腹膜与腹壁分开［11，12］。能够耐受TEP术者基本就能顺利完成增大补片TEP手术，且该手术无需使用球囊等特殊器械，从而可节约手术成本。

对于需要进行脐疝或腹壁疝修补术的患者而言，减少并发症的发生是临床重点之一。根据以往报道，相对较小的缺损（直径在0.5～3 cm）的脐疝和腹壁疝修补术的患者，主要通过缝合闭合或Mayo技术进行修复，其复发率为 10%～30%［13，14］；网片修补术的复发率达2.2%（范围1%～2.2%）［15，16］，最常见的术后不良事件为出院至1个月随访期间的疼痛（21.4%）和浅表伤口裂开（4.0%）［17］。Bontinck等［18］人报告3%的患者术后12个月出现中、重度疼痛。不仅如此，由于肥胖可能使腹膜内放置补片复杂化，但早期没有任何网状感染的迹象［19］，因此，笔者对手术的注意要点进行了总结，主要包括：①向两侧扩开肌后间隙时，由于半月线的位置有营养腹直肌的血管神经的穿织，应注意保护血管神经；②进行腹直肌分离者，最好将前鞘缝合关闭，以避免出现腹壁膨出；③选用六边形大网孔补片无论是横向或者是纵向都具有较好的延展性，舒适度更高；④术后建议行沙袋压迫24 h和腹带固定3 d。

参考文献

［1］ Xu M，Xu S.Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Comparing Lightweight and Heavyweight Mesh for Laparoscopic Total Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair［J］.Am Surg，2019，85（6）：620-624.

［2］ 李炳根，龚独辉，缪锦超，等.完全腔镜下腹直肌后修补术治疗中线腹壁疝的新尝试［J］.中华医学杂志，2018，98（36）：2933-2936.

［3］ 李炳根，缪锦超，龚独辉，等.内镜下完全腹膜外入路原发性腹壁疝修补术14例临床分析［J］.中华外科杂志，2019，57（5）：386-389.

［4］ 蒋会勇，汤睿，吴卫东，等.腹腔镜下完全腹膜外全腹膜分离技术在腹壁疝修补术中应用［J］.临床军医杂志，2019，47（1）：37-40.

［5］ Muysoms F，Campanelli G，Champault GG，et al.EuraHS：the development of an international online platform for registration and outcome measurement of ventral abdominal wall hernia re-pair［J］.Hernia，2012，16（3）：239-250.

［6］ Berrevoet F，Van den Bossche B，de Baerdemaeker L，de Hemptinne B.Laparoscopic evaluation shows deficiencies in memory ring deployment during small ventral hernia repair［J］.World J Surg，2010，34（7）：1710-1715.

［7］ Moreno-Egea A，Carrillo-Alcaraz A，Soria-Aledo V.Random-ized clinical trial of laparoscopic hernia repair comparing titani-um -coated lightweight mesh and medium -weight composite mesh［J］.Surg Endosc，2013，27（1）：231-239.

［8］ Keating JJ，Kennedy GT，Datta J，Schuricht A.Outcomes of 157 V-patch（TM）implants in the repair of umbilical，epigas-tric，and incisional hernias［J］.Am Surg，2016，82（1）：6-10.

［9］ 赵明一，高峰，陈涛，等.腹腔镜与开放无张力疝修补术治疗成人脐疝临床效果分析［J］.国际外科学杂志，2019，46（4）：246-250.

［10］ Kulacoglu H.Current options in umbilical hernia repair in adult patients［J］.Ulusal Cerrahi Dergisi，2015，31（3）：157-161.

［11］ Yang GPC.From intraperitoneal onlay mesh repair to preperito-neal onlay mesh repair［J］.Asian J Endosc Surg，2017，10（2）：119-127.

［12］ Chowbey PK，Sharma A，Khullar R，et al.Laparoscopic ventral hernia repair with extraperitoneal mesh：surgical technique and early results［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2003，13（2）：101-105.

［13］ Nardi MJ，Millo P，Brachet Contul R，et al.Laparoscopic inci-sional and ventral hernia repair（LIVHR）with PARIETEX com-posite mesh［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2012，21（3）：173-180.

［14］ 梁庆余，谢佳明，吴浩荣，任杰.腹腔镜下成人脐疝修补术26例疗效分析［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2013，6（4）：279-283.

［15］ Christoffersen MW，Helgstrand F，Rosenberg J，et al.Lower re-operation rate for recurrence after mesh versus sutured elective repair in small umbilical and epigastric hernias.A nationwide register study［J］.World J Surg，2013，37（11）：2548-2552.

［16］Arroyo A，Garcia P，Perez F，et al.Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults［J］.Br J Surg，2001，88（10）：1321-1323.

［17］ Berrevoet F，Doerhoff C，Muysoms F，et al.Open ventral her-nia repair with a composite ventral patch -final results of a mul-ticenter prospective study［J］.BMC Surg，2019，19（1）：93.

［18］ Bontinck J，Kyle-Leinhase I，Pletinckx P，et al.Single centre observational study to evaluate the safety and efficacy of the pro-ceed ventral patch to repair small ventral hernias［J］.Hernia，2014，18（5）：671-680.

［19］ 王桐生，丁磊，赵爱民，等.腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术与经正中线切口腹膜前腹股沟疝修补术的比较研究［J］.中国微创外科杂志，2016，16（2）：118-121.

The clinical effectiveness of enlarged laparoscopic total extraperitoneal hernia repair in 9 patients with umbilical hernia

RAO Zhu-feng，ZHAO Li-ye，ZAHNG Jin-jie，XU Yu-yuan
Department of General Surgery，Suixi People's Hospital，Zhanjiang，Guangdong 524300，China

［Abstract］ Objective To investigate the clinical effect of enlarged laparoscopic total extraperitoneal hernia repair（Enlarged TEP）in 9 patients with umbilical hernia.Methods From October 2016 to June 2019，9 cases with umbilical hernia treated with Enlarged TEP were selected as the study subjects.The clinical effects of Enlarged TEP in the treatment of umbilical hernia were retrospectively analyzed.Results The operation was successful in 9 patients.There were no recurrence cases and no complications during follow-up.All of the patients recovered well.Conclusion Enlarged TEP has more advantages in the treatment of umbilical hernia and midline abdominal wall hernia，which is worthy of clinical application.

［Key words］ enlarged mesh；laparoscopic total extraperitoneal repair；umbilical hernia；clinical effect

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.013

中图分类号：R656.2

文献标识码：A

作者单位：广东省湛江市遂溪县人民医院，广东遂溪524300

通讯作者：饶珠峰，Email：3103889901@qq.com

（收稿日期：2019-12-10）

MRI技术在腰椎间盘突出症中对脊柱多裂肌的定量分析

戴凯峰， 黄永础， 蔡雅丽， 汪林， 林钱森

2020, 20(01):  62-66.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.014

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

MRI技术在腰椎间盘突出症中对脊柱多裂肌的定量分析

戴凯峰， 黄永础*， 蔡雅丽， 汪林， 林钱森

［摘要］ 目的 探讨腰椎间盘突出症伴神经压迫患者腰椎多裂肌的组成，通过采用磁共振成像（MRI）的定性和定量测量方法进行磁图分析。方法 共纳入50例符合标准患者。由两位放射科医师回顾性测量所有患者多裂肌在MRI上的信号强度，并对单侧关节下腰椎间盘突出症患者的脂肪含量采用5点分级系统进行视觉分级。比较疝侧和对侧的表现，并评估了脂肪含量与神经压迫严重程度和症状持续时间的关系。结果 在定量测量和定性评分方面，受影响一侧的多裂肌肉的信号强度明显高于对侧肌肉。在受影响的多裂肌肉中，神经受压程度与症状持续时间、脂肪含量呈显著相关（P＜0.05）。结论 与对侧相比，腰椎间盘突出症同侧多裂肌脂肪含量较高。关于脂肪浸润的肌肉成分的直观分级似乎和定量测量一样有用。

［关键词］ 磁共振成像；腰椎间盘突出症；多裂肌；定量分析

腰椎间盘突出症是一种常见的腰椎疾病，常引起腰痛、肌肉痉挛和运动受限［1-3］。腰椎间盘突出症除了通过压迫神经根引起神经根病变相关征象和症状外，腰椎间盘突出症的存在还会影响椎旁肌，但在临床实践中往往被忽视［4-7］。椎旁肌在腰椎功能和结构稳定中起着重要作用，其中最内侧的多裂肌因其独特的神经支配而受到特别关注［8］。与椎旁肌肉系统的其他组成部分不同，多裂肌具有来自节段神经后根内侧支的单侧神经支配。越来越多的文献描述了腰椎间盘突出症患者多裂肌的大小和组成，并使用磁共振成像（MRI）测量［3-8，9-12］。测量多裂肌横截面积的价值一直是一个有争议的话题［13］。然而，通过测量MRI信号强度来间接评估腰椎多裂肌，在描述肌肉疝出的影响方面，已被证明优于横断面面积测量［12，14-17］。然而，这些测量通常是复杂和耗时的，并且需要额外的软件程序，这大大影响了测量工作效率。

本研究的目的是评估单侧腰椎间盘突出症患者L4/L5或L5/S1腰椎多裂肌群的组成，采用MRI视觉定性分级系统，并与MRI信号强度测量的定量结果进行比较。此外，定量和定性结果与症状持续时间和疝的严重程度进行比较。

1 临床资料与方法

1.1 研究人群

本研究回顾性分析从2017年1月至2018年10月我院在放射科进行检查50例患者。研究对象为MRI诊断为单侧后外侧（也称为关节下）椎间盘突出，导致L4/L5或L5/S1水平神经根受压的患者。

纳入标准：患者年龄为≥18周岁；临床诊断为单侧小腿症状，与疝侧及水平一致；均接受脊柱MRI扫描检查。

排除标准：脊柱手术史；恶性肿瘤史；在MRI检查前1个月有急性外伤史的脊柱双侧或多层病变患者；临床症状与MRI不一致的患者；椎旁肌水肿患者。

本研究得到我院伦理委员会的批准。所有参与本研究的对象均签署了书面知情同意书。

1.2 MRI图像获取

所有MRI图像获得均在同一台3.0 T12通道脊柱线圈（Magnetom Avanto；Siemens Medical Solu-tions，Erlangen，Germany）。腰椎MRI包括轴向T2加权像（重复时间［TR］：3370 ms；回波时间［TE］：116 ms；矩阵大小：208×320）；矢状面 T2加权像（TR：3370 ms；TE：116ms；矩阵大小：208×320；切片厚度：4 mm，矢状位搅拌顺序（TR，1990 ms；TE，66 ms；反转时间，160 ms；翻转角度，150°；矩阵大小，208×320；切片厚度为4 mm）。所有患者均诊断为L4/L5或L5/S1单侧后外侧疝，引起神经压迫。椎间盘突出被定义为椎间盘突出物向正常椎间盘间隙外突出［18］。神经压迫的严重程度采用由Pfirrmann等人提出的基于MRI的神经压迫分级系统对进行分级［19］。分为：1级，疝与神经接触；2级，神经异常；3级，因疝压迫神经。以上椎棘突下端为标志，从L4/L5或L5/S1水平采集单片T2加权像，得到平行于肌肉平面的图像。然后将获得的图像进行保存，以供进一步评估。腰椎间盘突出症的诊断、第一个数据集的准备和突出症的分级由一位具有20年骨骼肌肉放射学经验的观察者完成。

然后由两名具有5年脊髓MRI经验的调查员评估患者影像资料，他们对症状持续时间和神经压迫的严重程度不知情。此外，通过下棘突获得的单片图像在很大程度上阻止了研究人员识别疝的一侧，这一因素在以前的研究中没有被提及。首先，两名调查员均接受相同时间的指导和训练，定性评估腰椎多裂肌脂肪。评分系统最初提出是使用计算机断层扫描对肩袖肌肉［20］。随着方法的改进后用于评估腰椎多裂肌。该系统由5个等级组成：0级，正常肌肉组织；1级，脂肪条纹；2级，存在明显的脂肪，但少于肌肉组织；3级，脂肪突出，相当于肌肉；4级，大量脂肪超过肌肉组织。在训练期间，两位研究人员评估了这些图像，并自我评估了彼此之间的沟通技巧，以增强测量的一致性。研究人员使用 Image J成像软件（1.43版，National Insti-tutes of Health，Bethesda，MD，USA）在 L4/L5或L5/S1水平对多裂肌进行分级。

经过培训后，研究人员将独立评估这些患者图像的等级。在第一阶段中，使用定性评分系统对图像进行定性分级和评分，然后在下一阶段中，以随机顺序对图像进行重新评估以进行定量测量。为了进行定量测量，研究人员手动以L4/L5或L5/S1水平绘制了腰部多裂肌的边界，并使用Im-ageJ成像软件计算信号强度，其中较高的信号强度等于腰椎内部的更多脂肪。研究人员还在同侧腰大肌上绘制了10 mm的感兴趣区域（ROI），并如前所述计算了多纤维信号强度与腰大肌的比值［23］。对于定量测量，研究人员计算了每个ROI的平均信号值。图1显示了代表性患者的肌肉划分示意图。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0进行统计分析。定量资料采用平均值±标准差进行统计描述。定量资料符合正态性和方差齐性，统计差异性比较用t检验，Wil-coxon的符号秩检验用于评估多裂肌的定性视觉分级评分。检验水准α定为0.05。



图1 男性55岁，36个月腰背痛和右下肢神经根病史的代表性MRI左图

矢状T2加权图像显示右后外侧突出压迫右L5神经；右图初始观察者使用平行线穿过L4下部棘突（a中绿线所示）创建轴向图像，两名独立的研究人员手动分割腰部多裂肌，并将直径为10 mm的圆形感兴趣区域（ROI）放置在轴向图像上的腰肌上。通过分级标准评定：病变侧脂肪多（绿色ROI）分级为3，而对侧肌肉（蓝色ROI）分级为1

2 结果

2.1 患者的一般临床资料分析

本研究共纳入50例符合要求患者30例男性（60.0%）和20女性（40.0%）。患者一般资料详见表1。

2.2 患者多裂肌在MRI上定性及定量分析

研究显示，患侧多裂肌的信号强度显着高于对侧（表明脂肪含量更高）（P＜0.001；见表2）。而在腰大肌信号强度方面发现两侧比较无统计学上差异（P＞0.05）。同侧多裂肌与腰大肌信号强度的比较在两组观察者（observer，OB））1和2之间均无明显差异（P＞0.05）。而多裂肌与腰大肌信号强度的比值在两侧之间存在统计学上的显著差异，且患侧明显高于健侧。Wilcoxon的符号秩检验用于评估多裂肌的定性视觉分级评分，结果表明，在0级时，健侧多裂肌得分高于患侧（P＜0.001；见表2）。

表1 所有纳入患者的一般临床资料的分析



变量性别/例男性女性年龄/岁症状持续时间/月突出严重程度/例1级2级3级突出方向/例右侧左侧数值（n=50，%/±）30（60.0%）20（40.0%）44.88±12.46（24～74）37.82±51.77（10～120）12（24%）15（30%）23（46%）28（56%）22（44%）

表2 单侧腰椎间盘突出症患者多裂肌定量信号强度和视觉定性分级评分



注：OB1/OB2，观察者 1（observer 1）/观察者 2（observer 2）

变量（OB1/OB2）定量测量多裂肌信号强度腰大肌信号强度多裂肌：腰大肌定性测量/例0级1级2级3级4级患侧 健侧P值57.88±11.22/59.61±11.65 31.63±1.10/31.68±1.17 1.83±0.36/1.89±0.36 42.53±5.5/43.41±6.75 31.57±1.12/31.11±1.24 1.35±0.16/1.37±0.23＜0.000 0.138＜0.001 3（6.0%）/5（10.0%）10（20.0%）/7（14.0%）5（10.0%）/（6（12.0%）12（24.0%）/15（30.0%）16（32.0%）/14（28.0%）25（50%）/20（40.0%）15（30.0%）/18（36.0%）10（20.0%）/7（14.0%）＜0.001 0.065 0.057- -

2.3 患者多裂肌与腰大肌的比值与各临床症状之间的分析

两位研究者在患者年龄和患侧多裂肌与腰大肌信号强度比之间均确定了中等正相关性，如表3所示。Spearman的等级相关系数分析显示两位研究者的症状持续时间和视觉上分级的肌肉脂肪含量之间的统计学存在正相关性（分别为P＜0.001，r=0.729和r=0.72）。此外，神经压迫的严重程度与肌肉脂肪含量之间存在统计学上的显著相关性（分别为P＜0.001，r=0.885和r=0.888）。

表3 各临床症状之间与多裂肌与腰大肌的信号强度比值分析



r值年龄神经压迫程度症状持续时间多裂肌信号强度0.32 0.835 0.657腰大肌信号强度0.41 0.875 0.700 P值＜0.002＜0.001＜0.001

3 讨论

有研究表明，腰椎间盘突出症同一水平和同一侧的多裂肌的脂肪组成明显高于对侧，并且多裂肌脂肪含量增加的视觉分级是一种可靠的方法［7，12，17］。目前的研究还确定了肌肉脂肪成分与症状持续时间，肌肉脂肪变化和神经压迫程度之间的实质相关性。公认的腰椎多裂症在腰椎功能中起着重要作用。目前，许多证据表明，腰椎间盘突出症中的多纤维肌功能障碍会对腰椎间盘突出症患者的功能预后产生负面影响，了解肌肉功能障碍的存在和程度将极大地帮助医生制定最合适的康复计划以恢复功能［21-25］。因此，腰椎间盘突出症或神经根损伤患者多指肌的组成和形态已引起广泛关注。关于腰椎间盘突出症对椎旁肌的影响的最早研究发现，在猪神经根损伤模型中，由于神经损伤，多纤维横断面积减少，脂肪含量增加［26］。

基于Hodges等［26］研究的理论基础上，我们进一步探索了与腰椎间盘突出症相关的神经根压迫与腰间多裂肌脂肪浸润之间的潜在关联，与目前的结果相一致。一项测量多裂肌信号强度的研究表明，与L4/L5突出和腿部疼痛症状一致的患者，多裂肌的脂肪含量与突出水平相同，且在同一侧［10］。但是，在这项研究中，肌肉的结构变化在同一侧上很明显，但在突出点以下的一个水平上［17］。据报道，使用一种更直接的半定量测量方法，涉及到肌肉与椎板的距离，在与突出侧和水平上增加，并且肌肉到椎板的距离增加与脂肪萎缩有关［12］。但是，与目前的发现相反，脂肪浸润增加与症状持续时间之间没有关联，这些发表的研究均发现脂肪浸润或脂肪浸润增加以及神经压迫的严重性［12，17］。与目前的结果一致，Wan 等［27］和 Kim等［7］发现腰椎间盘突出症患者的症状持续时间与多裂肌萎缩呈负相关。尽管Wan等［27］的研究重点是评估腰背痛而不是椎间盘突出症，但作者指出，症状持续时间与脂肪浸润以及肌肉萎缩密切相关。

一项使用与本研究相同的视觉分级系统评估单侧L4/L5椎间盘突出患者多裂肌的研究发现，腰椎间盘突出症同一侧的肌肉得分明显更高。但是，尚未探究症状持续时间或突出症严重程度与肌肉组成之间的潜在关联［10］。除了这项已发表的研究，本研究还利用定量和定性方法来测量腰椎间盘突出症患者的多裂肌成分，并证明多裂肌的定性测量与定量方法相当。先前已经研究了Goutal-lier评分系统评估腰椎多裂肌脂肪含量的可行性和可靠性［28］。与目前的研究人群（仅由单侧腰椎间盘突出症患者组成）不同，先前的研究随机包括不同程度的患者与当前结果相似，Goutallier评分系统的结果与使用ImageJ软件获得的定量测量结果相当，此外，视觉观察的脂肪含量分级具有极好的观察者间可靠性。因此，由于直观，实用的视觉评分系统似乎与定量方法一样有效，因此可没有必要应用定量分析，这可能不方便集成到日常解释算法中，尤其是由于放射科医生每天要拍摄的影像数量呈指数级增长，越来越使他们不堪重负。

本研究存在一定局限性。首先，未获得组织学样本以与影像学检查结果进行比较，但是，先前发表的研究表明神经根损伤情况下多纤维的脂肪浸润增加，以及MRI影像神经中多纤维成分改变的能力［29］。因此，笔者认为该限制不应影响本研究结果的可靠性。其次，由于节段神经直接以相同的水平支配神经，因此腰椎多裂肌只在与突出症相同的水平上进行评估。第三，通过临床检查评估单侧神经根病，并且无法获得患者的电诊断检查结果。

总之，单侧腰椎间盘突出症患者的定量测量方法和多裂肌的视觉分级均显示出与腰椎间盘突出症同一侧和同一水平的多裂肌的脂肪浸润增加，并且脂肪肌肉的浸润与症状持续时间和神经压迫的严重程度有关。此外，关于脂肪浸润的肌肉组成的直观而实用的视觉分级与定量测量同样有用。因此，在日常实践中，视觉上评价多裂肌的脂肪浸润可能是优选的，并应包括在报告算法中。

参考文献

［1］ Hoy D，March L，Brooks P，et al.The global burden of low back pain：estimates from the Global Burden of Disease 2010 study［J］.Ann Rheum Dis，2014，73（6）：968-974.

［2］ Cooley JR，Walker BF，Ardakani EM，et al.Relationships be-tween paraspinal muscle morphology and neurocompressive con-ditions of the lumbar spine：a systematic review with meta-analy-sis［J］.BMC Musculoskelet Disord，2018，19（1）：351.

［3］ Kong WZ，Goel VK，Gilbertson LG，et al.Effects of muscle dysfunction on lumbar spine mechanics：a finite element study based on a two motion segments model［J］.Spine（Phila Pa 1976），1996，21（19）：2197-2206.

［4］ Franke J，Hesse T，Tournier C，et al.Morphological changes of the multifidus muscle in patients with symptomatic lumbar disc herniation［J］.J Neurosurg Spine，2009，11（6）：710-714.

［5］ Yoshihara K，Shirai Y，Nakayama Y，et al.Histochemical changes in the multif i dus muscle in patients with lumbar inter-vertebral disc herniation［J］.Spine（Phila Pa 1976），2001，26（6）：622-626.

［6］ Hyun JK，Lee JY，Lee SJ，et al.Asymmetric atrophy of multif i dus muscle in patients with unilateral lumbosacral radiculopathy［J］.Spine（Phila Pa 1976），2007，32（21）：E598-E602.

［7］ Kim WH，Lee SH and Lee DY.Changes in the cross-sectional area of multif i dus and psoas in unilateral sciatica caused by lum-bar disc herniation［J］.J Korean Neurosurg Soc，2011，50（3）：201-204.

［8］ Macintosh JE，Valencia F，Bogduk N，et al.The morphology of the human lumbar multifidus［J］.Clin Biomech（Bristol，Avon），1986，1（4）：196-204.

［9］ Sun D，Liu P，Cheng J，et al.Correlation between interverte-bral disc degeneration，paraspinal muscle atrophy，and lumbar facet joints degeneration in patients with lumbar disc herniation.BMC Musculoskelet Disord，2017，18（1）：167.

［10］ Chon J，Kim HS，Lee JH.Asymmetric atrophy of paraspinal muscles in patients with chronic unilateral lumbar radiculopathy［J］.Ann Rehabil Med，2017，41（5）：801-807.

［11］ Altinkaya N，Cekinmez M.Lumbar multif i dus muscle changes in unilateral lumbar disc herniation using magnetic resonance imaging［J］.Skeletal Radiol，2016，45（1）：73-77.

［12］ Ekin EE，Kurtul Y?ld?z H，Mutlu H.Age and sex-based distri-bution of lumbar multif i dus muscle atrophy and coexistence of disc hernia：an MRI study of 2028 patients［J］.Diagn Interv Radiol，2016，22（3）：273-276.

［13］ Kang JI，Kim SY，Kim JH，et al.The location of multifidus at-rophy in patients with a single level，unilateral lumbar radicu-lopathy［J］.Ann Rehabil Med，2013，37（4）：498-504.

［14］ Campbell WW，Vasconcelos O，Laine FJ.Focal atrophy of the multi f i dus muscle in lumbosacral radiculopathy［J］.Muscle Nerve，1998，21（10）：1350-1353.

［15］ Fortin M，Lazáry À，Varga PP，et al.Paraspinal muscle asym-metry and fat inf i ltration in patients with symptomatic disc herni-ation［J］.Eur Spine J，2016，25（5）：1452-1459.

［16］ Resorlu H，Savas Y，Aylanc N，Gokmen F.Evaluation of para-vertebral muscle atrophy and fatty degeneration in ankylosing spondylitis［J］.Mod Rheumatol，2017，27（4）：683-687.

［17］ Yoshihara K，Nakayama Y，Fujii N，et al.Atrophy of the multif i dus muscle in patientswith lumbar disk herniation：histochemi-caland electromyographic study ［J］.Orthopedics，2003，26（5）：493-495.

［18］ Fardon DF，Williams AL，Dohring EJ，et al.Lumbar disc no-menclature：version 2.0：recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society，the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neurora-diology［J］.Spine J，2014，14（11）：2525-2545.

［19］ Pfirrmann CW，Dora C，Schmid MR，et al.MR image-based grading of lumbar nerve root compromise due to disk herniation：reliability study with surgical correlation［J］.Radiology，2004，230（2）：583-588.

［20］ Goutallier D，Postel JM，Bernageau J，et al.Fatty muscle de-generation in cuff ruptures.Pre-and postoperative evaluation by CT scan［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，304：78-83.

［21］ Sihvonen T，Herno A，Paljärvi L，et al.Local denervation atro-phy of paraspinal muscles in postoperative failed back syndrome［J］.Spine（Phila Pa 1976），1993，18（8）：575-581.

［22］ Le Huec JC，Basso Y，Aunoble S，et al.Influence of facet and posterior muscle degeneration on clinical results of lumbar total disc replacement：two-year follow -up［J］.J Spinal Disord Tech，2005，18（3）：219-223.

［23］ Puustjarvi K，Tammi M，Reinikainen M，et al.Running train-ing alters fiber type composition in spinal muscles［J］.Eur Spine，J 1994，3（1）：17-21.

［24］ Atci IB，Yilmaz H，Samanci MY，et al.The prevalence of lum-bar paraspinal muscle fatty degeneration in patients with modic type I and I/II end plate changes［J］.Asian Spine J，2019.doi：10.31616/asj.2018.0333.［Epub ahead of print］

［25］ Hodges P，Holm AK，Hansson T，Holm S.Rapid atrophy of the lumbar multif i dus follows experimental disc or nerve root injury［J］.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（25）：2926-2933.

［26］ Wan Q，Lin C，Li X，et al.MRI assessment of paraspinal mus-cles in patients with acute and chronic unilateral low back pain［J］.Br J Radiol，2015，88（1053）：20140546.

［27］ Battaglia PJ，Maeda Y，Welk A，et al.Reliability of the Goutal-lier classification in quantifying muscle fatty degeneration in the lumbar multif i dus using magnetic resonance imaging［J］.J Ma-nipulative Physiol Ther，2014，37（3）：190-197.

［28］ Zhi-Jun H，Wen-Bin X，Shuai C，et al.Accuracy of magnetic resonance imaging signal intensity ratio measurements in the evaluation of multifidus muscle injury and atrophy relative to that of histological examinations［J］.Spine（Phila Pa 1976），2014，39（10）：E623-E629.

Quantitative analysis of spine multifidus muscle in MRI technique in lumbar disc herniation

DAI Kai-feng，HUANG Yong-chu，CAI Ya-li，WANG Lin，LIN Qian-sen
Department of Radiology，Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Quanzhou，Fujian 362002，China

［Abstract］ Objective To investigate the composition of lumbar spine muscles in patients with lum-bar disc herniation and neurological compression.Magnetic resonance imaging was performed by magnet-ic resonance imaging（MRI）qualitative and quantitative methods.Methods A total of 50 eligible pa-tients were included.The signal intensity of the multifidus muscles on MRI was retrospectively measured by two radiologists，and the fat content of patients with unilateral articular lumbar disc herniation was vi-sually graded using a 5-point grading system.The temporal and contralateral performance was compared and the relationship between fat content and the severity of nerve compression and duration of symptoms was assessed.Results In terms of quantitative measurements and qualitative scores，the signal intensity of the multi-cracked muscle on the affected side was significantly higher than that of the contralateral muscle.In the affected multi-cleft muscles，the degree of nerve compression was significantly correlated with duration of symptoms and fat content（P＜0.05）.Conclusion Compared with the contralateral side，lumbar disc herniation has a higher content of ipsilateral multifidus muscle fat.Visual grading of muscle components for fat infiltration seems to be as useful as quantitative measurements.

［Key words］ magnetic resonance imaging；lumbar disc herniation；multifidus；quantitative analysis

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.014

中图分类号：R445.2

文献标识码：A

作者单位：福建医科大学附属泉州第一医院影像科，福建泉州362002

通讯作者：黄永础，Email：huangyc@163.com

Corresponding author：HUANG Yong-chu，huangyc79319@163.com

（收稿日期：2019-09-29）

全踝关节镜下改良brostrom手术治疗踝关节慢性不稳定

邹运璇， 朱永展， 沈国栋， 张宏宁， 李雪， 尹航

2020, 20(01):  67-71.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.015

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

全踝关节镜下改良brostrom手术治疗踝关节慢性不稳定

邹运璇， 朱永展， 沈国栋， 张宏宁， 李雪， 尹航

［摘要］ 目的 探讨分析全踝关节镜下改良brostrom手术治疗踝关节慢性不稳定的临床效果。方法 将2013年8月～2015年8月我院收治的82例踝关节慢性不稳定患者纳入课题分析中，治疗方式为全踝关节镜下改良brostrom手术，比较不同时间点踝关节慢性不稳定患者踝关节查体结果、AOFAS评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）及并发症发生情况。结果 患者术后踝关节距骨倾斜角、距骨前移距离、踝关节跖屈角度、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度较手术前有显著的好转（P＜0.001）；Davis-Weber A、B、C型患者术后疼痛、异常步态、踝部支撑与自主功能、踝关节屈伸情况、最大步行距离和踝关节的稳定性踝关节功能的改善情况以及AOFAS评分较术前显著改善（P＜0.001）；Davis-Weber A、B、C型术后患者距骨倾斜角、距骨前移距离、踝关节跖屈角度、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度较术前有了显著的好转（P＜0.001）。术后随访两年，患者踝关节查体结果与术后相比，能够得到较为良好的维持，各项查体结果与术后相比差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术后及术后随访两年，均无显著的神经损伤、感染、皮缘坏死等术后并发症发生。结论 对于踝关节慢性不稳定患者采取全踝关节镜下改良brostrom手术进行治疗后，患者踝关节查体情况良好，术后AOFAS评分及VAS评分显著降低，临床效果显著，预后患者疼痛、踝关节功能恢复等情况均得到了显著的改善。

［关键词］ 踝关节镜；改良brostrom手术；踝关节；慢性不稳定

距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤是引起踝关节慢性不稳定的主要原因，踝关节慢性不稳定患者踝关节有不稳感，在不平的地面或进行体育运动时极易出现内翻或扭伤［1，2］。临床上，对踝关节慢性不稳定的诊断多采用X线片、MRI检查等，诊断准确率较高［3］。对于确诊为踝关节慢性不稳定的患者，过去临床多采用保守的提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等肌力练习方法进行治疗，然而患者耐受情况不是很好［4］。为提高手术效果，目前临床对踝关节慢性不稳定的治疗多采用手术方法，具体包括韧带短缩、韧带止点前上移位、肌腱移植重建韧带、全踝关节镜下改良brostrom手术［5，6］。其中，全踝关节镜下改良 brostrom 手术首先由Brostrom在1966年描述，1980年Gould改良了Brostrom手术，加强了直接修复，对踝关节慢性不稳定的具有一定的治疗效果，然而相关文献的报道极少［7］。本研究为进一步探讨分析全踝关节镜下改良brostrom手术治疗踝关节慢性不稳定的临床效果，将2013年8月～2015年8月我院收治的82例踝关节慢性不稳定患者纳入本次研究，现进行以下分析报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年8月～2015年8月我院收治的82例踝关节慢性不稳定患者纳入课题分析中，其中男性患者44例，女性患者38例，年龄（22～52）岁，平均年龄（38.12±12.06）岁，受伤至手术的时间1～18个月，平均受伤至手术的时间（12.65±3.87）个月。致伤原因：21例高空坠落致伤患者、20例跌倒致伤患者、24例车祸致伤患者、17例砸伤患者。踝关节损伤分类采用Davis-Weber分类法分类结果为：A型患者35例，B型患者25例，C型患者22例。踝关节损伤分类采用Lauge-Hansen分类法分类结果为：旋前外展型患者23例，旋后内收型患者20例，旋前外旋型患者21例，旋后外旋型患者18例，垂直压缩型患者12例。本组研究的实施通过了医学伦理委员会的批准，患者家属经过对本组研究目的、诊断方法及治疗方法进行详细了解后，在知情同意书上进行了签字，为充分尊重患者隐私，医院对本研究的所有临床资料均进行保密处理。一般资料方面所有患者不具备显著性差异（P＞0.05），具有较强的可比性。

纳入标准：①X线片、MRI检查及临床检查显示为踝关节跖屈内翻位外伤后反复扭伤，踝关节有明显肿痛感，且不稳定的患者；②X线片检查距骨倾斜角≥10°，距骨前移距离≥5 mm的患者；③各项生命体征正常的患者；④能够配合完成研究的患者。

排除标准：①伴有踝关节骨折的患者；②踝关节软骨进行性或大面积退化的患者；③合并下胫腓联合损伤、类风湿性关节炎及多韧带损伤的患者；④合并严重心、肝、肾功能损伤患者；⑤合并精神严重障碍、不能配合进行研究患者。

1.2 方法

采用全踝关节镜下改良brostrom手术进行治疗，具体方法如下：麻醉方式为腰麻，麻醉完成后患者取仰卧位，为控制手术过程的出血量，采用气囊止血带在大腿中上段进行止血。然后用生理盐水3 000 mL进行灌洗，为了使液体能够在重力作用下滴下，要使其在手术部位上方1.5～2.0 cm以上。水管插入后，将广角关节镜（美国Stryker公司生产）及其相关手术器械在踝部入路插入，关节镜角度为30°，直径为4.00 mm，包含冷光源，监视器，摄影成像设备以及刨刀等相关手术器械。在关节镜视野下去除增生的滑膜，采用低温等离子射频消融修整关节软骨损伤情况，并取出游离的碎片。在外踝前方做一长约5 cm的切口，逐层切开皮下、关节囊至显露距腓前韧带，注意保护足背外侧腓浅神经、腓肠皮神经，切断距腓前韧带后，足外翻5～8°，将断端采用叠瓦状重叠缝合，然后在腓骨前部，将伸肌下肢带的外侧拉至距腓前韧带进行缝合。拉开腓骨长短肌腱，切开内侧鞘壁，检查显露的跟腓韧带是否松弛，中间切断松弛者的跟腓韧带，将断端重叠缝合，最后关闭伤口。踝关节采用U型石膏轻度外翻进行固定，2周后采用支具固定，6周后进行康复训练。术后观察治疗效果，并随访两年，观察效果的维持情况。

1.3 评价指标

①比较术前、术后及术后两年踝关节查体结果，具体内容包括距骨倾斜角、距骨前移距离、踝关节跖屈角度、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度的差异。

②比较Davis-Weber A、B、C型患者手术前后踝关节功能。采用AOFAS评分评价患者手术前后踝关节功能的改善情况，评价内容具体包括疼痛、异常步态、踝部支撑与自主功能、踝关节屈伸情况、最大步行距离及踝关节的稳定性等，总分为100分，分数越高，说明踝关节功能恢复情况越为良好。

③比较Davis-WeberA、B、C型患者术前、术后及术后两年踝关节查体结果。具体内容包括距骨倾斜角、距骨前移距离、踝关节跖屈角度、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度的差异。

④观察术后并发症的发生情况，术后并发症具体包括神经损伤、感染、皮缘坏死等。

1.4 统计学方法

统计分析软件应用SPSS 20.0，用x±s表示正态计量数据，用t检验进行组间比较，用χ2检验比较样本率；多组的间比较采用单因素方差分析，同组不同时间点的测量采用重复测量方差分析；将P＜0.05定义为差异具备统计学意义。

2 结果

2.1 患者不同时间点踝关节查体结果

对患者术前、术后及术后两年踝关节查体结果显示，经过手术，患者距骨倾斜角、距骨前移距离、踝关节跖屈角度、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度较手术前有了显著的好转，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后随访两年，A型脱落3名，B型脱落1名，C型脱落2名。结果显示患者踝关节查体结果与术后相比，能够得到较为良好的维持，各项查体结果与术后相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者术前、术后及术后两年踝关节查体结果（x±s）



注：t1、P1为术后于术前相比；t2、P2为术后两年与术后相比

距骨倾斜角/°距骨前移距离/mm踝关节跖屈角度/°踝关节背伸角度/°踝关节内翻角度/°踝关节外翻角度/°术前（n=82）11.28±3.01 10.38±2.87 48.03±14.28 13.76±3.11 20.08±5.49 12.73±3.62术后（n=82）2.87±0.75 2.77±0.89 58.32±18.20 10.89±3.01 17.09±4.32 11.02±3.55术后两年（n=76）3.10±0.87 3.47±1.06 54.02±17.89 11.32±3.17 18.34±4.77 11.54±3.82 t1 24.550 22.934 4.028 6.005 3.876 3.054 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.003 t2 1.784 1.610 1.496 0.874 0.036 0.212 P值0.076 0.110 0.137 0.383 0.972 0.838

2.2 Davis-Weber A、B、C型患者手术前后踝关节功能改善情况

Davis-Weber A、B、C型患者手术后疼痛、异常步态、踝部支撑与自主功能、踝关节屈伸情况、最大步行距离和踝关节的稳定性踝关节功能的改善情况以及AOFAS评分较术前显著改善，具备统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 Davis-Weber A、B、C型患者手术前后踝关节功能比较（x±s）



注：t值为术后与术前的两组间的t检验结果，所有P值均＜0.05

项目（分）疼痛异常步态踝部支撑与自主功能踝关节屈伸情况最大步行距离踝关节的稳定性AOFAS评分A型（n=32）B型（n=24）C型（n=20）术前6.3±1.0 5.3±1.1 7.5±1.9 6.4±1.5 10.0±1.8 5.7±1.1 47.9±5.3术后15.0±2.2 14.3±2.3 16.5±3.1 17.0±3.4 15.1±2.8 14.7±2.6 98.3±8.5 t值21.2291 20.622 14.5504 16.6556 8.8637 18.3227 29.5693术前6.3±1.1 5.2±1.0 7.3±1.6 6.3±1.2 9.8±1.6 5.5±1.0 47.6±5.1术后14.8±1.9 14.1±2.1 16.3±3.0 16.7±3.3 14.8±2.6 14.5±2.4 97.5±8.2 t值19.5126 18.8532 13.09 14.3654 7.9884 16.7253 28.69术前6.2±1.0 5.1±0.9 7.2±1.3 6.2±1.1 9.6±1.4 5.3±0.9 46.5±5.0术后14.1±1.6 13.8±1.9 16.0±2.6 16.2±3.1 14.2±2.4 14.1±2.2 96.4±7.8 t值19.4954 19.4954 14.1065 13.9917 7.3171 16.5581 25.2083

2.3 Davis-WeberA、B、C型患者术前、术后及术后两年踝关节查体结果

Davis-Weber A、B、C 型术后，患者距骨倾斜角、距骨前移距离、踝关节跖屈角度、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度较手术前有了显著的好转，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后随访两年，A型脱落3名，B型脱落1名，C型脱落2名。术后2年随访的结果显示患者踝关节各项指标与术后相比，能够得到较为良好的维持，各项查体结果与术后相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 Davis-WeberA、B、C型患者术前、术后及术后两年踝关节查体结果（x±s）



注：A、B、C三组各项目在术前、术后、术后两年同时间点组间对比无统计学意义;各组术后、术后两年均各项目均优于术前（P＜0.05）

A型B型C型项目距骨倾斜角/°距骨前移距离/mm踝关节跖屈角度/°踝关节背伸角度/°踝关节内翻角度/°踝关节外翻角度/°术前11.3±2.1 10.3±1.8 48.0±6.3 13.7±2.7 20.0±3.8 12.7±1.5术后2.8±0.4 2.7±0.4 58.3±7.2 10.7±2.4 17.1±2.7 11.0±1.4术后2年3.1±0.8 3.1±1.1 55.4±6.6 11.4±1.1 17.9±2.0 11.5±1.6术前11.4±1.8 10.4±1.9 47.8±6.5 13.9±2.8 20.4±3.6 12.9±1.6术后2.9±0.5 2.9±0.5 58.0±7.1 10.9±2.2 17.2±2.6 11.2±1.5术后2年3.2±0.6 3.2±1.1 54.8±6.8 11.5±0.7 18.2±2.1 11.7±1.6术前11.5±1.7 10.5±2.0 47.2±6.2 14.1±2.4 20.8±3.5 13.1±1.4术后3.1±0.3 3.1±0.6 57.8±6.8 11.1±2.3 17.4±2.6 11.4±1.6术后2年3.3±0.7 3.3±0.7 54.1±8.9 11.9±2.4 18.5±1.9 11.9±1.4

2.4 患者术后并发症的发生情况

患者术后及术后随访两年，均无显著的神经损伤、感染、皮缘坏死等术后并发症发生。

3 讨论

人体骨骼关节中负重最大的为踝关节，是维持人体多种功能位的重要部位［8］。踝关节慢性不稳定是由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起，主要表现为人体在进行体育运动或者在不平地面时踝关节的不稳感较强，极易发生旋后或者内翻扭伤［9，10］。MRI检查可表现为韧带发生病变包括松弛弯曲、变细、缺失或因为血肿机化以及瘢痕增生等增粗等，同时合并关节撞击综合征和软骨损伤［11］。在实际治疗中，需要对相关软组织解剖结果进行恢复，否则会对患者预后的生活、工作、学习造成一定程度的影响，严重影响患者生活质量［12］。踝关节慢性不稳定还可以进行以内翻及外翻抗阻练习、提踵训练等肌力练习为主的保守治疗［13］。但临床经验显示［14］，由于患者病情差异较大，因此保守治疗的效果较差，失败率较高。我院骨科为提高踝关节慢性不稳定的手术治疗效果，多采用韧带短缩、韧带止点前上移位、肌腱移植重建韧带及全踝关节镜下改良brostrom手术进行治疗，其中全踝关节镜下改良brostrom手术临床治疗效果最为显著。

本研究结果显示，患者术后踝关节距骨倾斜角、距骨前移距离、踝关节跖屈角度、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度较手术前有了显著的好转（P＜0.05）；Davis-Weber A、B、C型患者术后疼痛、异常步态、踝部支撑与自主功能、踝关节屈伸情况、最大步行距离和踝关节的稳定性踝关节功能的改善情况以及AOFAS评分较术前显著改善，具备统计学差异（P＜0.05）；Davis-We-ber A、B、C型术后患者距骨倾斜角、距骨前移距离、踝关节跖屈角度、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度较术前有了显著的好转（P＜0.05）。术后随访两年，患者踝关节查体结果与术后相比，能够得到较为良好的维持，各项查体结果与术后相比无差异（P＞0.05）。术后患者查体结果及踝关节功能改善较为良好，主要与全踝关节镜下改良brostrom手术手术切口入路选择有关，该技术在关节镜的视野下进行操作，手术切口平行于腓骨远端前缘、垂直于局部腓肠神经及腓浅神经分支，清晰的视野有效避免了手术中对神经的损伤，因此术后患者皮肤感觉系统功能得以维持，踝关节的预后恢复较为良好［6，15］。另外，本研究对患者术后并发症的发生情况进行随访，结果显示手术两年内，均无患者存在显著的神经损伤、感染、皮缘坏死等术后并发症发生，可见手术治疗效果较为良好。全踝关节镜下改良brostrom手术能够对患者关节内结构进行直视下观察，残存组织无需过度分离即可进行提拉紧缩及缝合，能够进行应力试验［16］。相关研究显示［17-18］类似于传统切开外侧韧带修复术，全踝关节镜下改良brostrom手术的生物力学稳定性较好，且切口更小，术后能够更早活动，不用使用其他器材，如锚钉等，可以降低骨隧道直径和治疗费用，同时还有效降低术后并发症的发生率，包括神经损伤、感染、皮缘坏死以及外踝医源性骨折等。腓肠神经和腓总神经浅支等皮神经卡压是此项技术的主要潜在风险，因此不适合运动活动部分要求较高的青壮年患者及韧带体部较完整的止点损伤患者。关于全踝关节镜下改良brostrom手术的安全性和有效性相关内容还需要更多前瞻性临床研究［19，20］。

总之，对于踝关节慢性不稳定患者采取全踝关节镜下改良brostrom手术进行治疗后，患者距骨倾斜角、距骨前移距离、踝关节跖屈角度、踝关节背伸角度、踝关节内翻角度、踝关节外翻角度等查体情况良好，术后AOFAS评分及VAS评分显著降低，临床效果显著，预后患者疼痛、踝关节功能恢复等情况均得到了显著的改善。

参考文献

［1］ Miklovic TM，Donovan L，Protzuk OA，et al.Acute lateral an-kle sprain to chronic ankle instability：a pathway of dysfunction［J］.Phys Sportsmed，2018，46（1）：116-122.

［2］ Moisan G，Descarreaux M，Cantin V.Effects of chronic ankle instability on kinetics，kinematics and muscle activity during walking and running：A systematic review［J］.Gait Posture，2017，52：381-399.

［3］ Parma A，Buda R，Vannini F，et al.Arthroscopic treatment of ankle anterior bony impingement：the long -term clinical out-come［J］.Foot Ankle Int，2014，35（2）：148-155.

［4］ 江东，胡跃林，焦晨，等.慢性踝关节外侧不稳合并骨软骨损伤术后中期随访报告［J］.中国微创外科杂志，2015，15（8）：673-675.

［5］ 劳克诚，宋春雷，滕学仁，等.微创取部分腓骨短肌腱手术治疗慢性踝关节外侧不稳的临床疗效［J］.中国骨与关节损伤杂志，2017，32（6）：649-650.

［6］ Kocher MS，Fabricant PD，Nasreddine AY，et al.Efficacy of the Modified Broström Procedure for Adolescent Patients With Chronic Lateral Ankle Instability［J］.J Pediatr Orthop，2017，37（8）：537-542.

［7］ 杨家骥，刘云鹏，王星亮，等.关节镜技术治疗前外侧踝关节撞击综合征［J］.中国矫形外科杂志，2015，23（8）：696-700.

［8］ Takao M，Matsui K，Stone JW，et al.Arthroscopic anterior talo-fibular ligament repair for lateral instability of the ankle［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24（4）：1003 -1006.

［9］ 陈守勃.关节镜下带线锚钉解剖修复距腓前韧带治疗踝关节外侧不稳定的疗效分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2017，32（3）：333-334.

［10］ 刘建永.腓骨侧单隧道解剖重建与改良Brostrom法缝合修复治疗慢性踝关节外侧不稳定的对比研究［J］.中国修复重建外科杂志，2015，29（10）：1214-1220.

［11］ Acevedo JI，Mangone P.Arthroscopic brostrom technique［J］.Foot Ankle Int，2015，36（4）：465-473.

［12］ Cordier G，Lebecque J，Vega J，Dalmau-Pastor M.Arthroscop-ic ankle lateral ligament repair with biological augmentation gives excellent results in case of chronic ankle instability［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2020，28（1）：108-115.

［13］ 陈冬，姚建华，黄炎，等.改良Brostrom法联合踝关节镜治疗踝关节扭伤致慢性踝关节不稳的研究［J］.临床和实验医学杂志，2015，14（6）：497-499.

［14］ Ayd?ngöz Ü，Melih Topcuo?lu O，Görmez A，et al.Accessory Anterolateral talar facet in populations with and without symp-toms：prevalence and relevant associated ankle MRI findings.［J］.AJR Am J Roentgenol，2016，207（4）：846-851.

［15］ Xu DL，Gan KF，Li HJ，et al.Modified Broström Repair With and Without Augmentation Using Suture Tape for Chronic Later-al Ankle Instability［J］.Orthop Surg，2019，11（4）：671-678.

［16］ 陈守勃，华英汇.前距腓韧带修复术治疗踝关节外侧不稳定疗效分析［J］.中国修复重建外科杂志，2017，31（4）：427-431.

［17］ 刘建永，王英振，姜鑫.慢性踝关节外侧不稳定解剖重建与修复疗效的比较观察［J］.中国矫形外科杂志，2015，23（18）：1667-1672.

［18］ Gribble PA，Terada M，Beard MQ，et al.Prediction of lateral ankle sprains in football players based on clinical tests and body mass index［J］.Am J Sports Med，2016，44（2）：460-467.

［19］ 朱文辉，王予彬，李南楠，等.踝关节外侧不稳定关节镜下表现与稳定重建的临床研究［J］.中国微创外科杂志，2015，15（9）：801-804.

［20］ 解金三，袁奇亮，李振威，等.关节镜手术治疗踝关节撞击综合征26例［J］.山东医药，2015，55（27）：104-105.

The analysis of bostrom pocedure for treatment of chronic ankle instability

ZOU Yun-xuan，ZHU Yong-zhan，SHEN Guo-dong，ZHANG Hong-ning，LI Xue，YIN Hang
Department of Foot and Ankle Surgery，Foshan Traditional Chinese Medicine Hospital，Foshan Guang-dong，528000

［Abstract］ Objective To analyze the effects of modified Brostrom procedure for treatment of chronic ankle instability.Methods Eighty-two patients in our department from August 2013 to August 2015 were selected.The patients underwent the modified Brostrom procedure for treating chronic ankle instabil-ity.The examination results of ankle，scores of AOFAS，scores of VAS，complications were recorded and analyzed.Results Postoperative ankle physical examination，such as talar tilt angle，talus forward shift，ankle plantar flexion，dorsiflexion，valgus，varus，showed that the clinical indicators after modi-fied surgery were significantly better than those before surgery，and the differences between the two had statistical significance（all P values were less than 0.001）.In the patients with Davis-Weber type A，B，C，the postoperative pain，abnormal gait，ankle support and autonomic function，ankle flexion and ex-tension，maximum walking distance，ankle stability，ankle joint function and AOFAS score were im-proved significantly compared with those before operation（all P values were less than 0.001）.And talar tilt angle，talus forward shift，ankle plantar flexion，dorsiflexion，valgus，varus were got improvement in these patients with Davis-Weber type A，B，C（all P values were less than 0.001）.After two years of fol-low-up，the results of ankle joint examination were better maintained than that after operation，and there was no significant difference between the results of various examinations and that after operation（P＞0.05）.There were no significant postoperative complications such as nerve injury，infection and necrosis of the skin margin in the two-year follow-up of the patients（P＞0.05）.No skin necrosis happened in all patients.Conclusion Brostrom procedure could improve examination results and function of ankle，re-duce VAS scores and AOFAS scores，enhance clinical effect.

［Key words］ brostrom procedure；treatment；chronic ankle instability

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.015

中图分类号：R684.7

文献标识码：A

作者单位：佛山市中医院足踝外科，广东佛山528000

通讯作者：邹运璇，Email：qqdh888@163.com

（收稿日期：2019-10-23）

数字骨科与导航模板在寰枢椎椎弓根钉个性化置钉的临床应用

付朝华， 蒋雄健， 劳永斌， 付兆宗， 梁胜根， 冯志强， 刘一涛， 陈忠羡

2020, 20(01):  72-76.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.016

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

数字骨科与导航模板在寰枢椎椎弓根钉个性化置钉的临床应用

付朝华， 蒋雄健， 劳永斌， 付兆宗， 梁胜根， 冯志强， 刘一涛， 陈忠羡*

［摘要］ 目的 探讨数字骨科与导航模板在寰枢椎椎弓根钉个性化置钉的临床效果及安全性。方法 回顾分析自2015年1月至2018年7月在我院行寰枢椎椎弓根钉内固定12例患者，男7例，女5例；年龄38～67岁，平均49.7岁，本组所有患者均有枕颈部疼痛，颈部活动受限，或伴有四肢感觉运动功能障碍。术前VAS评分3～7分，平均4.3分，术前JOA评分5～14分，平均8.4分。所有患者均行颈椎薄层CT（层厚1 mm）检查，颈椎MR检查，颈椎开口位，颈椎正侧位及颈椎动力位检查。获得的CT数据以DICOM格式导入三维重建软件Mimics软件，进行三维图像重建，获得寰枢椎原始模型，生成STL格式文件，在Med CAD模块中制作导航模板，3D打印机打印模型及导航模板。术中按照导航模板置入椎弓根钉，记录术前、术后3天、1个月、术后3个月、术后6个月、末次随访时的颈部疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，JOA评分。记录手术时间、出血量、术后引流量。术后行上颈椎CT扫描，按照Kawaguchi等提出的方法对置钉准确度进行分析。结果 12例患者顺利完成手术，手术时间约120～180 min，平均（148±35）min，术中失血约100～300 mL，平均（208±45）mL，术后拔管时引流总量120～260 mL，平均（160±60）ml。术中未见椎动脉损伤、脊髓及神经损伤、脑脊液漏等并发症。所有患者均获得随访，平均（24.5±9.8）个月。VAS评分同术前对比，术后3天无统计学意义（P＞0.05），术后1个月、术后3个月、术后6个月、末次随访均有统计学意义（P＜0.05），疼痛明显减轻；JOA评分同术前比较，术后3天无统计学意义（P＞0.05），术后1个月、术后3个月、术后6个月、末次随访均有统计学意义（P＜0.05），功能改善。重复测量方差分析结果显示，12例患者在VAS评分及JOA评分在不同时间点之间差异具有统计学意义（P＜0.001）。结论 术前数字骨科导航模板辅助寰枢椎椎弓根螺钉置钉是一种置钉准确性高，安全、有效、可靠的方法。

［关键词］ 寰枢椎；椎弓根钉；3D打印；数字骨科

寰枢椎的先天畸形、外伤、肿瘤、炎症等均容易引起上颈椎不稳，寰枢不稳容易造成脊髓受压，导致肢体麻木、乏力；严重者可导致瘫痪，呼吸功能障碍等而危及患者生命［1］。治疗寰枢不稳的方法众多，寰枢椎椎弓根钉内固定是治疗寰枢椎不稳的有效方法之一，但由于寰枢柱局部结构复杂，毗邻椎动脉、脊髓神经及丰富的静脉丛，损伤后容易危及生命，且寰枢椎椎弓根常有变异，因此上颈椎手术是脊柱骨科的难点［2，3］。如何提高置钉的准确性及安全性一直是临床医生思考的重大问题，数字骨科与导航模板技术的发展为临床提供解决方法。本文回顾分析自2015年1月至2018年7月在我院行的12例寰枢椎脱位及不稳病例，术前采用数字骨科设计与数字化打印导航模板，术中在导航模板下置钉，探讨其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例患者，男7例，女5例；年龄38～67岁，平均49.7岁。其中陈旧性齿状突骨折不愈合伴寰枢椎不稳5例，类风湿性关节炎伴寰枢椎脱位3例，齿状突游离小体伴寰枢不稳1例，新鲜Ⅱ型齿状突骨折伴横韧带断裂寰枢不稳3例。本组所有患者均有枕颈部疼痛，颈部活动受限，或伴有四肢感觉运动功能障碍。术前VAS评分3～7分，平均4.3分，术前JOA评分5～14分，平均8.4分。所有患者均行颈椎薄层CT（层厚1 mm）检查，颈椎MR检查，颈椎开口位，颈椎正侧位及颈椎动力位检查。所有患者术前均在Garden-Well牵引弓行颅骨牵引，并行床边侧位片提示：寰枢关节不稳脱位复位良好，且颈椎动力位片已经提示为可复型脱位。

1.2 术前数字骨科在寰枢椎的钉道的设计及导航模板的制作

患者取仰卧位，采用64排螺旋CT，术前对患者寰枢椎行CT薄层扫描（层厚1 mm，层间距0.5 mm），获得的CT数据以DICOM格式导入三维重建软件Mimics软件，进行三维图像重建，获得寰枢椎原始模型，生成STL格式文件。在Med CAD模块中，以3.5 mm圆柱模拟椎弓根钉设计，缓慢拖动圆柱体，分别在三维界面、轴面、矢状面观察圆柱体通过寰枢椎椎弓根相应骨性结构的位置关系，并确保圆柱体四壁不能穿破椎管及椎动脉等重要结构。此圆柱体即为置钉安全钉道，取寰椎后弓与枢椎棘突为模板辅助定位骨性标志，建立三维互补组件。使导向管通过连接杆同组件连接，使导向管、连接杆与互补组件融合为整体手术辅助模板。寰枢椎三维模型与手术辅助模板分别存储为STL格式文件，采用3D打印机打印出寰枢椎模型及椎弓根导向模板，导航模板行消毒，供手术过程中使用。

1.3 手术方法

所有患者均在同一组医生完成手术。术中全麻，经鼻插管，口腔中塞一个绑带。术中采用俯卧位，置患者头与U型头垫（可透X-ray）上，呈微屈位，Garden-Well牵引弓行颅骨牵引，牵引重量约3 kg，采用头高脚底体位。术前拍寰枢椎正侧位片，确定手术切口及寰枢椎不稳是否复位。确定切口后，标记笔确定后方枕颈正中切口，切开周围组织，分离周围肌肉，小心剥离寰椎后弓，枢椎椎板，侧块及枢椎棘突，尽量剥离骨界面周围的软组织，力求获得一个干净的骨界面，以便术中可以方便地使用导航模板，剥离周围组织时注意勿伤及静脉丛及脊髓、椎动脉等主要结构。而后把消毒好的导航模板与寰枢椎后方结果进行贴合，观察其匹配准确性。而后助手放置导航模板，根据模板使用2.5 mm砖头顺导航通道转入约1 mm后，透视寰枢椎正侧位片，位置良好后，继续使用磨钻扩孔，顺导航通道继续转入置椎体寰枢椎前缘（术前测量数据）后再次透视寰枢椎正侧片后，随后拔出钻头，取下导板，探针探查钉道5壁骨性结构，攻丝后，再次探针探测钉道，确保安全后将适宜长度的螺钉缓慢拧入钉道。上好椎弓根钉后，患者额头垫高，恢复颈椎生理屈度，先旋紧枢椎螺钉螺帽，再旋紧寰椎螺钉螺帽，由于钛棒存在一定的屈度，螺钉旋紧时可看到寰椎轻度后移提拉复位。透视观察复位情况，复位不佳时可取出钛棒，继续预弯弧度，再次旋紧枢椎、寰椎螺钉螺帽，证实复位满意后去除颅骨牵引。用磨钻将寰椎后弓、枢锥椎板、枢椎棘突上缘去皮质，准备好植骨床放置取出的髂骨行植骨，充分止血，放置明胶海绵及引流管后，缝合伤口，注意头下斜肌与头后大直肌缝合固定于枢椎棘突上。术后给予抗感染治疗24～48 h，激素脱水治疗2～3天。术后引流量小于30 mL给予拔除伤口引流管，术后3天佩戴颈托下床活动。神经受损的患者术后加强功能锻炼。

1.4 观察指标

记录患者术前、术后3天、1个月、术后3个月、术后6个月、末次随访时的颈部疼痛视觉模拟量表（VAS）评分，JOA评分。记录手术时间、出血量、术后引流量。术后行上颈椎CT扫描，按照Kawaguchi等提出的方法对置钉准确度进行分析：0级，螺钉完全在椎弓根内；1级，螺钉穿出椎弓根壁不超过2 mm，未出现并发症；2级，螺钉穿出椎弓根壁超过2 mm，未出现并发症；3级，出现临床并发症，如椎动脉、神经根损伤。

1.5 统计方法

应用SPSS 13.0统计软件包处理数据，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。采用重复测量单因素方差分析比较不同时间点VAS、JOA评分水平的变化，若Mauchly球形假设不成立（P＜0.05），则采用Greenhouse-Geisser校正系数对其自由度进行校正。用校正后的系数进行结果分析；如果Mauchly球形假设成立（P＞0.05），则采用未校正系数进行结果分析。本研究采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例患者顺利完成手术，手术时间约120～180 min，平均（148±35）min，术中失血约 100～300 mL，平均（208±45）mL，术后拔管时引流总量120～260 mL，平均（160±60）mL。术中两例出现局部静脉丛损伤出血，给予明胶海绵及止血粉压迫后止血；术中未见椎动脉损伤、脊髓及神经损伤、脑脊液漏等并发症。伤口均Ⅰ/甲级愈合。

所有患者均获得随访，平均（24.5±9.8）个月。术前、术后VAS评分、JOA评分见表格1。VAS评分同术前对比，术后3天无统计学意义（P＞0.05），术后1个月、术后3个月、术后6个月、末次随访均有统计学意义（P＜0.05），疼痛明显减轻；JOA评分同术前比较，术后3天无统计学意义（P＞0.05），术后1个月、术后3个月、术后6个月、末次随访均有统计学意义（P＜0.05），功能改善。重复测量方差分析结果显示，12例患者在VAS评分及JOA评分在不同时间点之间差异具有统计学意义（P＜0.001）。12例患者一共植入48枚螺钉，寰椎及枢椎分别植入24枚，术后行颈椎CT，按照Kawaguchi等［4］提出的方法对置钉准确度进行分析，0级47枚，占97.9%；1级1枚，占2.1%；2、3级0枚。末次随访颈椎正侧位片提示植骨融合再次复查颈椎CT确定。典型病例的影像学资料见图1、2。

表1 术前、术后VAS与JOA评分方差分析



（n=12）术前术后3天术后1个月术后3个月术后6个月末次随访F值P值VAS评分（分）4.3±1.6 4.8±1.9 2.3±0.6 2.3±0.5 2.2±0.3 1.9±0.3 16.725 P＜0.001 JOA评分（分）8.4±2.8 9.3±1.7 12.2±2.3 12.5±2.8 13.9±2.2 13.9±2.4 10.706 P＜0.001

3 讨论

寰枢椎位于颅颈交界区，由于其部位深在，周围解剖结构复杂，手术难度大，风险高，一直以来是外科手术的禁区。文献报道上颈椎不稳所致寰枢椎脱位的致残率高达 60%～80%［5，6，7］，严重者可能使患者瘫痪甚至危及生命，因此寰枢椎不稳传统后路钢丝及椎板夹固定技术［8］，手术方法简单，但不能抗旋转，同时对于寰枢滑脱寰椎不能很好的复位；寰枢椎后路经关节螺钉固定术［9］，需要在寰枢椎复位情况下行手术；前路TARP手术则多用于难复型脱位患者［10，11］；而寰枢椎后路椎弓根螺钉内固定术在生物力学和临床疗效上具有明显的优越性［12］。寰枢椎后路螺钉技术实施寰枢椎脱位固定的是印度学者 Goel和德国的 Harms［13，14］，因此这一技术又称为Goel-Harms技术；2002年谭明生等［15］选择寰椎后结节旁开20 mm与后弓的后下缘的交点为进钉点，内倾 10°～15°，头倾 5°～10°方向。王圣林、王超等［16］通过探测寰椎侧块的内缘进针更加简单易行。但文献报道无辅助下徒手置钉的准确率在53%～76%［17］。因此，目前经寰枢椎弓根置钉技术安全性面临的挑战是如何提高椎弓根螺钉进针点以及进钉角度的准确性，避免打爆椎弓根后出现并发症，提高手术的安全性。



图1 数字骨科导航模板

目前，数字骨科的大力发展，特别是椎弓根导航模板的发展，行寰枢椎椎弓根钉手术的安全性大大提高［11］。利用导航模板可以直观判断寰枢椎脱位类型，寰枢椎结构变异情况，有无置钉禁忌；在导航模板上可以直观的选择置钉进针点及方向，确定手术参考标记；术中还可以结合模板同手术显露局部结构对比，了解未能显露的结构，从而更加准确地操作，降低手术难度。本组的置钉准确率达97.9%，12例患者术后1个月、术后3个月、术后6个月、末次随访时的VAS评分及JOA评分均好于术前，未见术中术后并发症，虽有2例患者出现术中静脉丛出血，采用明胶海绵压迫止血。我们的经验是：①主要借助于高速螺旋CT，获取病椎的精确信息，通过电脑软件，进行病椎的重建和处理，后输入3D打印设备，打印椎弓根导航模板；②导航模板是根据椎板、棘突及关节突表面形态打印，术中需对软组织进行充分剥离，但避免损伤周围组织，使导板和相应骨性结构贴合紧密；③放置导航模板时，助手一定要稳定模板，钻孔后，反复确定进针点及方向，顺应导航模板置导针后透视，椎弓根探子探测椎弓根内外侧壁。

综上所述，术前数字骨科导航模板辅助寰枢椎椎弓根螺钉置钉是一种置钉准确性高，安全、有效、可靠的方法。作为一个高难度手术在术前数字骨科的模拟，术中导航模板的应用使得学习曲线更加短，降低手术难度。但本组资料样本少，需要多中心大样本长期随访数据进一步分析其远期疗效及并发症。



图2 患者男性，57岁，诊断为类风湿性关节炎寰枢椎不稳（可复型）

a、b：颈椎MRT2、T1像，脊髓受压；c、d：颈椎CT，寰枢关节脱位不稳；e、f、g：术前颈椎侧位、动力位片提示可复型不稳；h、i、j：术后颈椎正侧位+开口位片提示完全复位，内固定位置良好；k、l、m、n：术后颈椎CT提示：椎弓根钉位置良好

参考文献

［1］ 尹庆水，王建华.寰枢椎脱位的治疗进展［J］.中华骨科杂志，2015，35（5）：586-594.

［2］ 王建华，尹庆水，夏虹，等.综合应用现代影像学技术对上颈椎骨折脱位85例诊疗分析［J］.实用医学杂志，2006，22（10）：1176-1177.

［3］ 吴鑫杰，谭明生.寰枢椎后路内固定技术的研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2019，26（6）：528-532.

［4］ Kawaguchi Y，Nakano M，Yasuda T，et al.Development of a new technique for pedicle screw and Magerl screw insertion us-ing a 3-dimensional image guide［J］.Spine（Phila Pa l976），2012.37（23）：1983-1988.

［5］ Yang SY，Boniello AJ，Poorman CE，et al.A review of the diag-nosis and treatment of atlantoaxial dislocations［J］.Global Spine J，2014，4（3）：197-210.

［6］ Syre P，Petrov D，Malhotra NR.Management of upper cervical Spine injuries：a review［J］.J Neurosurg Sci，2013，57（3）：219-240.

［7］ Wang F，Li CH，Liu ZB，et al.The effectiveness and safety of 3-dimensional printed composite guide plate for atlantoaxial pedicle screw：A retrospective study［J］.Medicine（Balti-more），2019，98（1）：e13769.

［8］ Jacobson ME，Khan SN，An HS.C1-C2 posterior fixation：indi-cations，technique，and results［J］.Orthop Clin North Am，2012，43（1）：11-18.

［9］ Elliott RE，Tanweer O，Boah A，et al.Atlantoaxial fusion with transarticular screws：meta-analysis and review of the literature［J］.World Neurosurg，2013，80（5）：627-641.

［10］ Yin Q，Ai F，Zhang K，et al.Irreducible anterior atlantoaxial dislocation：one stage treatment with a transoral atlantoaxial re-duction plate fixation and fusion.Report of 5 cases and review of the literature［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（13）：E375-E381.

［11］ 夏虹，王建华，吴增晖，等.3D打印技术辅助经口前路个性化手术治疗复杂颅颈交界区畸形［J］.中华创伤杂志，2016，32（1）：21-26.

［12］ Tan M，Wang H，Wang Y，et al.Morphometric evaluation of screw fixation in atlas via posterior arch and lateral mass［J］.Spine（Phila Pa 1976），2003，28（9）：888-895.

［13］ Goel A，Desai KI，Muzumdar DP.Atlantoaxial fixation using plate and screw method：a report of 160 treated patients［J］.Neurosurgery，2002，51（6）：1351-1357.

［14］ Harms J，Melcher RP.Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation［J］.Spine（Phila Pa 1976），2001，26（22）：2467-2471.

［15］ 谭明生，张光铂，李子荣，等.寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2002，12（1）：5-8.

［16］ 王圣林，王超，阎明，等.寰枢侧块钉板固定术第1颈椎侧块螺钉置人准确性的分析［J］.中华外科杂志，2008，46（2）：115-117.

［17］ Mueller CA，Roesselcr L，Podlogar M，et al.Accuracy and complications of transpedicular C2 screw placement without the use of spinal navigation［J］.Eur Spine J，2010，19（5）：809-814.

Clinical efficacy of digital orthopaedic technique and navigation template assisted atlantoaxial personalized pedicle screw placement

FU Chao-hua，JIANG Xiong-jian，LAO Yong-bing，FU Zhao-zong，LIANG Sheng-gen，FENG Zhi-qiang，LIU Yi-tao，CHEN Zhong-xian
Department of Spinal Surgery，Jiangmen Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Jiangmen 529030，China

［Abstract］ Objective To investigate the clinical efficacy and safety of digital orthopaedics and navigation template assisted atlantoaxial personalized pedicle screw.Methods From Jan 2015 to Jul 2018，12 cases of atlantoaxial dislocation and instability，including 7 males and 5 females，aged 38 to 67 years，with an average of 49.7 years，were analyzed retrospectively.All patients had occipital and neck pain，limited neck movement or sensory and motor dysfunction of extremities.The preoperative VAS score was 3 to 7，with an average of 4.3，and the preoperative JOA score was 5 to14，with an average of 8.4.All patients were examined by thin slice CT（slice thickness 1 mm）.The obtained CT data are imported into the 3D reconstruction software Mimics software in DICOM format，and the original model of atlantoaxial vertebrae is obtained，the STL format file is generated，and the navigation template，3D printer printing model and navigation template were made in Med CAD module.The pedicle screw was inserted according to the navigation template during the operation.The（VAS）score and JOA score were recorded preoperatively，at 3rd days postoperative，1st month postoperative，3rd month postoperative and the final follow-up.The operation time，bleeding volume and postoperative drainage were recorded.CT scan of upper cervical vertebrae was performed after operation，and the accuracy of pedical screw placement was analyzed according to the method proposed by Kawaguchi.Results Twelve patients successfully completed the operation，the operation time was about 120 min～180 min，the average intraoperative blood loss was（148±35）min，the average blood loss was about 100 to 300 ml，and the average drainage volume ranged from 120 to 260 ml，with an average of（160±60）ml.There were no complications such as vertebral artery injury，spinal cord and nerve injury，cerebrospinal fluid leakage and so on.All patients were followed up with an average of（24.5±9.8）months.There was no significant difference in VAS score at 3rd days postoperative（P＞0.05）.There was significant difference in VAS score at 1st month postoperative，3rd month postoperative and the final follow-up（P＜0.05）.There was no significant difference in JOA score at 3rd days postoperative（P＞0.05），There was significant difference in JOA score at 1st month postoperative，3rd month postoperative and the final follow-up（P＜0.05）.The results of repeated measurements of ANOVA showed that 12 patients had statistically significant differences between VAS and JOA scores at different time points（P＜0.001）.Conclusion Preoperative digital orthopaedic navigation template assisted atlantoaxial pedicle screw placement is a safe，effective and reliable method for clinical application of atlantoaxial pedicle screw placement.

［Key words］ atlantoaxial；pedicle screw；three-dimensional printing；digital orthopaedic techniqu

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.016

中图分类号：R681.5

文献标识码：A

基金项目：广东省江门市科技局立项项目（2018A086）

作者单位：中山大学附属江门医院脊柱骨科，广东江门529030

*通讯作者：陈忠羡，Email：huka1919@163.com

Corresponding author：CHEN Zhong-xian，huka1919@163.com

（收稿日期：2019-10-22）

佛山市顺德地区原住居民与外来居民尿路结石成分差异性分析

卢国汉， 孟仲龙， 姚汝贺， 李健辉

2020, 20(01):  77-80.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.017

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

佛山市顺德地区原住居民与外来居民尿路结石成分差异性分析

卢国汉， 孟仲龙， 姚汝贺， 李健辉

［摘要］ 目的 分析广东佛山市顺德地区原住居民与外来居民尿路结石成分的差异性。方法 选取顺德区新容奇医院泌尿外科2017年1月～2019年1月收治的300例尿路结石患者，根据居民来源分为原住居民组150例及外来居民组150例，利用红外光谱结石检测仪对尿路结石成分进行分析和比对。结果 原住居民组含钙结石占比、纯尿酸结石占比高于外来居民组，感染性结石占比低于外来居民组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他结石占比差异无统计学意义（P＞0.05）；原住居民组中一水草酸钙占比高于原住居民组，差异有统计学意义（P＜0.05），二水草酸钙、一水草酸钙＋二水草酸钙尿酸铵、无水尿酸、一水尿酸钠以及二水尿酸占比与外来居民组数值相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 顺德地区原住居民与外来居民尿路结石成分存在较大差异性。

［关键词］ 顺德地区；原住居民；外来居民；尿路结石

尿路结石为目前临床中常见的泌尿系统疾病，具有发病率高、复发率高、预防难度大等特点且近些年来受饮食因素、饮用水因素、遗传因素、尿路因素、药物因素等影响，该病症发病率呈现出明显上升态势［1］。尿石症的病理生理学复杂，受许多相互作用的因素，如遗传、代谢和环境因素的影响，危险因素如肥胖、糖尿病、高血压，代谢综合征亦可能会促进尿路结石的形成，但机制并不完全清楚［2，3］。由于尿路结石类型多样且成分不一，认识和控制这些因素是防止尿路结石形成和减少其复发的主要目的［4］。

顺德地处于广东省南部，为佛山市5个行政辖区之一，属于亚热带海洋性季风气候区，无论是气候还是饮食均有着自身的独特性。然而，目前虽然有其他不同地区尿路结石成分的报道，但时至今日尚无本地区的研究。故本次研究围绕顺德地区原住居民与外来居民尿路结石成分的差异性展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新容奇医院泌尿外科2017年1月～2019年1月收治的300例尿路结石患者，根据居民来源分为原住居民组150例及外来居民组150例。原住居民组中男118例、女32例；年龄38岁～68岁，平均年龄（49.85±1.21）岁；病程时间3个月～3年，平均病程时间（1.25±0.20）年；结石直径0.3～2.2 cm，平均结石直径（1.11±0.10）cm；结石类型：单发结石128例、多发结石22例；结石部位：肾脏85例、输尿管31例、膀胱20例、尿道14例。外来居民组中男120例、女30例；年龄36岁～69岁，平均年龄（49.93±1.24）岁；病程时间3个月～3.5年，平均病程时间（1.29±0.24）年；结石直径0.5～2.4 cm，平均结石直径（1.17±0.13）cm；结石类型：单发结石125例、多发结石25例；结石部位：肾脏82例、输尿管34例、膀胱21例、尿道13例。纳入标准：①经临床检查确诊为尿路结石者；②认知功能良好，能够配合此次研究者；③同意此次研究方案者；④两组的前150份样本。排除标准：①处于妊娠状态或哺乳期的女性尿路结石者；②复发的尿路结石者。两组尿路结石患者一般资料间无统计学差异，符合分组比对要求。见表1。

表1 两组患者一般资料对比



组别原住居民外来居民n 150 150 χ2 P男/女118/32 120/30 0.081 0.776年龄/y 49.85±1.21 49.93±1.24 0.566 0.572病程/y 1.25±0.20 1.29±0.24 1.568 0.118

顺德原住居民：籍贯属于广东省佛山市顺德区，并长期居住于顺德的居民。外来居民：籍贯不属于广东省佛山市顺德区，但在此工作或居住的居民。

1.2 方法

通过经皮肾镜碎石取石术、输尿管镜取石术、膀胱镜取石术、体外震波碎石术、患者自行排出等方式获取尿路结石后利用流动自来水将结石表面的残余尿液以及血污彻底冲洗干净，无菌蒸馏水反复冲洗3次之后将其置于滤纸上，于室温条件下待尿路结石自然风干。将已经风干的尿路结石与溴化钾粉末相混匀，彻底粉碎结石并仔细研磨，借助天津市科学器材公司生产的压片机将尿路结石粉末制备成为半透明状。将处理之后的尿路结石粉末置于蓝莫德天津科学仪器股份有限公司生产的LIIR-20型红外光谱分析仪中对其成分进行分析。

1.3 观察指标

取尿路结石类型、含钙结石成分、尿酸结石成分作为观察指标。尿路结石类型包括含钙结石、感染性结石（碳酸磷灰石）、尿酸结石、其他（鸟粪石、二水磷酸二钙等）。含钙结石成分包括一水草酸钙、二水草酸钙、一水草酸钙＋二水草酸钙。尿酸结石成分包括尿酸铵、无水尿酸、一水尿酸钠、二水尿酸。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计数资料采用率（%）表示，以χ2检验，计量资料以x±s表示，采用独立t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组尿路结石类型对比

在尿路结石类型比较中原住居民组含钙结石占比、纯尿酸结石占比高于外来居民组，感染性结石占比低于外来居民组，差异均有统计学意义（P＜0.05），其他类型结石占比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组尿路结石类型对比［n（%）］



组别原住居民组外来居民组n 150 150 χ2 P含钙结石111（74.00）90（60.00）6.648 0.010感染性结石10（6.67）42（28.00）23.821＜0.001尿酸结石25（16.67）11（7.33）6.987 0.013其他4（2.67）7（4.67）0.849 0.357

2.2 两组含钙结石成分对比

原住居民组中一水草酸钙占比高于外来居民组，差异有统计学意义（P＜0.05），二水草酸钙、一水草酸钙+二水草酸钙占比与外来居民组数值相当，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组含钙结石成分对比［n（%）］



组别原住居民组外来居民组n 111 90 χ2 P一水草酸钙88（79.28）55（61.11）7.991 0.005二水草酸钙14（12.61）20（22.22）3.265 0.071一水草酸钙+二水草酸钙9（8.11）15（16.67）3.462 0.063

2.3 两组尿酸结石成分对比

原住居民组中尿酸铵、无水尿酸、一水尿酸钠以及二水尿酸占比与外来居民组数值相当，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组尿酸结石成分对比［n（%）］



组别原住居民组外来居民组P n 25 11尿酸铵15（60.00）5（45.45）0.478无水尿酸9（36.00）3（27.27）0.672一水尿酸钠1（4.00）2（18.18）0.216二水尿酸0（0.00）1（9.09）0.306

3 讨论

全世界结石病的发病率不断上升，其归因于人口增长以及肥胖和糖尿病的增加。由于地理和环境影响了结石病的分布，包括亚洲在内的大部分地区需要更多关于结石病的信息，了解快速增长的相关疾病的影响将有助于提高对结石疾病的预防［5］。另外，了解不同地区及不同类型结石成分的差别也有助于认识和采取降低高复发率的措施。Daudon等［6］的研究认为，至少有40%的结石来自于有过结石病史的患者。

饮食因素、饮用水因素在尿路结石发生、发展以及复发中的重要性越发被医学界所重视，原因在于南方人喜食富含草酸以及钙的食物，加之南方水系钙、镁等矿物质含量偏高，使其容易形成尿路结石［7，8］。对于不同成分的尿路结石，其所采取的预防方法亦不尽相同，如含钙结石需要限制高钠、高嘌呤的食物，提高富含丰富纤维素的粗粮摄入量；感染性结石则需要以低磷低钙饮食为主；尿酸结石者日常生活中应大量饮水；胱氨酸结石则需要限制钠盐的深入量。然而，顺德地区不同居民类型尿路结石成分尚未有研究涉及，其他地区的研究虽然具有一定参考价值但对本地区尿路结石预防工作缺乏足够的指导作用，所以围绕原住居民与外来居民尿路结石成分的差异性展开研究具有重要意义。

本次研究中原住居民组含钙结石占比74.00%、尿酸结石占比16.67%，均高于外来居民组60.00%、7.33%，而感染性结石占比6.67%，显著低于外来居民组28.00%（P＜0.05），其他占比数值相当。由此结果可知，顺德地区原住居民尿路结石类型与外来居民组之间存在着明显的差异性并具有本地区的特殊性，即：原住居民好发含钙结石以及尿酸结石，少见感染性结石。在含钙结石成分、尿酸结石成分比较上，两组亦存在着一定的差异性，即：原住居民组中一水草酸钙占比高于外来居民组，而二水草酸钙、一水草酸钙+二水草酸钙、尿酸铵、无水尿酸、尿酸一水尿酸钠以及二水尿酸占比则与外来居民组数值相当，表明虽然含钙结石、尿酸结石两组间存在一定差异性，但在具体成分上却存在着一定的重合性。之所以出现此种情况，原因在于以下几方面：首先，顺德位于广东沿海，气候炎热而湿润，使得居民日常生活中会大量饮水，而当地的水质较硬，钙、镁等离子含量高，随着饮水量的提高将会导致以上矿物质大量蓄积于体内［9］。其次，顺德地区原住居民偏好甜食又喜好饮酒或饮茶，精致糖分的摄入量亦相对较高，而纤维素的摄入量却严重不足，使得膳食结构严重失衡，特别是沿海地区水产资源丰富，海鲜在日常饮食中占有重要地位［10］。以上因素单独或者是相互交织使得顺德地区原住居民尿路结石以及成分呈现出与其他地区不同的情形。根据以上研究结果，本次研究提出以下建议：首先，日常生活中多喝水。无论是那种尿路结石类型，大量饮水都是一种保护性因素，随着饮水量的提高能够促使蓄积于体内的矿物质随着尿液排出体外。每日少量多次饮水，每次200～300 mL以促使自身日排尿量在1500 mL以上无论是预防尿路结石的发生还是复发均具有益处。但需要注意的是，应避免摄入矿物质含量高的硬质水；其次，注意饮食搭配，日常饮食以清淡易消化的低钠、低磷、低嘌呤、低蛋氨酸、高钙的食物为主，严格限制富含草酸食物摄入量，调整动物蛋白质食物比例，提高碱性食物配比以促进尿结晶的溶解；第三，多运动，结合自身实际情况选择中低运动强度的有氧运动，如跑步、漫步、太极拳等，以便于体内小结石的排出。

综上所述，顺德地区原住居民与外来居民尿路结石成分存在较大差异性，据此开展饮食指导有助于降低尿路结石发病率以及复发率。

参考文献

［1］ Raheem OA，Khandwala YS，Sur RL，et al.Burden of Urolithi-asis：Trends in Prevalence，Treatments，and Costs［J］.Eur Urol Focus，2017，3（1）：18-26.

［2］ Lieske JC，Rule AD，Krambeck AE，et al.Stone composition as a function of age and sex［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2014，9（12）：2141-2146.

［3］ Saita A，Bonaccorsi A，Motta M.Stone composition：where do we stand［J］？ Urol Int，2007，79（Suppl 1）：16-19.

［4］ Zhang X，Ma J，Wang N，Lin C.Urinary stone composition analysis of 3684 patients in the eastern Shandong region of China ［J］. J Int Med Res， 2019. doi： 10.1177/0300060519887266.［Epub ahead of print］

［5］ Sorokin I，Mamoulakis C，Miyazawa K，et al.Epidemiology of stone disease across the world［J］.World J Urol，2017，35（9）：1301-1320.

［6］ Daudon M，Jungers P，Bazin D，et al.Recurrence rates of uri-nary calculi according to stone composition and morphology［J］.Urolithiasis，2018，46（5）：459-470.

［7］ 高逢彬，王谦，王荣江，等.浙江省泌尿系结石患者的结石成分分析（附4423例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2019，40（8）：619-624.

［8］ 胡明，崔学江.广东南海地区泌尿系结石患者结石成分分析（附986例报告）［J］.岭南现代临床外科，2013，13（3）：181-183.

［9］ 李志斌，何利兵，杨春亭，等.广东东莞地区416例泌尿系结石成分分析［J］.国际泌尿系统杂志，2017，37（4）：525-528.

［10］ De SK，Liu X，Monga M.Changing trends in the American diet and the rising prevalence of kidney stones［J］.Urology，2014，84（5）：1030-1033.

［11］ 吴伟宙，黄健，梁雄发，等.单中心15269例泌尿系结石患者的结石成分分析［J］.中华泌尿外科杂志，2018，39（9）：651-655.

Analysis on the difference of urinary tract stone composition between indigenous residents and foreign residents in Shunde area

LU Guo-han，MENG Zhong-long，YAO Ru-he，LI Jian-hui
Department of Urology，New Rongqi Hospital，Shunde，Foshan 528303，China

［Abstract］ Objective To analyze the difference of urinary calculi composition between indigenous residents and foreign residents in Shunde area.Methods From January 2017 to January 2019，300 pa-tients with urinary calculi were divided into indigenous residents group（150 cases）and foreign residents group（150 cases）according to the source of residents.The components of urinary calculi were analyzed and compared by infrared spectrum stone detector.Results The proportion of calcium stones and pure uric acid stones in indigenous residents group was higher than that in foreign residents group，and the proportion of infectious stones was lower than that in foreign residents group（P＜0.05）.There was no dif-ference in the proportion of other stones.The proportion of calcium oxalate monohydrate in the indigenous resident group was significantly higher than that in the indigenous resident group（P＜0.05），and the pro-portion of calcium oxalate dihydrate，calcium oxalate monohydrate+calcium oxalate dihydrate was simi-lar to that in the indigenous resident group（P＞0.05），and there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.The proportion of ammonium urate，anhydrous uric acid sodium urate monhy-drate and uric acid dihydrate in the indigenous residents group was similar to that in the foreign residents group，there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Conclusion There were great differences in the composition of urinary calculi among ingigenous residents and foreigns in Shunde area.

［Key words］ Shunde area；indigenous residents；foreign residents；urinary calculi

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.017

中图分类号：R691.4

文献标识码：A

基金项目：广东省佛山市科技创新项目（2016AB003243）

作者单位：佛山市顺德新容奇医院泌尿外科，广东佛山528300

通讯作者：卢国汉，Email:48241811@qq.com

（收稿日期：2019-12-26）

上尿路结石合并尿脓毒血症的治疗

杨云杰， 徐勋， 刘芑， 冯权尧

2020, 20(01):  81-83.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.018

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

上尿路结石合并尿脓毒血症的治疗

杨云杰， 徐勋， 刘芑， 冯权尧

［摘要］ 目的 探讨上尿路结石合并尿脓毒血症的治疗方案。方法 回顾2014年7月～2018年5月在我院确诊收治的43例上尿路结石合并尿脓毒血症患者的临床资料，43例患者均行积极抗感染治疗，同时，一期行经输尿管镜下逆行插管术或经皮肾穿刺造瘘术，以解除梗阻，待患者感染控制后，二期行经输尿管镜或经皮肾镜碎石术。结果 一期行经输尿管镜下逆行插管术29例，单侧结石23例，双侧结石6例，均成功置入导管。不宜行经输尿管镜下逆行插管术或逆行插管术失败者，在B超定位下行经皮肾穿刺造瘘术，共14例。待感染控制、病情稳定后出院，出院1个月后，再二期行腔内微创手术处理结石，碎石成功41例，碎石率95.35%（41/43），2例患者术后行体外冲击波碎石治疗，出院后3个月随访，42例患者结石排净，结石排净率为97.67%（42/43），肾功能及肾积水程度明显改善，43例患者在整个治疗过程中未出现严重并发症。结论 经输尿管镜下逆行插管术或经皮肾穿刺造瘘术联合腔内微创手术是治疗上尿路结石合并尿脓毒血症的一种安全、有效的方法。

［关键词］ 上尿路结石；尿脓毒血症；治疗

复杂尿路感染（UTI）是尿路由于器质性、功能性异常或与留置导尿管/支架相关的感染，通常传统的抗生素疗效欠佳。泌尿系结石并发梗阻性尿路病并不少见，其导致的急性肾盂肾炎（APN）合并梗阻可发展为尿脓毒症，引起严重的脓毒血症，处理相对复杂、棘手［1，2］。目前认为，除了有效的抗生素治疗外，处理梗阻性尿路病的方法是迅速减压肾集合系统，可选择经皮肾造瘘或逆行输尿管插管术［1］。我院2014年7月～2018年5月收治上尿路结石合并尿脓毒血症43例，采用一期经输尿管镜下逆行插管术或经皮肾穿刺造瘘术解除梗阻，二期行微创手术处理结石等处理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2014年7月至2018年5月我院确诊收治的43例上尿路结石合并尿脓毒血症患者，均以急性肾区疼痛或慢性疼痛急性加重伴寒战、发热为主要症状，心率加快（98～127 bpm）并血压下降（58～72/30～55 mmHg）12例。患者中，单纯输尿管结石28例（左侧12例，右侧10例，双侧6例），输尿管结石合并肾结石15例（其中合并双肾结石10例），输尿管结石大小约9 mm×6 mm～32 mm×28 mm。所有患者均经超声、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVU）、CT等确诊，B超和CT平扫提示均有患侧肾积水，CT平扫提示肾积水CT值为0～26 H。尿细菌培养阳性32例：大肠埃希菌20例，肺炎克雷伯菌6例，铜绿假单胞菌4例，粪肠球菌2例，其中27例为多重耐药菌；43例患者无死亡。患者一般资料见表1。

表1 43例脓毒血症临床一般资料



项目年龄/岁男/女/例血培养阳性/例肾盂积水/例轻度中度重度结石部位/例肾盏或肾盂肾盂输尿管连接处输尿管上段输尿管中段输尿管下段数值27～76 12/31 32数值12 21 10 21 11 15 2 17 9 16项目血压下降/例泌尿结石病史/例合并疾病/例糖尿病心血管疾病免疫低下体温/℃血白细胞/109·L-1血肌酐/μmol·L-1尿素氮/μmol·L-1尿检白细胞/例C-反应蛋白/mg·L-1血小板/109·L-1血清白蛋白/g·L-1中段尿培养阳性/例降钙素原/ng·mL-1 19 17 0 38.8～40.5 2.1～38.3 111.0～722.0 9.8～17.6 1+～4+18～157 85～633 35～55 32 11.8～200住院时间/天8～14

1.2 方法

患者经确诊后，立即给予广谱抗生素（哌拉西林钠他唑巴坦钠/舒巴坦钠、美罗培南、亚胺培南西司他丁钠等）抗感染、补液、维持酸碱平衡、营养支持、保护细胞膜等治疗，待血培养、尿培养结果回报后，再根据药敏试验结果选用敏感抗生素治疗，合并休克者积极抗休克治疗，休克较难纠正时给予血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等）治疗。对于积极抗感染等治疗后，病情逐渐稳定的患者给予行经输尿管镜下逆行插管术，术中输尿管进镜至输尿管结石下端，将斑马导丝沿结石旁边插入肾内，沿斑马导丝留置F6双J管一条；对于病情难以控制或经输尿管镜下逆行插管失败的患者，予行B超引导下经皮肾穿刺造瘘术，留置F16肾造瘘管一根。经以上治疗后，患者感染控制、病情稳定后出院，出院1月后再次住院，二期行腔内微创碎石手术治疗结石，其中输尿管镜碎石术（硬镜）28例，输尿管软镜碎石术7例，经皮肾镜碎石术8例，术后输尿管内常规留置F6双J管2～3周，行经皮肾镜碎石术后再留置肾造瘘管3～5日。经以上手术治疗后，术后复查B超、KUB或CT，若见较大结石残留，则予行体外冲击波碎石术治疗。术后3个月复查B超、KUB、或CT、肾功能等。

2 结果

本组患者中29例患者一期成功行经输尿管镜下逆行插管术，术中留置F6双J管一条，其中单侧结石23例，双侧结石6例，双侧输尿管结石患者双侧输尿管均能一期行逆行插管。行经输尿管镜下逆行插管术失败的6例患者及不宜行逆行插管术的8例患者行B超引导下经皮肾穿刺造瘘术，术中留置F16造瘘管一根。29例逆行插管术后20例及所有经皮肾穿刺造瘘术患者术后有暂时性肉眼血尿，32例有轻度腰部疼痛不适，无输尿管穿孔或断裂、严重出血、肾周血肿、误伤胸膜或腹腔脏器等并发症，43例患者均无感染加重、病情反复。经治疗后，病情稳定，复查血常规白细胞正常、PCT正常、体温正常后出院。出院1月后再次住院，二期行腔内微创碎石手术，碎石成功41例，碎石率95.35%（41/43），2例患者术后行体外冲击波碎石治疗，3个月后复查，42例患者结石排净，结石排净率为97.67%（42/43），肾功能及肾积水程度明显改善。其中肾功能恢复正常39例，4例患者肾功能轻度不全，但血肌酐、尿素氮均较前明显下降；复查B超或CT提示肾积水明显好转，43例患者在整个治疗过程中均未出现严重并发症。

3 讨论

尿脓毒血症的常见原因是尿路梗阻性疾病，如尿路结石、狭窄和肿瘤，本组43例患者均合并输尿管结石梗阻。输尿管结石造成尿路梗阻的同时作为异物能促进尿路感染的发生，尿路感染可以加速结石的增长，两者形成恶性循环。泌尿系结石常合并有尿路感染，结石本身是异物存在于泌尿系中易导致感染发生，而当结石导致梗阻后，引起肾内积水，导致肾内尿液淤积，形成细菌生长的良好环境，随着肾内压力的逐渐增加、细菌感染逐渐加重后，细菌及毒素进入血液，从而逐渐引起全身中毒症状。除泌尿系结石梗阻外，高龄、女性、基础疾病（糖尿病、免疫抑制、截瘫、肾先天畸形）、既往同侧结石手术史等亦为尿脓毒血症的易感因素。

尿脓毒症的严重程度主要取决于宿主反应和局部因素。老年患者和糖尿病和/或免疫抑制患者，如皮质类固醇或免疫抑制剂患者、移植受者和艾滋病患者，表现出宿主防御能力降低［3］。此外，局部因素，如尿路结石、梗阻性尿路病、先天性尿路病、神经源性膀胱疾病和内镜手术，都会影响疾病的严重程度［4］。一些研究证实，细菌性急性肾盂炎症肾炎患者出现尿路梗阻与感染性休克发生的危险因素有关［5，6］。输尿管支架或经皮肾造口术、上尿路梗阻性尿路疾病合并感染时，没有进行有效减压可导致尿脓毒症明显增加（OR 2.6，95%CI 1.9～3.7）［7］。Yo-shimura等报告显示年龄、性别和一般情况差的上尿路结石患者是进行紧急引流的危险因素［8］。另一项研究也显示，年龄和高C-反应蛋白水平是决定上尿路结石引起肾绞痛患者紧急引流的有用参数［9］。

血小板计数和血清白蛋白水平的降低可能是阻塞性呼吸暂停综合征患者感染性休克发生的预测因素［10］。血小板和中性粒细胞在尿脓毒症中起积极作用，它们共同参与炎症反应。中性粒细胞与血小板相互作用介导这一炎症反应的机制，例如在脓毒症模型小鼠和脓毒症患者的肝脏和肺中存在大量血小板［11］，这反映血小板在肝和肺中的积聚可能与败血症中血小板的减少有关。另外，血清白蛋白在炎症反应中会降低，这可能是多种因素的结果包括蛋白质分解代谢增加和肝合成减少［12］，并且由于炎症过程中血管通透性增加而导致蛋白质血管外丢失。在临床感染的发热患者中，低水平的血清白蛋白是单变量分析中休克发展的预测因素之一［13］。PCT作为炎性反应指标，能提示感染原因、判断病情严重程度和估计预后［14］。近年来，降钙素原（PCT）被用于评估脓毒血症患者的指标，作为炎性反应指标，PCT能提示感染原因、判断病情严重程度和估计预后［14，15］。

尿脓毒血症一经确诊即需积极治疗，Wagen-lehner等［16］认为尿脓毒血症诊断后第一个小时治疗非常关键以防止早期细胞和组织损伤。采取的系列措施旨在迅速引流穿刺减压、早期控制感染病灶、稳定呼吸和心血管功能。早期经输尿管镜下逆行插管或经皮肾穿刺造瘘联合输尿管镜（硬镜或软镜）或经皮肾镜碎石术是治疗上尿路结石合并尿脓毒血症患者的有效方法。

参考文献

［1］ 陈卓，陈刚，金伟，等.上尿路结石合并尿脓毒血症的微创治疗［J］.中国微创外科杂志，2015，15（2）：118-120.

［2］ Wagenlehner FM，Tandogdu Z，Bjerklund Johansen TE.An up-date on classification and management of urosepsis［J］.Curr Opin Urol，2017，27（2）：133-137.

［3］ Geerlings SE.Clinical Presentations and Epidemiology of Uri-nary Tract Infections［J］.Microbiol Spectr，2016，4（5）.

［4］ Wagenlehner FM，Tandogdu Z，Bjerklund Johansen TE.An up-date on classification and management of urosepsis［J］.Curr Opin Urol，2017，27（2）：133-137.

［5］ Lee JH，Lee YM，Cho JH.Risk factors of septic shock in bacte-remic acute pyelonephritis patients admitted to ER［J］.J Infect Chemother，2012，18（1）：130-133.

［6］ Kalra OP，Raizada A.Approach to a patient with urosepsis［J］.J Glob Infect Dis，2009，1（1）：57-63.

［7］ Borofsky MS，Walter D，Shah O，et al.Surgical decompression is lifesaving for patients with sepsis and ureteral calculi［J］.J Urol，2013，189（3）：946-951.

［8］ Yoshimura K，Utsunomiya N，Ichioka K，et al.Emergency drainage for urosepsis associated with upper urinary tract calculi［J］.J Urol，173（2）：458-462.

［9］ Angulo JC，Gaspar MJ，Rodriguez N，et al.The value of C-reac-tive protein determination in patients with renal colic to decide urgent urinary diversion［J］.Urology，2010，76（2）：301-306.

［10］ Tambo M，Okegawa T，Shishido T，et al.Predictors of septic shock in obstructive acute pyelonephritis［J］.World J Urol，2014，32（3）：803-811.

［11］ Andonegui G，Kerfoot SM，Mcnagny K，et al.Platelets express functional Toll-like receptor 4［J］.Blood，2005，106：2417-2423.

［12］ Ruot B，Breuille D，Rambourdin F，et al.Synthesis rate of plas-ma albumin is a good indicator of liver albumin synthesis in sep-sis［J］.Am J Physiol Endocrinol Metab，2005，279（2）：E244-E251.

［13］ Bossink AW，Groeneveld AB，Koffeman GI，Becker A.Predic-tion of shock in febrile medical patients with a clinical infection［J］.Crit Care Med，2001，29（1）：25-31.

［14］ Sugimoto K，Adomi S，Koike H，Esa A.Procalcitonin as an in-dicator of urosepsis［J］.Res Rep Urol，2013，5（1）：77-80.

［15］ Dreger NM，Degener S，Ahmad-Nejad P，et al.Urosepsis—Eti-ology，Diagnosis，and Treatment［J］.Dtsch Arztebl Int，2015，112（49）：837-847.

［16］ Wagenlehner FM，Lichtenstern C，Weigand MA，Weidner W.Urosepsis and treatment［J］.Urologe A，2010，49（5）：618-622.

The treatment for upper urinary stones complicated with urosepsis

YANG Yun-jie，XU Xun，LIU Qi，FENG Quan-yao
Department of Urology the Affiliated Nanhai Hospital of Southern Medical University，Guangdong，Nan-hai，528200，China

［Abstract］ Objective To investigate the treatment of upper urinary stones complicated with urosep-sis.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 43 patients with upper urinary stones com-plicated with urosepsis in our hospital between July 2014 and May 2018.All 43 patients received active anti-infection treatment.The first stage interventions included retrograde ureteroscope intubation or percu-taneous nephrostomy placement for removal of obstruction.After the infection was controlled，a second stage operation of ureteroscopic or percutaneous nephroscopic lithotripsy was performed.Results Among first stage retrograde ureteral stenting，there were 23 cases of unilateral stones and 6 cases of bi-lateral stones stenting succeed.B-ultrasound guided percutaneous nephrostomy was carried out in cases of unfit for retrograde ureteral stenting and failed stenting.After the infection was controlled and stable general situations were obtained，a second stage treatment with minimal invasive surgery was performed.The lithotripsy rate was 95.35%（41/43）.Two patients underwent extracorporeal shock wave lithotripsy after surgery.After a mean follow-up of 3 months，the stone clearance rate was 97.67%（42/43），and the renal functions were preserved or improved in all the cases.No serious complications in all 43 pa-tients.Conclusion Retrograde ureteroscope intubation or percutaneous nephrostomy combined with min-imally invasive surgery is a safe and effective method for treating patients with upper urinary stones com-plicated with urosepsis，and worthy of being widely applied in clinic。

［Key words］ upper urinary stones；urosepsis；treatment

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.018

中图分类号：R693+.4

文献标识码：A

作者单位：南方医科大学附属南海医院泌尿外科，广东佛山528200

通信作者：杨云杰，Email：yunjieyang@163.com

（收稿日期：2019-09-11）

孕酮调节创伤性脑损伤后炎症反应及预后的实验研究

陈晓晨， 任雪娇， 高伟伟， 岳树源

2020, 20(01):  84-92.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.019

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

孕酮调节创伤性脑损伤后炎症反应及预后的实验研究

陈晓晨1， 任雪娇2， 高伟伟1， 岳树源2*

［摘要］ 目的 探索孕酮在创伤性脑损伤（TBI）中是否能调节炎症反应及改善神经功能预后。方法 将小鼠随机分为假手术组、孕酮治疗组和对照组。构建TBI模型后，孕酮治疗组给予孕酮治疗，对照组予以等量生理盐水。用mNSS评分检测小鼠神经功能，干湿重法检测脑组织含水量，蛋白印迹及免疫组化法检测脑组织中炎性因子及炎性细胞含量，流式细胞术检测脾脏中调节性T细胞（Treg）的数量。结果 我们的实验研究发现孕酮治疗组小鼠mNSS评分在脑创伤后第3、5、7天时明显低于对照组（P＜0.05）；孕酮治疗组脑组织含水量在伤后第1、3、5、7天较对照组相比明显减少（P＜0.05）。在伤后第1、3天时，与假手术组相比，孕酮治疗组和对照组炎性因子（IL-1β、TNF-α、NF-κB、IL-10）和炎性细胞（GFAP、Iba-1）含量显著增加（P＜0.05）；与对照组相比，孕酮治疗组炎性因子和炎性细胞含量明显下降（P＜0.05），且脾脏内Treg数量显著增多（P＜0.05）。在伤后第3天，孕酮治疗组及假手术组脑损伤灶处CD3及MPO细胞数量无显著性差异，均明显低于对照组（P＜0.05）。结论 孕酮治疗可以改善小鼠TBI后的神经功能预后，其机制可能与孕酮在脑创伤后的免疫炎症调节作用有关。

［关键词］ 孕酮；创伤性脑损伤；炎症；调节性T细胞

颅脑创伤（traumatic Brain injury，TBI）后的局部免疫炎症反应被认为是继发性脑损伤病理过程中最为重要的影响因素之一［1］。免疫炎性细胞因子的效应具有双重性，在脑损伤发生后早期，主要表现为神经毒性作用，而在随后的过程中则可以诱导神经修复和组织重建。早期对炎症反应的抑制可以减轻脑水肿，减少神经元的死亡或胶质增生。孕酮目前被证实具有抗炎［2］，抗水肿，抗氧化，抗凋亡，修复DNA，抑制兴奋性递质，促进神经髓鞘修复，促进脑组织分泌脑营养性生长因子等多种促进神经损伤修复与再生的功能［3-5］。部分临床实验还证实在TBI早期应用孕酮可获得更好的预后，但孕酮治疗TBI的分子生物学机制尚不清楚。越来越多的证据表明，免疫炎症反应是脑损伤后继发性神经损伤的关键一环。因此本实验拟建立小鼠创伤性脑损伤模型［6］，利用mNSS评分［7］、干湿重法、Western blot、免疫组织化学染色法及流式细胞计数法检测孕酮对神经功能、脑水肿、炎性因子、炎性细胞表达及免疫细胞的影响，初步探索孕酮在脑创伤后的免疫炎症调节作用及神经保护作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

雄性C57BL/6小鼠（华阜康生物科技股份有限公司，许可证号scxk（京）2014-0004，中国北京），体重20～22 g，自由进食饮水，室温（25.0±0.5）℃，分笼喂养，自然光照。

1.2 实验分组

将360只小鼠随机分为假手术组，孕酮治疗组和对照组。每组按处理方式不同分为5个亚组，分别在处理后第1、3、5、7天行mNSS评分检测、干湿重测脑组织水含量、Western blot、免疫组织化学染色（immunohistochemical staining，IHC）及脾流式细胞计数，即每个亚组每个时间点6只（n=6）。

1.3 实验方法

1.3.1 TBI模型的制备 小鼠麻醉后，将其头部固定于立体定向仪。选取中线右侧旁开1 mm，人字缝以上1 mm处，开颅，暴露脑皮质，使用控制性脑皮质撞击仪（Custom Design&Fabrication公司，美国）设置打击深度1.33 mm，打击速度4.5 m/s，进行打击，缝合头皮。假手术组仅不对脑皮质打击，其余处理与另外两组相同。孕酮治疗组打击后1小时腹腔内注射孕酮（16 mg/kg），随后每天同一时间注射相同剂量，直至实验结束。对照组在相同时间点腹腔注射等量生理盐水。

1.3.2 神经功能检测 分别在处理后第1、3、5、7天根据mNSS评分表，从运动、感觉、平衡和反射四方面对各组小鼠进行神经功能评测，总分为0～18分，分数越高，说明动物的神经损伤越严重。

1.3.3 脑组织含水量测定 在造模后第1、3、5、7天对各组小鼠进行断头处理，使用精密电子分析天平（METLLER TOLEDO公司，瑞士）测其湿重。然后置于100℃烤箱烘烤24 h，称干重。分别计算各组小鼠脑组织水含量，公式为：脑含水量（%）=（湿重-干重）/湿重×100%。

1.3.4 蛋白印迹法（Western Blot） 取各组处理后第1、3天小鼠损伤同侧脑组织，加入适量PMSF、裂解液，裂解30min；用BCA法测定其蛋白浓度，取等量蛋白于SDS-PAGE中电泳分离；电转移到硝酸纤维膜（PVDF膜）上，分别孵育以下一抗：兔抗人TNF-α（1∶10 000），兔抗小鼠 NF-κB（1∶500），小鼠抗人 IL-1β（1∶1000），大鼠抗人 IL-10（1∶1000）（abcam公司，英国），4℃过夜。孵育相应二抗（1∶5 000）（中杉金桥公司，北京），经曝光液处理，使用凝胶成像仪进行曝光。通过Image J软件对蛋白条带进行分析，比对灰度值，统计软件进行分析。

1.3.5 免疫组织化学染色 取脑组织切片，经酒精和二甲苯脱蜡处理，柠檬酸钠液对切片进行抗原修复，3%过氧化氢阻断内源性过氧化物酶，常温3%BSA封闭1 h后，分别加入相应一抗：兔抗人CD3，GFAP，Iba-1，MPO，4度过夜，加入相应二抗，室温孵育2 h。PBS洗涤后，在辣根过氧化物酶标记的三抗室温下孵育，PBS洗涤后，进行DAB显色，苏木复染，进行脱水处理，封片。光镜下观察照相。在各组小鼠相同皮质部位，随机选取5个视野，使用Image J软件进行细胞计数，用统计软件进行分析。

1.3.6 流式细胞术测定小鼠脾脏中Treg细胞比例取各组处理后第1、3天小鼠脾脏。研磨，加入红细胞裂解液（索莱宝科技有限公司，北京）。离心后弃去上清，设置单阳及空白对照，其余样品加入相应抗体：CD4＋、CD25＋、CD4＋和CD25+双阳性、Foxp3，避光孵育，离心弃去上清，加入破膜液，4℃下避光孵育。离心弃去上清，除空白和单阳外，均加入Foxp3，4度下避光孵育，离心弃去上清，对细胞进行过滤处理后上机。

1.4 分析方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理与分析。计量资料以均数±标准差（xˉ±s）表示，采用配对t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 孕酮对大鼠脑损伤后神经功能的影响

分别在处理后1、3、5、7天3组小鼠进行mNSS评分。处理后第1天，脑创伤组小鼠mNSS评分无显著性差异，均高于假手术组；孕酮治疗组小鼠mNSS评分在脑创伤后第3、5、7天时明显低于创伤对照组（P＜0.05），二者均明显高于假手术组（P＜0.05）（表1）。伤后第1天，孕酮治疗组和对照组小鼠mNSS评分无显著性差异，均明显高于假手术组（P＜0.05）；随后第3、5、7天，孕酮治疗组小鼠mNSS评分明显低于对照组，但仍高于假手术组（P＜0.05）。

表1 三组小鼠不同时间点mNSS评分



时间第1天第3天第5天第7天假手术组（n=6）4.2±1.30 4.0±1.58 5.8±1.30 4.4±2.07创伤对照组（n=6）14.0±1.00 13.0±1.58 12.6±1.14 12.0±1.58孕酮治疗组（n=6）14.0±1.22 9.8±0.83 10.0±1.58 8.2±1.30 P值0.023 0.021 0.003 0.016

2.2 孕酮对脑损伤后脑水肿的影响

同创伤对照组相比，孕酮治疗组小鼠的脑组织水含量在伤后第 1、3、5、7天明显减轻（P＜0.05）；二者脑组织水含量均较假手术组明显增高（P＜0.05）。如表2所示，孕酮治疗组小鼠脑组织含水量在伤后第1、3、5、7天明显减轻，与假手术组比较无显著性差异；而同创伤对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 三组小鼠不同时间点脑组织水含量（%）



分组第1天第3天第5天第7天假手术组（n=6）67.4±4.88 67.4±3.65 68.8±4.20 69.6±4.93创伤对照组（n=6）82.2±0.83 80.4±1.14 80.0±1.58 79.8±0.83孕酮治疗组（n=6）78.2±0.83 70.6±3.97 69.6±6.22 68.0±5.34 P值0.012 0.025 0.006 0.028

2.3 孕酮对脑损伤后炎症因子表达的影响

与假手术组相比，伤后第1、3天，创伤组炎性因子（IL-1β、TNF-α、NF-κB、IL-10）表达和炎性细胞（CD3、GFAP、Iba-1、MPO）数量显著增加（P＜0.05）；与创伤对照组相比，孕酮治疗组炎性因子表达和炎性细胞数量明显下降（P＜0.05），见图1。

2.4 孕酮对脑损伤后脑损伤灶炎性细胞数量的影响

处理后第1、3天，同假手术组相比，脑创伤组小鼠脑损伤灶中GFAP（星形胶质细胞）及Iba-1（小胶质细胞）阳性胶质细胞数量明显增加（P＜0.05）；同创伤对照组相比，孕酮能明显减少脑损伤灶处GFAP及 Iba-1细胞数量（P＜0.05）。MPO（中性粒细胞）及CD3（T细胞）细胞在处理后第1天表现出明显差异，创伤组较假手术组细胞数明显增多（P＜0.05），同创伤对照组相比，孕酮能明显减少脑损伤灶处MPO及CD3细胞数量（P＜0.05）；处理后第3天统计结果显示，MPO及CD3细胞数量在孕酮治疗组及假手术组无明显差异，二者较创伤对照组细胞数量减少（P＜0.05），见图2。

2.5 孕酮对外周Treg数量的影响

应用流式细胞术检测小鼠脾脏中Treg细胞比例。TBI后，小鼠脾脏中Treg有下降趋势。同创伤对照组相比，孕酮治疗组显著减轻脾脏内Treg减少水平，但仍未达到假手术组水平，各组小鼠脾脏内Treg数量差异有统计学意义（P＜0.05），见图3。

3 讨论



图1 不同时间点三组小鼠Western blot结果比较

Western blot检测伤后第1、3天小鼠TNF-α、NF-κB、IL-1β 及 IL-10 的表达。Sham代表假手术组，T1、T3代表伤后第1、3天孕酮治疗组，C1、C3代表伤后第1、3天创伤对照组。与假手术组相比，伤后第1、3天，创伤组炎性因子（IL-1β、TNF-α、NF-κB、IL-10）表达数量显著增加（P＜0.05）；与创伤对照组相比，孕酮治疗组炎性因子表达明显下降（P＜0.05）



图2 免疫组化染色显示结果及各组目标细胞阳性数目统计

A：a.假手术组的 GFAP、Iba-1、CD3、MPO免疫组化染色结果；b.伤后第1天孕酮治疗组 GFAP、Iba-1、CD3、MPO免疫组化染色结果；c.伤后第1天创伤对照组 GFAP、Iba-1、CD3、MPO免疫组化染色结果。B：伤后第1、3天孕酮治疗组GFAP及Iba-1表达量较SHAM组减少（P＜0.05），较创伤对照组多（P＜0.05）；伤后第1天孕酮治疗组CD3及MPO表达量较SHAM组增多（P＜0.05），较对照组少（P＜0.05），第3天较SHAM组无差异（P＞0.05）。



图3 不同时间点三组小鼠脾脏Treg细胞数量统计结果

在处理后第1、3天，孕酮治疗组小鼠脾脏内Treg细胞所占比例SHAM组减少（P＜0.05），较对照组多（P＜0.05）

目前越来越多证据表明，免疫炎症反应是脑损伤后继发性神经损伤的关键一环［8，9］。已经明确，脑损伤后，脑组织内的炎症反应的迅速激活，多种细胞因子（IL-1β、TNF-α、IL-12等）数量的上调等，这些免疫系统的变化，促进了神经元的凋亡，坏死，破坏血脑屏障，加重了神经功能的损伤［10］。本次实验以创伤性脑损伤模型小鼠为实验对象，证实孕酮可以调节小鼠创伤性脑损伤后免疫炎症反应及改善其预后，并初步发现其作用机制同Treg的关联性。

本次实验显示，小鼠TBI后引起脑组织炎症反应，脑损伤灶处大量炎性细胞聚集，同假手术组相比，创伤组炎性因子含量及炎性细胞数量增多，差异有统计学意义（P＜0.055）；但同创伤对照组相比，孕酮治疗组小鼠脑损伤灶炎症反应明显减轻。而对炎症细胞的抑制可以减轻脑水肿和脑损伤［11］。本实验也证实孕酮治疗后，脑创伤后小鼠脑组织水肿减轻，其神经功能改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。近年新发现的免疫调节T细胞是一种具有免疫调节能力的T淋巴细胞，它能够调控多系统炎症反应，缓解组织损伤。随着分子生物学技术的深入发展和广泛应用，越来越证实Treg具有良好的免疫调节功能，如在脑缺血的研究中已经部分证实Treg具有免疫调节能力和调控炎症反应的功能，促进缺血性脑损伤时神经功能的恢复［12，13］。本实验从调节性T细胞入手，发现孕酮在创伤性脑损伤后发挥作用机制同T细胞的相关关系。颅脑创伤后，注射孕酮使脑组织内调节性T细胞数量明显增多，而炎性细胞及炎性因子的数量明显减低，由此可以推测出，孕酮可能通过上调Treg数量来间接减少炎性因子及炎性细胞的数量，减少脑创伤后炎症反应，减轻脑水肿，改善预后。

核转录因子（NF-κB）在颅脑损伤后活性明显升高，是炎症反应进程中的上游调控因子，可促进多种炎症细胞因子的基因转录，如IL-1β，TNF-α，C3和GFAP等，在炎症细胞因子介导的炎症反应中起重要作用，且NF-kB是调节Treg的关键信号，是产生活性 Treg的必须因子［14，15］。多种细胞因子如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-a）TNF等都受到孕酮与Treg的调控。Treg可分泌和表达IL-10等抑炎性细胞因子，进而作用于效应性T细胞，缓解炎症反应。本次实验运用脾流式细胞计数，比较了各组脑损伤后脾脏内Treg的数量变化，结果显示孕酮显著增加了脑损伤后脾脏内Treg数量，同损伤对照组相比，差异有统计学意义。可初步断定孕酮在脑损伤后的抗炎症作用同Treg之间存在调节关系，即孕酮可能通过调控了Treg的水平来实现的。即使二者之间没有直接调节关系，由于Treg具有抑制炎性反应的功能，在孕酮治疗TBI同时人工促进Treg在脑损伤区的归巢，有望增强孕酮治疗TBI的疗效。通过本次实验们了解到，孕酮和调节性T细胞及炎性反应存在某种间接的联系，下一步我们将着重研究证实孕酮与T细胞及炎性因子的调控机制。

本次实验通过创建创伤模型，设立对照及空白对照组，比较了孕酮治疗小鼠预后评分，脑组织内炎性细胞及因子表达情况，间接推测出运动对于颅脑创伤具有保护作用，可能是通过调控Treg细胞实现的。但本次实验仍有一定不足，例如样本数量仍较小，对于mNSS评分、脑组织含水量以及细胞计数存在一定主观性等。综上，可以证实孕酮调节了创伤后局部的免疫炎症反应，改善了脑创伤后神经功能的预后。但孕酮在创伤性脑损伤后的具体作用机制尚不明确，需要进一步研究证实。

参考文献

［1］ Helmy A，De Simoni MG，Guilfoyle MR，et al.Cytokines and innate inflammation in the pathogenesis of human traumatic brain injury［J］.Prog Neurobiol，2011，95（3）：352-372.

［2］ 潘德生，刘伟国，杨小锋，等.黄体酮对创伤性脑损伤后炎症因子的抑制作用的研究［J］.中风与神经疾病杂志，2013，309（4）：295-297.

［3］ Pascual JL，Murcy MA，Li S，et al.Neuroprotective effects of progesterone in traumatic brain injury：blunted in vivo neutro-phil activation at the blood-brain barrier［J］.Am J Surg，2013，206（6）：840-845.

［4］ Webster KM，Wright DK，Sun M，et al.Progesterone treatment reduces neuroinflammation，oxidative stress and brain damage and improves long-term outcomes in a rat model of repeated mild traumatic brain injury［J］.J Neuroinflammation，2015，12：238.

［5］ Deutsch ER，Espinoza TR，Atif F，et al.Progesterone's role in neuroprotection：a review of the evidence ［J］.Brain Res，2013，15（30）：82-105.

［6］ 吴增宝，钟春龙，高阳，刘巧玲，等.小鼠控制性脑皮质撞击模型的构建及分级［J］.中华神经外科杂志，2013，12（5）：431-434.

［7］ Li Z1，Wang B，Kan Z，et al.Progesterone increases circulat-ing endothelial progenitor cells and induces neural regeneration after traumatic brain injury in aged rats［J］.J Neurotrauma，2012，29（2）：343-353.

［8］ Schwarzmaier SM，Plesnila N.Contributions of the immune sys-tem to the pathophysiology of traumatic brain injury-evidence by intravital microscopy［J］.Front Cell Neurosci，2014，4，8：358.

［9］ Peruzzotti-Jametti L，Donega M，Giusto T，et al.The role of the immune system in central nervous system plasticity after acute injury［J］.Neuroscience，2014，283：210-221.

［10］ Faden AI.Microglial activation and traumatic brain injury［J］.Ann Neurol，2011，70：345-346.

［11］ 杨汀，樊光辉，刁波.高危后循环短暂性脑缺血发作患者CD4+CD25+调节性T细胞检测及意义［J］.中华动脉硬化杂志，2013，21（8）：755-757.

［12］ Kenne E1，Erlandsson A，Lindbom L.Neutrophil depletion re-duces edema formation and tissue loss following traumatic brain injury in mice［J］.J Neuroinflammation，2012，9：17.

［13］ Ito M，Komai K，Mise-Omata S，et al.Brain regulatory T cells suppress astrogliosis and potentiate neurological recovery［J］.Nature，2019，565（7738）：246-250.

［14］ Ruan Q，Chen YH.Nuclear factor-κB in immunity and inflam-mation：the Treg and Th17 connection［J］.Adv Exp Med Biol，2012，946：207-221

［15］ Gückel E，Frey S，Zaiss MM，et al.Cell-intrinsic NF-κB activa-tion is critical for the development of natural regulatory T cells in mice［J］.PLoS One，2011，6（5）：e20003.

Studies on the role of progesterone in the regulation of immune inflammation and the improvement of prognosis in traumatic brain injury

CHEN Xiao-chen，REN Xue-jiao，Gao Wei-wei，YUE Shu-yuan
Department of Neurosurgery，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300350，China；Department of Neurosurgery，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China

［Abstract］ Objective To explore whether progesterone regulates inflammatory and improves neurological outcomes in traumatic brain injury.Methods The mice were randomly assigned into three groups：sham-operated group，PROG-treated group and traumatic control group.The TBI model was done by the controlled contusion instrument.Progesterone treatment（16 mg/kg） was initiated intraperitoneally after injury with PROG-treated group，and the control group was injected with normal saline with the same dose.Neurological function was evaluated by the Modified Neurological Severity Score（mNSS）。 Dry-wet weight method was conducted in order to determine the water content in the brain tissue.The Western Blot was underwent to assess inflammatory cytokines like IL-10，IL-1β，TNF-α，NF-κB.The number of inflammatory cells（MPO，CD3，GFAP and Iba-1）cells were detected by immunocytochemistry.Quantitive determination of Treg cells in spleen was done by flow cytometry.Results Our study found that：the mNSS score of PROG -treated group are significantly lower than control group after TBI third，fifth，seventh day（P＜0.05）.The water content in the brain tissue of PROG-treated group are obviously lower than control group after TBI fist，third，fifth，seventh day（P＜0.05）.Compared to the sham-operated group，inflammatory cytokines，like IL-10，IL-1β，TNF-α，NF-κB，and inflammatory cells（MPO，CD3，GFAP and Iba-1）in the PROG-treated group and the control group was discovered more（P＜0.05）.Compared to the control group ，inflammatory cytokines inflammatory cells in the PROG-treated group was very fewer（P＜0.05），and the Treg cells in spleen was significant increased.The PROG-treated group and the sham operation group has no difference in the number of MPO and CD3 after TBI three days，but all lower than the control group.Conclusion Progesterone treatment can improve the neurological outcome after TBI，and its mechanism may be related to the regulation of progesterone on immune inflammation after brain injury.

［Key words］ progesterone；traumatic brain injury；inflammatory；Treg cells

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.019

中图分类号：R651.1

文献标识码：A

基金项目：天津市自然科学基金（13JCZDJC30800）；天津医科大学总医院青年孵育基金（303071901401）

作者单位：1.天津市环湖医院神经外科，天津300350；2.天津医科大学总医院，天津300041

*通讯作者：岳树源，Email：yueshuyuan@163.com

Corresponding author：YUE Shu-yuan，yueshuyuan@163.com

（收稿日期：2019-12-16）

巨大子宫肌瘤的腹腔镜手术体会和经验

徐燕

2020, 20(01):  89-92.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.020

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

巨大子宫肌瘤的腹腔镜手术体会和经验

徐燕

［摘要］ 目的 探讨腹腔镜手术治疗巨大子宫肌瘤的临床效果。方法 将2014年6月至2017年6月间在我院接受治疗的巨大子宫肌瘤患者60例和子宫肌瘤小于8 cm的患者60例纳入课题研究，行腹腔镜手术治疗，比较两组患者的手术指标、术后恢复指标、术后并发症情况以及术后随防情况。结果 两组患者的术中出血量、手术时间、术后镇痛比例、肛门首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间存在显著差异，有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后各项并发症的总发生率差异不具备统计学意义（P＞0.05）；观察组与对照组患者术后各项随访指标无统计学差异（P＞0.05）。结论 腹腔镜手术治疗巨大子宫肌瘤安全性较好，效果好，适合在有生育要求的患者中使用。

［关键词］ 腹腔镜；巨大子宫肌瘤；疗效；并发症

子宫肌瘤是一种多发于30～50岁女性的常见良性肿瘤，癌变率仅为0.4%～0.8%，其直径随着年龄的增长而增大，发病率较高，约占30岁以上妇女的20%［1，2］。不同患者子宫肌瘤的数目、大小、部位以及临床症状等各不相同，所以子宫肌瘤的治疗方式讲究个体化。如果患者无生育要求可进行子宫切除术，但是对于不愿意切除子宫和想保留生育功能的患者，腹腔镜子宫肌瘤切除术则具有显著优势，深受广大患者欢迎［3］。随着腹腔镜技术的不断发展，其手术指征不断放宽，有逐步替代传统开腹手术的趋势［4］。为了探讨腹腔镜手术治疗巨大子宫肌瘤的临床效果，本研究将2014年6月至2017年6月间在我院接受治疗的巨大子宫肌瘤患者60例和子宫肌瘤小于8 cm的患者60例纳入课题研究，对两组患者的手术指标、术后恢复指标、术后并发症情况以及术后随防情况进行比较，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2014年6月至2017年6月间在我院接受治疗的子宫肌瘤患者60例和子宫肌瘤小于8 cm的患者 60例纳入课题研究，年龄 20～41（28.59±11.32）岁。纳入标准：①未合并其他内科疾病且经保守治疗无效患者；②根据宫颈细胞学检查以及B型超声检查结果确诊为子宫肌瘤患者；③有生育要求且生命体征平稳患者；④无手术治疗禁忌患者；⑤自愿参与课题研究且临床资料完整患者。排除标准：①子宫内膜以及宫颈恶性病变患者；②肌瘤数目超过4个患者；③合并药物过敏史患者；④合并严重脏器疾病患者。对照组患者60例，肌瘤直径小于8 cm，术前血红蛋白（107.69±12.35）g/L，其中合并盆腔手术史患者11例，单发患者28例，多发患者32例，浆膜下肌瘤患者16例，肌壁间肌瘤患者44例。观察组患者60例，肌瘤直径大于8 cm，术前血红蛋白（108.12±13.28）g/L，其中合并盆腔手术史患者13例，单发患者29例，多发患者31例，浆膜下肌瘤患者15例，肌壁间肌瘤患者45例。本研究符合医院伦理委员会要求。

1.2 方法

两组患者行腹腔镜手术治疗，采用全身麻醉的方式，插导尿管。患者取膀胱截石位，气腹针于脐孔部穿刺后注入CO2气体，将腹腔内气压控制在10～15 mmHg，于脐上缘置入腹腔镜，于左右左右髂前上棘内2 cm处置入操作器械。先将垂体后叶素注射于子宫肌瘤周围，超声刀或者单击电凝分离出瘤体后，电凝止血，缝合。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术指标、术后恢复指标、术后并发症情况以及术后随防情况。

1.4 统计学处理方法

用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，两组患者的术中出血量、手术时间、肛门首次排气时间、首次下床时间、术后住院时间等计量资料用（x±s）表示，行t检验；两组患者术后镇痛比例、切口甲级愈合率、术中合并其他手术比例、并发症发生情况以及术后随防情况等计数资料用n（%）表示，行χ2检验。如果P＜0.05，则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标和术后恢复指标比较

两组患者的术中出血量、手术时间、术后镇痛比例、肛门首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间存在显著差异，有统计学意义，P＜0.05，具体参见表1。

表1 两组患者手术指标和术后恢复指标比较



分组对照组观察组t/χ2 P例数60 60--术中出血量/mL 86。±11.3 109.5±14.3 9.832＜0.05手术时间/min 75.5±14.9 99.8±20.4 7.490＜0.05术后镇痛/例/%4（6.67）37（61.7）53.878＜0.05合并其他手术/例/%16（26.7）14（23.3）0.102＞0.05首次排气时间/h 23.9±4.1 31.7±5.9 8.429＜0.05首次下床时间/h 26.5±5.2 42.4±6.7 14.503＜0.05术后住院时间/d 4.9±0.8 5.8±0.9 6.182＜0.05切口甲级愈合/例（%）60（100）58（96.7）1.169＞0.05

2.2 两组患者术后并发症情况对比

观察组患者术后切口感染、肠梗阻、性功能障碍、盆腔粘连各项并发症的总发生率差异不具备统计学意义，P＞0.05，具体参见表2。

表2 两组患者术后并发症情况对比［n（%）］



分组对照组观察组t/χ2 P例数60 60切口感染4（6.66）6（10.00）肠梗阻0（0.00）3（5.00）性功能障碍1（1.67）2（3.33）盆腔粘连1（1.67）2（3.33）----------总发生率6（10.00）13（21.67）3.445＞0.05

2.3 两组患者术后3年随防情况对比

两组患者症状缓解、子宫肌瘤残留、子宫肌瘤复发、术后妊娠、足月分娩等术后随访情况无统计学差异，P＞0.05，具体见表3，表4。

3 讨论

肌瘤的发生率随年龄、遗传和体重指数而变化［5］。早期的开放式手术治疗巨大子宫肌瘤的方式结果不令人满意，尤其是肌瘤位置特殊、数量较多、以及肌瘤较大的患者，同时损伤大、恢复时间长，且盆腔黏连、切口感染等并发症的发生率较高［6-8］。与传统的开腹手术相比，腹腔镜妇科手术具有许多优势。然而，这些微创治疗方法也有其特殊的风险。为了确保病人的安全，手术必须由熟练的外科医生进行适当的计划和执行。术前患者优化有助于确保安全和效率。实际手术开始前的额外风险来自于对患者定位的特殊要求［9］。

表3 两组患者术后随访情况对比



分组对照组（60例）观察组（60例）t/χ2 P症状缓解/例（%）54/90.0 53/88.3 0.010＞0.05子宫肌瘤残留/例（%）1（1.67）2（3.33）0.038＞0.05子宫肌瘤复发/例（%）1年6（10.00）4（6.67）0.113＞0.05 3年8（13.33）8（13.33）术后妊娠/例（%））1年7（11.67）7（11.67）0.005＞0.05 3年9（15.00）10（16.67）足月分娩/例（%）7（11.67）9（15.00）0.166＞0.05

表4 术后复发患者临床资料



P年龄/岁婚姻(已婚数)/例BMI/kg·m-2 GnRH激动剂/例肌瘤数量/个最大直径/cm手术时间/min术中出血量/mL术后住院时间/d子宫肌瘤切除术后妊娠率/例对照组（n=12）21～39 9 23.9±1.21 3 3.12±0.97 6.76±2.35 74.35±10.68 88.64±9.98 5.0±1.2 4观察组（n=14）23～40 12 22.8±1.36 5 3.05±1.14 8.41±2.28 98.47±11.36 112.35±11.36 5.9±1.1 5＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

由于越来越多的妇女寻求晚育，增加了由于肌瘤存在而导致不孕并降低了着床的可能性。保持完整的盆底解剖结构、维持正常子宫生理功能和生育能力的子宫肌瘤治疗方法是近年来腹腔镜技术广泛的应用后提出的新要求。一般情况下，粘膜下和腔内肌瘤通常采用宫腔镜手术，而浆膜下肌瘤则采用腹腔镜手术。相比之下，根据大小（＜4cm）和外科医生的经验，壁内肌瘤可以通过宫腔镜或腹腔镜进行手术。肌瘤的数量、大小、位置和血管化以及外科医生的经验可以预测手术的结果和并发症的风险［5］。

临床实践以证实腹腔镜手术治疗子宫肌瘤具有患者出血少、镇痛药物的用量少、切口瘢痕小、肛门恢复排气时间快以及术后住院时间少等较多优点。在数字成像技术下，可将子宫肌瘤特点更加真实的反应出来，医护人员通过监控器详细观察病灶情况，分析病情特点，进而采取针对性的治疗措施，避免对周围健康脏器、组织等造成损伤，提高了手术的安全性［10］。由于腹腔镜子宫肌瘤剔除术不易探查到位于肌层深部及体积小的肌瘤，对于多发子宫肌瘤，术后有可能残留较小的非浆膜下肌瘤，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率约为15%，并且10%的患者在5～10年内需行子宫切除术。子宫肌瘤剔除术中尽可能地剔除肌瘤，会降低肌瘤残留率及复发率，减少二次手术几率［11］。经腹手术和腹腔镜手术均不可避免的会出现组织粘连的风险，增加患者术后异常妊娠率和流产率，有研究表明［12］，腹腔镜手术治疗子宫肌瘤后患者发生盆腔黏连的程度显著低于经腹手术患者。

本研究将2014年6月至2017年6月间在我院接受治疗的巨大子宫肌瘤患者60例和子宫肌瘤小于8 cm的患者60例纳入课题研究，结果表明，两组患者的术中出血量、手术时间、术后镇痛比例、肛门首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间存在显著差异（P＜0.05）；两组患者术后各项并发症的总发生率差异不具备统计学意义（P＞0.05）；观察组与对照组患者各项术后随访情况无统计学差异（P＞0.05）。有报道认为［13］，腹腔镜手术和经腹手术治疗子宫肌瘤均会出现患者术后人妊娠期子宫破裂的风险，但关于哪种手术方式子宫破裂的发生率更高，尚未发现明显证据。提高医务人员手术操作的熟练程度和认真仔细程度，术后避免过早妊娠等均可以降低子宫破裂的发生风险。本研究入选的120例患者均未发生子宫破裂情况，但是为了避免发生子宫破裂，降低医患矛盾的发生率，所有患者的分娩方式均采用剖宫产。

在过去的十年中，子宫肌瘤切除术后的并发症一直在增加［14，15］。这种趋势可以部分归因于晚育的转变、不孕症的问题以及逐渐增多的肌瘤数量。腹腔镜手术过程中，缺乏足够的腹腔镜切除子宫肌瘤的经验也归因于并发症的发生。作者在实践中也体会到，腹腔镜手术中还存在术中止血困难、单纯电凝止血有时较难达到满意止血效果，临床中常需要术前可以给予垂体后叶素避免术中子宫出血过多以及术中中转开腹手术［15］。但是总体上，本研究中显示出腹腔镜手术具有视野清晰、创伤小、并发症少、术后恢复快、腹部瘢痕小等较多优点。

参考文献

［1］ 宋光辉，张松英，李百加，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠结局及相关因素分析［J］.中华医学杂志，2013，93（35）：4-9.

［2］ Koo YJ，Lee JK，Lee YK，et al.Pregnancy outcomes and risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy：a sin-gle-center experience and literature review［J］.J Minim Inva-sive Gynecol，2015，22（6）：1022-1028.

［3］ 冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展［J］.中华妇产科杂志，2014，1（39）：199-209.

［4］ Van Voorhis B.A 41-year-old woman with menorrhagia，ane-mia，and fibroids：review of treatment of uterine fibroids［J］.JAMA，2013，301（1）：82-93.

［5］ Carranza-Mamane B，Havelock J，Hemmings R，et al.The management of uterine fibroids in women with otherwise unex-plained infertility［J］.J Obstet Gynaecol Can，2015，37（3）：277-285.

［6］ Conforti A，Mollo A，Alviggi C，et al.Techniques to reduce blood loss during open myomectomy：a qualitative review of lit-erature［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2015，192：90-95.

［7］ D′Silva EC，Muda AM，Safiee AI，Ghazali WAHW.Five-Year Lapsed：Review of Laparoscopic Myomectomy versus Open Myo-mectomy in Putrajaya Hospital［J］.Gynecol Minim Invasive Ther，2018，7（4）：161-166.

［8］ Iavazzo C，Mamais I，Gkegkes ID.Robotic assisted vs laparo-scopic and/or open myomectomy：systematic review and meta-analysis of the clinical evidence［J］.Arch Gynecol Obstet，2016，294（1）：5-17.

［9］ Han ES，Advincula AP.Safety in Minimally Invasive Surgery［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2019，46（2）：389-398.

［10］ RabinovicI J，David M，Fukunishi H，et al.Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery（MRgFUS）for conservative treatment of uterine fibroids［J］.Fertility and Sterility，2013，93（1）：199-209.

［11］ 王瑞敏，侯懿.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效比较［J］.重庆医学，2014，43（7）：852-853.

［12］ 张晖，吴云燕.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的比较［J］.中国微创外科杂志，2013，13（12）：1077-1079.

［13］ Dubuisson JB，Fauconnier A，Chapron C，et al.Second look af-ter laparoscopic myomectomy［J］.Hum Reprod，2014，13（8）：2102-2106.

［14］ Altgassen C，Kuss S，Berger U，et al.Complications in laparo-scopic myomectomy［J］.Surgical Endoscopy，2006，20（4）：614-618.

［15］ Milad MP，Milad EA.Laparoscopic morcellator-related compli-cations［J］.J Minim Invasive Gynecol，2014，21（3）：486-491.

［15］ 沈健，黄磊，田训，等.腹腔镜与经腹子宫肌瘤剔除术的比较研究［J］.中国妇幼保健，2013，28（8）：1241-1244.

The clinical efficacy of laparoscope surgery in the treatment of giant uterine myoma

XU Yan
Department of Obstetrics and Gynecology，Tongzhou Eighth People's Hospital，Nantong，Jiangsu 226361，China

［Abstract］ Objective To analyze the clinical efficacy of laparoscope surgery in the treatment of giant uterine myoma.Methods Sixty patients with giant uterine myoma and 60 with uterine myoma was less than 8 cm in our hospital from June 2014 to June 2017 were selected.The surgical index，postoperative complications，condition of resuming，and follow up results of the two groups were compared.Results There were significant differences in bleeding volume，operative time，postoperative analgesia ratio，first exhaust time，first out of bed time，hospital stay between the observation group and the control group，P＜0.05；There was no significant difference in the incidence of complications and the follow up results between the observation group and the control group，P＞0.05.Conclusion Laparoscope surgery has distinct advantage in the treatment of giant uterine myoma，which is worth to be spread for patients with fertility requirements.

［Key words］ laparoscope surgery；giant uterine myoma；clinical efficacy；incidence of complications

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.020

中图分类号：R737.33

文献标识码：A

作者单位：南通市通州区第八人民医院妇产科，江苏南通226361

通信作者：徐燕，Email：wnqh88@126.com

（收稿日期：2019-10-11）

支撑喉镜声门区暴露困难影响因素的logistics分析

程景炜， 叶远航， 吴伟军， 曾艳玲

2020, 20(01):  93-97.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.021

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

支撑喉镜声门区暴露困难影响因素的logistics分析

程景炜， 叶远航*， 吴伟军， 曾艳玲

［摘要］ 目的 探讨支撑喉镜声门区暴露困难的影响因素。方法 选取2017年5月～2018年10月医院收治的210例在支撑喉镜下行喉部手术患者作为受试对象，根据术中声门区暴露情况分为非声门区暴露困难组（113例），声门区暴露困难组（97例）。术前收集患者性别、年龄、体质指数（BMI）、颈围、改良Mallampati分级、下颌骨甲状软骨间夹角（TMA）、张口度、颈部屈伸度、舌颏距（HMD）、胸颏距（SMD）、甲颏距（TMD）、垂直甲颏距（VTMD）、水平甲颏距（HTMD）等资料，采用Logistics回归分析声门区暴露困难的影响因素。结果 单因素分析中性别（χ2=0.485，P＞0.05）、改良 Mallampati分级（χ2=2.751，P＞0.05）、年龄（t=1.723，P＞0.05）、BMI（t=1.508，P＞0.05）、SMD（t=1.926，P＞0.05）均与术中声门区暴露困难无关（P＞0.05），颈围（t=4.172，P＜0.001）、TMA（t=8.444，P＜0.001）、张口度（t=2.635，P=0.009）、颈部屈伸度（t=4.261，P＜0.001）、HMD（t=2.471，P=0.014）、TMD（t=8.488，P＜0.001）、VTMD（t=4.683，P＜0.001）、HTMD（t=2.724，P=0.007）均与术中声门区暴露困难有关（P＜0.05）.Logistic多因素分析显示，TMA（OR=6.393，95%CI=2.158～18.941，P＜0.001）、颈部屈伸度（OR=4.243，95%CI=1.754～10.266，P＜0.001）与TMD（OR=4.533，95%CI=1.349～15.234，P=0.002）均是影响术中声门区暴露困难的危险因子。采用ROC曲线研究3个独立危险指标（TMA、颈部屈伸度与TMD）的诊断价值提示，TMA、颈部屈伸度与TMD的AUC（曲线下面积）均＞0.7，TMA≤117°、TMD≤6.5cm及颈部曲伸度≤100.5°被预测为声门区暴露困难，其预测灵敏度分别为88.5%、87.6%、66.4%，特异度分别为57.7%、55.7%、71.1%。结论 支撑喉镜术前测量患者TMA、颈部屈伸度与TMD值，可在一定程度上预测术中声门区暴露难易程度，以制定最佳手术方案，提高手术质量。

［关键词］ 支撑喉镜；声门；相关因素；Mallampati分级

近年来，随着喉内显微技术的快速发展，支撑喉镜下处理患者喉部病变已成为常用手段，虽然其具有操作简单、术后并发症少等优势，但仍有部分患者因术中声门区病变暴露困难而影响手术效果，甚至导致手术无法进行。因此，支撑喉镜下行喉部手术前分析患者声门暴露程度对手术顺利进行至关重要。由于患者头颈部解剖结构各有不同，术中声门区暴露情况也有所不同［1］。因此，本研究通过收集210例在支撑喉镜下行喉部手术患者临床资料，并分析其与声门区暴露情况关系，以确保患者手术顺利完成。详细结果如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2017年5月～2018年10月医院收治的210例在支撑喉镜下行喉部手术患者作为受试对象。入选标准：①年龄＞18周岁；②均自愿加入本研究；③无颈部肿瘤放疗、颈部手术和创伤史者。排除标准：①有严重颈部感染及颈部活动受限者；②有沟通障碍者；③颞颌关节紊乱、口腔或下颌骨畸形患者；④妊娠或哺乳期女性。210例患者中有男性77例，女性133例；年龄21～71岁，平均年龄（46.83±14.07）岁；声带息肉104例，声带囊肿38例，声带结节53例，声带任克氏水肿15例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 在支撑喉镜下行喉部手术前，收集所有受试者临床资料，并建立数据库，对可能影响术中声门区暴露困难的因素进行详细记录。影响因素主要有以下几方面：性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、颈围、改良 Mallampati分级、下颌骨甲状软骨间夹角（thyroid-mandible an-gel，TMA）、张口度、颈部屈伸度、舌颏距（hyoid-mental distance，HMD）、胸颏距（sternum-mental dis-tance，SMD）、甲 颏 距（thyroid-mental distance，TMD）、垂直甲颏距（vertical thyroid-mental dis-tance，VTMD）、水平甲颏距（horizontal thyroid-men-tal distance，HTMD）。颈围：一般是测量喉结节点的颈部水平周长。改良Mallampati分级情况［2］：患者蹲坐，受试者伸舌至自身最大限度，按检查医师观察到咽部结构情况进行分级，可观察到咽腭弓、软腭及悬雍垂，即为1级；可观察到咽腭弓、软腭，但悬雍垂仅部分可见，即为2级；仅可观察到软腭，即为3级；未观察到软腭，即为4级。张口度：受试者最大张口时上下门齿间距离。HMD［3］：即舌骨至下颌骨颏隆凸距离；SMD［3］：即胸骨上窝至颏隆凸的距离；TMD［3］：即甲状软骨上切迹与下颌骨颏隆凸距离；VTMD［3］：即甲状软骨上切迹与颏隆凸的垂直距离；HTMD［3］：即甲状软骨上切迹与颏隆凸的水平距离。TMA［4］：指后仰位时下颌骨下缘与经甲状软骨切迹的颈部皮肤轮廓线之间的夹角。颈部屈伸度（Wilson法）［5］：使患者头部后仰至最大限度后，再嘱患者做最大限度屈颈，头颈屈伸度为此时头颈部活动角度。

1.2.2 手术方法 受试者取仰卧位后，行气管插管静脉复合全身麻醉，当肌肉处于完全松弛状态时，在支撑喉镜下观察术中声门区暴露程度，所有受试者手术均由同组经验丰富医师完成。本研究受试者均采用由桐庐南宇医疗器械厂生产的支撑喉镜（ZC型号）进行手术，避免因支撑喉镜因素影响声门区暴露程度。

1.2.3 术中声门区暴露分级 采用Cormack-Le-hane分级方法［6］：支撑喉镜下声门区可完全暴露，即为1级；支撑喉镜下仅暴露声门后联合，前联合在助手帮助下可窥及，即为2级；支撑喉镜下仅暴露会厌，前联合未窥及，即为3级；支撑喉镜下未暴露任何喉部结构，即为4级。本研究将1级、2级作为非声门区暴露困难组（113例），3级、4级作为声门区暴露困难组（97例）［3，7］。

1.3 统计学方法

所有受试者数据均采用SPSS 18.0处理，计数资料采用%描述，行χ2检验；计量资料采用x±s描述，行t检验；术中声门区暴露困难的多因素分析采用Logistic回归分析；采用ROC曲线分析独立危险因素指标对声门区暴露困难的诊断效能，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中声门区暴露分级情况

由表1可以看出，210例患者中有51例声门区可完全暴露；62例声门区后联合可清晰窥及，而前联合需经压喉后才能窥及；70例术中仅暴露会厌；27例支撑喉镜下未窥及声门区任何结构。

表1 210例患者术中声门区暴露分级情况［n（%）］



组别非声门区暴露困难组1级2级声门区暴露困难组3级4级例数 男性 女性51 62 22（43.1）30（48.4）29（56.9）32（51.6）70 27 26（37.1）14（51.9）44（62.9）13（48.1）

2.2 影响术中声门区暴露困难的logistics单因素分析

由表2单因素分析结果可知，性别、改良Mal-lampati分级、年龄、BMI、SMD均与术中声门区暴露困难无关（P＞0.05），颈围、TMA、张口度、颈部屈伸度、HMD、TMD、VTMD、HTMD均与术中声门区暴露困难有关（P＜0.05）。

表2 影响术中声门区暴露困难的logistics单因素分析



项目性别/例（%）非声门区暴露困难组（n=113）声门区暴露困难组（n=97） χ2/t P男女52（46.02）61（53.98）40（41.24）57（58.76）0.4850.486改良Mallampati分级/例（%）1级、2级3级、4级年龄/岁BMI/kg·m-2颈围/cm TMA/°张口度/cm颈部屈伸度/°HMD/cm SMD/cm TMD/cm VTMD/cm HTMD/cm 36（31.86）77（68.14）45.16±13.95 23.59±2.65 36.57±5.13 123.62±8.15 4.13±0.98 102.37±9.1 4.95±0.91 14.03±2.15 7.45±1.28 5.05±0.90 5.99±1.02 21（21.65）76（78.35）48.73±16.07 24.18±3.02 39.85±6.26 114.57±7.24 3.81±0.74 97.56±6.89 4.68±0.62 13.49±1.87 6.12±0.93 4.49±0.82 5.65±0.74 2.751 1.723 1.508 4.172 8.444 2.635 4.261 2.471 1.926 8.488 4.683 2.724 0.097 0.086 0.133 0.000 0.000 0.009 0.000 0.014 0.055 0.000 0.000 0.007

2.3 影响术中声门区暴露困难的logistics多因素分析

为排除上述各因素之间的相互影响，将单因素分析中有统计学意义及专业上有意义的变量（颈围、TMA、张口度、颈部屈伸度、HMD、TMD、VTMD、HTMD）纳入多因素logistic回归分析。由表3回归分析结果可知，TMA、颈部屈伸度与TMD均是影响术中声门区暴露困难的独立危险因素（P＜0.05），而颈围、张口度、HMD、VTMD、HTMD尚不能作为影响支撑喉镜声门暴露的独立因素，颈围、张口度、HMD、VTMD、HTMD与声门区的暴露独立相关。行Hosmer-Lemeshow检验结果为：χ2=8.012，P=0.432，即无统计学意义，说明数据拟合较好，即该logistic回归的拟合优度较好。

2.4 独立危险因素的诊断效能分析

根据多因素logistic回归分析结果，采用ROC曲线研究3个独立危险指标（TMA、颈部屈伸度与TMD）的诊断价值，以期望能在术前根据相关指标进行声门区暴露困难的预测。研究结果表明，TMA、颈部屈伸度与TMD的AUC（曲线下面积）均＞0.7，根据ROC曲线对应的坐标点，结合最大约登指数，找出最佳分割点。结果显示，TMA对应的分割点位置为117°，即≤117°被预测为声门区暴露困难，预测灵敏度为88.5%，特异度为57.7%。TMD对应的分割点位置为6.5，即6.5被预测为声门区暴露困难，预测灵敏度为87.6%，特异度为55.7%；颈部曲伸度对应的分割点位置为100.5°，即100.5°被预测为声门区暴露困难，预测灵敏度为66.4%，特异度为71.1%。结果见表4。

表3 影响术中声门区暴露困难的logistics多因素分析结果



变量TMA颈部屈伸度TMD颈围张口度HMD VTMD HTMD SMD β P 1.855 1.445 1.511-0.27 0.383 0.202 0.348 0.275 0.038 SE 0.498 0.372 0.417 0.174 0.263 0.256 0.19 0.184 0.188 wald 13.875 15.089 13.130 2.416 2.134 0.62 3.35 2.237 0.042 0.000 0.000 0.002 0.120 0.144 0.431 0.067 0.135 0.838 OR 6.393 4.243 4.533 0.764 1.467 1.223 1.416 1.316 1.039 95%CI 2.158～18.941 1.754～10.266 1.349～15.234 0.543～1.073 0.877～2.455 0.741～2.02 0.976～2.055 0.918～1.887 0.719～1.502

表4 ROC曲线分析结果及灵敏度、特异度



指标TMA/°TMD颈部曲伸度/°AUC 0.791 0.758 0.733 P＜0.001＜0.001＜0.001 95%CI 0.731～0.852 0.692～0.823 0.666～0.800 cut-point 117 6.5 100.5灵敏度（%）88.5 87.6 66.4特异度（%）57.7 55.7 71.1



图1 TMA、颈部屈伸度与TMD作为诊断指标的ROC曲线

3 讨论

随着显微技术的广泛应用，声带良性病变及部分癌前病变患者多采用经口支撑喉镜手术进行治疗［8，9］。声带息肉、声带白斑及声带囊肿等声带疾病是耳鼻喉科常见病，其患病率呈上升趋势，已严重影响患者正常生活、工作，临床常采用支撑喉镜手术治疗。还有部分喉癌患者，将经喉外径路手术改为支撑喉镜下手术，其对术中声门区暴露情况要求更高［10］。术中声门区良好暴露有利于手术顺利进行，若术中视野暴露不佳，将可能会误伤周围其他重要器官，影响患者术后声带恢复。因此，本研究主要目的是通过术前临床相关因素对术中声门区暴露情况进行预测，以期为手术顺利进行提供帮助。

麻醉科医师最早对术中声门区暴露程度进行分级，主要依据标准为Mallampati分级，在患者全身麻醉前用于评估气管插管风险。麻醉科医师在声门区暴露后联合的情况下，即可完成麻醉插管，且随着显微技术在气管插管中的成熟应用，气管内插管在声门区暴露不佳的情况下也可顺利完成［11］。而支撑喉镜下行喉部手术对声门区暴露程度要求较严，仅暴露后联合将增加手术难度，因此麻醉科医师对声门区暴露分级情况并不完全适用于支撑喉镜下手术，仅起一定指导作用。相关研究发现［12，13］，声门区暴露不佳患者，支撑喉镜术中长久挤压舌体可导致舌背麻木，若支撑架调节不当，极易出现上切牙松动、断裂现象，严重者脱落，提示评价声门区暴露情况对提高手术质量至关重要。

目前，已有许多研究针对支撑喉镜下声门区暴露困难影响因素进行分析。黎景佳等［14］研究报道，声门区暴露困难患者与性别、BMI、改良Mal-lampati分级均无关，本研究单因素分析结果与其一致；但该研究结果发现声门区暴露困难与颈围无关，与本研究结果不同，考虑可能与所选样本肥胖者较多有关。关于头颈部解剖相关指标，本研究主要测量SMD、TMA、张口度、颈部屈伸度、HMD、TMD、VTMD、HTMD的数值，结果发现SMD与术中声门区暴露困难无关，TMA、张口度、颈部屈伸度、HMD、TMD、VTMD、HTMD均与术中声门区暴露困难有关，与金晓锋等［15］研究结果基本一致，提示测量头颈部解剖相关指标有利于评估术中声门暴露困难情况。此外，除本身影响因素外，术中声门暴露困难程度还可能与支撑喉镜形状、大小及全麻下肌肉松弛程度有关，因此本文所有受试者均采用同一型号、同一麻醉方案进行研究，以尽可能避免其对研究结果的影响。

支撑喉镜手术与声门暴露相关的重要骨性结构为上下颌骨及甲状软骨，因此TMA、TMD在评估声门暴露程度上具有重要意义。金晓锋等［15］研究发现，TMA≤130°被预测为声门区暴露困难，预测灵敏度为85.7%，特异度为66.5%。秦海燕［16］研究报道，颈部自然位下的TMD、SMD与声门暴露困难有关，且TMD是声门暴露困难的独立危险因素。此外，Türkay M等［17］研究发现，颈部屈伸度＜90°患者术中声门区暴露较困难，提示测量颈部屈伸度对评估声门暴露情况具有较高价值。本研究logistics多因素分析结果发现，TMA、颈部屈伸度与TMD均是影响术中声门区暴露困难的独立危险因素，与金晓锋等［15］、秦海燕［16］、Türkay M等［17］研究结果类似，提示TMA、颈部屈伸度与TMD值越小，患者术中越容易出现声门区暴露困难。

综上所述，影响支撑喉镜下声门暴露程度因素较多，尤其TMA、颈部屈伸度与TMD值对预测声门区暴露情况具有重要意义，在术前制定对应解决措施，以减少术后并发症发生。由于本研究所选样本量有限，有些影响因素未纳入，下一步应增加样本量继续研究。

参考文献

［1］ Roth D，Pace NL，Lee A，et al.Airway physical examination tests for detection of difficult airway management in apparently normal adult patients［J］.Cochrane Database Syst Rev，2018，5：CD008874

［2］ Wajekar AS，Chellaml S，Toal PV.Prediction of ease of laryn-goscopy and intubation-role of upper lip bite test，modified mal-lampati classification，and thyromental distance in various com-bination［J］.J Family Med Prim Care，2015，4（1）：101-105.

［3］ Pinar E，Calli C，Oncel S，et al.Preoperative clinical predic-tion of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266（5）：699-703.

［4］ Hsiung MW，Pai L，Kang BH，et a1.Clinical predictors of diffi-cult laryngeal exposure［J］.Laryngoscope，2004，114（2）：358-363.

［5］ Wilson ME，Spiegelhalter D，Robertson JA，et al.Predicting difficult intubation［J］.Br Janaesth，1988，61（2）：211-216.

［6］ Cormack RS，Lehane J.Difficult tracheal intubation in obstet-rics［J］.Anaesthesia，1984，39（11）：1105-1111.

［7］ 王敏，肖志容，余杰情，等.全麻支撑喉镜下声门暴露困难的相关因素［J］.中国医学创新，2012，9（9）：1-2.

［8］ 薛海翔，卞文超，李海峰，等.喉癌患者行支撑喉镜下二氧化碳激光切除术后的嗓音分析及声带新生观察［J］.东南大学学报（医学版），2016，35（6）：979-985.

［9］ Manica D，Schweiger C，Sekine L，et al.Severity of clinical manifestations and laryngeal exposure difficulty predicted by glossoptosis endoscopic grades in Robin sequence patients［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2016，90（1）：270-275.

［10］ 杨琛.支撑喉镜下二氧化碳激光切除术治疗声带息肉的疗效评估［J］.中国内镜杂志，2016，22（7）：18-21.

［11］ 秦茂林，刘业海，吴开乐，等.可调式支撑喉镜下声门暴露困难患者的喉显微外科手术［J］.听力学及言语疾病杂志，2016，24（2）：135-138.

［12］ Dion GR，Fritz MA，Teng SE，et al.Impact of vocal fold aug-mentation and laryngoplasty on dyspnea in patients with glottal incompetence［J］.Laryngoscope，2017，128（2）：427-429.

［13］ Paul RR，Varghese AM，Mathew J，et al.Difficult Laryngeal Exposure in Microlaryngoscopy：Can it be Predicted Preopera-tively［J］？Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2016，68（1）：65-70.

［14］ 黎景佳，陈伟雄，朱肇峰，等.支撑喉镜显微手术声门区暴露困难相关因素的前瞻性研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31（7）：33-36.

［15］ 金晓锋，范国康.支撑喉镜声门暴露困难相关多因素分析［J］.北京医学，2016，38（2）：129-132.

［16］ 秦海燕.支撑喉镜下声门暴露困难的影响因素分析［J］.广西医学，2016，38（12）：1708-1710.

［17］ Türkay M，?entürk T，Arslan B Y，et al.Indirect laryngoscopic assessment for the diagnosis of difficult intubation in patients un-dergoing microlaryngeal surgery［J］.Wien Med Wochenschr，2016，166（1）：1-6.

Logistic Analysis of Influencing Factors of Glottic Exposure Difficulty in Support Laryngoscope

CHENG Jing-wei，YE Yuan-hang，WU Wei-jun，ZENG Yan-ling
Department of Otolaryngology，Meizhou People's Hospital，Meizhou Hospital Affiliated to Sun Yat-sen Uni-versity，Meizhou，Guangdong 514031，China

［Abstract］ Objective To explore the influencing factors of glottic exposure difficulty in support la-ryngoscope.Methods 210 patients who underwent laryngeal surgery under support laryngoscope from November 2016 to November 2018 were selected as subjects，and were divided into non-glottic exposure difficulty group（113 cases）and glottic exposure difficulty group（97 cases）.The data of sex，age，body mass index（BMI），neck circumference，improved Mallampati classification，mandibular thyroid carti-lage angle（TMA），mouth opening，neck flexion and extension，tongue-chin distance（HMD），chest-chin distance（SMD），nail-chin distance（TMD），vertical nail-chin distance（VTMD），horizontal nail-chin distance（HTMD）of patients were collected before operation，Logistic regression was used to ana-lyze the influencing factors of glottic exposure difficulty.Results In univariate analysis，gender（χ2=0.485，P＞0.05），modified Mallampati classification（χ2=2.751，P＞0.05），age（t=1.723，P＞0.05），BMI（t=1.508，P＞0.05）and SMD（t=1.926，P＞0.05）were not associated with intraoperative glottic ex-posure difficulty（P＞0.05），cervical circumference（t=4.172，P＜0.001），TMA（t=8.444，P＜0.001），mouth opening（t=2.635，P=0.009），neck flexion and extension（t=4.261，P＜0.001），HMD（t=2.471，P=0.014），TMD（t=8.488，P＜0.001），VTMD（t=4.683，P＜0.001）and HTMD（t=2.724，P=0.007）were all associated with intraoperative difficulty in glottic exposure（P＜0.05）.Logistic multivariate analy-sis showed that TMA（OR=6.393，95%CI=2.158-18.941，P＜0.001），neck flexion and extension（OR=4.243，95%CI=1.754-10.266，P＜0.001），and TMD（OR=4.533，95%CI=1.349-15.234，P=0.002）were risk factors for intraoperative glottic exposure difficulty（P＜0.05）.ROC curve was used to study the diagnostic value of three independent risk indicators（TMA，neck flexion and extension，and TMD），the AUC of TMA，neck flexion and extension and TMD were all＞0.7，TMA≤117°，TMD≤6.5cm and neck flexion and extension ≤100.5°were predicted as glottis exposure difficulty，the predicted sensitivity was 88.5%，87.6%and 66.4%，and the specificity was 57.7%，55.7%and 71.1%，respectively.Conclu-sion Preoperative measurement of TMA，neck flexion and extension，and TMD by support laryngo-scope can predict the degree of intraoperative exposure of glottic region to a certain extent，so as to for-mulate the best surgical plan and improve the quality of surgery.

［Key words］ support laryngoscope；glottis；related factors；mallampati classification

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.021

中图分类号：R653

文献标识码：A

基金项目：广东省梅州市医药卫生科研立项课题（2019-B-33）

作者单位：梅州市人民医院耳鼻咽喉一科，广东梅州514031

*通讯作者：叶远航，Email：1996yhh@163.com

Corresponding author：YE Yuan-hang，1996yhh@163.com

（收稿日期：2019-11-15）

综述

动脉粥样硬化相关的前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中的血管内治疗

程磊， 李旭东， 王世波， 范一木

2020, 20(01):  98-101.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.022

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

·综 述·

动脉粥样硬化相关的前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中的血管内治疗

程磊， 李旭东， 王世波， 范一木

［摘要］ 前循环大血管闭塞（LVO）引起的急性缺血性卒中（AIS）致残致死率高，危害大。静脉溶栓是急性缺血性卒中患者的标准治疗方案。2015年五项具有里程碑意义的随机对照试验发表，首次证明了对前循环缺血性卒中患者，血管内治疗（EVT）优于单独药物治疗。自此，对大血管闭塞导致的急性缺血性卒中，血管内治疗成为标准治疗方案。相对于血管栓塞，动脉粥样硬化引起的大血管闭塞，其血管内治疗更困难，风险更高。本文将对此进行回顾，讨论治疗方法、存在问题及发展。

［关键词］ 急性缺血性卒中；大血管闭塞；颅内动脉粥样硬化；血管内治疗

1 概述

1995 年 National Institute of Neurological Disor-ders and Stroke trial表明在急性缺血性卒中发病3小时内给予静脉注射t-PA治疗，约有30%的患者3个月内无残疾或轻微残疾，明显好于对照组［1］。European Cooperative Acute Stroke Study III将注射时间延长至4.5小时，仍取得类似效果［2］。静脉注射t-PA成为急性缺血性卒中的标准治疗方案。然而，由前循环大血管闭塞引起的急性缺血性卒中，如颈内动脉或大脑中动脉M1、M2段闭塞，静脉溶栓的效果有限，再通率仅为4%至30%。这类患者梗死面积大，通常发展为恶性脑水肿，需行去骨瓣减压术，伴有严重的神经功能缺损和高死亡率。2004年以后，超早期血管内机械取栓术得到应用，利用早期的MERCI、Penumbra等取栓设备进行了多项研究，均证实其处理超急性期缺血性脑卒中的现实可行性。但进一步的研究结果提示这些取栓设备的使用并不能使患者从治疗中获益［3，4］。直到以Solitaire和Trevo装置为代表的可回收支架取栓技术在研究中被证实其临床疗效优于传统取栓装置［5］，为进一步的临床研究奠定了器械上的扎实基础。2015年在《新英格兰医学杂志》上发表的五项关于机械取栓治疗前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中的随机对照试验，证实了血管内治疗优于单独药物治疗，标志着卒中治疗模式的转变。自此，对大血管闭塞导致的急性缺血性卒中，血管内治疗成为标准治疗方案，并被所有主要指南推荐。

2 血管内治疗的随机对照试验

2010年至2015年在美国、欧洲和澳大利亚进行的5项独立随机对照试验，分别为MR CLEAN，REVASCAT，ESCAPE，EXTEND -IA 和 SWIFT PRIME，为血管内治疗提供了有力的证据。所有5项研究仅入选前循环中存在大血管闭塞的急性脑卒中患者，使用新一代取栓装置，该装置可达到较高的血管再通率，优于先前试验中使用的早期装置。5个试验中的所有患者均接受静脉注射t-PA作为标准治疗，然后随机接受血管内取栓术或单独接受静脉溶栓治疗。在3个月时，根据改良Rankin量表（mRS）的测量结果，上述5项研究均表明，采用Solitaire等支架样取栓器治疗急性前循环大血管闭塞所致的脑卒中患者较静脉溶栓能明确增加患者的血管再通率，改善预后且安全终点事件无明显增加。随后欧洲卒中组织（ESO）、美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）对早期卒中治疗指南进行更新，对于发生在6小时内，由前循环大血管闭塞引起的急性脑卒中患者，建议应用支架取栓装置行机械性取栓术（I级推荐，A级证据）［6-7］。

以上五项试验共有1287名患者的荟萃分析显示，46%接受机械性取栓术治疗的患者在90天内达到功能恢复（MRS评分，0～2），而对照组为26.5%（表1）。在安全性方面至少提高MRS 1分。有症状的颅内出血（4.4%vs 4.3%；P=0.81），90天死亡率（15.3%vs 18.9%；P=0.15）。此外，在所有年龄组（包括80岁以上的患者）中，无论卒中的初始严重程度如何，患者在取栓术后均有所改善。

表1 五项试验90天功能恢复及死亡率（%）



注：CI=confidence interval；mRS=modified Rankin scale，*P＜0.05

MR CLEAN［8］ESCAPE［10］SWIFT PRIME12］REVASCAT9］EXTEND-IA11］HERMES meta-analysis［10］病人数500 316 196 205 70 1287 90天mRS（0-2）取栓组32.6 53.0 51.0 43.7 82.6 46.0对照组19.1*29.3*35.5*28.2*40.0*26.5*RR（95%CI）2.05（1.36-3.09）2.73（1.71-4.37）2.75（1.53-4.94）1.98（1.11-3.53）3.75（1.38-10.17）-90天死亡率取栓组13.0 10.3 9.2 18.4 8.6 15.3对照组22.1 19.0*15.5 15.5 20.0 18.9

3 前循环大血管闭塞的疗效

根据改良TOAST分型，前循环大血管闭塞主要为动脉粥样硬化性、心源性栓塞以及其他原因和不明原因所致，最常见的原因为动脉粥样硬化性和心源性栓塞。在血管内治疗开始前，以下指标提示栓塞性LVO与ICAS相关的LVO：①超声心动图有无心房颤动；②CT有无高密度动脉征或MR梯度回声成像上有无磁敏感伪影（亮的）；③CTA上有无截头型闭塞。在EVT中，①截头型闭塞和②闭塞部位初始再通后残余固定狭窄被认为是ICAS相关LVO的标志。动脉粥样硬化性与栓塞性大血管闭塞的疗效比较见表2。

3.1 血管内治疗方式

血管内治疗的主要方式是血管内机械取栓（stent retriever thrombectomy，SRT）、血栓抽吸技术（contact aspiration thrombectomy，CAT）和动脉溶栓（arterial thrombolysis），其目的均为实现血管再通，恢复血流。直至最近，ICAS相关性与心源性栓塞性大血管闭塞疗效比较的回顾性研究较少，且结果差异较大。在Yoon W等研究中，ICAS相关的LVO患者比心源性栓塞性LVO患者有更好的预后［8］。而其他研究的结果相反，或两组之间没有显着性差异［9-13］。值得注意的是，患者的预后与再通率成正比。在一些报告中，ICAS相关性LVO患者的再通率和良好的转归率更高，但在另一项研究中则相反，而在另一项有相似再通率的研究中，两组的临床结果相似（表2）。在Lee JS研究中，尽管栓塞性和ICAS相关LVO组的再通率相似，但ICAS相关性LVO的预后更差。他们认为ICAS相关LVO的相对不良结果主要归因于较长的手术时间（穿刺-再通时间）、手术复杂性和较高再次闭塞率［14］。根据先前的研究结果，我们可以推断，再通状态和程序时间（穿刺-再通时间）是影响患者预后的重要因素，而不是闭塞病因本身（ICAS与栓塞性）。即是，如果ICAS相关LVO的成功再通速度与栓塞性LVO相同，则二者预后相似。

表2 动脉粥样硬化性与栓塞性大血管闭塞的疗效比较



*有统计学意义

死亡率1.Kang et al.（8）ICAS-related Embolic ICAS-related Embolic ICAS-related Embolic ICAS-related Embolic ICAS-related Embolic ICAS-related Embolic ICAS-related Ebomlic再通率80.0%83.7%62.5%63.6%95.7%96.8%*64.7%*95.3%*95.0%*81.8%80.4%88.5%76.8%79.6%mRS（0-2）65.0%67.5%41.7%31.3%63.8%51.6%*42.4%*55.8%*62.5%*38.6%46.4%46.9%45.5%54.5%颅内出血2.5%5.4%无无2.Lee et al.（16） 无无3.Jia et al.（18）4.Al Kasab et al.（17）5.Yoon et al.（15）6.Baek et al.（14）8.3%24.6%12.8%12.9%39.4%20.7%15.0%9.1%19.6%15.3%7.Lee et al.（19）4.3%4.3%11.1%9.8%7.5%3.0%5.4%5.0%7.1%10.7%无无

3.2 血管内机械取栓术

血管内机械取栓术是治疗前循环LVO所致急性脑卒中的首选血管内治疗方法［15］。机械取栓术在ICAS相关性LVO与栓塞性LVO中同样有效［9-13，15］。然而，在ICAS相关的LVO 中，血管的再次闭塞率很高。在ICAS相关的LVO中，机械取栓术的再通率为 57.1%～77.3%［10-13］，而且多数病例，首次的机械取栓尝试很易成功，没有报告显示困难［17，18］。然而，一旦血管出现再次闭塞，重复的机械取栓尝试似乎是无效的，并且容易出现手术并发症，因为多次取栓可能导致血管内膜损伤，出现重复的再闭塞、血管痉挛和内膜剥离［10-13，19-21］。虽然目前动脉粥样硬化相关性前循环大血管闭塞机械取栓术中血管再闭塞率较高的原因尚不明确，但其病理机制和机械取栓术本身或可解释。ICAS相关LVO的发病机制可能与冠状动脉疾病相似，均为原位不稳定斑块破裂致血栓闭塞血管［8，9］。在破裂斑块基础上形成的急性血栓，聚集了大量的血小板。重复使用微导丝、微导管和支架取栓可能会进一步破坏炎症斑块，引发更多的血小板活化，形成新的血栓导致血管闭塞甚至动脉夹层。因此，在ICAS相关的LVO发生后，应尽可能避免机械取栓的多次重复尝试。

3.3 血管内取栓术

虽然血管内血栓抽吸术（CAT）与机械取栓术（SRT）在栓塞性LVO的治疗中效果相当，但对ICAS相关性LVO的再通效果较差。在一项146例动脉粥样硬化相关性前循环大血管闭塞的血栓抽吸术与机械取栓术疗效对比的研究中，CAT组（取栓时首先选取CAT，失败后选取SRT）的比率（40%）显著高于SR组（取栓时首先选取SRT，失败后选取CAT）（4.7%，P＜0.001）［20］。理论上，成功的CAT需要大口径导管远端与闭塞部位血栓的牢固结合，但在动脉粥样硬化相关性前循环大血管闭塞中，闭塞动脉在形态上很可能是弯曲的，并逐渐变细至闭塞部位，因此，导管的远端不可能与血栓牢固附着。此外，血栓抽吸术与机械取栓术的再闭塞率相似，原因可能是微导丝和微导管也同样刺激炎症斑块，并最终激发更多的血小板［8］。

3.4 动脉溶栓

CAT与SRT在LVO的治疗效果不佳时，可以尝试动脉溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、糖蛋白Ⅱb/IIIa抑制剂（GPI滴注）、支架成形术和血管成形术等补救措施［13，15，18］。ICAS相关性LVO的再闭塞可能是由于血小板活化、严重的残余狭窄或两者的联合作用所致，所以治疗应集中在抑制血小板和减轻残余狭窄程度上。GPI具有明显的抑制血小板作用，能使内皮细胞更加稳定，从而逆转原位血栓形成导致的再闭塞［7，14，21］。动脉内滴注小剂量GPI（替罗非班0.5～1.5 mg）可有效解决或预防ICAS 相关LVO的再闭塞［7，8，14］。GPI的剂量不受是否静脉滴注r-tPA影响。

3.5 血管成形术

血管成形术及支架置入术常用于大血管闭塞卒中取栓失败的补救治疗。严重的局灶性狭窄是引起血栓形成的重要因素，因此，通过减轻严重的狭窄程度，支架和（或）球囊血管成形术可能起到血管再通避免再闭塞的作用［21］。在文献中，单独支架成形术、支架前或支架后球囊扩张术，或仅球囊扩张术，似乎取决于操作者的喜好［9，20，21］。这也取决于操作者对哪种支架的偏好。在Baek JH等和Chang Y等的两项研究中，将接受补救性支架治疗的患者与机械取栓术后失败未接受进一步治疗的患者进行比较，抢救支架组功能恢复优于非支架组（P＜0.05）。最近的另一项研究也表明GPI和血管成形术及支架置入术在ICAS相关的LVO中同样有效和安全［6］。

目前尚不清楚支架联合抗血栓药物在急性脑卒中是否安全。然而，在最近的报告中，在急性脑卒中时使用抗血小板药物进行颅内或颈动脉支架置入术，并没有增加症状性颅内出血的发生，但明显改善了功能［20，21］。

4 适用于ICAS相关LVO的血管内策略

再通状态和手术时间是影响患者预后的重要因素，而非闭塞病因。为了更快、更成功地再通，为ICAS相关的LVO制定最佳策略是患者获得更好临床效果的关键因素。在ICAS相关性LVO患者机械血栓失败后，确定何时采用何种补救方法至关重要。在所有研究中，与ICAS相关的LVO的再通程序时间较栓塞组长［7，8，12-16］，如果能尽早制定对ICAS相关LVO的合适的EVT策略（尽量在开始EVT之前），操作者可缩短穿刺再通（过程）时间、提高再通率，从而获得更好的临床效果［7，14，21］。补救性支架或球囊血管成形术、动脉溶栓，或两者结合，已被报道为ICAS相关性LVO的适当治疗方法，可能有助于更快、更成功的再通。如果患者为ICAS相关的LVO，建议采用血管内机械取栓术（SRT）和血栓抽吸术（CAT）。初次再通后，应每10分钟至少30分钟进行一次血管造影，以检测再闭塞倾向。如果发现轻度至中度残余狭窄，应首先推荐动脉溶栓，以尽可能避免急性支架置入术。如果无法再通，或严重的残余狭窄导致血管再次闭塞，则可考虑采取补救性支架和/或球囊血管成形术。但是目前没有明确的研究支持补救性支架和/或球囊血管成形术的必要性，仍需要一项前瞻性研究来寻找最合适的血管内治疗ICAS相关LVO的策略。

5 结论

再通成功率和穿刺再通时间是影响动脉粥样硬化相关性前循环大血管闭塞所致急性缺血性卒中疗效的两个重要因素。在相似的再通率和手术时间下，动脉粥样硬化相关性大血管闭塞的临床结果与栓塞性大血管闭塞相似。为了在动脉粥样硬化相关的大血管闭塞中获得与栓塞性大血管闭塞同样快速的成功再通，需要最合适的血管内治疗方法。

参考文献

［1］ National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute isch-emic stroke［J］.N Engl J Med，1995，333（24）：1581-1587.

［2］ Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with al-teplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

［3］ Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al.Randomized assess-ment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2015，372（11）：1019-1030.

［4］ Jovin TG，Chamorro A，Cobo E，et al.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2015，372（24）：2296-2306.

［5］ Powers WJ，Derdeyn CP，Biller J，et al.2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association ［J］.Stroke，2015，46（10）：3020-3035.

［6］ Kang DH，Yoon W，Kim SK，et al.Endovascular treatment for emergent large vessel occlusion due to severe intracranial athero-sclerotic stenosis［J］.J Neurosurg，2018，1：1-8.

［7］ Baek JH，Kim BM，Kim DJ，et al.Stenting as a rescue treat-ment after failure of mechanical thrombectomy for anterior circu-lation large artery occlusion［J］.Stroke，2016，（47）：2360-2363.

［8］ Yoon W，Kim SK，Park MS，et al.Endovascular treatment and the outcomes of atherosclerotic intracranial stenosis in patients with hyperacute stroke［J］.Neurosurgery，2015，76（6）：680-686.

［9］ Kang DH，Kim YW，Hwang YH，et al.Instant reocclusion fol-lowing mechanical thrombectomy of in situ thromboocclusion and the role of low-dose intra-arterial tirofifiban［J］.Cerebro-vasc Dis，2014，37（5）：350-355.

［10］ Nogueira RG，Jadhav AP，Haussen DC，et al.Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between defificit and in-farct［J］.N Engl J Med，2018，378（1）：11-21.

［11］ Lee JS，Hong JM，Lee KS，et al.Endovascular therapy of cere-bral arterial occlusions：intracranial atherosclerosis versus em-bolism［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（9）：2074-2080.

［12］ Al Kasab S，Almadidy Z，Spiotta AM，et al.Endovascular treat-ment for AIS with underlying ICAD［J］.J Neurointerv Surg，2017，9（10）：948-951.

［13］ Jia B，Feng L，Liebeskind DS，et al.Mechanical thrombectomy and rescue therapy for intracranial large artery occlusion with underlying atherosclerosis［J］.J Neurointerv Surg，2018，10（8）：746-750.

［14］ Lee JS，Lee SJ，Yoo JS，et al.Prognosis of acute intracranial atherosclerosis-related occlusion after endovascular treatment［J］.J Stroke，2018，20（3）：394-403.

［15］ Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2019，50（12）：e344-e418.

［16］ Baek JH，Kim BM，Yoo J，et al.Predictive value of computed tomography angiography-determined occlusion type in stent re-triever thrombectomy［J］.Stroke，2017，48（10）：2746-2752.

［17］ Baek J-H，Kim BM，Heo JH，et al.Outcomes of endovascular treatment for acute intracranial atherosclerosisrelated large ves-sel occlusion［J］.Stroke，2018，49（11）：2699-2705.

［18］ Matias-Guiu JA，Serna-Candel C，Matias-Guiu J.Stroke etiolo-gy determines effectiveness of retrievable stents［J］.J Neuroin-terv Surg，2014，6（2）：e11.

［19］ Libby P.Inflammation in atherosclerosis［J］.Nature，2002，420（6917）：868-874.

［20］ Chang Y，Kim BM，Bang OY，et al.Rescue stenting for failed mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke：a multi-center experience［J］.Stroke，2018，49（4）：958-964.

［21］ Kim BM.Causes and solutions of endovascular treatment failure［J］.J Stroke，2017，19（2）：131-142.

Endovascular treatment of acute stroke due to atherosclerotic stenosis-related large vessel occlusion

CHENG Lei，LI Xu-dong，WANG Shi-bo，FAN Yi-mu
Department of Neurosurgery，Tianjin Huanhu Hospital，Tianjin 300350，China

［Abstract］ Acute ischaemic stroke due to large vessel occlusion leads to grave neurological morbidity and mortality.The publication of five positive randomised controlled trials of emergency thrombectomy for acute ischaemic stroke in 2015 provided strong evidence to support endovascular reperfusion therapy.Endovascular treatment（EVT）has become a standard treatment for acute ischemic stroke due to large vessel occlusion（LVO）in the anterior circulation.There have been only a few studies about EVT for ICAS-related LVO，and these studies revealed that mechanical thrombectomy with a stent retriever or contact aspiration was less effective and more time consuming in ICAS-related LVO than in embolic LVO.In this report，we review the results of mechanical thrombectomy using stent retriever or contact aspiration and rescue treatments after failure of mechanical thrombectomy for ICAS-related LVO.Finally，we propose the EVT strategy appropriate for ICAS-related LVO based on a literature review and our experience.

［Key words］ acute stroke；large vessel occlusion；intracranial atherosclerosis；endovascular treatment

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.022

中图分类号：R651.1

文献标识码：A

作者单位：天津市环湖医院神经外科，天津300350

通讯作者：程磊，Email:petre1000@163.com

（收稿日期：2019-11-23）

髋关节抗生素骨水泥占位器的研究进展

杨帅， 张光明

2020, 20(01):  102-107.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.023

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

髋关节抗生素骨水泥占位器的研究进展

杨帅， 张光明*

［摘要］ 感染可能是外科植入体如人工假体、髓内针、钢板的严重并发症。尽管围手术期给予适当的抗生素，但仍有相当数量患者术后发生假体周围感染（PJI）。感染的结果导致过度使用抗生素、假体移除、再手术和可能的截肢。当前，PJI通常很难预测、诊断和治疗，二期翻修术是治疗PJI的合理选择。本文仅对髋关节临时占位器（spacer）的有关研究进展作一综述。

［关键词］ 抗生素骨水泥占位器；髋关节

随着全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的不断普及，其术后并发症对患者预后的影响也逐渐显现，假体周围感染（prosthetic-joint in-fections，PJI）是THA术后最严重的并发症之一。据统计，初次行全髋关节置换的病人感染的发生率为 1%［1］，但是实际的发生率可能更高［2］。翻修手术发生感染的概率甚至可以达到16%，并随着THA的逐年递增，发生假体周围感染的病例数也在不断地增加［3］。目前，国际公认的治疗人工髋关节 PJI的“金标准”［4］是二期翻修术，即：一期取出感染的假体，彻底清创，待感染控制住后再置入全新的髋关节假体。这种方法虽然将感染复发率降至最低，但通常需要两次手术，且两次手术期间患者髋关节活动度较差、关节不稳、旷置期间患者长期卧床等，导致髋关节囊及周围软组织出现挛缩，会给术者在第二次翻修时的操作带来不便。为解决患者两次手术期间出现的这些问题，髋关节抗生素骨水泥临时占位器（spacer）应运而生。

1 占位器制备材料的选择及其药效影响机制

PJI的病人由于病变处血运较差，周围瘢痕组织较多，以及组织受创后通常会减少对患处的血液供应，若静脉给予抗生素，局部病灶的抗生素浓度会明显低于全身血清中的抗生素浓度。为了解决这个问题，局部直接应用高浓度抗生素是较为有效的方法。可以将抗生素精确地投放至感染部位，使得药物迅速达到有效峰值浓度，因此将减少患者治疗期间抗生素的总用量，且进入人体血液循环的抗生素总剂量要少于全身的用药量，降低了对其他脏器的毒副作用［5］。

1.1 抗生素种类的选择

目前，局部使用抗生素复合骨水泥（antibiotic-impregnated bone cement，AIBC）来治疗假体周围感染，其疗效已得到广泛认同［6，7］。自 AIBC 在临床投入使用以来，假体周围感染的细菌谱及耐药性也发生了一些改变。因此，临床需要一种抗菌谱更广、耐药菌株更少的AIBC。加入骨水泥的抗生素需要满足以下几种特点：具有耐热性（以至于在释放热量的骨水泥聚合反应中不被降解或被灭活）；水溶性（从骨水泥中流出并释放到局部组织）；稳定性（持续长时间释放以保证局部高浓度抗生素）；不良作用较少以及受局部血液循环影响少等。另外，抗菌谱广、毒副作用少、过敏性低等这些特点也是需要考虑的条件。因此，并不是所有抗生素都能添加到骨水泥中。目前，加入骨水泥中最常见的两种抗生素是万古霉素和妥布霉素［8，9］。

研究表明，骨水泥中联合使用的抗生素比单一的抗生素洗脱率更高，这是因为不同的抗生素之间通过合作机制增加了骨水泥的孔隙率从而提高了抗生素的释放率。Penner等［10］在做体外试验时发现：当按照每40 g骨水泥粉中混入1.0 g万古霉素和2.4 g妥布霉素的比例混合投入使用时，与骨水泥粉中单独加入1.0 g的万古霉素相比，混合使用时万古霉素的释放量增加了103%；与骨水泥粉中单独加入2.4 g的妥布霉素相比，混合使用时妥布霉素的释放量增加了68%。研究表明，糖肽类抗生素与氨基糖苷类抗生素混合时能产生较大的协同效应，从而提高了两者的释放量［11-13］。朱锦宇等［14］在髋关节置换术后感染行清创旷置手术时，常规采用含有庆大霉素的骨水泥，在术中混合妥布霉素和万古霉素，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗效果良好。李涛等［15］认为混合两种及两种以上的抗生素骨水泥，在治疗感染方面抗菌谱更加广泛，且抗菌活性提高，同时不会降低骨水泥的材料特性，因此，推荐使用抗生素复合骨水泥来治疗PJI。

1.2 抗生素剂型与剂量的选择

对于加入骨水泥中的抗生素剂型，国内外基本已形成统一意见：即推荐使用粉剂型抗生素，不推荐使用液态抗生素。因为液态抗生素明显降低骨水泥的机械强度，使其脆性增加。

关于抗生素的剂量问题，截至目前，对治疗PJI的抗生素剂量并没有统一标准。一般来说，骨水泥中所含抗生素越多，释放出来的就越多。Drognitz等［16］解释其中的原因：骨水泥中的抗生素是通过浓度梯度的弥散作用来释放的，随着时间的推移，浓度梯度差逐渐降低，释放逐渐完成，因此，骨水泥中所含抗生素越多，释放的就越多。万古霉素，是目前临床医生最喜欢放入骨水泥的抗生素之一，至于放入多少剂量，目前还没有统一的意见，大概是每40 g骨水泥中添加4～8 g不等［17，18］。需要我们注意的是，如果添加过量的万古霉素粉剂，骨水泥搅拌后将呈细颗粒状，难以调和成团，而且骨水泥凝固的速度明显加快，留给术者操作的时间减少，增加了占位器的制作难度。

加入抗生素剂量的多少不仅影响骨水泥是否顺利成团，还与骨水泥的强度之间有一定的关系。Baleani等［19］发现当40 g的骨水泥中混入1 g的抗生素时，可使抗菌效果与机械强度达到最佳平衡。Hernandez等人［20］发现：使用中或低剂量的妥布霉素还会减少骨水泥机械变化的机会，同时保持较高的洗脱速率和浓度。魏波［21］指出：当按照2：40的比例把万古霉素粉剂倒入骨水泥中时，骨水泥的弯曲模量、弯曲强度以及压缩强度无明显变化，当万古霉素的剂量超过2.0 g时，骨水泥的力学和物理的性能将产生明显改变。李涛等［15］指出，为了保证骨水泥的抗压强度，建议万古霉素、美罗培南复合的骨水泥，抗生素质量分数不宜超过10%。Galvez等［22］发现，分别将10%、20%浓度的万古霉素、庆大霉素以及美罗培南这三种抗生素联用，添加进PMMA骨水泥中，与不含抗生素的CMW骨水泥相比，明显降低了骨水泥的抗压强度。他认为虽然AIBC会降低骨水泥的抗压强度，但AIBC抗压强度仍在一定范围内，可达到行业标准，所以在安全的复合比例下（即：抗生素质量分数不应超过10%）时，不会显著影响AIBC的使用。否则可能会使得AIBC达不到所需要的抗压强度。

1.3 抗生素的药释性能及其影响因素

抗生素从骨水泥中完全释放出来需要一定的时间，跨度从数月到数年不等。Chohfi等通过测量体内含万古霉素骨水泥附近的软组织中万古霉素的平均浓度发现，万古霉素药物浓度可保持在最小杀菌浓度的4倍以上，并持续半年之久。

截至目前，已发现的影响抗生素从骨水泥中释放的因素有很多，包括所选抗生素的种类、剂量，抗生素的组合及其所占比例，以及选用骨水泥的种类、制备方法和孔隙率等等。

不同种类的抗生素在骨水泥中的药释性能差异很大，其中，以氨基糖苷类抗生素的药释性能最强，其次为万古霉素［23］。Hernandez［20］发现若将妥布霉素和万古霉素组合，妥布霉素的洗脱速率虽无明显变化，但万古霉素的洗脱率有所提升。骨水泥方面：多孔骨水泥材料如CaSO4是比PMMA更好的抗生素载体材料，尤其是在局部递送抗生素方面具有更大的优势［24］。相对于孔隙率较小的骨水泥，高孔隙率的骨水泥会洗脱更多的抗生素，并且洗脱时间更长。真空搅拌通过增加骨水泥的孔隙，也有利于抗生素的洗脱。Virto等［25］发现，乳糖能极大地促进庆大霉素在骨水泥中的释放，可使庆大霉素浓度达到市场上在售抗生素骨水泥CMW1中释放的庆大霉素浓度的4倍以上。

2 临时占位器的临床应用

占位器不仅要能控制感染，而且还要能提高患者过渡期的生活质量［26］。多年来，经过国内外专家学者们的不懈努力，对髋关节术后感染治疗的方式也在进行不断地探索和创新，在占位器的设计和制作方面也作出了很多研究。

2.1 髋关节临时占位器的分类

目前临床上出现的髋关节占位器大致分为静止固定型临时占位器、灌注冲洗型临时占位器和关节型临时占位器。

早期临床应用的静止固定型临时占位器在控制感染上有良好性能，但术后需限制患侧髋关节活动，长期卧床易引起肺部感染、褥疮等并发症。灌注冲洗型临时占位器可维持一期清创至二期翻修期间患者的关节功能，但这种占位器往往不含抗生素，需要通过导管向占位器中间（即髓腔中间）不断注入抗生素，其抗感染效果良好，但术后需长期行关节腔持续灌注冲洗，增加了患者的卧床和住院时间，并且置于体内的冲洗导管容易堵塞，这种占位器目前正逐步被淘汰。关节型临时占位器，是目前临床上二期翻修手术普遍应用的占位器类型，可在有效控制感染的前提下，改善一期清创至二期翻修手术期间患者的关节功能，提高患者的生活质量［27，28］。

目前国内还没有出现根据占位器充填的具体部位来命名的标准，胡栢均等［29］依关节型骨水泥占位器充填部位的不同，将关节型临时占位器又分为半髋型（股骨头型）、全髋型（髋臼及股骨头型）临时占位器两类。目前国内使用的关节型抗生素占位器多为自制的半髋型（股骨头型）临时占位器。

2.2 髋关节临时占位器的制作及特点

2.2.1 自制抗生素骨水泥占位器 商品化的髋关节占位器虽然使用起来方便，但是价格太高，旷置期结束后就会拆除，因次并不多见。目前，国内除少数关节外科中心有其自制的模具外［30，31］，临床普遍采用的仍是徒手制作占位器。制作方法大致如下：清创后，在抗生素骨水泥聚合的面团期，徒手制成与原假体（包括股骨柄及头或髋臼杯）形状大小相似的一个整体（有人在骨水泥占位器中央放入一到两根斯氏针作为支架以增加占位器的强度）。骨水泥硬化后插入髓腔并控制好股骨侧前倾角完成制作。

这种制作方法操作起来简单易行，且占位器填充至患髋后保留了髋关节部分的功能，保证了患肢长度不会明显的短缩，减少了髋部周围软组织的张力，防止肌肉挛缩，为下次手术创造有利的条件。但由于受骨水泥硬化时间的限制，术者全程徒手操作无法确保每个细节精确细致，骨水泥占位器表面往往粗糙不平，尤其是在捏制的股骨头与髋臼之间，无法做到完美的的匹配。因此，患者在术后髋关节活动度欠佳，降低患者的生活质量。另外，断裂和脱位等并发症也是不容忽视的问题。2009年，Jung等［32］曾对88例置入髋关节骨水泥占位器的病人进行跟踪随访，断裂和脱位的比率分别占10.2%和17%。随着材料和技术的升级，并发症的发生率稍有下降，但2015年Fasching-bauer等［33］报道的138例患者髋关节占位器的断裂率和脱位率仍分别有8.7%。

2.2.2 利用压模器制作占位器 髋关节骨水泥占位器的压模器一般采用金属制成，方便多次消毒反复应用。解放军总医院刘相成团队［30］设计出大、中、小3种型号的压制模具，它们主要由两块金属模块组合而成，两者由铰链相连。调和好骨水泥，加入模具一侧，两根斯氏针居中，合起模具，待骨水泥硬化后开启，即可取出压制好的占位器。

利用压模器制作骨水泥占位器在保留了徒手自制占位器感染控制率高、髋关节活动度好这些优点的基础上，简化了制作方法、缩短了手术时间。不足之处仍然是占位器表面不太光滑，摩擦数大，部分患者在屈髋时感觉髋关节有摩擦感或有摩擦音，容易产生磨屑，运动时产生摩擦音（72.9%）。另外，压模器的型号较单一，很难满足众多患者的需求，制成的骨水泥占位器与患者关节腔不是完美的匹配。杜银桥等［34］回顾性分析占位器植入术的265名患者，占位器均利用自行设计的压模器术中制作，结果有38例（14.3%）术后出现了占位器断裂或脱位。

2.2.3 3D打印抗生素骨水泥临时占位器 3D打印技术作为一种新兴的增材制作技术近几年来应用于各行各业，因其打印的模型快速、直接、精准、个性化的特点逐渐应用于骨科。术前薄层CT扫描患者双髋关节，采集数据以DICOM（digital imag-ing and communications in medicine）格式输入数字医学软件进行三维重建，将股骨柄及头或髋臼杯数字图像在计算机上调整至适当大小，在将数据以STL格式输入3D打印机，将髋臼杯和股骨柄当作一个整体一并打印出来。利用3D打印出来的模型制作凝胶反模，将调和好的液态抗生素骨水泥加入反模之中，凝固之前，再将两至三根斯氏针放置于骨水泥中心，这就制成了匹配度高、具有一定硬度的抗生素骨水泥占位器。另外李远辉［35］还报导了以金属钛为堆积材料，3D打印出带孔的，并且能植入占位器内部以增加占位器强度的钛金属支架，使占位器更牢固。

3D打印技术以几乎1∶1比例完美复制出与原有假体形态及大小相似的临时占位器，这就为旷置术后合适的偏心距及臀中肌张力提供了保证，降低了脱位的可能性。而占位器中心内放置的斯氏针或钛金属支架降低了了占位器断裂的可能性。这种既能控制感染，又保留了较多的髋关节功能，并发症少的个性化占位器，对骨科医生来说是个不错的选择。

2.2.4 其他方法制作临时占位器 近年来，骨科医生对临时占位器探索的脚步从未停止，制作方法层出不穷：马俊等［36］通过利用原有的股骨头假体，反复彻底清创后，在髋臼侧植入适量的抗生素骨水泥，趁骨水泥尚未硬化时，将已灭菌的股骨头假体放置骨水泥中，直至骨水泥硬化后再将股骨头假体取出，这就形成了一个表面光滑且匹配度高的骨水泥髋臼窝。对于股骨侧，将一根折弯的取材于脊柱外科钉棒系统的钛合金棒置于占位器中心，在骨水泥硬化前将股骨头假体安装在占位器的近端。等骨水泥硬化后复位，这样的临时占位器也可以为患者提供一个相对较大的活动度。林志炯等［37］将数枚松质骨螺钉均匀分散拧入于髋臼底及髋臼内壁四周以起支柱作用。将骨水泥粘附于已拧入螺钉的髋臼内表面，选择直径比髋臼内径稍小的髋臼试模杯，将其用医用薄膜包裹后对髋臼处骨水泥进行压模塑形，待骨水泥完全干固后取出试模杯，即完成髋臼杯骨水泥占位器。股骨侧占位器的制作方法大致同上述自制或用压模器制作抗生素骨水泥占位器。

使用这些占位器的患者，髋臼均处有骨水泥覆盖，摩擦界面均为骨水泥-骨水泥界面，术后患者出现疼痛及发生脱位的现象明显减少。制作该类型占位器，一定要保证髋臼侧的骨水泥内表面光滑及外观呈半球形，以减少髋关节活动时因界面摩擦而产生的骨水泥颗粒。值得庆幸的是：国外对于骨水泥与骨水泥之间摩擦而产生的细微颗粒对人体产生的影响已作出相关的报道，报道指出摩擦界面在6周至12周内摩擦产生的骨水泥颗粒将沉着在周围的关节滑膜，短时间内并不会对人体产生不良的影响［38］。

2.3 髋关节临时占位器的放置时长

关于放置临时占位器的最佳时长，国际共识没有给出具体的建议，间隔时长从两周到数个月不等［39］。一般说来，放置时间不宜过久。虽然占位器放置的时间越长，控制感染的机会越大，但占位器终究不是真正的假体，长时间的旷置会增加占位器对局部骨质的磨损，不利于下一次翻修手术时髋关节假体的植入。目前国内外尚无明确的指标来确定假体的最佳植入时机［40］，尽管再植入前的关节穿刺和血清标志物下降（如红细胞沉降率，C反应蛋白）可能会为关节的感染状况提供一些指示，但最新的文献［41］显示这些结果的可预测性较差，不能完全参考这些指标来作为拆除占位器的依据。国内主流观点认为：再次手术前伤口应该干燥，没有局部压痛，并通过分析血沉、C反应蛋白和降钙素原等炎症指标，判断感染是否转归，必要时术前做穿刺细菌培养或术中取可疑软组织送快速冰冻和平均中性粒细胞在高倍镜视野下计数。根据患者的综合情况判断是否行假体植入术。

3 总结

本文对占位器制备材料的选择、药释性能和占位器的分类、制作及放置时长做了简单回顾。总之，抗生素骨水泥占位器保留髋关节功能较好，感染控制率高，提高了患者在过渡期的生活质量，并且有利于第二次的翻修操作。因此，全髋关节置换术后PJI一旦诊断明确，推荐使用抗生素骨水泥占位器。但是，当抗生素与骨水泥混合后如何在保证骨水泥强度的同时使抗生素能够最有效的释放；如何减少因髋部摩擦而产生的骨水泥颗粒以及如何改善患者在术后髋关节活动时因骨水泥界面的摩擦而感受欠佳等问题仍需进一步的研究。

参考文献

［1］ Beswick AD，Elvers KT，Smith AJ，et al.What is the evidence base to guide surgical treatment of infected hip prostheses？Sys-tematic review of longitudinal studies in unselected patients［J］BMC Med，2012，10：18.

［2］ Yokoe DS，Avery TR，Platt R，Huang SS.Reporting surgical site infections following total hip and knee arthroplasty：impact of limiting surveillance to the operative hospital［J］.Clin Infect Dis，2013，57（9）：1282-1288.

［3］ Kurtz S，Ong K，Lau E，et al.Projections of primary and revi-sion hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（4）：780-785.

［4］ Ibrahim MS，Raja S，Khan MA，Haddad FS.A multidisci-plinary team approach to two stage revision for the infected hip replacement：A minimum five-year follow-up study［J］.Bone Joint J，2014，96-B（10）：1312-1318.

［5］Tande AJ，Gomez-Urena EO，Berbari EF，Osmon DR.Manage-ment of Prosthetic Joint Infection［J］.Infect Dis Clin North Am，2017，31（2）：237-252.

［6］ Engesaeter LB，Espehaug B，Lie SA，et al.Does cement in-crease the risk of infection in primary total hip arthroplasty？Revision rates in 56，275 cemented and uncemented primary THAs followed for 0-16 years in the Norwegian Arthroplasty Register［J］.Acta Orthop，2006，77（3）：351-358.

［7］ Parvizi J，Saleh KJ，Ragland PS，et al.Efficacy of antibiotic-im-pregnated cement in total hip replacement［J］.Acta Orthop，2008，79（3）：335-341.

［8］ Mcconoughey SJ，Howlin RP ，Wiseman J，et al.Comparing PMMA and calcium sulfate as carriers for the local delivery of antibiotics to infected surgical sites［J］.J Biomed Mater Res B Appl Biomater，2015，103（4）：870-877.

［9］ Howlin RP，Brayford MJ，Webb JS，et al.Antibiotic-loaded synthetic calcium sulfate beads for prevention of bacterial coloni-zation and biofilm formation in periprosthetic infections［J］.An-timicrob Agents Chemother，2015，59（1）：111-120.

［10］ Penner MJ，Duncan CP，Masri BA.The in vitro elution charac-teristics of antibiotic-loaded CMW and Palacos-R bone cements［J］.J Arthroplasty，1999，14（2）：209-214.

［11］ Berberich C，Sanz-Ruiz P.Risk assessment of antibiotic resis-tance development by antibiotic-loaded bone cements：is it a clinical concern［J］？ EFORT Open Rev，2019，4（10）：576-584.

［12］ Anagnostakos K，Kelm J，Regitz T，et al.In vitro evaluation of antibiotic release from and bacteria growth inhibition by antibiot-ic-loaded acrylic bone cement spacers［J］.J Biomed Mater Res B Appl Biomater，2005，72（2）：373-378.

［13］ Anagnostakos K，Kelm J，Grün S，et al.Antimicrobial proper-ties and elution kinetics of linezolid-loaded hip spacers in vitro［J］.J Biomed Mater Res B Appl Biomater，2008，87（1）：173-178.

［14］ 朱锦宇，杨重飞，曹晓瑞，等.抗生素骨水泥旷置术在全髋关节置换术后感染二期翻修中的应用［J］.中华关节外科杂志（电子版），2014，8（1）：9-11.

［15］ 李涛，史占军，王健，等.两种抗生素复合骨水泥的材料学性能及抗菌活性研究［J］.中华关节外科杂志（电子版），2016，10（4）：47-51.

［16］ Drognitz O，Thorn DT.Krüger，et al.Release of Vancomycin and Teicoplanin from a Plasticized and Resorbable Gelatin Sponge：in VitroInvestigation of a New Antibiotic Delivery Sys-tem with Glycopeptides［J］.Infection，2006，34（1）：29-34.

［17］ Scharfenberger A，Clark M，Lavoie G，et al.Treatment of an in-fected total hip replacement with the PROSTALAC system.Part 1：Infection resolution［J］.Can J Surg，2007，50（1）：24-28.

［18］ Walter G，Buhler M，Hoffmann R.Two-stage procedure to ex-change septic total hip arthroplasties with late periprosthetic in-fection．Early results after implantation of a reverse modular hybrid endoprosthesis［J］.Unfallchirurg，2007，110（6）：537-546.

［19］ Baleani M，Persson C，Zolezzi C，et al.Biological and biome-chanical effects of vancomycin and meropenem in acrylic bone cement［J］.J Arthroplasty，2008，23（8）：1232-1238.

［20］ Hernandez-Soria A，Yang X，Grosso MJ，et al.In vitro elution characteristics of antibiotic laden BoneSource™，hydroxyapatite bone cement［J］.J Biomater Sci Polym Ed，2013，24（7）：797-806.

［21］ 魏波，赵天云，赵武，等.不同混合方法对抗生素骨水泥力学性能的影响［J］.甘肃医药，2013，32（10）：728-730.

［22］ Galvez-Lopez R，Pena-Monje A，Antelo-Lorenzo R，et al.Elu-tion kinetics，antimicrobial activity，and mechanical properties of 11 different antibiotic loaded acrylic bone cement［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2014，78（1）：70-74.

［23］ Anagnostakos K，Fürst O，Kelm J.Antibiotic-impregnated PM-MA hip spacers：current status［J］.Acta Orthop，2006，77（4）：628-637.

［24］ McConoughey SJ，Howlin RP，Wiseman J，et al.Comparing PMMA and calcium sulfate as carriers for the local delivery of antibiotics to infected surgical sites［J］.J Biomed Mater Res B Appl Biomater，2015，103（4）：870-877.

［25］ Virto MR，Frutos P，Torrado S，et al.Gentamicin release from modified acrylic bone cements with lactose and hydroxypropyl-methylcellulose［J］.Biomaterials，2003，24（1）：79-87.

［26］ 孙立，田晓滨，胡如印，等.两种占位器治疗人工全髋关节置换术后感染的疗效比较［J］.中华创伤杂志，2012，28（11）：1014-1018.

［27］ Wang W，Zhang H，Sadeghipour K，Baran G.Effect of postero-lateral disc replacement on kinematics and stress distribution in the lumbar spine：A finite element study［J］.Med Eng Phys，2013，35（3）：357-364.

［28］ Menge TJ，Koethe JR，Jenkins CA，et al.Acute Kidney Injury After Placement of an Antibiotic-Impregnated Cement Spacer During Revision Total Knee Arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2012，27（6）：1221-1227.

［29］ 胡栢均，高大伟，吴宇峰，等.全髋型骨水泥占位器治疗对髋关节置换术后感染期患者生活质量的影响［J］.中国老年学杂志，2017，37（21）：5369-5371.

［30］ 刘相成，周勇刚，王岩，等.自制关节型抗生素骨水泥占位器在人工髋关节置换术后感染二期翻修中的应用［J］.中华外科杂志，2010，48（14）：1050-1054.

［31］ 闫韵飞，郭亭，周利武，等.含抗生素骨水泥占位器在髋关节置换后感染二期翻修中的应用［J］.中国组织工程研究，2012，16（4）：673-678.

［32］ Jung J，Schmid NV，Kelm J，et al.Complications after spacer implantation in the treatment of hip joint infections［J］.Int J Med Sci，2009，6（5）：265-273.

［33］ Faschingbauer M，Reichel H，Bieger R，et al.Mechanical com-plications with one hundred and thirty eight（antibiotic-laden）cement spacers in the treatment of periprosthetic infection after total hip arthroplasty［J］.Int Orthop，2015，39（5）：989-994.

［34］ 杜银桥，周勇刚，郝立波，等.术中自制抗生素骨水泥占位器在治疗髋关节置换术后感染的并发症研究［J］.中国骨伤，2017，30（5）：436-440.

［35］ 李远辉，曾勉东，尹德龙，等.3D打印抗生素骨水泥占位器在年老体弱患者髋关节置换后感染中的应用［J］.中国组织工程研究，2018，22（19）：3044-3048.

［36］ 马俊，黄泽宇，黄强，等.用原股骨头假体制备占位器治疗髋关节置换术后感染［J］.实用骨科杂志，2015，21（10）：873-877，954.

［37］ 林志炯，高大伟，董月珍，等.骨水泥占位器在髋关节感染二期翻修术的临床疗效［J］.中华关节外科杂志（电子版），2017，11（4）：338-343.

［38］ Fink B，Rechtenbach A，Büchner H，et al.Articulating Spac-ers Used in Two-stage Revision of Infected Hip and Knee Pros-theses Abrade with Time［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469（4）：1095-1102.

［39］ Lichstein P，Gehrke T，Lombardi A，et al.One-Stage vs Two-Stage Exchange［J］.J Arthroplasty，2014，29（2 suppl）：108-111.

［40］ Restrepo C，Schmitt S，Backstein D，et al.Antibiotic Treat-ment and Timing of Reimplantation［J］.J Arthroplasty，2014，29（2）：104-107.

［41］ Tan TL，Kheir MM，Rondon AJ，et al.Determining the role and duration of the“antibiotic holiday”period in periprosthetic joint infection［J］.J Arthroplasty，2018，33（9）：2976-2980.

Systematic review of antibiotic-loaded hip bone cement spacer

YANG Shuai，ZHANG Guang-ming
Department of Joint Surgery，The First People's Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510080，China

［Abstract］ Infection can be a devastating complication of surgically inserted prosthetic implants and intramedullary rods，plates and pins.Although appropriate perioperative antibiotics，a considerable num-ber of patients developed postoperative prosthetic-joint infections（PJI）.PJI results in excessive antibiot-ic use，implant removal，reoperation，and potential amputation.Currently，PJI is often difficult to pre-dict，diagnose，and treats.This article explores the approach to infected implants.Two-stage exchange ar-throplasty is a reasonable option for the treatment of PJI.In this paper，the progress on the hip spacer prosthesis is reviewed.

［Key words］ antibiotic-loaded bone cement spacer；hip joint

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.023

中图分类号：R684.1

文献标识码：A

作者单位：广州医科大学附属广州市第一人民医院骨科，广州510180

*通讯作者：张光明，主任医师，教授，硕士生导师，Email：fmanzhang@163.com

Corresponding author：ZHANG Guan-gming，fmanzhang@163.com

（收稿日期：2020-01-06）

肝移植术后感染的流行病学特征及危险因素

钟思权， 陈伟强

2020, 20(01):  108-112.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.024

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

肝移植术后感染的流行病学特征及危险因素

钟思权1， 陈伟强2*

［摘要］ 目前肝移植（LT）已成为终末期肝病和晚期肝癌患者的指南推荐治疗方法，其术后5年存活率接近60%～80%，但其术后感染却仍是影响肝移植患者生存率的主要原因，本文将对肝移植术后感染的病原学特点及危险因素进行综述，有望增加对术后感染的认识。

［关键词］ 肝移植；细菌感染；真菌感染；病毒感染；危险因素

肝移植已成为终末期肝病和肝癌患者的指南推荐治疗方法。由于外科技术、免疫抑制疗法和术后护理的关键进展，肝移植后的存活率有了显著提高，其术后5年存活率接近60%～80%［1，2］。但大多数受者易患机会性感染，约80%的肝移植受者术后1年至少有过1次感染。现有研究表明，感染是肝移植术后1年内最主要的并发症和死亡原因［3］。其中细菌感染最为常见，其次为真菌和病毒感染。本文将对肝移植术后感染的病原学特征及危险因素进行综述。

1 感染流行病学特征

1.1 细菌感染

由于肝移植手术的复杂性，肝移植受者较其他器官移植更易发生细菌感染，肝移植术后细菌感染通常在术后2个月内发生，其感染的优势菌群与不同地域特点及环境有关，但革兰阴性菌和革兰阳性菌仍是主要的感染病原体［4］。

1.1.1 革兰阴性菌（GNB） 肠杆菌属是肝移植受者的主要致病菌，其感染大多与移植技术、术后胆漏及胆道梗阻有关。其中肝动脉的血栓形成会导致移植肝缺血，从而导致肝脓肿形成。GNB感染部位大都集中在腹腔深部感染、菌血症、肺炎、尿路感染及导管相关感染［5］。常见的致病菌有大肠杆菌、克雷伯杆菌、马氏沙雷菌等［6，7］。而近年来，随着肝移植发展，多重耐药的肠杆菌菌株（MDR-GNB）呈增多趋势，成为肝移植术后感染的重要菌种［8］。在中国的一项研究中，56%的GNB感染是由肝移植后的多重耐药菌引起的［9］。据最大的移植中心之一报道，9个LT受者中有6个（67%）存在抗碳青霉烯类GNB定植［10］，而耐药菌的产生主要由于过度使用广谱抗生素及长时间气管插管引起［9］。同时还包括移植术后肾衰竭、长时间院内治疗、手术并发症和各种侵入性操作的使用［9］。MDR-GNB的产生容易导致肝移植手术的失败及较高的死亡率［11］，因此早期的诊断、适当的治疗、院内环境感染的控制和合理抗生素的使用对提高生存率至关重要。

1.1.2 革兰阳性菌（GPB） 革兰阳性菌感染常见的病原菌为葡萄球菌、链球菌和肠球菌。尽管GNB感染在一些中心呈上升趋势［7］，但耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）仍对移植后的受体存在着较大的威胁［12］。Gearhart等研究［13］表明，VRE感染组患者的生存率低于非VRE感染组（52%vs 82%，P=0.048），其多与既往使用抗生素、多次腹部手术和胆道并发症及血管内血栓形成有关。利奈唑胺多用于VRE感染的治疗，而Dobbs等［14］报道了耐利奈唑胺VRE的院内感染传播。而对利奈唑胺耐药、万古霉素耐药的肠杆菌的出现，不仅在肝移植患者中，而且在公共卫生领域也引起了极大的关注，因此谨慎使用利奈唑胺至关重要［14］。

随着移植患者的增多，MRSA的发生率在不断增加，尤其在移植后的血流感染中占很大的比例。据西班牙的一项多中心研究报告说，MRSA感染引起的菌血症是移植后患者死亡的独立危险因素［15］。然而据Malinis等［16］报道，实体器官移植受者的金黄色葡萄球菌菌血症发生率和死亡率明显低于非移植受者；这种差异可能是由于早期抗生素治疗、传染病医生的参与以及免疫调节治疗的效果。但MRSA感染仍是我们不容忽视的威胁。

1.2 真菌感染

肝移植术后免疫抑制剂的使用使其更易发生真菌感染，发生率为7%～42%［17］。真菌感染部位主要在肺部、尿道，其次是腹腔。其中念珠菌是真菌感染的主要致病菌，其占真菌感染的68%，其次是曲霉菌11%、隐球菌6%［18］。念珠菌感染最常见于移植后的前3个月，但也常见于移植后晚期［18-21］。而侵袭性曲霉菌感染多发生在术后1月内，但也可能在移植后晚期出现［22，23］。

1.2.1 念珠菌 侵袭性念珠菌感染最常见的表现为念珠菌血症、腹膜炎和念珠菌尿［18，19］。在肝移植受者中，移植术中肠液外溢引起胃肠道菌群移位被认为是念珠菌的一种常见感染机制［24］。而手术时间的延长、肾功能不全、重症肝衰竭、移植物功能障碍、再移植、大量输血是导致侵袭性念珠菌感染的危险因素［25］。念珠菌的诊断主要是通过移植受者血液中检出真菌，然而在胃肠道菌群移位的情况下，念珠菌通常很快从血液中清除，使得其血培养敏感性只有60%～80%［24，26］。因此对于使用广谱抗菌素却仍然持续性白细胞增多或发热患者应高度怀疑念珠菌感染。

1.2.2 曲霉菌 曲霉菌的感染仅次于念珠菌，大约占到侵袭性真菌感染的1/4［27］。烟曲霉是移植后的最常见霉菌，其次是毛霉菌。而术前类固醇激素的应用及单克隆抗体的应用容易造成移植术后曲霉菌的感染［28］。曲霉菌感染在移植人群中通常表现为下呼吸道病变，表现为肺血管紧张性收缩、刺激性咳嗽，随后出现呼吸急促等肺栓塞症状，但也可以累及鼻窦或中枢神经系统［23，29，30］。但由于诊断较晚，霉菌感染尤其致命［23］。肺曲霉病最常见的影像学表现为肺上单发直径＞1 cm的结节，结节周围带有晕状征，即围绕结节的磨砂玻璃样改变。其他不典型影像学表现还包括肺部肿块或斑片状实变影［29，31］。

1.2.3 隐球菌 隐球菌感染可在移植后数月出现，是实体器官移植中侵袭性真菌感染的第三大常见病因［20.32.33］。隐球菌病的已知危险因素包括糖皮质激素、免疫抑制剂及大量抗菌药物的使用［34，35］。隐球菌病往往在移植后以亚急性或慢性感染的形式出现，在肝移植术后出现时间平均为8.8个月，其中绝大多数病例发生在肝移植后1年内［36］。在早期的综述中，肝移植后隐球菌病的发生率为2.4%，死亡率为40%［36］。随着对隐球菌病认识的加深，钙调神经磷酸酶抑制剂和氟康唑预防的广泛使用，隐球菌病的发生率和临床表现也在不断发生变化［37］。中枢神经系统受累是移植术后隐球菌感染常见的死亡原因［33］，由于其隐球菌脑膜炎起病缓慢，初期症状不典型，容易误诊。而虽然中枢神经系统受累是常见的，但在钙调神经磷酸酶抑制剂广泛使用的时代，更多的患者大多表现为孤立的肺隐球菌病［36］，在影像学表现多为结节性或空洞性浸润病灶［36］。

1.3 病毒感染

病毒感染对肝移植受者的威胁是不可忽视的。虽然移植后早期以院内感染为特征，但由于患者术后免疫抑制状态，巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒（HSV）导致的机会性病毒感染大多发生在移植术后的前6个月。

1.3.1 巨细胞病毒感染 巨细胞病毒（CMV）是肝移植术后最常见的病毒病原体。CMV能通过引起受者发热、骨髓抑制（最常见的是白细胞和中性粒细胞减少）、移植物功能障碍、移植物排斥反应和肝动脉血栓形成等影响受者的预后［38］。而在接受肝移植的患者中，CMV的发生与细菌、真菌感染或病毒病原体的再活化的有关［39］。现有研究表明，DNA检测是诊断和监测CMV感染最常用的实验室参数［40］。而在手术前后使用抗病毒药物预防CMV感染的发生在肝移植中是合理的，静脉更昔洛韦和口服缬更昔洛韦是治疗巨细胞病毒病最常用的药物，且治疗时间应个体化，一般为3～6个月［41］。单纯疱疹病毒-1（HSV-1）是另一种机会性病毒，可随着感染病程发展而表现出明显的症状［42］。

此外，慢性病毒感染，如乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）或EB病毒（EBV）的再活化可能导致继发性恶性肿瘤或直接对同种异体移植物的细胞毒性损伤。如EB病毒可引起致命的移植后淋巴增生紊乱［43］，乙肝病毒或丙肝病毒再感染则可导致病毒性肝炎和肝癌的复发。人类微小病毒B19导致慢性单纯性红细胞生成障碍而出现严重贫血［44］。

目前预防肝移植术后病毒感染的策略包括接种疫苗和预防性或先发制人的抗病毒治疗。在移植后早期识别潜在的危险因素可能有助于更好地制定预防措施，从而降低感染率。

2 感染的危险因素

肝移植术后感染的危险因素很多，综合最新的文献综述可分为术前、术中、术后因素。

2.1 术前因素

术前供受体BMI指数的差异容易造成移植术后手术部位感染的发生［45］。也有研究表明供体IL-8基因多态性、C7基因型是肝移植患者早期细菌感染和死亡的重要独立危险因素［46，47］。另一方面，活体供肝移植相对于死亡供肝移植术后侵袭性真菌感染的风险更高［48］。在接受血清病毒阳性器官的血清病毒阴性患者的高危人群中，女性性别与迟发性巨细胞病毒感染的发生存在显著关联［49］。

术前受体的原发性疾病也容易造成移植术后感染，尤其在终末期肝病或重度肝硬化受者，肝硬化和门静脉高压症直接增加肠道通透性，间接影响肠道菌群，促进了肠道菌群移位，从而导致感染［50］。因此术前对该类患者应该予以提高重视，必要时术后早期应用抗生素。

术前CHILD分级和MELD评分是两种广泛应用的肝移植预后模型［51］MELD评分高、Pugh C级和腹水反映了潜在肝病的严重程度及其相关的免疫功能障碍，这些都是导致移植后血流感染（BSI）出现的原因［52-54］。因此应加强 MELD 评分高、Pugh C级或腹水较高多受体感染的监测和预防。其他因素如术前COPD、高血糖水平、营养不良、肝性脑病也容易造成移植术后感染［55］。

2.2 术中因素

术中大量失血及输血量的增多是移植术后BSI危险因素［52］，因为大量输血会导致输血相关的免疫功能障碍从而增加感染风险，与此同时，接受肝移植手术的患者由于先前存在的肝功能障碍和术中及术后凝血功能障碍而有失血的风险［56］。因此为了防止大量的手术失血，关键是在肝移植过程中谨慎的手术操作和在整个移植过程中纠正凝血功能异常。

手术时间长是移植受者BSI的另一个危险因素［52，57］。一般情况下，随着手术时间的延长，手术部位组织损伤加重、腹腔暴露时间延长，增加了血流感染发生的机会。这一危险因素可以通过提高外科医生的手术技能来改善。其他的如术中应用Roux-Y胆总管空肠吻合术、术中肝脏冷缺血时间的延长、再次移植等也是术后感染的危险因素［54，58］。

2.3 术后因素

术后重症监护病房（ICU）住院时间长是移植后感染的重要因素。一般来说，ICU病房感染的发病率比非ICU病房的发病率高，主要是因为ICU患者疾病的严重性和更多的侵入性设备使用［55，59］，甚至是大量抗菌药物的使用。在评估肝移植患者血流感染来源的研究中，导管相关感染是最常见的感染之一，如气管插管、中心静脉置管等，因此术后创造机会早期拔管及中心静脉置管的无菌流程护理至关重要［60］。

术后急性排斥反应亦是移植术后发生血流感染的危险因素。排斥反应容易导致术后移植物功能障碍，从而需要更强的免疫抑制治疗来抑制抗体介导的排斥反应，而过度使用免疫抑制剂可能导致细胞免疫功能障碍，容易导致多种感染的发生。其他的如术后胆道狭窄并发症、术后急性肾损伤、频繁血透、术后高血糖水平等亦有研究表明与术后感染有关［45，54，57］。

3 总结与展望

对于肝移植受者任何感染的防治应把握三大原则：①根据免疫功能监测，个体化调节免疫抑制强度；②加强支持治疗，包括营养、球蛋白、白蛋白等的补充支持；③选用合适的抗感染药物，不同研究中心的病原体分布及术后感染率呈现差异性，这可能与地区间医疗水平、病原流行病学等差异有关；④在术前、术中及移植后，应尽量减少上述可控的危险因素，以预防感染。

参考文献

［1］ Aravinthan AD，Bruni SG，Doyle AC，et al.Liver transplanta-tion is a preferable alternative to palliative therapy for selected patients with advanced hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg Oncol，2017，24（7）：1843-1851.

［2］ Imai D，Yoshizumi T，Sakata K，et al.Long-term outcomes and risk factors after adult living donor liver transplantation［J］.Transplantation，2018，102（9）：e382-e391.

［3］ Vera A，Contreras F，Guevara F.Guevara，Incidence and risk factors for infections after liver transplant：single-center experi-ence at the University Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá，Colombia［J］.Transpl Infect Dis，2011，13（6）：608-615.

［4］ Fishman JA.Infections in immunocompromised hosts and organ transplant recipients：Essentials［J］.Liver Transpl，2011，17（Suppl 3）：S34-37

［5］ Kim YJ，Kim SI，Wie SH，et al.Infectious complications in liv-ing-donor liver transplant recipients：a 9-year single-center ex-perience［J］.Transpl Infect Dis，2008，10（5）：316-324.

［6］ Varghese J，Gomathy N，Rajashekhar P，et al.Perioperative bacterial infections in deceased donor and living donor liver transplant recipients［J］.J Clin Exp Hepatol，2012，2（1）：35-41.

［7］ Bert F，Larroque B，Paugam-Burtz C，et al.Microbial epidemi-ology and outcome of bloodstream infections in liver transplant recipients：an analysis of 259 episodes［J］.Liver Transpl，2010，16（3）：393-401.

［8］ Munoz-Price LS，Poirel L，Bonomo RA，et al.Clinical epidemi-ology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae carbap-enemases［J］.Lancet Infect Dis，2013，13（9）：785-796.

［9］ Zhong L，Men TY，Li H，Peng ZH，et al.Multidrug-resistant gram-negative bacterial infections after liver transplantation-Spectrum and risk factors［J］.J Infect，2012，64（3）：299-310.

［10］ Paterson DL，Singh N，Rihs JD，et al.，Control of an outbreak of infection due to extended-spectrum beta-lactamase--produc-ing Escherichia coli in a liver transplantation unit［J］.Clin In-fect Dis，2001，33（1）：126-128.

［11］ Reddy P，Zembower TR，Ison MG，et al.Carbapenem-resistant-Acinetobacter baumannii infections after organ transplantation［J］.Transpl Infect Dis，2010，12（1）：87-93.

［12］ Russell DL，Flood A，Zaroda TE，et al.Outcomes of coloniza-tion with MRSA and VRE among liver transplant candidates and recipients［J］.Am J Transplant，2008，8（8）：1737-1743.

［13］ Gearhart M，Martin J，Rudich S，et al.Consequences of vanco-mycin-resistant Enterococcus in liver transplant recipients：a matched control study［J］.Clin Transplant，2005，19（6）：711-716.

［14］ Dobbs TE，Patel M，Waites KB，et al.Nosocomial spread of en-terococcus faecium resistant to vancomycin and linezolid in a Tertiary Care Medical Center［J］.J Clin Microbiol，2006，44（9）：3368-3370.

［15］ Torre-Cisneros J，Herrero C，Cañas E，et al.High mortality re-lated with staphylococcus aureus bacteremia after liver trans-plantation［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2002，21（5）：385-388.

［16］ Garzoni C，AST Infectious Diseases Community of Practice.Multiply resistant gram-positive bacteria methicillin-resistant，vancomycin-intermediate and vancomycin-resistant staphylococ-cus aureus（MRSA，VISA，VRSA）in solid organ transplant re-cipients［J］.Am J Transplant，2009，9 Suppl 4：S41-49.

［17］ Sganga G，Bianco G，Frongillo F，et al.Fungal infections after liver transplantation：incidence and outcome［J］.Transplant Proc，2014，46（7）：2314-2318.

［18］ Pappas PG，Alexander BD，Andes DR，et al.Invasive fun-gal infections among organ transplant recipients：results of the transplant-associated infection surveillance network（TRANSNET）［J］.Clin Infect Dis，2010，50（8）：1101-1111.

［19］ Andes DR，Safdar N，Baddley JW，et al.The epidemiology and outcomes of invasive Candida infections among organ transplant recipients in the United States：results of the Transplant-Associ-ated Infection Surveillance Network（TRANSNET）［J］.Transpl Infect Dis，2016，18（6）：921-931.

［20］ Aberg F，Mäkisalo H，Höckerstedt K，Isoniemi H.Infectious complications more than 1 year after liver transplantation：a 3-decade nationwide experience［J］.Am J Transplant，2011，11（2）：287-295.

［21］ Aslam S，Rotstein C2；AST Infectious Disease Community of Practice.Guidelines from the American Society of Transplanta-tion Infectious Diseases Community of Practice［J］.Clin Trans-plant，2019：e13623.

［22］ Nagao M，Fujimoto Y，Yamamoto M，et al.Epidemiology of in-vasive fungal infections after liver transplantation and the risk factors of late-onset invasive aspergillosis［J］.J Infect Chemoth-er，2016，22（2）：84-89.

［23］ Barchiesi F，Mazzocato S，Mazzanti S，et al.Invasive aspergil-losis in liver transplant recipients：Epidemiology，clinical char-acteristics，treatment，and outcomes in 116 cases［J］.Liver Transplantat，2015，21（2）：204-212.

［24］ Silveira FP，Kusne S；AST Infectious Diseases Community of Practice.Candida infections in solid organ transplantation［J］.Am J Transplantat，2013，13（s4）：220-227.

［25］ Kim SI.Bacterial infection after liver transplantation［J］.World J Gastroenterol，2014，20（20）：6211-6220.

［26］ Clancy CJ，Nguyen MH.Nguyen，finding the“missing 50%”of invasive candidiasis：how nonculture diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care［J］.Clin Infect Dis，2013，56（9）：1284-1292.

［27］ Liu X，Ling Z，Li L，Ruan B.Invasive fungal infections in liver transplantation［J］.Int J Infect Dis，2011，15（5）：e298-304

［28］ Pacholczyk M，Lagiewska B，Lisik W，et al.Invasive fungal in-fections following liver transplantation risk factors，incidence and outcome［J］.Ann Transplant，2011，16（3）：14-16.

［29］ Vazquez JA，Miceli MH，Alangaden G.Invasive fungal infec-tions in transplant recipients［J］.Ther Adv Infect Dis，2013，1（3）：85-105.

［30］ Saliba F，Delvart V，Ichaï P，et al.Fungal infections after liver transplantation：outcomes and risk factors revisited in the MELD era［J］.Clin Transplant，2013，27（4）：E454-E461.

［31］ Qin J，Fang Y，Dong Y，et al.Radiological and clinical find-ings of 25 patients with invasive pulmonary aspergillosis：retro-spective analysis of 2150 liver transplantation cases［J］.Br J Radiol，2012，85（1016）：e429-e435.

［32］ Neofytos D，Fishman JA，Horn D，et al.Epidemiology and out-come of invasive fungal infections in solid organ transplant recip-ients［J］.Transpl Infect Dis，2010，12（3）：220-229.

［33］ Singh N，Forrest G；AST Infectious Diseases Community of Practice.Cryptococcosis in Solid Organ Transplant Recipients［J］.Am J Transplant，2009，9（Suppl 4）：S192-198.

［34］ Kullberg BJ，Arendrup MC.Invasive Candidiasis［J］.New Engl J Med，2015，373（15）：1445-1456.

［35］ Smith RM，Schaefer MK，Kainer MA，et al.Fungal infections associated with contaminated methylprednisolone injections［J］.New Engl J Med，2013，369（17）：1598-1609.

［36］ Husain S，Wagener MM，Singh N.Cryptococcus neoformans in-fection in organ transplant recipients：variables influencing clin-ical characteristics and outcome［J］.Emerg Infect Dis，2001，7（3）：375-381.

［37］ Sun HY，Wagener MM，Singh N.Cryptococcosis in solid-or-gan，hematopoietic stem cell，and tissue transplant recipients：evidence-based evolving trends［J］.Clin Infect Dis，2009，48（11）：1566-1576.

［38］ Freeman RB Jr.The‘Indirect’Effects of Cytomegalovirus Infec-tion［J］.Am J Transplant，2009，9（11）：2453-2458.

［39］ Bruminhent J，Razonable RR.Management of cytomegalovirus infection and disease in liver transplant recipients［J］.World J Hepatol，2014，6（6）：370-383.

［40］ Kotton CN，Kumar D，Caliendo AM，et al.Updated internation-al consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation［J］.Transplantation，2013，96（4）：333-360.

［41］ Yadav SK，Saigal S，Choudhary NS，et al.Cytomegalovirus in-fection in liver transplant recipients：current approach to diagno-sis and management［J］.J Clin Exp Hepatol，2017，7（2）：144-151.

［42］ Zuckerman R，Wald A；AST Infectious Diseases Community of Practice.Herpes simplex virus infections in solid organ trans-plant recipients［J］.Am J Transplant，2009，9（Suppl 4）：S104-107.

［43］ Simakachorn L，Tanpowpong P，Lertudomphonwanit C，et al.Various initial presentations of Epstein-Barr virus infection-asso-ciated post-transplant lymphoproliferative disorder in pediatric liver transplantation recipients：Case series and literature re-view［J］.Pediatr Transplant，2019，23（2）：e13357.

［44］ Zhang J，Ren B，Hui R，et al.Clinical heterogeneity of human parvovirus B19 infection following adult liver transplantation［J］.Medicine，2018，97（34）：e12074.

［45］ Oliveira RA，Mancero JMP，Faria DF，Poveda VB.A retrospec-tive cohort study of risk factors for surgical site infection follow-ing liver transplantation［J］.Prog Transplant，2019，29（2）：144-149.

［46］ Shi BJ，Yu XY，Li H，et al.Association between donor and re-cipient Interleukin-18 gene polymorphisms and the risk of infec-tion after liver transplantation［J］.Clin Invest Med，2017，40（5）：E176-E187.

［47］ Zhong L，Li H，Li Z，et al.C7 genotype of the donor may pre-dict early bacterial infection after liver transplantation［J］.Sci Rep，2016，6：24121.

［48］ Eschenauer GA，Kwak EJ，Humar A，et al.Targeted versus universal antifungal prophylaxis among liver transplant recipi-ents［J］.Am J Transplant，2015，15（1）：180-189.

［49］ Busch CJ，Siegler BH，Werle H，et al.Risk factors for early vi-ral infections after liver transplantation［J］.Langenbecks Arch Surg，2018，403（4）：509-519.

［50］ Mu J，Chen Q，Zhu L，et al.Influence of gut microbiota and in-testinal barrier on enterogenic infection after liver transplanta-tion［J］.Curr Med Res Opin，2019，35（2）：241-248.

［51］ Genda T，Ichida T，Sakisaka S，et al.Survival in patients with Child-Pugh class C cirrhosis：Analysis of the liver transplant registry in Japan［J］.Hepatol Res，2017，47（11）：1155-1164.

［52］ He Q，Liu P，Li X，et al.Risk factors of bloodstream infections in recipients after liver transplantation：a meta-analysis［J］.In-fection，2019，47（1）：77-85.

［53］ Lim S，Kim EJ，Lee TB，et al.Predictors of postoperative infec-tious complications in liver transplant recipients：experience of 185 consecutive cases［J］.Korean J Intern Med，2018，33（4）：798-806.

［54］ Abad CL，Lahr BD，Razonable RR.Epidemiology and risk fac-tors for infection after living donor liver transplantation［J］.Liv-er Transpl，2017，23（4）：465-477.

［55］ Laici C，Gamberini L，Bardi T，et al.Early infections in the in-tensive care unit after liver transplantation-etiology and risk fac-tors：A single-center experience［J］.Transpl Infect Dis，2018，20（2）：e12834.

［56］ Tischer S，Miller JT.Pharmacologic strategies to prevent blood loss and transfusion in orthotopic liver transplantation［J］.Cri Care Nurs Q，2016，39（3）：267-280.

［57］ Furuichi M，Fukuda A，Sakamoto S，et al.Characteristics and risk factors of late-onset bloodstream infection beyond 6 months after liver transplantation in children［J］.Pediatr Infect Dis J，2018，37（3）：263-268.

［58］ Freire MP，Soares Oshiro IC，Bonazzi PR，et al.Surgical site in-fections in liver transplant recipients in the model for end-stage liver disease era：An analysis of the epidemiology，risk factors，and outcomes［J］.Liver Transpl，2013，19（9）：1011-1019.

［59］ Doyle JS，Buising KL，Thursky KA，et al.Epidemiology of in-fections acquired in intensive care units［J］.Semin Respir Crit Care Med，2011，32（2）：115-138

［60］ Hassan EA，Elsherbiny NM，Abd El-Rehim AS，et al.Health care-associated infections in pre-transplant liver intensive care unit：Perspectives and challenges［J］.J Infect Public Health，2018，11（3）：398-404.

Epidemiological characteristics and risk factors of infection after liver transplantation

ZHONG Si-quan1，CHEN Wei-qiang2

1.Guangdong Medical University Postgraduate College，Zhanjiang ，Guangdong 524000，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，Zhongshan People's Hospital，Zhongshan，Guangdong 528400，China

［Abstract］ At present，liver transplantation（LT）has become the recommended treatment for patients with end-stage liver disease and advanced liver cancer.Its 5-year survival rate is close to 60%-80%，but infection is still the main reason affecting the survival rate of patients after liver transplantation.This article will review the etiological characteristics and risk factors of infection after liver transplantation in order to increase the awareness of post-operative infection.

［Key words］ liver transplantation；bacterial infection；fungal infection；virus infection；risk factor

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.024

中图分类号：R617

文献标识码：A

作者单位：1.广东医科大学研究生学院，广东湛江524000；2.中山市人民医院肝胆外科，广东中山528400

*通讯作者：陈伟强，Email：cwq20138@aliyun.com

Corresponding author：CHEN Wei-qiang，cwq20138@aliyun.com

（收稿日期：2019-10-08）

病例报道

一例以多灶性甲状腺癌为肠外表现的家族性腺瘤性息肉病诊治体会

李朋， 刘军， 王东来， 韩彬， 韦伟

2020, 20(01):  113-115.  DOI: 10.3969/j.issn.1009?976X.2020.01.025

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

·病例报道·

一例以多灶性甲状腺癌为肠外表现的家族性腺瘤性息肉病诊治体会

李朋1， 刘军2， 王东来1， 韩彬1， 韦伟1*

家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous pol-yposis，FAP）是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征。除了结直肠病变，还可能合并先天性视网膜色素上皮增生、胃与十二指肠息肉、肝胚胎细胞瘤、骨瘤、中枢神经系统肿瘤、遗传性硬纤维瘤病、牙齿畸形和甲状腺癌等肠外病变。据文献统计，FAP合并甲状腺乳头状癌的发生率为2%左右，虽然FAP相关的甲状腺乳头状癌恶性程度低，预后良好，与一般甲状腺乳头状癌相比，其治疗原则并无特殊，但是FAP相关的甲状腺乳头状癌有其独特的形态学改变，甲状腺外科、影像科和病理科医生应该熟悉其病变特点，以免在临床工作中只诊治甲状腺乳头状癌，而遗漏FAP的诊断。笔者近期诊治一例FAP相关的甲状腺乳头状癌，报告如下。

1 病例资料

1.1 术前资料过程

患者为26岁女性，因体检发现双侧甲状腺肿物1月余入院，查体：右侧甲状腺可触及一大小约2.0 cm×1.0 cm肿物，甲状腺峡部可触及一大小约1.0 cm×0.5 cm肿物，左侧甲状腺可触及一大小约1.0 cm×1.0 cm肿物，以上肿物均质地韧，活动度差，边界尚清，表面光滑，无压痛，随吞咽上下活动。门诊彩超提示：甲状腺双侧叶及峡部多发肿物，考虑甲状腺癌可能，双侧颈部淋巴结未见异常肿大（图1-2）。细针穿刺细胞学（fine needle aspi-ration，FNA）：双侧甲状腺乳头状癌。患者入院后，给予完善相关检查，其中游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、均基本正常。

1.2 手术方法

患者完善术前准备后，限期在全身麻醉下行了甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术。术中探查所见：甲状腺双侧叶多发肿物，较大者位于右侧叶，大小约2 cm×1 cm，均质地偏硬，但未突破甲状腺背膜。手术过程顺利，术后恢复良好，给予口服左旋甲状腺素片TSH抑制治疗。

2 结果

2.1 手术结果

手术后常规病理提示：“甲状腺右叶及峡部”甲状腺乳头状癌，共6处病灶，最大直径分别为：16 mm，14 mm，5 mm，3 mm，1.5 mm和1 mm；“甲状腺左叶”甲状腺乳头状癌，共7处病灶，最大直径分别为：9 mm，6 mm，5.5 mm，4 mm、2 mm、2 mm和0.5 mm（图3）；“中央区淋巴结”共7枚，均未见转移癌；本甲状腺乳头状癌为为筛状-桑椹状变异性，本病变类型同FAP相关，建议行结肠镜检查。

2.2 多器官筛查

患者初步诊断FAP相关的甲状腺癌后，针对结肠和常见的肠外病变部位给予系统的筛查。其中眼底镜发现先天性视网膜色素上皮肥大；胃十二指肠镜发现胃底有4枚息肉，取活检确诊为多发胃底腺息肉；电子结肠镜提示：结肠全段和直肠多发息肉，数量约数百枚，分段取活检确诊为：多发管状腺瘤。（表1）

2.3 家族史

以患者为中心，对其直系亲属病史进行详细了解。患者父亲健在，母亲死于结肠癌。患者有一个姐姐和一个弟弟，姐姐已婚，育有一子，弟弟未婚未育。患者父亲、姐姐、弟弟和侄儿行电子结肠镜筛查，结果均为阴性，但由于种种原因，未行APC（adenomatous polyposis coli）基因检测。

表1 FAP相关的甲状腺乳头状癌多器官筛查及结果



筛查部位视网膜胃和十二指肠结肠和直肠肝脏骨骼中枢神经系统牙齿皮肤和软组织乳腺子宫筛查手段眼底镜胃和十二指肠镜结肠镜CT ECT骨扫描MRI口腔检查体格检查彩超彩超筛查结果先天性视网膜色素上皮肥大息肉（四枚）息肉（数百枚）阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性

2.4 APC基因检测

取患者的外周抗凝血约300 μL，分别用Sanger测序法和MLPA法测序，然后与基因库正常的APC基因对比。检测到患者APC基因移码突变，突变命名为NM_000038.5：c.1875_1878del（p.N627fs*2）。第1875-1878碱基缺失使密码子阅读框改变，导致翻译出的蛋白提前终止。该突变在千人基因组及ESP6500数据库中未见收录，在家族性腺瘤性息肉病患者中有报道，根据美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）指南变异序列的分类，该突变为致病突变。



图1 彩超提示甲状腺左叶多发病灶 图2 彩超提示甲状腺右叶多发病灶 图3 甲状腺切除后大体标本，每小块组织均包含肿瘤成分 图4 病理学上筛状-桑椹状表现：镜下所见为不同比例的乳头，筛状，实性，梁状，滤泡结构，伴散在分布的桑葚样结构组成，筛状区域缺乏纤维血管间质，实性区域可见旋涡状的桑葚样结构，但缺乏角化或细胞间桥图5 免疫组化提示β-catenin蛋白阳性：大量β连环蛋白聚集在细胞核内。

3 讨论

家族性腺瘤性息肉病是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征，其主要病因为APC基因突变导致的蛋白表达异常，APC基因是一种抑癌基因，位于染色体位于5q21区域，其表达的APC蛋白主要功能为调节细胞增殖、迁移、粘着及染色体稳定等［1］。随着年龄增长，几乎100%会发生癌变。如果未行预防性结肠切除手术，则平均癌变年龄为39岁，平均自然寿命为42岁。由于FAP癌变率高，所以临床一经诊断，一般均应建议行预防性全结肠切除手术［2］。FAP除了典型的结直肠病变，还可能合并先天性视网膜色素上皮增生、胃与十二指肠息肉、肝胚胎细胞瘤、骨瘤、中枢神经系统肿瘤、遗传性硬纤维瘤病、牙齿畸形和甲状腺癌等肠外病变［3］。

1949年，Crail第一次报道了FAP相关的甲状腺癌，其发病率为FAP的1%～2%，中位发病年龄为25～28岁，男女发病比例为1∶3～4。1/3患者与FAP同时诊断，1/3患者先于FAP诊断，1/3患者迟于FAP诊断［4］。所以相关指南建议：FAP患者至少每年行一次甲状腺彩超检查，如果发现甲状腺结节直径＞1 cm，则行FNA检查，排除甲状腺癌［5］。反之，笔者认为：多灶性甲状腺癌特别是双侧叶和峡部均有病灶的患者，应该询问其有无结肠疾病家族史，如果病理学表现符合FAP相关的甲状腺癌，则需要行结肠镜检查和多器官筛查。本病例就是以甲状腺癌的病理学诊断为线索，完成了FAP的诊断，所以甲状腺外科、影像科和病理科医生应该熟悉FAP相关的甲状腺癌病变特点，以免在临床工作中只诊治甲状腺乳头状癌，而遗漏了FAP。

FAP相关的甲状腺癌在形态学上除了多病灶的特点，还有其非常独特的病理学改变，叫筛状-桑椹状改变（cribriform morular variant，CMV）。1994年，Harach等首次提出FAP相关的甲状腺癌具有独特的病理学改变［6］。1999年，Cameselle-Teijeiro和Chan报道了4例FAP相关的甲状腺癌，并将这种独特的病理学改变正式命名为CMV［7］。CMV的主要病理学特点是：①肿物边界清或不清；②构成复杂，以不同比例的乳头，筛状，实性，梁状，滤泡结构，伴散在分布的桑葚样结构组成；③筛状区域缺乏纤维血管间质，实性区域可见旋涡状的桑葚样结构，但缺乏角化或细胞间桥；④核分裂和坏死不常见；⑤缺乏胶质；⑥瘤细胞呈立方，柱状或梭形；⑦可见PTC样核特征（图4）。FAP相关的甲状腺癌的独特病理学改变是诊断FAP的重要线索和关键点，虽然CMV改变比较独特，但是由于该种病例国内外文献报道较少，病理科医生也应该熟悉和加强认识，以免遗漏FAP的诊断。

1986年APC基因首次由Herrera在一位患有直肠肿瘤及智力缺陷的Gardner综合征的患者染色体上发现，该患者的5号染色体长臂上有一段缺失［8］。随后发现APC基因是FAP的致病基因。APC基因是一个很大的管家基因，全长含有一个8538 bp的开放式可读框架，共15个外显子。APC蛋白与 β连环蛋白（beta-catenin）形成复合物，导致β连环蛋白降解。如果缺乏APC蛋白，过多的β连环蛋白就会在细胞核内的聚集（图5）。研究显示，APC基因的损失对细胞成长与细胞死亡之间的平衡有一定的影响，APC基因控制细胞数量。

总结如下，FAP相关的甲状腺乳头状癌在形态学上具有多灶性特点，筛状-桑葚状改变是其典型的病理学特点。临床中如果遇到疑似病例，应该详细询问家族史、行包括肠镜在内的多腺体筛查和检测APC基因。如果FAP诊断成立，应建议患者到胃肠外科行预防性结肠切除手术，以免延误诊治，影响预后。

参考文献

［1］ Laurentpuig P，Béroud C，Soussi T.APC gene：database of germline and somatic mutations in human tumors and cell lines［J］.Nucleic Acids Res，1998，26（1）：269-270.

［2］ Strate LL，Syngal S.Hereditary colorectal cancer syndromes［M］.//Hereditary colorectal cancer.Springer-Verlag，2005：337-366.

［3］ Septer S，Slowik V，Morgan R，et al.Thyroid cancer complicat-ing familial adenomatous polyposis：mutation spectrum of at-risk individuals［J］.Hereditary Cancer in Clinical Practice，2013，11（1）：13-13.

［4］ Crail H W.Multiple primary malignancies arising in the rec-tum，brain，and thyroid；report of a case［J］.U S Nav Med Bull，1949，49：123-128.

［5］ Groen E J，Roos A，Muntinghe F L，et al.Extra-Intestinal Man-ifestations of Familial Adenomatous Polyposis［J］.Ann Surg On-col，2008，15（9）：2439-2450.

［6］ Harach HR，Williams GT，Williams ED.Familial adenomatous polyposis associated thyroid carcinoma：a distinct type of follicu-lar cell neoplasm［J］.Histopathology，1994，25（6）：549-561.

［7］ Pradhan D，Sharma A，Mohanty S K.Cribriform-morular vari-ant of papillary thyroid carcinoma［J］.Am J Clin Pathol，2009，48（1）：134-142.

［8］ Herrera L，Kakati S，Gibas L，et al.Brief clinical report：Gard-ner syndrome in a man with interstitial deletion of 5q［J］.Am J Med Genet，1986，25（3）：473-476.

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.025

中图分类号：R735.3+7

文献标识码：A

基金项目：广东省深圳市三名工程资助项目（SZSM201612010）

作者单位：北京大学深圳医院1.甲状腺外科；2.病理科，广东深圳518036

*通讯作者：韦伟，Email：rxwei1123@163.com

（收稿日期：2019-12-13）

外科教学

改良的Mini-CEX量表在乳腺外科规培医师形成性评价的应用

陈欣欣， 夏婷， 曹腾飞， 贾海霞， 胡小戊

2020, 20(01):  116-119.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.026

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

·外科教学·

改良的Mini-CEX量表在乳腺外科规培医师形成性评价的应用

陈欣欣， 夏婷， 曹腾飞， 贾海霞， 胡小戊

［摘要］ 目的 探索我科改良的Mini-CEX量表作为教学工具，在乳腺外科住院规范化培训医师进行教学效果评价的可行性及可靠性。方法 以广州医科大学附属第二医院外科规培基地进行住院医师规范化培训的2017～2019级规培医师为研究对象，包括研究生规培医师及本科规培医师，共51人。所有规培医师均接受Mini-CEX量表进行形成性评价，入科时评估一次后每月评估一次，共3次，分析各次测评成绩。结果 所有规培学员都完成2个月的规培以及接受3次Mini-CEX量表测评，所有学员3次测评的平均分为53.03±2.22分、65.83±2.63分、72.11±2.76分，差异具有统计学意义（P＜0.01），学员3次测评的总成绩以及各项测评内容的成绩均有显著提高（P＜0.01），其中询证医学能力方面的提高最显著，差异具有统计学意义（P＜0.01）。结论 Mini-CEX作为乳腺外科住院规培医师形成性评价工具能够提供有效的教学评价。

［关键词］ 住院医师规范化培训；Mini-CEX；乳腺外科；形成性评价

近年来随着住院医师规范化培训（以下简称规培）工程的启动［1］，乳腺外科成为临床类培训专业之一，越来越多的临床住院医师参加了乳腺规范化培训体系。虽然乳腺外科属于普通外科学的一个分支学科，但与其他普通外科有明显的不同，最重要的就是乳腺外科的住院病人中女性病人占绝大多数，所以对于乳腺外科医师来说，人文关怀以及保护患者隐私是在临床工作特别需要注意的，尤其是一线接触患者的住院医师或者参加住院医师规范化培训的医师。由于乳腺外科的特殊性，传统的带教模式已经不能满足目前乳腺专业规培的需求，同样传统的教学质量评估体系也需要改进，高效、便捷的评估临床带教工具，无疑是现下医学培训体系所必须的。迷你临床演练评测（modi-fied scale of mini clinical evaluation exercise，mini-CEX）是近年来逐渐被重视和推广的考评住院医师临床能力的评测工具，其优势是涵盖了医德医风及交流能力等方面，要求受试者增强医学人文关怀意识及提高临床医患沟通能力，以多方面培养和提高学员的综合素质为主要目的［2，3］。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年7月～2019年7月在广州医科大学附属第二医院乳腺外科参加规培的住院医师51名，其中男性44名，女性7名；本科31名，硕士17名，博士3名。其中乳腺外科专业硕士4名，乳腺外科方向规培医师5名。

1.2 方法

1.2.1 测评量表 规培学员的临床基础能力用改良的Mini-CEX量表进行测评。，本研究参考Mini-CEX测评量表（2010年中国版）［4］，结合本科室的特点进行适当的修改制作了适合本科室的Mini-CEX评估表，增加了考核规培医师查询乳腺外科诊治指南和文献检索的能力考核，即循证医学能力，具体内容见表1。八项考核内容采用10分四等级制，6分以下为不合格，6分合格，7～8分为良好，9～10分为优秀，总分80分。

表1 乳腺外科改良Mini-CEX评估量表



评估项目医疗面谈问诊体格检查诊疗计划沟通技巧组织能力循证医学能力人文关怀整体表现评估内容流畅自我介绍、态度温和；鼓励患者自己陈述病史，有效利用问题或者导引获得正确而足够的病史，耐心倾听；适时整理并摘录病史、并有恰当的医患交流和反馈主动告知患者所做检查的目的；有效合理安排检查顺序、工具的准备及手卫生；有效的检查体位并减少不必要的体位变动，动作轻柔，检查手法和顺序正确，检查全面不遗漏重要项目；注意保护患者隐私男医生检查女性患者一定要有女性医务人员陪同结合病史、体格检查（专科检查）的资料相关的辅助检查得出初步的诊断，具备一定的疾病鉴别能力；根据治疗的需要安排适当的检查，并根据项目的优先级别合理安排检查及处置的时间；听取患者有意义的建议，签署各项同意书建立良好的医患关系并得到患者的信任；对患者的病情和治疗能够通俗易通的进行解释能否结合病史及相关检查结果给予患者适当的处置和诊治步骤，提出合理可行诊疗方案能够给出指南或者相应的临床研究作为诊疗证据是否主动为患者解释检查或处置的基本原因并能解释检查结果的临床意义主要包括处置的优先顺序是否合理、时间控制是否合理、有一定经验并具备初步的判断能力、整理效率如何

1.2.2 临床测评利用mini-CEX评估量表对纳入研究的住院医师进行评测，第一次测评为入科第 1～2天，之后每月 1次，共计 3次 mini-CEX 测评。带教和评估老师均具有高级职称，熟悉具体实施细则和流程。两名考核教师全程观察考核者整个操作的全过程后根据量表标准给予评分，考核者的最后分值为两位导师分值的平均分值，以保证评分标准一致性，缩小评分主观性及误差。

本研究在科室随机选取新入院患者，征得患者及家属知情同意后进行测评。在评估过程中，导师必须向规培医师给予反馈意见，指导改进不足之处；体格检查部分的考核导师需及时纠正规培医师不规范手法及步骤。每次考核时间15～20分钟，考核后老师给予5～10分钟的反馈。

1.3 统计学分析

采用数据处理的软件SPSS 23.0进行数据统计，计量资料用x±s表示，组间比较采用r3.6.1中car包的单向重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。所有变量（分数）我们使用Mauchly检验来确认数据是否为球形性分布。对于那些非球形分布的，我们使用了“Greenhouse-Geisser”方法来校正方差分析的结果。

2 结果

51名住院医师均按要求完成了乳腺外科的轮转，所有学员3次Mini-CEX测评的成绩分别为53.03±2.22分，65.83±2.63分，72.11±2.76分，各次测评的成绩差别均有统计学意义（F=0.683，P＜0.01）（见图1A），每位学员3次测评的总分分布可以发现学员的的成绩逐次上升，证明培训有效，能够达到规培要求（见图1B）。



图1 A 51名规培学员3次测评的平均成绩对比图1B，51名学员3次测评总分对比

对所有学员每项评估内容的分析发现学员每项评估内容成绩均较前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.01）（见表3），入科测评中循证医学能力得分最低为（4.345±0.567），但是经过培训后，再次测评的成绩有显著提高（7.198±0.899）以及（8.125±0.814），但是仍低于其他方面的成绩。从学员成绩提高的趋势来看，循证医学能力提高较多，而成绩改善相对较少的为人文关怀（见图2）。

表2 规培学员3次测评结果总汇（分，x±s）



F面谈问诊体格检查诊疗计划沟通技巧组织能力循证医学人文关怀整体表现第1次测评6.837±0.647 7.098±0.561 6.956±0.623 7.467±0.468 6.549±0.524 4.345±0.567 6.718±0.692 7.192±0.481第2次测评8.827±0.626 8.620±0.711 8.310±1.303 8.467±0.468 8.039±0.744 7.198±0.899 8.178±0.867 8.19±0.481第3次测评9.551±0.398 9.471±0.562 9.194±1.209 9.427±0.415 9.039±0.744 8.125±0.814 8.194±0.891 9.108±0.776 0.518 0.797 0.712 589.189 942.538 0.583 0.629 224.041 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001



图2 所有学员各项测评内容平均分提高情况对比

3 讨论

近年来，由于乳腺癌已经成为女性中发病第一位的肿瘤，乳腺外科作为一个独立的学科越来越受到重视，也成为住院医师规范化培训必不可少的一个学科。乳腺外科的患者以女性患者为主是其最大特点之一，住院医师在乳腺肿瘤学的诊断和治疗培训中存在潜在的缺陷，需加强教育，同时在诊治过程中需要特别强调人文关怀和保护患者隐私［5，6］。传统的临床教学缺乏对人文关怀等方面的关注，而mini-CEX将人文医学放在了与医学知识技能同样重要的地位，在乳腺外科的培训中尤其凸显其优势，提升了学员人文关怀以及保护患者隐私意识。目前国内的医疗纠纷居高不下，有相关调查显示，75%医疗纠纷并非医疗技术的差错所致，主要原因为医患沟通不畅或者人文关怀不够［7］。因此，在现代医学教育中，更应该加强人文关怀、对疾病的风险及转归向病患进行充分的沟通能力培养［8］；另外，保护患者隐私也是日常诊治过程中特别需要主要的一个环节，也是防范医疗投诉和医疗纠纷的一个非常重要的环节。因此，乳腺外科医师从一开始就使用Mini-CEX进行综合培训显得尤为重要，有重要的现实和长远意义。

近年来，乳腺肿瘤的治疗不论是在诊断、手术、化疗还是靶向治疗等等方面都进入一个快速发展的时期［9］，新的药物、新的诊断手段不断地更新，从而也使得乳腺癌治疗相关指南较快更新。这些要求我们必须熟悉乳腺癌的更新和影响临床决策的临床研究，做到每个患者的治疗方案都有证据支持，尤其是晚期或者比较复杂的病例。因此在我科改良的Mini-CEX量表中，我们特别加入了一项循证医学能力，循证医学（evidence-based medicine，EBM）是近十多年来国际临床医学领域迅速兴起的新的质量管理模式，是一个遵循当前最佳临床研究证据的医学实践过程，强调最好的研究证据与医师的临床经验和病人的意愿三者之间的结合［10，11］。不难发现，本研究中规培的学员在培训后循证医学能力方面的进步是显著的，当然由于在本科学习阶段未接触到类似的培训，入科测评时，学员的得分都较低，经过培训强调了这方面的能力后，学员的成绩提高较为显著。其意义在于学员对指南以及相关临床研究证据的掌握以及应用能力有了明显提高，同时提高了学员查询及整理文献的能力，能够快速掌握乳腺外科前沿的知识，比传统的教材学习更强调主观能动性以及扩大医师的知识面，与国际接轨，更能跟上乳腺外科发展的步伐。

在临床带教中mini-CEX受到时间和场地的限制较少，可边工作边考核，可作为日常临床工作的一部分，对临床工作影响小、费时短；另外，能够将实际的整个临床教学和临床考核包括技能考核很好的融合在一起，直接考察了实际的临床处理能力［12］。因此，在临床工作当中，目前来看Mini-CEX应该是非常全面而又非常实用及方便的临床教学考核方法。另外，值得强调的是规培学员除了和患者有大量的互动，还与导师进行相互的反馈和交流，能够非常直观和直接了解自己的不足并及时加以改正，对学员提高自己的诊治能力以及操作技巧有很大的帮助；同时通过反馈和讨论，导师也可以直观地获得教学活动中的不足之处以及相关技巧方面的问题，对于提高导师带教能力也是一种促进［13，14］。

综上所述，Mini-CEX的评测包含了病史收集、全面而突出的体格检查、临床技能操作、人文关怀、诊治临床思维及组织效能等多方面内容的综合评估和考核，满足了现阶段对规培医生教学培养目标，符合规培大纲要求，可以推广应用于临床多个科室的规培生及住院医师、研究生的培养［3，15，16］。

参考文献

［1］ 罗林枝，张抒扬，潘慧，等.基于过程方法的住院医师规范化培训教学改进研究［J］.中华医学教育杂志，2019，99（8）：566-569.

［2］ Mortaz-Hejri S，Jalili M，Shirazi M，et al.The utility of mini-Clinical Evaluation Exercise（mini-CEX）in undergraduate and postgraduate medical education：protocol for a systematic re-view［J］.Syst Rev，2017，6（1）：146.

［3］ 周预，慕童，藏磊等.Mini-CEX在外科住院医师规范化培训考核中的应用［J］.中国高等医学教育，2017，8：94-95.

［4］ 刘传道，昝云强，张涵君.mini-CEX在康复医学科住院医师培养中的应用［J］.医学信息，2019，32（17）：20-22+25.

［5］ Cohen SM，Fishinghawk BG，Urban DM，et al.Are university-based residency training programs lacking in resident education of proper diagnosis and treatment for common skin and breast le-sions［J］？ Am J Surg，2012，204（6）：981-986.

［6］ Hall AE，Chowdhury S，Hallowell N，et al.Implementing risk-stratified screening for common cancers：a review of potential ethical，legal and social issues［J］.J Public Health（Oxf），2014，36（2）：285-291.

［7］ 曹凯，姜柏生.肿瘤患者医疗纠纷的特征、成因与对策［J］.南京医科大学学报（社会科学版），2019，19（04）：295-298.

［8］ 郑杰，刘新明，刘顺芳，等.浅析新时期下医疗纠纷的成因及防范［J］.临床医药文献电子杂志，6（58）：188.

［9］ Feng Y，Spezia M，Huang S，et al.Breast cancer development and progression：Risk factors，cancer stem cells，signaling pathways，genomics，and molecular pathogenesis［J］.Genes Dis，2018，5（2）：77-106.

［10］ 王平，孙北望，李锟，等.PBL结合询证医学模式在普通外科临床教学中的应用［J］.现代生物医学进展，2017，17（5）：954-957.

［11］ 梁俊青，郑媞，李碧丽.PBL教学结合询证医学模式在专业学位研究生外科临床教学中的效果研究［J］.教育教学论坛，2018，（42）：176-178.

［12］ 孟岩，王安平，李鸣远，等.PBL联合Mini-CEX测评对本科规培医师实施效果研究［J］.中国继续医学教育，2019，11（9）：5-7.

［13］ Berendonk C，Rogausch A，Gemperli A，et al.Variability and dimensionality of students‘ and supervisors’mini-CEX scores in undergraduate medical clerkships-a multilevel factor analy-sis［J］.BMC Med Educ，2018，18（1）：100.

［14］ Evans E，Lambrinudi C.Response to：Factors influencing the educational impact of mini-CEX and DOPS：A qualitative syn-thesis［J］.Med Teach，2018，40（8）：867.

［15］ 邓海霞，吴瑞华，贾思，等.Mini-CEX在中医学专业型硕士研究生急诊规范化培训中的应用研究［J］.教育教学论坛，2019，（32）：172-173.

［16］ 赵昕，张志华，李立新，等.Mini-CEX在七年制研究生肝胆外科临床教学中的应用［J］.中国病案，2017，18（04）：82-85.

Application of modified Mini-CEX scale in the formative evaluation of standardized training sur-geons in breast surgery department

CHEN Xin-xin，XIA Ting，CAO Teng-fei，JIA Hai-xia，HU Xiao-wu
Department of Breast Surgery，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guang-zhou 510260，China

［Abstract］ Objective To explore the effectiveness and feasibility of modified Mini-CEX scale as a tool for formative assessment of training surgeons in breast surgery Department.Methods A total of 51 surgeons who receiving regularized training in the 2ndAffiliated Hospital of Guangzhou Medical University during 2017-2019 were included in this study.A modified Mini-CEX scale was used for formative assess-ment and the scores were compared to find out the differences in the 3 evaluations.Results The average scores of all the surgeons of the 3 evaluation were 53.03±2.22，65.83±2.63，72.11±2.76 respectively，and the difference between above were found statistically significant（P＜0.01）.Either the total scores or the scores of each item of the scale of the three assessments were found improved significantly，among which the improvement of medical consultation ability was the most significant（P＜0.01）.Conclusion Our modified Mini-CEX scale is effective as a formative assessment tool for the residents of breast surgery De-partment，and is worth promoting during the teaching and clinical practice.

［Key words］ standardized training；Mini-CEX；breast surgery department；formative assessment

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.026

中图分类号：R33

文献标识码：A

基金项目：广东省自然科学基金（2018A030310184）；广东省教育厅青年创新人才类项目基金资助项目（2015KQNCX124）

作者单位：广州医科大学附属第二医院乳腺外科，广州510260

通信作者：陈欣欣，Email：janechew@163.com

（收稿日期：2019-12-12）

外科护理

基于微信平台的健康教育及微课指标在下肢骨折康复锻炼中的应用观察

张艳， 张凤霞， 端木莉

2020, 20(01):  120-123.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.027

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

·外科护理·

基于微信平台的健康教育及微课指标在下肢骨折康复锻炼中的应用观察

张艳， 张凤霞， 端木莉

［摘要］ 目的 研究基于微信平台的健康教育及微课指标在下肢骨折康复锻炼中的应用效果。方法 随机数表法将本院2017年1月～2019年1月诊治的60例下肢骨折患者分为观察组与对照组，各30例，分别给予基于微信平台的健康教育以及微课干预、常规护理干预。干预3个月后，比较两组患者干预前后平衡能力、下肢运动能力、负面情绪以及康复知识认知度，并评估干预后患者日常生活能力。结果 干预前两组Berg平衡量表（BBS）评分、下肢Fungl-Meyer运动功能量表（FMA）评分、负面情绪和康复知识认知度评分均无明显差异（P＞0.05），干预后观察组BBS评分、FMA评分和康复知识认知度评分均较对照组明显升高，负面情绪评分明显降低（P＜0.05）；观察组干预1、3个月日常生活能力评分均明显高于对照组（P＜0.05）。结论 基于微信平台的健康教育及微课指标应用于下肢骨折患者康复锻炼中可明显改善负面情绪，增强术后康复知识认知度，促进其下肢功能以及日常生活能力的恢复。

［关键词］ 微信平台；健康教育；微课指标；下肢骨折；康复锻炼

有监督的锻炼计划和建议可对术后患者活动限制情况下的功能恢复和生活质量方面带来的好处［1，2］，但下肢骨折后康复如运动干预仍然有许多问题没有解决［3，4］。成本较低的干预措施且获得良好收益的方法最佳康复方法，家庭锻炼计划和自我管理方法是目前患者的常用康复方法［5］。但常规的康复护理一般以常规的术后康复健康教育以及术后指导为主，一方面难以满足患者对于康复知识的需求，另一方面护理内容和形式较为单一，患者理解不够，导致护理效果不够理想。微信平台和微课形式是近年来逐渐应用于临床护理的新型护理模式，目前在护理教学以及部分疾病中应用效果较为明显［6，7］，对于其在下肢骨折康复中的应用研究较少。基于此，本研究致力于探讨基于微信平台的健康教育及微课指标在下肢骨折康复锻炼中的应用效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择本院2017年1月～2019年1月诊治的下肢骨折患者60例。纳入标准：①所有研究对象均为骨折术后一期出院的康复治疗期患者；②患者意识和沟通能力正常；③患者知情同意，经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并听力、视力障碍者；②中途退出研究者；③合并精神类疾病患者。将患者分为观察组30例与对照组30例。观察组男18例，女12例；年龄30～65（53.24±5.43）岁。对照组男 20例，女 10例；年龄 33～65（54.20±5.56）岁。上述一般资料两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组：给予常规护理干预，具体为制定《下肢骨折术后康复锻炼知识》手册，其内容包括术后康复运动计划、注意事项、并发症的预防和应对措施、营养饮食等，由护理人员采用口头宣教以及一对一指导的方法进行手册知识的讲解。在患者出院时发放该手册，指导患者根据手册自行进行康复锻炼，并嘱咐患者定期进行复查，在复查时对患者的康复进程进行询问和指导。

观察组：给予基于微信平台的健康教育以及微课，具体实施措施如下：

①建立干预小组：护士长担任小组组长，另选择6名具有3年以上临床经验的骨科护理人员担任组员。查阅相关文献，并结合临床护理经验对《下肢骨折术后康复锻炼知识》手册进行完善，增加影响康复进程的危险因素（如不良生活习惯等）、遵医嘱服药和复查的知识、心理情绪干预等方面的内容。在干预前对患者的具体病情、心理情绪、下肢功能等进行评估，根据患者具体情况制定个性化的术后康复运动计划。此外，干预前组织护理人员对护理知识、方法以及沟通技巧等进行培训并进行考核，考核成功后方可进行干预。

②建立微信平台：建立骨科康复微信平台以及微信群，于患者入院后指导患者关注平台并加群。微信平台设置微课视频、康复知识（常规知识和不定期更新最新知识）、个人康复计划、服药以及复查提醒、咨询沟通等项目，护理人员指导患者熟悉和使用平台各个项目。

③录制微课视频：微课的录制采用主题式微课形式进行，其内容根据康复手册进行录制，分为饮食、运动、情绪、院后注意事项4个方面，将各个方面制成PPT，并配合图片、声音、文字以及技能视频进行诠释，并录制成课程，每个课程大概15～20 min。其中运动具体分为5个阶段：第一阶段为术后2 d以内，以卧床静养为主，并适当进行一些股四头肌收缩等运动；第二阶段为术后3～7 d，以被动和主动运动相结合，可进行坐位伸屈、被动屈膝等运动；第三阶段为术后8～14 d，可进行行走、坐位和站位交替训练等运动；第四阶段为术后3～7周，可进行作为直腿抬高等运动；最后一个阶段为术后7～12周，可进行上下楼梯、站立位屈膝等运动。讲解时注意先分解动作，并配以要点、注意事项讲解，然后进行以便连续动作示范。

④在患者出院时建立术后档案管理，对其接受微课教育的时间进行标注统计，建立日常表，院后通过微信或电话提醒督促患者查看微课视频以及微信平台相关知识，使患者得到应有的延续性护理。两组均干预3个月。

1.3 观察指标

①下肢平衡和运动能力：采用Berg平衡量表（BBS）［6］和简式下肢 Fungl-Meyer运动功能量表（FMA）［7］分别评估患者的平衡能力和运动能力，前者共计14个项目，每项计为0～4分，总分为0～56分，分值与平衡能力呈正比；后者共计17项内容，每项计为0～2分，总分为34分，分值与运动能力呈正比。评估时间为干预前以及干预3个月后。

②负面情绪：采用汉密尔顿焦虑抑郁量表（HAMA、HAMD）进行评估，前者共14项内容，后者共计17项内容，均采用0～4分进行计分，分值均与焦虑抑郁呈负相关。评估时间同②。

③康复知识认知度：参考相关文献［8］，自制下肢骨折健康知识问卷，问卷包括疾病认知、康复操作以及情感三个领域，根据其知晓程度从低到高计为0～4分，每个领域总分为0～20分，分值越高表示患者康复知识认知度越高。问卷于患者入院2天内和出院前1天发放以及回收，回收有效问卷率为100%。

④日常生活能力：采用日常生活能力（ADL）量表［10］进行评估，总分为100分，分值与生活能力呈正相关。评估时间为干预1个月和3个月后。

1.4 统计学分析

SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料以x±s表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者下肢平衡和运动能力

干预前两组BBS评分和FMA评分无明显差异（P＞0.05），干预后观察组评分均较对照组明显升高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者下肢平衡和运动能力（x±s，分）



分组观察组对照组例数30 30 t P BBS评分干预前22.65±3.24 22.16±2.72 0.634 0.528干预3个月后36.27±7.98 32.15±5.76 2.293 0.026 FMA评分干预前15.21±1.02 14.95±1.97 0.642 0.523干预3个月后29.74±1.84 25.85±2.68 6.554 0.000

2.2 两组患者负面情绪

干预前两组负面情绪评分无明显差异（P＞0.05），干预后观察组评分均较对照组明显降低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组负面情绪（x±s，分）



分组观察组对照组例数30 30 t P HAMA评分干预前17.45±3.43 16.39±3.24 1.230 0.224干预3个月后9.23±2.54 11.16±2.84 2.774 0.007 HAMD评分干预前15.12±3.88 14.50±4.02 0.608 0.546干预3个月后8.72±1.51 10.28±2.04 3.367 0.001

2.3 两组患者康复知识认知度

干预前两组康复知识认知度评分无明显差异（P＞0.05），干预后观察组评分均较对照组明显升高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组康复知识认知度（x±s，分）



分组观察组对照组例数30 30情感t P康复操作干预前12.02±3.43 11.85±3.13 0.201 0.842干预后17.21±1.36 15.48±1.65 4.431 0.000干预前10.67±3.11 11.25±2.86 0.752 0.455干预后15.39±2.84 12.36±1.28 5.328 0.000疾病认知干预前11.48±3.05 12.04±3.32 0.680 0.499干预后17.03±1.57 15.37±1.49 4.201 0.000

2.4 两组患者日常生活能力

观察组干预1、3个月日常生活能力评分均明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组日常生活能力



分组观察组对照组例数30 30 t P干预1个月后58.48±14.85 54.29±13.72 1.135 0.261干预3个月后76.81±14.34 70.21±12.14 2.216 0.031

3 讨论

微信平台用于健康教育有以下几个优点：一是可以让患者接受医生的治疗建议，减少往返时间，间接减轻了糖尿病患者的经济负担和方便；二是与手机短信服务相比更便宜、更广泛、更容易被糖尿病患者接受；第三，它可以增加医患之间的互动，不仅有利于个人，也可以通过朋友圈影响群体外的个人，也可以影响群体外的个人。此外，它还可以增加糖尿病患者获得糖尿病专业知识的机会，并与有助于增强自我保健意识和促进改变不良习惯的医生进行交流。

下肢骨折术后常导致患者部分或者完全丧失其独立行走能力，需要较长的康复过程，尽早给予有效的康复护理是促进患者康复有效方法。常规护理干预一般在患者术后进行康复指导，患者对于其术后康复知识不了解，不能较好的预防并发症的发生，同时患者对于康复运动方式理解不够，有时不能达到较好的康复效果。而基于微信平台和微课的健康教育干预首先在康复计划的制定上结合患者病情、文献报道等多方面资料，既科学全面，又具有针对性，同时采用图文并茂、视频讲解等多种形式进行，患者所接受到的内容更加准确、规范，且不受患者文化程度和理解能力的影响。在康复运动方面，该护理模式通过微课形式将运动计划进行分阶段讲解，并对动作进行示范、分解等，有利于患者更好的掌握运动要点，提高康复运动标准性，提高康复效果。本研究结果显示干预前两组BBS评分和FMA评分无明显差异，干预后观察组评分均较对照组明显升高，提示该护理模式可有效促进患者下肢平衡、运动能力的恢复。

微信平台用于健康教育有以下几个优点［11］：①是可以让患者直接接受医生的治疗建议，减少去医院复查的往返时间，减轻患者的经济负担和提供方便；②是与手机短信服务相比更便宜、更广泛、更容易被患者接受；③它可以增加医患之间的互动，不仅有利于个人，也可以通过朋友圈影响群体外的个人；④还可以增加患者获得专业知识的机会，并与有助于增强自我保健意识和促进改变不良习惯。

另外，创伤骨折多为突发性事件，瞬间改变患者的日常生活能力，特别是下肢骨折，使患者产生应激心理［12］。这种应激心理不仅会通过神经生理中介对患者身体造成伤害，还会对后续治疗依从性以及治疗效果产生影响。常规的护理干预多集中于患者的康复知识和锻炼，在其心理情绪上关注程度相对较低，导致患者对于疾病的应对能力较差，无法调节自己的负面情绪。此外，对于疾病相关知识了解不够也会增加患者的负面情绪的严重度，本研究在干预前对患者的心理情绪进行评估并进行针对性的心理干预，可帮助患者正确认识，积极应对疾病，可有效减轻应激对患者造成的不良影响；同时通过微信平台不定期更新康复相关知识、微课视频的讲解以及一对一答疑帮助患者纠正对于骨折的不当认知，增强其对于肢体功能恢复的信心，减轻对于今后工作和生活影响的担忧，结果也显示干预前两组康复知识认知度和负面情绪评分无明显差异，干预后观察组前者评分较对照组明显升高，后者评分明显降低，提示该护理模式可提高患者对于术后康复知识的认知度，改善负面情绪。本研究还针对患者干预后日常生活能力进行评估，结果显示观察组干预1、3个月日常生活能力评分均明显高于对照组，提示该护理模式可促进患者日常生活能力的恢复，其原因主要与患者下肢功能的恢复、负面情绪的改善有关。

综上所述，基于微信平台的健康教育及微课指标应用于下肢骨折患者康复锻炼中可明显改善负面情绪，增强术后康复知识认知度，促进其下肢功能以及日常生活能力的恢复，对于临床护理干预具有较为重要的参考价值。

参考文献

［1］ Hauer K，Specht N，Schuler M，et al.Intensive physical train-ing in geriatric patients after severe falls and hip surgery［J］.Age Ageing，2002，31（1）：49-57.

［2］ Binder EF，Brown M，Sinacore DR，et al.Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture：a randomized con-trolled trial［J］.JAMA，2004，292（7）：837-846.

［3］ Sherrington C，Fairhall N，Kirkham C，et al.Exercise and fall prevention self-management to reduce mobility-related disability and falls after fall-related lower limb fracture in older people：protocol for the RESTORE（Recovery Exercises and Stepping On after Fracture）randomised controlled trial［J］.BMC Geri-atr，2016，16：34.

［4］ Moseley AM，Beckenkamp PR，Haas M，et al.Rehabilitation After Immobilization for Ankle Fracture：The EXACT Random-ized Clinical Trial［J］.JAMA，2015，314（13）：1376-1385.

［5］ Latham NK，Harris BA，Bean JF，et al.Effect of a home-based exercise program on functional recovery following rehabilitation after hip fracture：a randomized clinical trial［J］.JAMA，2014，311（7）：700-708.

［6］ 王剑英，李拴荣，王静，等.微课教学联合标准化病人考核在精神科护理风险评估技能培训中的应用［J］.中华护理杂志，2016，51（11）：1339-1343.

［7］ Dong Y，Wang P，Dai Z，et al.Increased self-care activities and glycemic control rate in relation to health education via We-chat among diabetes patients：A randomized clinical trial［J］.Medicine（Baltimore），2018，97（50）：e13632.

［8］ 金冬梅，燕铁斌，曾海辉.Berg平衡量表的效度和信度研究［J］.中国康复医学杂志，2003，18（1）：24-26.

［9］ 毕胜，纪树荣，顾越，等.运动功能状态量表效度研究［J］.中国康复理论与实践，2007，13（2）：114-116.

［10］ 李丹凤，刘舜杰，黎庆卫，等.不同文化层次四肢骨折患者手法复位术后健康教育需求调查［J］.广东医学，2016，37（06）：110-112.

［11］ Dong Y，Wang P，Dai Z，et al.Increased self-care activities and glycemic control rate in relation to health education via We-chat among diabetes patients：A randomized clinical trial［J］.Medicine（Baltimore），2018，97（50）：e13632.

［12］ 陈长香，赵晓明，李阳.创伤性骨折患者心理弹性特征及其对急性应激障碍的影响［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2016，25（11）：992-996.

Application of health education based on WeChat platform and micro class indicators in rehabili-tation exercise of patients with lower limb fractures

ZHANG Yan，ZHANG Feng-xia，DUAN Mu-li
Department of Disease Control，Zhengzhou Orthopaedic Hospital，Zhengzhou，450052，China

［Abstract］ Objective To study the application effect of health education based on WeChat platform and micro class indicators in rehabilitation exercise of patients with lower limb fractures.Methods 60 patients with lower limb fractures diagnosed and treated in the hospital between January 2017 and Janu-ary 2019 were divided into observation group and control group by the random number table method，with 30 cases in each group.They were given health education based on WeChat platform combined with micro class intervention，and routine Nursing intervention，respectively.After 3 months of intervention，the balance ability，motor function of lower limbs，negative emotions and cognition degree of rehabilita-tion knowledge were compared between the two groups before and after the intervention，and the patients'activities of daily living were evaluated after the intervention.Results There was no significant differ-ence in the Berg Balance Scale（BBS）score，lower limb Fungl-Meyer motor function scale（FMA）score，negative emotions or cognition degree of rehabilitation knowledge score between the two groups be-fore the intervention（P＞0.05）.After intervention，the BBS score，FMA score，and cognition degree of rehabilitation knowledge of the observation group were significantly higher than those of the control group，while the score of negative emotion was significantly lower than the control group（P＜0.05）.The activities of daily living scores of the observation group were significantly higher than those of the control group after 1 month and 3 months of intervention（P＜0.05）.Conclusion The application of health edu-cation based on WeChat platform and micro class indicators in the rehabilitation exercise of patients with lower limb fractures can obviously improve patients of intervention control group，while the score of nega-tive emotion was significantly lower recovery of lower limb function and activities of daily living.

［Key words］ WeChat platform；health education；micro class indicators；lower limb fractures；reha-bilitation exercise

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.027

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

作者单位：郑州市骨科医院疾控科，郑州450052

通信作者：张艳，Email:ze24004240@163.com

（收稿日期：2019-12-09）

自制螺旋式开口造口袋在回肠造口患者术后护理中的应用

于洪燕， 马宁， 胡金枝， 阮蕾， 周太成

2020, 20(01):  124-127.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.028

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

自制螺旋式开口造口袋在回肠造口患者术后护理中的应用

于洪燕1， 马宁1， 胡金枝1， 阮蕾2， 周太成1*

［摘要］ 目的 探讨自制螺旋式开口造口袋在回肠造口患者术后护理中的临床应用效果。方法 选取300例回肠造口术后患者作为研究对象，观察三种不同开口类型造口袋的学会时间、倾倒时间、费用、袋口或双手污染率及主观评价、实用性评价等指标。结果 螺旋式开口造口袋在患者学会时间、倾倒时间、费用、袋口或双手污染率及主观评价、实用性等方面明显优于其他两种造口袋，差异具有统计学差异（P＜0.05）。结论 螺旋式开口造口袋简便易用，节省护理时间，费用相对低廉，实用性较高，可以提高回肠造口患者的生活质量，推荐回肠造口患者使用。

［关键词］螺旋式开口；造口袋；回肠造口；术后护理

我国低位直肠癌发病率呈上升趋势，占结直肠癌总发病率的60%～70%［1-2］。手术切除是治疗直肠癌最主要的手段，然而低位吻合是吻合口漏的独立危险因素［3］。为解决上述问题有观点认为常规进行预防性结肠或回肠造口，可以减少术后吻合口瘘等并发症的发生［4］。近10年来低位直肠癌保肛术多采用末端回肠保护性造口、横结肠造口等方式，以末端回肠造口居多［5］。回肠造口排泄物稀薄、量多，且含有大量消化酶，容易引起造口周围皮肤问题，因此回肠造口病人在使用造口袋时不仅要求底盘粘贴牢固，不易渗漏，还要求造口袋倾倒方便，不积存过多大便以防因排泄物清理不及时导致造口袋负重过多而松脱［6］。

现阶段临床最常使用的造口袋主要包括一件式配备夹子造口袋、两件式造口袋等。对于回肠造口早期病人，一件式配备夹子造口袋使用最多。但在临床中我们发现，部分患者对造口袋配备的夹子使用方法不了解，存在打不开，夹不紧，污染袋口等问题。针对此种情况，我们制作了一种简单易学的螺旋式开口的造口袋，并对临床常见的其它两种开口造口袋进行对比，结果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2019年1月在中山大学附属第六医院胃肠外科行回肠造口术的患者100例。入组标准：①年龄18～80岁；②可正常交流；③已行回肠造口，并且病情稳定；④自愿参加研究，并能按照要求完成研究相关操作。由于各种原因不能够自行安装和使用造口袋者排除。其中男51例，女49例，年龄29～80岁，平均年龄50.63±12.45岁，为了评价指标不存在偏差，每个病人采用自身前后配对比较，分为配备硬夹子开口组、自带软夹子开口组、自制螺旋式开口组，各组别进行观察对比。

1.2 方法

1.2.1 造口袋的准备与分组选择 将科室常用的一件式配备硬夹子的造口袋（康维德厂家生产的22771造口袋，见图1）设为1组，自带软夹子的一件式造口袋（康乐保公司生厂的15251造口袋，见图2）设为2组，科室自制的螺旋式开口造口袋设为3组。螺旋式开口袋制作方法：将矿泉水瓶瓶口向下延长2 cm部位剪开，将边缘加热软化，防止边缘过于锋利切割造口袋，将处理好的矿泉水瓶口倒置套入一件式造口袋（康维德厂家生产的22771）开口处，瓶口与造口袋开口平齐，用橡皮筋将造口袋绑在矿泉水瓶口最细处，将造口袋边缘向上翻转，造口袋与瓶口接触处涂一圈塑料胶水，放置24小时，胶水完全干透即可使用。如图3所示。



图1 22771造口袋



图2 15251造口袋



图3 自制螺旋式造口袋流程图

1.2.2 研究方案 按我院造口管理标准化流程，术后第1、3、5、7日对造口袋的使用进行指导，在第七日时患者完全掌握造口袋使用更换技巧。为避免患者肠造口早期身体状态的影响，本次观察的患者术后第1天及第2天由护士指导陪护人员对造口进行护理，观察排气排便情况。

术后第3天将佩戴有不同造口袋的造口模型搬至患者床旁，由同一名护士示范各种造口袋的使用方法，包括开口的打开及关闭，然后指导患者进行操作，并记录患者学会时间。每一种方法从示范开始计时，至患者学会，可以自行打开，关闭造口袋计时结束。比较三种开口的造口袋患者学会时间是否具有统计学差异。

患者学会造口袋打开方法后，将每一种造口袋内注入50 mL米糊作为模拟大便，护士示范造口袋倾倒方法，直至患者学会。由患者倾倒造口袋内模拟大便，从患者接触造口袋开始计时，至袋子倾倒干净，造口袋开口关闭好计时结束。记录患者倾倒造口袋所用时间，及完成操作后造口袋边缘和患者双手是否有污染，比较三种造口袋患者倾倒时间及污染率是否存在统计学差异。

术后第3、5、7日晨患者分别更换不同类型造口袋，患者佩戴造口袋进行坐、卧、立位体位更换，并佩戴造口下床袋活动，佩戴6小时后询问患者佩戴感受（即对各种开口类型的评价）。

1.3 评价方法 分别比较三种不同开口类型的造口袋在患者的学会时间、倾倒时间、袋口及双手污染率等差异，并比较患者佩戴使用不同类型造口袋6小时后患者的评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用单因素方差分析；计数资料用率（%）表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 造口袋学会与倾倒时间、费用及满意度

三种不同类型开口造口袋患者在开口方式学会时间与倾倒时间的对比显示，第三组的学会时间与倾倒时间与其他两组有明显差异，具有统计学差异，自制螺旋口袋费用方面与1组无明显差异，与2组差异较大，患者对造口袋的选择意向和佩戴后的评价显示，第3组明显优于前两组（表1）。

2.2 造口袋的污染及使用错误情况

三种不同类型开口造口袋患者在倾倒模拟粪便时的污染率对比显示，第三组的污染率明显低于其他两组，且造口袋患者在选择意向和佩戴后的评价显示，第三组明显优于前两组，见表2。

表1 三种开口造口袋患者学会时间与倾倒时间、造口袋费用及满意度



1组2组3组F值P值例数100 100 100学会时间/s 87.3±23.7 55.9±14.3 33.2±7.2 270.132＜0.001倾倒时间/s 46.19±17.6 31.77±9.3 18.62±4.3 137.286＜0.001造口袋费用/元24.5±2.9 36.9±3.2 25.7±1.7 172.335＜0.001选择例数/%21(21%)11(11%)81(81%)8.732＜0.05造口袋满意人数/%24（24%）15（15%）85（85%）8.665＜0.05

表2 造口袋的污染及使用错误情况［n（%）］



组别1组2组3组χ2值P值造口袋污染43（43.0）65（65.0）5（5.0）10.125＜0.05袋口渗漏15(15.0)13(13.0)5(5.0)16.478＜0.05夹子使用错误25（25.0）26（26.0）3（3.0）5.874＜0.05

3 讨论

3.1 造口方式及护理现状

据2015年国际癌症中心统计数据显示：2012全球新发结直肠癌约135.1万例，居所有恶性肿瘤第3位，其中低位结直肠癌患者约占75%［7，8］。随着医疗技术的发展，越来越多的低位直肠癌患者采用保肛手术，为降低吻合口漏的发生率，多采用末端回肠预防性造口作为一种有效的治疗手段。回肠造口的排泄物较稀薄，且含有丰富的消化酶，缺乏规律性，每天排出量约在200～700 ml，对周围皮肤刺激性强，容易引起粪水性皮炎。因回肠造口患者多为临时性造口，术后3～6个月进行造口回纳术，由于造口时间短，回肠造口病人的生活质量并未引起重视，多数研究者致力于mile's术后患者生活质量、心理状态、家庭支持等方面的研究［9］。其他关于造口方面的研究多关注造口的规范化护理，流程改进、健康宣教、心理护理、延续护理［10］。对临时性回肠造口病人的问题研究较少。在工作中也存在着永久性造口患者在术前造口定位，心理干预等工作严格执行，而临时造口患者造口位置选择较放松，这也是回肠造口患者出现粪水性皮炎的原因之一。在患者方面，因为是临时性造口，患者比较容易接受这一手术，心理压力较轻，能够尽快适应造口状态。

3.2 现今造口袋使用局限性

回肠造口术后病人的关注多集中在造口袋的使用、选择、饮食、活动、社交等。在这众多问题中，选择合适的造口袋，尽快掌握造口袋的使用与更换技术，是解决众多问题的基础，造口病人能够尽早地自护造口，不仅可以尽快适应造口状态，还可以增强病人的信心，尽早地回归社会。造口病人的造口袋更换采用标准的ARC流程，各医院造口袋更换宣教指导略有不同，但都会在病人出院前教会其造口袋的更换流程及简单并发症的处理方法［11］。虽然造口袋各厂家材料、规格不相同，但是更换方法相同。目前市面上的肠造口袋均为扁平开口，夹子有随盒配送的硬夹子、一次性粘贴式软夹子、造口袋自带的折叠粘贴软夹子三种，由于一次性粘贴式软夹子使用不方便，虽然发给患者但患者多不使用、多倾向于使用硬夹子，所以临床上使用广泛的为佩戴硬夹子的造口袋和自带软夹子造口袋两种。配备的硬夹子使用时要用力才能夹紧，软夹子通过折叠、粘贴起到固定作用，两种造口袋排放时均需撑开造口袋，排放干净后将造口袋开口端清理干净再夹回夹子，排放几次后，造口袋容易黏在一起不易分离，排放时容易污染。为回肠造口患者寻找有一种更方便、不易污染的造口袋，提高回肠造口患者生活质量是我科医务人员的共同目标。

3.3 自制螺旋式开口造口袋的优势

我们设计的自制螺旋式开口造口袋具有以下特点：

选材方便、制作容易材料选择为矿泉水瓶，价格低廉，容易购得；制作方法简单，向患者讲解示范后患者可以在家属协助下制作螺旋开口端放置于造口袋开口处，做成螺旋开口造口袋。经讲解示范病人可以自己制作造口袋，费用无明显增加，橡皮筋0.05元，使用后的瓶子可自用后收集或超市购买1.2元，胶水2.00元可使用多次。从表1的造口袋费用比较，我们能看到这个改进造口袋的优势（见表1）。

操作方便、简单易学由于开口材料为日常生活中经常使用的矿泉水瓶口，患者只需观看示范一次即可掌握开关方法，倾倒造口袋内容物时只需拧开矿泉水瓶盖即可倾倒，清理完内容物用纸巾擦试一下瓶口即可干净，不需像扁平开口造口袋一样用手撑开或反转造口袋清洁造口袋开口端，节省了造口袋排放时间，从我们的对比结果可以看到，螺旋式开口造口袋无论在患者学会时间还是同等量的排泄物排放时间上都具有明显优势。

不易污染、广受好评患者在排放造口袋后双手及袋口污染率明显低于其他两种造口袋。部分患者出院后自制螺旋开口直接用橡皮筋绑在扁平开口造口袋开口端，未使用胶水也未发生渗漏现象，螺旋开口在更换造口袋后还可继续使用，术后3个月返院后自制螺旋开口还有剩余，拿回医院推荐给其他病友使用。由于未推荐患者出院后广泛使用，也未对出院患者进行跟进，出院后使用情况未掌握。

自制螺旋形造口袋与原造口袋只是在开口处做了调整，未影响造口袋黏贴的牢固性，对病人的操作流程未有影响，造口袋黏贴的准确性未受影响，渗漏方面，造口袋底盘渗漏与改装前无差异，但简单的操作，减少了积聚排泄物影响底盘的机会。改进后的造口袋在袋口渗漏率、夹子使用错误率也明显降低。在外观方面，如着装较紧时可以看到造口袋下端，部分年轻人表示上班时不会佩戴，但居家使用方便，整体满意度比较高（见表3）。

综上所述，回肠造口患者肠造口排量大，需频繁排放造口袋内大便，如排放不及时可因内容物过多导致造口袋与皮肤分离脱落，粪便外流污染患者身体及衣物。频繁的排放造口袋内容物，需要一种容易排放、不易污染的造口袋与之相适应，我们设计的自制螺旋式开口造口袋在患者学会时间、倾倒时间、污染情况以及患者的主观使用体验方面，都具有明显优势。当然，自制螺旋开口无论在外形还是感官上都与批量生产的造口袋存在一定差距，但这些都可以通过改进设计而克服，使之更好地适应患者需求，提高回肠造口患者的生活质量。

参考文献

［1］ 耿朝辉，袁长蓉.移动技术在大肠癌患者术后护理中的应用进展［J］.护士进修杂志，2015，30（8）：707.

［2］ 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出社，2008：1553-1554.

［3］ Lee WS，Yun SH，Roh YN，et al.Risk factors and clinical out-come for anastomotic leakage after total mesorectal excision for rectal cancer［J］.World J Surg，2008，32（6）：1124-1129.

［4］ You X，Wang Y，Zhao X，et al.Application of protective ap-pendicostomy after sphicter-preserving surgery for patients with low rectal carcinoma who are at high-risk of anastomotic leakage［J］.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2015，18（6）：573-576.

［5］ Gastinger I，Marusch F，Steinert R，et al.Protective defunction-ing stoma in low anterior resection for rectal carcinoma［J］.Br J Surg，2005，12（12）：1565-1566.

［6］ 黎贵湘，王定玺，程桂兰，朱姝.胰周感染合并浸渍性皮炎患者应用康乐宝造口护肤粉联合3M液体敷料的效果观察［J］.护理学报，2016，23（16）：53-55.

［7］ Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al.Global cancer statistics，2012［J］.CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87-108.

［8］ 张双，张志茹，潘翠柳.ADOPT护理模式对结肠造口病人护理知识和适应水平的影响［J］.护理研究，2016，30（9B）：3244-3246.

［9］ 龚湖萍，魏清风，张世慧，谢志芬.正念减压训练对肠造口患者睡眠质量和生活质量影响的效果评价［J］.护理学报，2017，24（6）：5-8.

［10］ 谢铭，杨雪峰，黄韩冬.超低位直肠癌保肛术［J/CD］.中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（3）：198-198.

［11］ 杜晓霞，曲晓菊，朱琳，等.永久性结肠造口患者生活质量与自我护理能力及病耻感关系模型的研究［J］.护理学报，2016，23（23）：40-43.

Application of self-made spiral opening pocket in postoperative caring of patients with ileostomy

YU Hong-yan，MA Ning，HU Jing-zhi，YUAN Lei，ZHOU Tai-cheng
1.Department of Gastrointestinal Surgery，Hernia and Abdominal Wall Surgery；2.Department of Colorectal and Anal Surgery，Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510665，China

［Abstract］ Objective To investigate the clinical effect of self-made spiral opening pocket in postoperative caring of patients with ileostomy.Methods 300 patients with Ileostomy were enrolled into this study.The learning time，dumping time，cost，the pollution rate of pocket opening or hands，subjective evaluation and practicability were recorded between three kinds of pockets with different opening. Results The spiral opening pocket was superior to the other two types in the patients'learning time， dumping time， cost， pocket opening or hands pollution rate， subjective evaluation and practicability，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Spiral opening pocket is easy to use，with high practicability，low cost and less nursing time as well as improving the quality of life of patients with ileostomy，and deserve to be used in ileostomy patients.

［Key words］ spiral opening；ostomy pocket；ileostomy；postoperative care

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.028

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

基金项目：广东省科技计划项目（2017A020215036）广州市科技计划项目（201806020036）

作者单位：1.中山大学附属第六医院胃肠、疝和腹壁外科，广州510655；2.中山大学附属第六医院结直肠肛门外科，广州510655

*通信作者：周太成，Email：zhoutaicheng@126.com

Corresponding author：ZHOU Tai-cheng，zhoutaicheng@126.com

（收稿日期：2019-08-30）

心理干预对乳腺癌化疗抑郁高风险患者的影响

梁雪芳， 卢晓， 谭艳芳， 张翠雁

2020, 20(01):  128.  DOI: 10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.029

摘要 ( )  

相关文章 | 计量指标

心理干预对乳腺癌化疗抑郁高风险患者的影响

梁雪芳1， 卢晓1， 谭艳芳1， 张翠雁2*

［摘要］ 目的 探讨心理干预对乳腺癌化疗抑郁高风险患者身心健康的影响。方法 选取我院乳腺癌术后拟行化疗患者166例，分成对照组和观察组，每组83例。对照组患者术后实施常规治疗和护理，观察组患者在实施常规治疗和护理的基础上，予心理干预。记录两组患者心境状态（POMS）量表评分和欧洲肿瘤研究与治疗组织生活质量核心问卷（EORTC QLQ-C30）评分。结果 心理干预后观察组患者POMS量表焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱评分显著低于对照组患者（P＜0.05）。心理干预后观察组患者EORTC QLQ-C30总健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能评分均显著高于对照组患者（P＜0.05），疲倦、恶心呕吐、疼痛气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难评分均显著低于对照组患者（P＜0.05）。结论 护士主导的心理干预可改善乳腺癌化疗抑郁高风险患者身心健康，缓解患者化疗不良反应。

［关键词］ 心理干预；乳腺癌；抑郁；风险

近年来，乳腺癌发生率呈现逐渐上升的趋势。随着医学的发展和患者对化疗接受程度的增加，乳腺癌患者存活率显著上升［1］。然而，由于化疗等后续治疗导致治疗过程延长，乳腺癌患者可能会出现抑郁等心理问题，影响生活质量。心理问题与癌症患者存活率呈负相关，因此，对乳腺癌化疗抑郁高风险患者进行心理干预十分必要。然而，目前尚缺乏心理干预对乳腺癌化疗抑郁高风险患者影响的相关研究。本研究拟通过制定护士主导的心理干预项目，探讨其对乳腺癌化疗抑郁高风险患者的身心健康影响，为心理干预在乳腺癌化疗患者中的应用提供临床依据。

1 对象与资料

1.1 对象

选取我院2015年1月1日至2018年12月31日乳腺癌术后拟行化疗患者166例，按照患者是否愿意接受心理干预分成对照组和观察组，每组83例。纳入标准：①年龄≥18岁；②已确诊为乳腺癌，已行乳腺癌根治术，同意术后接受化疗；③评定为抑郁高风险患者，流调用抑郁自评量表（cen-ter for epidemiologic studies depression scale，CES-D）评分≥16分［2］。排除标准：①合并严重心肺疾病；②已确诊为抑郁患者，正服用抗抑郁药物；③合并其它精神疾病；④无法配合电话交流。研究已获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署相关知情同意书。记录两组患者年龄、教育程度、肿瘤分期和手术方式等一般资料，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

对照组患者术后实施常规治疗和护理，观察组患者在实施常规治疗和护理的基础上，予心理干预。参与心理干预的所有护理人员均接受了与乳腺癌化疗、医患沟通和心理学相关的知识培训，总结适合乳腺癌术后患者的心理干预方法，完成培训后进行考核，通过考核的护士方可参与本计划。心理干预主要包括3部分内容，即健康教育、应对方式和情感支持。健康教育包括针对患者的疾病进展和治疗过程提供营养、化疗副作用和症状应对方式等方面的信息。应对方式包括行为训练、压力管理和认知疗法。情感支持主要是家庭、朋友和医务人员对患者的鼓励和支持。心理干预项目实施时间总7周，每周1次，每次约30～60 min，具体如表2。

表1 两组患者一般资料比较



组别n 年龄/岁对照组观察组83 83 48.1±6.8 47.9±7.1教育程度/例（%）初中及以下41（49.40）39（46.99）高中37（44.58）38（45.78）大专及以上5（6.02）6（7.23）肿瘤分期/例（%）Ⅰ期7（8.43）10（12.05）Ⅱ期58（69.88）56（67.47）Ⅲ期18（21.69）17（20.48）手术方式/例（%）保乳术20（24.10）19（22.89）改良根治术63（75.90）64（77.11）

1.3 观察指标

通过心境状态（profile of mood states，POMS）量表评估患者不良情绪状况，该量表包括了40个题目，每项最低0分，最高4分，最后得出5个维度，分别是焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱，得分越高，情绪控制情况越差［3］。记录两组患者心理干预后第7周时POMS量表评分。

通过欧洲肿瘤研究与治疗组织生活质量核心问卷（European Organisation for Research and Treat-ment of Cancer Quality of Life questionnaire-Core Questionnaire version 3.0，EORTC QLQ-C30）评估两组患者生活质量。问卷包括3个主要维度，分别是总健康状况、功能状况和症状状况。总健康状况用作评估患者总体健康状况和生活质量；功能状况包括5个项目，分别是躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能；症状状况包括9个项目，分别是疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难。每项得分为0～100分，总健康状况和功能状况得分越高说明总健康和功能越好，症状状况得分越高说明症状越严重。

1.4 统计学方法

通过SPSS 20.0对数据进行统计学分析。计量资料表示为x±s，两组之间计量资料比较用t检验，计数资料表示为率（%），两组之间计数资料比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌化疗患者主要心理问题

乳腺癌化疗患者主要的心理问题分别为焦虑、恐惧、悲观、猜疑、自卑和无助，比例分别为86.75%、83.13%、72.89%、39.16%、59.04%和21.69%。

表2 心理干预内容



时间 方法第1周 面对面交流第2周 电话交流第3周 电话交流第4周 面对面交流第5周 电话交流第6周 电话交流第7周 面对面交流内容1.与患者建立良好关系，取得患者信任；2.指导患者如感染、恶心呕吐、便秘和口腔炎等化疗相关不良反应的应对措施，解答患者提出的疑问。1.指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问；2.帮助患者接受形象改变（如脱发等），建立患者自信心：鼓励患者表达对于外在形象改变的想法和感受，解释外在形象的改变只是暂时的；引导患者正确认识自我，建立积极向上的自我意识。1.指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问；2.帮助患者接受形象改变，建立患者自信心；3.帮助患者缓解压力：鼓励患者表达对来源于生活中压力的感受，引导患者寻求积极的应对方法。1.指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问；2.帮助患者缓解压力；3.组织患者及其家人参加团体活动，相互表达支持与理解，引导患者正确处理好与家人和朋友的关系，鼓励患者积极向他人表达自己的感受；1.指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问；2.引导患者认识到朋友和家人等社会资源的重要性，鼓励患者积极向他人寻求帮助；3.鼓励患者培养各种娱乐活动及其他社会活动的兴趣，树立积极向上的生活观，增强战胜疾病的信心。1.指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问；2.帮助患者克服对肿瘤复发的恐惧：鼓励患者表达对肿瘤复发的想法和感受，教育并帮助患者建立相关的应对方法。1.教育患者化疗相关不良反应以及相应的应对措施；2.鼓励患者回顾并接纳自我：鼓励患者回顾乳腺癌治疗的过程，表达他们对治疗过程中得与失的感受，引导患者接纳自我；3.分享计划中其它表现良好患者的经验；4.教育患者后续治疗中的注意事项。

表3 乳腺癌化疗患者主要心理问题［n（%）］



问题焦虑恐惧悲观猜疑自卑无助例数144（86.75）138（83.13）121（72.89）65（39.16）98（59.04）36（21.69）

2.1 两组患者POMS量表评分比较

两组患者心理干预前POMS量表焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者心理干预后焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱评分均显著低于干预前（P＜0.05）。心理干预后观察组患者焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱评分显著低于对照组患者（P＜0.05）。

2.2 两组患者EORTC QLQ-C30评分比较

两组患者心理干预前EORTC QLQ-C30各项评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者心理干预后躯体功能、角色功能和社会功能评分显著低于干预前（P＜0.05），疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难评分显著高于干预前（P＜0.05）。观察组患者心理干预后总健康状况、情绪功能和社会功能评分显著高于干预前（P＜0.05），疲倦、恶心呕吐、疼痛气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难评分显著低于干预前（P＜0.05）。心理干预后观察组患者总健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能评分均显著高于对照组患者（P＜0.05），疲倦、恶心呕吐、疼痛气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难评分均显著低于对照组患者（P＜0.05）。

表3 两组患者POMS量表评分比较（分，x±s）



a表示与干预前比较，P＜0.05；b表示与对照组比较，P＜0.05。

项目焦虑时间干预前干预后统计值0.70 11.18 P 0.48 0.00统计值P愤怒 干预前干预后0.53 9.84 0.59 0.00统计值P疲劳 干预前干预后0.52 11.87 0.61 0.00统计值P抑郁 干预前干预后0.24 7.71 0.81 0.00统计值P慌乱 干预前干预后0.27 7.03 0.79 0.00统计值P对照组68.72±7.11 65.84±6.33a 2.76 0.01 65.27±6.85 62.05±5.88a 3.25 0.00 53.31±5.09 49.41±4.85a 5.01 0.00 61.36±6.05 57.74±5.86a 3.92 0.00 54.58±5.63 50.04±4.86a 5.56 0.00观察组67.92±7.56 55.13±6.01ab 12.07 0.00 65.84±6.92 53.27±5.61ab 12.86 0.00 53.72±5.16 41.16±4.07ab 17.41 0.00 61.59±6.15 51.18±5.08ab 11.89 0.00 54.82±5.81 44.81±4.72ab 12.18 0.00

3 讨论

化疗常用于治疗乳腺癌术后复发率较高的患者，然而，化疗会引起患者焦虑、抑郁和生活质量下降，曾接受化疗的乳腺癌患者生活质量显著降低［4］。Bigatti等［5］发现乳腺癌门诊中接近一半的患者有轻至重度焦虑和抑郁，然而焦虑和抑郁不容易被发现和诊断。焦虑和抑郁等不良心理状态与患者生活质量下降密切相关。当患者伴有焦虑和抑郁等不良心理状态时可能会难以承受来自于癌症的压力，生活质量随之严重降低。Sellick等［6］认为抑郁应该得到正确的诊治和随访，不然抑郁会加重患者身体症状，引起患者功能障碍，降低患者治疗依从性。焦虑和抑郁作为心理疾病会导致患者身心功能障碍，心理干预应该成为癌症综合治疗的重要组成部分之一。精神支持和心理治疗可减轻患者化疗后的孤独、焦虑和抑郁等心理症状［7］。此外，研究发现心理干预可减轻患者焦虑和抑郁症状［8，9］，提高乳腺癌患者生活质量，增强患者免疫功能［10］，提高患者存活率［11］。因此，对于乳腺癌化疗患者，尤其是抑郁高风险患者，应进行适当的心理干预。

本心理干预项目的重点是与化疗相关的症状管理教育，治疗过程中负面情绪应对指导和情感支持，它包括了应对压力方法，表达对癌症复发的恐惧，克服困难技巧，社会资源利用、自我接纳和经验共享。目前已有相关研究通过心理干预项目对乳腺癌患者进行干预［9，12］，上述心理干预项目通过症状管理、教育和行为治疗来减轻患者心理问题，帮助患者改善生活质量。张小萍等［13］对乳腺癌术后化疗患者住院期间进行心理干预发现心理干预可降低乳腺癌患者焦虑和抑郁得分，减轻患者疼痛、恶心和呕吐等不良反应，提高患者生活质量评分。然而，上述研究心理干预时间为2周，干预时间较短。杨多［14］对乳腺癌术后患者住院期间进行心理干预同样发现心理干预后12个月仍可显著降低乳腺癌患者焦虑和抑郁得分，提高患者生活质量评分。本研究发现，心理干预可降低乳腺癌化疗抑郁高风险患者PMOS量表焦虑、愤怒、疲劳、抑郁和慌乱评分，与上述研究结论相似。通过鼓励患者表达自己的想法和感受，指导患者减轻化疗相关不良反应的方法，解答患者提出的疑问，可降低患者对化疗过程中的不确定性，从而降低他们的焦虑和抑郁，提高他们治疗过程中的积极性和自律性［10］。

表4 两组患者EORTC QLQ-C30评分比较



a表示与干预前比较，P＜0.05；b表示与对照组比较，P＜0.05

项目 时间 统计值P对照组 观察组总健康状况统计值P功能状况躯体功能统计值P 33统计值P情绪功能统计值P认知功能统计值P社会功能统计值P症状状况疲倦统计值P恶心呕吐统计值P疼痛统计值P气促统计值P失眠统计值P食欲丧失统计值P便秘统计值P腹泻统计值P经济困难统计值P干预前干预后0.42 7.98 0.67 0.00干预前干预后0.49 3.14 0.62 0.00干预前干预后0.56 10.33 0.58 0.00干预前干预后0.39 6.13 0.70 0.00干预前干预后0.21 6.13 0.84 0.00干预前干预后0.15 9.44 0.88 0.00干预前干预后0.15 7.42 0.88 0.00干预前干预后0.14 10.42 0.89 0.00干预前干预后0.08 3.92 0.94 0.00干预前干预后0.32 5.09 0.75 0.00干预前干预后0.16 7.99 0.86 0.00干预前干预后0.26 5.40 0.80 0.00干预前干预后0.24 10.07 0.81 0.00干预前干预后0.36 7.73 0.72 0.00干预前干预后52.52±10.13 53.28±9.61 0.50 0.62 72.25±12.26 66.14±10.52a 3.45 0.00 73.19±12.86 59.91±9.62a 7.53＜0.001 55.59±11.84 56.64±11.44 0.58 0.56 75.56±12.26 74.41±12.87 1.69 0.09 62.83±13.92 51.16±11.72a 5.84 0.00 40.15±8.52 48.61±8.14a 6.54 0.00 6.54±3.15 28.34±8.65a 21.57 0.00 23.56±8.46 28.65±8.86a 3.79 0.00 15.52±7.16 23.85±8.66a 6.75 0.00 38.85±11.55 45.56±12.08a 3.66 0.00 31.14±11.84 43.35±12.21a 6.54 0.00 25.54±9.14 40.07±11.48a 9.02 0.00 17.76±6.64 22.14±6.64a 4.25 0.00 23.63±9.22 29.16±10.11a 3.68 0.00 51.84±10.56 66.1 11.15ab 8.50 0.00 73.15±11.17 71.16±10.07b 1.21 0.23 74.31±13.14 76.63±11.18b 1.22 0.22 54.86±12.21 67.86±12.15ab 6.88 0.00 75.16±12.82 77.85±13.34b 1.33 0.19 63.15±14.51 68.74±12.28ab 2.68 0.01 39.95±9.11 38.82±8.85b 0.81 0.42 6.61±3.23 15.84±6.68ab 11.33 0.00 23.67±9.11 23.25±8.91b 0.30 0.76 15.16±7.55 17.14±8.31b 1.61 0.11 39.14±12.21 31.14±11.17ab 4.40 0.00 31.62±12.03 33.27±11.84b 0.89 0.37 25.87±8.26 23.85±9.14b 1.49 0.14 18.14±7.08 14.05±6.84ab 3.79 0.00 23.81±9.68 16.17±7.78ab 5.61 0.00 0.12 9.28 0.90 0.00

张静等［15］发现心理干预可提高乳腺癌化疗患者希望水平评分，提高EORTC QLQ-C30总健康状况、躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能评分，降低疲倦、恶心呕吐、疼痛气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难评分等症状状况评分。本研究发现，心理干预可提高乳腺癌化疗抑郁高风险患者EORTC QLQ-C30总健康状况和功能状况评分，降低症状状况评分，与上述研究结论相似，这可能与情绪表达能提高患者免疫功能和总健康状况有关［10，16］。生活质量方面，本心理干预项目对乳腺癌化疗高风险患者角色、情绪及社会功能等均有良好的影响。大部分患者出院回家后抱怨有被隔离感，此外，化疗不良反应也限制了患者社交活动。鼓励患者积极利用社会资源，表达自己的想法，这可帮助患者克服人际关系方面的困难。交流期间指导患者减轻化疗相关不良反应，解答患者提出的疑问，与患者进行耐心的交流，可以帮助患者掌握身体状况，缓解心理痛苦，重新定位自身角色。本心理干预项目可有效地减轻患者化疗不良反应，如疲倦、恶心呕吐、疼痛气促、失眠、食欲丧失、便秘和腹泻等。乳腺癌患者经常出现失眠和恶心呕吐等不良反应，化疗期间恶心呕吐、抑郁、疲劳、失眠和焦虑等症状会更为严重，乳腺癌化疗患者抑郁风险越高，其失眠和疲劳等症状越严重［17，18］，这说明化疗期间乳腺癌患者更需要进行特殊心理干预。本心理干预项目是及时有效的，在改善乳腺癌化疗患者心理健康的同时可缓解他们化疗相关不良反应的症状。

综上所述，护士主导的心理干预可改善乳腺癌化疗抑郁高风险患者身心健康，缓解患者化疗不良反应。

参考文献

［1］ Cappiello M，Cunningham RS，KNOBF MT，et al.Breast can-cer survivors：information and support after treatment［J］.Clin Nurs Res，2007，16（4）：278-293，294-301.

［2］ Chhabria KS，Carnaby GD.Psychometric validation of the Cen-ter for Epidemiological Studies Depression Scale in Head and Neck Cancer patients［J］.Oral Oncol，2017，75：158-162.

［3］ Yeun EJ，Shin -Park KK.Verification of the profile of mood states-brief：cross-cultural analysis［J］.J Clin Psychol，2006，62（9）：1173-1180.

［4］ Ferrini K，Ghelfi F，Mannucci R，Titta L.Lifestyle，nutrition and breast cancer：facts and presumptions for consideration［J］.Ecancermedicalscience，2015，9：557.

［5］ Bigatti SM，Wagner CD，Lydon-Lam JR，et al.Depression in husbands of breast cancer patients：relationships to coping and social support［J］.Support Care Cancer，2011，19（4）：455-466.

［6］ Sellick SM，Crooks DL.Depression and cancer：an appraisal of the literature for prevalence，detection，and practice guideline development for psychological interventions［J］.Psychooncolo-gy，1999，8（4）：315-333.

［7］ Fawzy FI.Psychosocial interventions for patients with cancer：what works and what doesn't［J］.Eur J Cancer，1999，35（11）：1559-1564.

［8］ Rehse B，Pukrop R.Effects of psychosocial interventions on quality of life in adult cancer patients：meta analysis of 37 pub-lished controlled outcome studies［J］.Patient Educ Couns，2003，50（2）：179-186.

［9］ Cunningham AJ.Group psychological therapy：an integral part of care for cancer patients［J］.Integr Cancer Ther，2002，1（1）：67-75，75.

［10］ Antoni MH，Lechner S，Diaz A，et al.Cognitive behavioral stress management effects on psychosocial and physiological ad-aptation in women undergoing treatment for breast cancer［J］.Brain Behav Immun，2009，23（5）：580-591.

［11］ Andersen BL，Yang HC，Farrar WB，et al.Psychologic inter-vention improves survival for breast cancer patients：a random-ized clinical trial［J］.Cancer，2008，113（12）：3450-3458.

［12］ Meneses KD，Mcnees P，Loerzel VW，et al.Transition from treatment to survivorship：effects of a psychoeducational inter-vention on quality of life in breast cancer survivors［J］.Oncol Nurs Forum，2007，34（5）：1007-1016.

［13］ 张小萍，吴凤菊，韦丽飞.心理干预对乳腺癌患者心理状态和生存质量的影响［J］.广西医学，2010，32（9）：1078-1080.

［14］ 杨多.支持性心理干预对乳腺癌根治术病人心理状态及生活质量的影响［J］.护理研究，2012，26（8）：703-704.

［15］ 张静，陈力，吴忠辉，等.心理干预对乳腺癌患者希望水平和生活质量的影响［J］.中华行为医学与脑科学杂志，2010，19（4）：341-343.

［16］ Arving C，Sjoden PO，Bergh J，et al.Satisfaction，utilisation and perceived benefit of individual psychosocial support for breast cancer patients—a randomised study of nurse versus psy-chologist interventions［J］.Patient Educ Couns，2006，62（2）：235-243.

［17］ Badger T，Segrin C，Meek P，et al.Telephone interpersonal counseling with women with breast cancer：symptom manage-ment and quality of life［J］.Oncol Nurs Forum，2005，32（2）：273-279.

［18］ Byar KL，Berger AM，Bakken SL，Cetak MA.Impact of adju-vant breast cancer chemotherapy on fatigue，other symptoms，and quality of life［J］.Oncol Nurs Forum，2006，33（1）：E18-E26.

Effect of psychological intervention program for breast cancer patients receiving chemotherapy at a high risk of depression

LIANG Xue-fang1，LU Xiao1，TAN Yan-fang1，ZHANG Cui-yan2

1.Surgery Department I，Kaiping Central Hospital，Jiangmen，Guangdong，529300；2.Nursing Department，Kaiping Central Hospital，Jiangmen，Guangdong，529300

［Abstract］ Objective To explore the effect of psychological intervention for breast cancer patients receiving chemotherapy at a high risk of depression.Methods 166 breast cancer patients prepared to receive chemotherapy were assigned to the control group（n=83）and the experimental group（n=83）.Patients in the control group received regular treatment and nursing postoperatively，and patients in the experimental group received psychological intervention besides that.Profile of mood states（POMS）scores and European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life questionnaire-Core Questionnaire version 3.0（EORTC QLQ -C30）scores were recorded.Results After psychological intervention POMS tension，depression，anger，vigour，fatigue and confusion scores were significantly lower in the experimental group than those in the control group（P＜0.05）.After psychological intervention EORTC QLQ-C30 global health status，physical function，role function，emotional function，cognitive function and social function scores were significantly higher in the experimental group than those in the control group（P＜0.05），and fatigue，nausea and vomiting，pain，dyspnoea，insomnia，appetite loss，constipation，diarrhea and financial difficulties scores were significantly lower in the experimental group than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion Nurse-led psychological intervention could improve physical and mental health of breast cancer patients receiving chemotherapy at a high risk of depression and relieve patients'side effects of chemotherapy，which is worth popularizing clinically.

［Key words］ psychological intervention；breast cancer；depression；risk

doi：10.3969/j.issn.1009-976X.2020.01.029

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

作者单位：开平市中心医院1.外一科，2.护理部，广东江门529300

*通讯作者：张翠雁，女，副主任护师，Email：jyrmfiy@126.com

Corresponding author：ZHANG Cui-yan，jyrmfiy@126.com

（收稿日期：2019-08-20）